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R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XII N.º 1 Janeiro/Fevereiro 2006

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Hidroxicloroquina na Hemossiderose Pulmonar Idiopática– Caso ClínicoMarta Pinto de Almeida, Guilhermina Reis, Margarida Guedes

Hidroxicloroquina na hemossiderose pulmonar idiopática– Caso clínico

Hydroxychloroquine in pediatric idiopathic pulmonaryhemosiderosis – A case report

Marta Pinto de Almeida1

Guilhermina Reis2

Margarida Guedes3

ResumoResumoResumoResumoResumoOs autores apresentam o caso de uma criança comhemossiderose pulmonar idiopática grave, que,após ter iniciado tratamento com hidroxiclo-roquina, apresentou alteração do seu curso clínico,com melhoria significativa e duradoura. A eficáciadesta terapêutica é salientada. Reportam ainda aocorrência de exacerbação clínica, com hemoptise,após administração de vacina antigripal.

Rev Port Pneumol 2006; XII (6): 79-84

Palavras-chave: Hemossiderose pulmonaridiopática, hidroxicloroquina, vacina influenza,crianças.

Caso ClínicoClinical Case

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstractThe authors present the case of a child with severeidiopathic pulmonary hemosiderosis who afterhaving begun treatment with hydroxychloroquinehad a significant and lasting improvement. Theefficacy of this therapeutic is pointed out.They also report the occurrence of clinical exacer-bation, with hemoptysis, after receiving an in-fluenza vaccine.

Rev Port Pneumol 2006; XII (6): 79-84

Key-words: Idiopathic pulmonary hemosiderosis,hydroxychloroquine, influenza vaccine, children.

1 Interna Complementar de Pediatria – Serviço de Pediatria, Hospital Geral de Santo António, SA2 Assistente Hospitalar – Serviço de Pediatria, Hospital Geral de Santo António, SA3 Assistente Hospitalar Graduada – Serviço de Pediatria, Hospital Geral de Santo António, SACorrespondência: Marta Pinto de Almeida. Serviço de Pediatria: Director de Serviço – Dr.ª Margarida MedinaHospital Geral de Santo António, SALargo Professor Abel Salazar, 4050-011 PortoTelemóvel – 934212256Email: [email protected]

Recebido para publicação/received for publication: 05.10.16Aceite para publicação/accepted for publication: 05.11.28



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Hidroxicloroquina na Hemossiderose Pulmonar Idiopática– Caso Clínico

Marta Pinto de Almeida, Guilhermina Reis, Margarida Guedes

IntrIntrIntrIntrIntroduçãooduçãooduçãooduçãooduçãoA hemossiderose pulmonar idiopática(HPI) é uma causa de hemorragia alveo-lar difusa, de etiologia desconhecida, sendoum diagnóstico de exclusão1-3. Existemdados limitados sobre a epidemiologiadesta entidade, dado ser uma doença rara.A maioria das publicações descrevepequenas séries4-9 ou casos limitados10-15.Em 80% dos casos ocorre na populaçãopediátrica 12. Globalmente, o prognósticoé mau, associando-se a uma elevadamortalidade2,3,16. Muitos autores sugeremmecanismos imunológicos na patogéneseda HPI2,6,7,12,15. A determinação dos anti-corpos citoplasmáticos anti-neutrófiloscitoplasmáticos (C-ANCA) tem sido reco-mendado a todos os doentes com síndro-mas alveolares pulmonares hemorrágicos,servindo como um sinal de mau prognós-tico9-15. Os tratamentos disponíveis, escassose não específicos, e a história natural daHPI, caracterizada por exacerbações fre-quentes e remissões, torna difícil avaliar aterapêutica instituída 2-4,16. Têm sido utili-zados imunossupressores, nomeadamentecorticóides, azitioprina, ciclofosfamida ouhidroxicloroquina (HCQ)3,7,16. Na lite-ratura encontram-se descritos exemplos deresposta favorável ao tratamento comHCQ em crianças com esta doença4,8,10,14,16.Não é conhecido o exacto modo de acçãodeste fármaco na HPI. Os compostos dequinolona destroem complexos imunes einibem a formação de anticorpos. O maispreocupante efeito deletério com otratamento prolongado é a retinopatia,com alterações na pigmentação e defeitosdo campo visual, embora seja um aconte-cimento raro. Na sua fase inicial pareceser reversível com a descontinuação do

fármaco. A utilização de doses baixas di-minui o risco do seu aparecimento. É man-datória uma observação regular oftalmo-lógica2,4,10,11.Apresenta-se um caso grave de HPI comresposta favorável à terapêutica comHCQ.

Caso clínicoCaso clínicoCaso clínicoCaso clínicoCaso clínicoCátia, nascida em 02/02/1986, admitidaaos nove anos na consulta de Pediatria//Pneumologia do Hospital Geral de SantoAntónio por HPI. Antecedentes pessoaisde hiperreactividade brônquica e atopiafamiliar. Aos dois anos, após inter-namento por ingestão acidental de petró-leo, detectada existência de infiltradospulmonares difusos e anemia grave ferro-pénica (Hb 3,8 g/dl), com necessidade deterapêutica politransfusional. Confirmadodiagnóstico de HPI aos três anos devido àpresença de macrófagos com pigmentohemossidérico no lavado broncoalveolar(LBA), e após exclusão de doenças cardio-pulmonares ou sistémicas eventualmentecausadoras de hemossiderose pulmonar.Iniciou tratamento crónico com predni-solona oral, mas manteve doença activa,com descompensações frequentes, necessi-tando de vários internamentos. Aos seisanos houve um agravamento clínico, comnecessidade de cuidados intensivos, tendo--se estabelecido um quadro de cor pulmonale,Devido a mudança de residência, é obser-vada, desde Abril/1995, na consulta de Pe-diatria/Pneumologia do Hospital Geral deSanto António. Efectuava tratamento oraldiário com prednisolona, furosemida,espironolactona e captopril. Crescimentoestaturo-ponderal no percentil 25. Elevadoabsentismo escolar. Apresentava fácies

A hemossiderosepulmonar idiopática(...) em 80% dos casosocorre na populaçãopediátrica



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cuxingóide, com atrofia das massas mus-culares, e sinais de insuficiência respira-tória crónica (IRC), com plétora, hipocra-tismo digital, cianose peribucal persistentee cansaço para pequenos esforços. Poli-citemia (GR 5,5 x 106/µL). A gasimetriaarterial confirmou hipoxemia sem reten-ção de dióxido de carbono (pH=7.41;PaO2=34.6; PaCO2=38; HCO3=24.3;SatO2=67.9). Padrão C-ANCA atípico(1/40) com anti-proteinase 3 e anti-mielo-peroxidase negativos. Ig E específica paraas proteínas do leite de vaca negativa;função renal normal, sem hematúria ouproteinúria. As provas de função respi-ratória evidenciaram uma síndromaventilatória restritiva e o ecocardiogramarevelou dilatação moderada das cavidadescardíacas direitas, insuficiência tricúspidecom hipertensão pulmonar (Quadro I).Iniciou oxigenoterapia contínua em am-bulatório (de difícil adesão) e foi instituída

corticoterapia inalatória, com redução, eposterior suspensão da corticoterapia oral.Em Março/1996 foi suspensa a furosemidae a espironolactona por já não apresentarcritérios de insuficiência cardíaca.Até cerca dos 12 anos (Dezembro/1997)manteve hipoxemia persistente (saturaçãode O2 em ar ambiente mínima de 62% emédia de 78%), com vários episódios deexpectoração hemoptóica, e grave reper-cussão na qualidade de vida. Desaceleraçãodo crescimento (<P10). Avaliação cárdio--respiratória sobreponível (Quadro I). Agravidade clínica fez ponderar a hipótesede transplante pulmonar, tendo-se noentanto decidido associar à medicação aHCQ (sete mg/kg/dia). Após o seu início,constatou-se melhoria rápida e acentuadados sinais de IRC (Quadro I), com desapa-recimento da cianose peribucal e unguial,e da policitemia (GR 4,7 x 106/µL). Areavaliação pela TAC torácica, cintigrafia

Abreviaturas: FEV1 - forced expiratory volume in 1 second (volume expiratório forçado no 1.º segundo); FVC - forced vital capacity(capacidade vital forçada); PFR – provas de função respiratória; PSAP - pressão sistólica da artéria pulmonar; TLC - total lung capacity(capacidade pulmonar total); TLCOc SB - lung carbon monoxide transfer

Quadro I – Evolução clínica da PSAP e das PFR

IDADE(anos)9 A 11 A 12 A 13 A 16 A 18 A

PSAP (mmHg)

FVC (percentagem do previsto)

FEV1 (percentagem do previsto)

TLC (percentagem do previsto)

TLCOcSB (percentagem do previsto)

65 60 80 55 45 40

57 62 93 60 64 81

67 74 66 64 71 87

65 87 101 75 93 98

- - - 29 32 38



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(Fig. 1) e LBA evidenciou, no entanto,doença activa com padrão de alveolite,alterações de ventilação/perfusão e apresença de 87% de macrófagos compigmento hemossidérico no LBA.Apesar de ter ocorrido melhoria dos parâ-metros ventilatórios, em Outubro/1998houve agravamento da função cardíacacom hipertensão pulmonar (Quadro I).Reiniciou furosemida e espironalactona,aumentando a dose de corticóide inalado.A possibilidade de administração de oxi-génio líquido, desde essa data, permitiupela primeira vez um tratamento efectivocom oxigénio nas 24 horas (saturação deO2 em repouso 90-94%, em esforço 87-89%e a dormir 87%). Verificou-se melhoria datolerância aos esforços, bem como dos parâ-metros de avaliação cardíaca (Quadro I).Foi possível suspender O2 diurno aos 15anos, mantendo O2 nocturno (1-2 litrospor minuto), com monitorização domici-liária por oxímetro de pulso. Sem sinais

objectivos de IRC, nomeadamente desapa-recimento do hipocratismo digital, comboa expansibilidade torácica, SpO2 médiade 95%.Nestes oito anos que decorreram desde oinício do tratamento com HCQ verificou--se uma diminuição dos episódios de he-morragia alveolar, tanto em frequência(sete episódios por ano para menos de umepisódio por ano), como na gravidade(sem necessidade de internamento hospi-talar) e apenas em dois destes se instituiuum breve curso de corticoterapia oral.Verificou-se uma relação temporal com aadministração da vacina antigripal em pelomenos dois episódios (pelo que deixou deser administrada). A necessidade desuspensão temporária (três meses) porterem sido detectadas alterações campimé-tricas em exame oftalmológico progra-mado, coincidiu com a ocorrência de doisepisódios. Uma outra exacerbação ocorreuapós auto-suspensão da medicação pelaadolescente em Janeiro/2003 (não comu-nicada…). Em ambas as situações, a rein-trodução do fármaco associou-se a me-lhoria clínica evidente. Os restantes doisepisódios de hemoptise inseriram-se emintercorrências infecciosas febris.Actualmente, mantém tratamento diáriocom HCQ (4 mg/kg/dia) e O2 nocturno(1 litro/minuto). As provas de funçãorespiratória têm curva débito volume evolumes pulmonares dinâmicos semalterações relevantes, com diminuiçãosevera da capacidade de difusão (QuadroI).Apresenta normal função sistólica biven-tricular. Bom estado nutricional com pesono percentil 50 e estatura no percentil 25.Completou curso profissionalizante deinformática. Vida social adequada à idade.

Fig. 1 – Cintigrafia pulmonar



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ComentáriosComentáriosComentáriosComentáriosComentáriosA HPI é uma situação clínica rara, queapresenta flutuações espontâneas de gra-vidade, pelo que é difícil ter uma certezado benefício terapêutico de determinadofármaco2,4. Embora a sua etiologia se man-tenha desconhecida, tem sido dada ênfaseaos mecanismos imunológicos na pato-génese da HPI2,6,7,12,15. Devido à baixa pre-valência da HPI, existem poucas publica-ções sobre a segurança e eficácia da tera-pêutica imunossupressora no tratamentodesta doença 12.Este caso clínico descreve uma criança querespondeu favoravelmente ao tratamentocom a HCQ, de forma semelhante aalguns relatos descritos na literatu-ra4,8,10,14,16. Uma situação clínica de extremagravidade, com progressão da doença,apesar de tratamento prolongado comcorticóides orais, e em que foi ponderadaa hipótese de transplante pulmonar,apresentou uma melhoria rápida e dura-doura após a instituição da HCQ. Os epi-sódios de hemoptise após imunização parainfluenzae, também já foram descritos 4. Acorrecção da hipoxemia que foi possível,de forma eficaz, com a introdução do O2líquido, permitiu um melhor controlo sin-tomático e a optimização do tratamentofarmacológico.Os períodos em que houve falha deadministração da HCQ foram associadosa recidivas, o que apoia a eficácia dofármaco e a necessidade de o manter,mesmo durante períodos prolongados deremissão. As alterações visuais foramdetectadas em tempo útil, tendo sidoreversíveis após a suspensão temporária dofármaco, realçando a importância de umamonitorização oftalmológica apertada. A

utilização de uma dose inferior (4 mg/kg//dia) não se associou a alterações oftalmo-lógicas.As questões sobre qual dose a instituir eos critérios de manutenção/suspensão daHCQ continuam por esclarecer. Dadas ascaracterísticas desta doença, poderá serdifícil executar estudos randomizados ecom significância estatística para respon-der a estas questões.

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