1. INTRODUÇÃO

As hemorragias uterinas anormais (HUA)

são uma das queixas mais frequentes que

motivam a consulta a clínicos gerais e gine-

cologistas, sendo neste caso responsáveis

por cerca de 1/3 de todas as consultas1. Ao

longo do tempo têm vindo a ser usadas

diferentes nomenclaturas e terminologias

para designar situações de hemorragias

uterinas. Mais recentemente, na sequência

de reuniões de consenso realizadas com a

intenção de uniformizar essa terminologia,

passaram a designar-se como HUA todas as

situações de hemorragia genital com ori-

gem intra-uterina que diferem em regulari-

dade, quantidade, frequência, duração e vo-

lume, do padrão menstrual habitual de cada

mulher2. No caso particular da mulher na

pós-menopausa (ausência de menstruação

≥ 1 ano) incluem as hemorragias uterinas

recorrentes ou as hemorragias irregulares

em mulheres sob terapêutica hormonal de

substituição (THS) há pelo menos um ano3.

Podem assumir diversas formas (Quadro 1) a

que habitualmente correspondem também

diferentes designações.

As causas responsáveis pelas HUA são múl-

tiplas e variadas, mas podem dividir-se em

dois grandes grupos: as hemorragias dis-

funcionais (ovulatórias e anovulatórias),

cuja fisiopatologia se relaciona com uma

alteração na fisiologia normal dos ciclos

menstruais; e as hemorragias causadas por

doenças orgânicas de natureza sistémica

ou ginecológica4.

Hemorragias uterinas anormaisMargarida Martinho e Anabela Melo

8

Quadro 1. Termos usados para descrever padrões de hemorragia uterina anormal

Termos Definições

Menorragia Hemorragia uterina regular mas prolongada (> 7 dias) e/ou excessiva (> 80 ml)

Metrorragia Hemorragia uterina que ocorre de forma irregular e ou intermenstrual

Menometrorragia Hemorragia uterina ocorrendo de forma irregular com menstruações excessivas

(> 80 ml) e prolongadas (> 7 dias)

Polimenorreia Hemorragia uterina ocorrendo de forma regular com intervalos <21 dias

Oligomenorreia Hemorragia uterina ocorrendo de forma regular com intervalos >35 dias

Amenorreia Ausência de menstruação por um período ≥ 6 meses numa mulher não-menopáusica

Hemorragia na

pós-menopausa

Hemorragia uterina recorrente em mulher pós-menopáusica (ausência de menstruação

≥ 1 ano) ou hemorragia irregular em mulher sob THS há pelo menos um ano

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2. CICLO MENSTRUAL NORMAL

O ciclo menstrual, na maioria das mulheres,

é caracterizado por uma ovulação regular e

uma sequência ordenada de sinais endócri-

nos que se traduzem na previsibilidade, regu-

laridade e consistência das menstruações5,10.

Resumidamente, na fase folicular do ciclo,

os estrogénios aumentam progressivamen-

te à medida que o folículo dominante se

desenvolve. Em resposta a esse aumento de

estrogénios e após o cataménio, o endomé-

trio regenera-se e prolifera a partir da sua

camada funcional. Os estrogénios têm a ca-

pacidade de induzir o aparecimento de re-

ceptores endometriais para os estrogénios

mas também para a progesterona. Após a

ovulação, que ocorre por acção do pico de

Luteinizing Hormone (LH), o corpo amarelo

mantém a produção de estradiol, mas inicia

a produção de progesterona que se torna

preponderante. Por acção destas duas hor-

monas, e durante a fase luteínica, o endo-

métrio sofre uma transformação secretora e

prepara-se para a implantação.

Quando não ocorre uma gravidez, o cor-

po lúteo regride e ocorre uma diminuição

abrupta da produção de estrogénios e pro-

gesterona, causando a nível endometrial al-

terações vasculares e hemostáticas que têm

as prostaglandinas como um dos principais

mediadores e das quais resulta a desagrega-

ção e descamação endometrial que se tra-

duz objectivamente na menstruação.

Este ciclo de acontecimentos é responsá-

vel por um padrão menstrual previsível e

consistente em termos de volume, fluxo e

intervalo6. Assim, menstruações regulares

reflectem a ocorrência regular de ovulação

e ao contrário, ciclos menstruais com inter-

valos irregulares e com uma variação na sua

duração de mais de 10 dias entre ciclos são

habitualmente anovulatórios. Aumento da

sensibilidade e tensão mamária, desconfor-

to e distensão abdominal, alterações do hu-

mor e corrimento vaginal mucoso são sinais

clínicos sugestivos de ovulação.

Nos extremos da idade reprodutiva da mulher

podem ocorrer com frequência alterações do

ciclo menstrual em função da prevalência dos

ciclos anovulatórios. A menarca é geralmen-

te seguida por um período variável de irre-

gularidades menstruais habitualmente com

interlúnios longos, que progressivamente se

vão encurtando e se tornam mais regulares à

medida que o funcionamento do eixo hipo-

tálamo-hipofisário atinge a maturidade5,7,10.

No período da perimenopausa, também a

regularidade das ovulações sofre alterações e

estas tornam-se menos frequentes e os ciclos

menstruais mais irregulares, com uma dura-

ção média dos ciclos superior a 35 dias8.

O ciclo menstrual normal tem uma duração

de quatro a seis dias, um intervalo médio de

28 dias (± 7 dias) e a perda de sangue mens-

trual é em média de 30 ml6. Embora o inter-

valo intermenstrual médio seja considerado

de 28 dias, só cerca de 15% dos ciclos mens-

truais em mulheres com idade reprodutora

têm essa duração e menos de 1% das mulhe-

res referem ciclos menstruais regulares com

menos de 21 dias ou mais de 35 dias9,10.

Padrões menstruais com fluxos menstruais

excessivos (> 80 ml), prolongados (> 7 dias)

ou frequentes (< 21 dias) associam-se ao apa-

recimento de anemia em 66% das mulheres.

3. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS

As hemorragias disfuncionais são um diag-

nóstico de exclusão e pressupõem a au-

sência de patologia orgânica sistémica ou

ginecológica ou outra causa iatrogénica que

justifique as HUA. Classificam-se em ano-

vulatórias ou ovulatórias. As hemorragias

disfuncionais anovulatórias surgem num

contexto de anovulação crónica. Nestas cir-

cunstâncias, ocorre uma produção contínua

de estrogénios mas na ausência de ovulação

não se forma corpo amarelo e não se pro-

duz progesterona4. Os níveis de estrogénios

variam em função do crescimento dos folí-

culos recrutados e da sua regressão sem que

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no entanto ocorra ovulação e produção de

progesterona. Apesar da variação nos ní-

veis de estrogénios, o resultado final é um

aumento do seu valor e deste desequilíbrio

hormonal resulta uma proliferação exage-

rada do endométrio e dilatação das artérias

espiraladas sem o correspondente suporte

estrutural em termos de vascularização en-

dometrial e fornecimento de nutrientes por

acção da progesterona, ocorrendo graus va-

riáveis de necrose7.

Em contraste com as situações de ciclo

menstrual normal, não ocorre uma desca-

mação uniforme da camada funcional do

endométrio, o que condiciona um padrão ir-

regular de hemorragia uterina habitualmen-

te com oligomenorreia ou hemorragia irre-

gular escassa e recorrente5. Eventualmente,

em função de um nível de estrogénios con-

tinuadamente elevados e por um mecanis-

mo de retrocontrolo negativo hipotalâmico,

pode ocorrer uma diminuição da produção

de Follicule-Stimulating Hormone (FSH) e

LH e de estrogénios11,12. Este facto condicio-

na uma vasoconstrição e desagregação en-

dometrial com uma hemorragia uterina ex-

cessiva. Assim, com um nível continuamente

elevado de estrogénios ocorrem intermiten-

temente hemorragias uterinas excessivas e

um nível mais baixo mas contínuo de estro-

génios é responsável por hemorragias uteri-

nas intermitentes mas escassas13.

As hemorragias uterinas disfuncionais ano-

vulatórias são comuns nos extremos da ida-

de reprodutora e responsáveis pela maioria

das situações de HUA na adolescência e na

perimenopausa.

Situações de hiperandrogenismo, como a sín-

drome dos ovários poliquísticos (SOP), tumo-

res produtores de androgénios e hiperplasia

congénita da supra-renal e as situações de

anovulação por falência ovárica prematura

e por disfunção hipotalâmica por anorexia

são também causa de hemorragias uterinas

disfuncionais anovulatórias. A SOP tem uma

prevalência de 3% se basearmos o diagnós-

tico em critérios endocrinológicos e de 17 a

23% em função da presença de critérios eco-

gráficos. A incidência das hemorragias disfun-

cionais nas pacientes com SOP é de 29%14,15.

Esta síndrome, assim como as situações asso-

ciadas à anovulação crónica, pela exposição

continuada a um ambiente de hiperestroge-

nismo sem o efeito complementar da proges-

terona, condicionam um risco aumentado de

aparecimento de hiperplasia do endométrio

ou mesmo adenocarcinoma do endométrio.

As hemorragias disfuncionais ovulatórias,

por vezes também designadas por menor-

ragias ou hemorragias disfuncionais idiopá-

ticas, diferem das anteriores pela regulari-

dade do aparecimento da hemorragia que

frequentemente se associa a sintomas pré-

menstruais sugestivos de ovulação. Esta

hemorragia menstrual excessiva não é expli-

cada por doenças orgânicas (ginecológicas

ou sistémicas) e não se associa a nenhuma

situação iatrogénica nomeadamente rela-

cionada com medicações que aumentam o

risco de hemorragia uterina (Quadro 2).

O mecanismo fisiopatológico deste tipo de

hemorragia uterina anormal não é ainda to-

talmente conhecido, mas diversos estudos

sugerem que podem estar envolvidas alte-

rações dos mecanismos de regulação dos

mediadores locais endometriais do ciclo

menstrual. Assim, embora histologicamente

o endométrio e o miométrio e a concentra-

ção de receptores para as hormonas sexuais

sejam semelhantes em mulheres com pa-

drão menstrual normal e com hemorragia

disfuncional ovulatória16,17, alterações de

diversos factores locais, nomeadamente da-

queles envolvidos na vasculogénese (como

a proliferação das células endoteliais e alte-

rações na composição e estrutura dos vasos

sanguíneos endometriais)18, alterações na

síntese e produção de prostaglandinas com

efeito vasodilatador19, alterações a nível

endometrial dos factores endoteliais como

a diminuição do Vascular Endothelial Gro-

wth Factor-A (VEGF-A) e a redução da ex-

pressão da endotelina19,20 e o aumento da

expressão do factor associado à hemorragia

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endometrial (também conhecido por LEF-

TY-A), estão presentes nas mulheres com

hemorragia disfuncional ovulatória suge-

rindo uma desregulação dos factores locais

endometriais como causa mais provável

para este tipo de HUA.

4. HEMORRAGIAS DE CAUSA ORGÂNICA

4.1. DOENÇAS SISTÉMICAS

Algumas coagulopatias, como a deficiência

e a doença de Von Willebrand, podem mani-

festar-se inicialmente sob a forma de HUA, e

no caso da doença de Von Willebrand, a sua

prevalência neste contexto pode variar de 5,3

a 24% segundo diferentes estudos prospecti-

vos e de caso-controlo21-24. As situações que

condicionam trombocitopenia como a leuce-

mia, sépsis grave, púrpura trombocitopénica

idiopática e hiperesplenismo podem tam-

bém causar HUA. A insuficiência renal crónica

pode causar HUA por alterações da agregação

plaquetária25. Nas situações de insuficiência

hepática, as alterações hemorrágicas podem

surgir por alterações da metabolização dos

estrogénios, mas também por alterações da

hemostase secundárias a trombocitopenia

ou défices de factores da coagulação26.

As doenças sistémicas do foro endocrinoló-

gico como o hipotiroidismo e mais raramen-

te o hipertiroidismo (que causam mais fre-

quentemente amenorreia, hipomenorreia

ou oligomenorreia), os tumores da hipófise

e hipotálamo e a disfunção hipotalâmica por

stress ou alterações alimentares ou exercício

excessivo, condicionam directa ou indirecta-

mente alterações do equilíbrio hormonal do

ciclo menstrual normal e podem também

ser responsáveis por quadros de HUA.

4.2. CAUSAS IATROGÉNICAS

Os contraceptivos orais e os implantes

subcutâneos associam-se com frequência

a perdas intermenstruais tipo spotting por

atrofia endometrial associada a carência

de estrogénios. O uso de dispositivo intra-

uterino (DIU) de cobre pode causar menor-

ragias por inflamação local e endometrite

crónica27. O aumento do fluxo menstrual é

estimado em 18-48 ml por menstruação em

três estudos prospectivos28-30.

O sistema intra-uterino (SIU) com levonor-

gestrel reduz as perdas menstruais em cerca

de 54-98%27 mas pode causar spotting.

As terapêuticas anticoagulantes estão fre-

quentemente associadas a menometrorra-

gias. Van Eijkeren31, numa série prospectiva

de 11 doentes, sob terapêutica com antico-

agulantes orais, constatou uma perda mens-

trual superior a 45 ml em 45% das pacientes.

Outro estudo prospectivo32 com 90 mulheres

encontrou 70,8% de pacientes com menor-

ragias em comparação com 44,2% antes do

início da terapêutica anticoagulante. Neste

estudo também se constatou um aumento

Quadro 2. Medicações que podem causar hemorragia uterina anormal

— Anticoagulantes

— Ácido acetilsalicílico

— Antidepressivos (inibidores selectivos da serotonina, antidepressivos tricíclicos)

— THS

— Tamoxifeno

— Corticosteróides

— Plantas: ginseng, gingko, derivados da soja

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significativo da duração da menstruação (5,6-

6,1) com o início do tratamento.

Outras medicações podem ser responsáveis

por perdas sanguíneas anormais (Quadro 2).

4.3. DOENÇAS DO APARELHO GENITAL

Excluindo a patologia da gravidez nas mu-

lheres em idade reprodutora, as causas or-

gânicas mais frequentes são as anomalias

anatómicas, as situações neoplásicas ou

pré-neoplásicas do endométrio e mais rara-

mente as infecções genitais altas, tumores

produtores de estrogénios e malformações

arteriovenosas uterinas.

As causas anatómicas como os miomas sub-

mucosos, os pólipos endometriais e a ade-

nomiose são com frequência responsáveis

por sintomas de perda menstrual excessiva

ou prolongada e mais raramente causam

perda hemorrágica uterina irregular.

Os miomas são a causa principal de menorra-

gia em mulheres antes dos 40 anos33. A per-

da menstrual seria explicada neste contexto

por alterações no desenvolvimento normal

do endométrio, pelo aumento da superfície

endometrial e por alteração da contractilida-

de miometrial34.

Os pólipos endometriais representam a

causa principal de menometrorragias após

os 40 anos33.

A adenomiose define-se pela presença de

glândulas e estroma endometrial na espes-

sura do miométrio em exames histológicos.

A sua prevalência exacta na população é

desconhecida mas detecta-se em 5-70% das

peças de histerectomia35 realizadas em pa-

cientes sintomáticas. Nas pacientes sinto-

máticas com adenomiose a menorragia é o

sintoma mais frequente, afectando cerca de

50% das pacientes. A sintomatologia não se

correlaciona com a profundidade de «inva-

são» do miométrio36,37.

As hiperplasias endometriais classificam-se

em quatro classes (OMS) em função da sua

complexidade arquitectural e da presença

de atipias celulares38. Esta classificação cor-

relaciona-se com a probabilidade de evo-

lução para adenocarcinoma do endomé-

trio39,40 (Quadro 3).

As hiperplasias endometriais encontram-se

em 0,7% de 1.702 biopsias do endométrio

realizadas por menometrorragias41 e em

7,2% (80/1.120) das biopsias realizadas por

histeroscopia. A prevalência da hiperplasia

aumenta com a idade e pode atingir 18,2%

das causas de menometrorragias após os 50

anos35. O adenocarcinoma do endométrio é

responsável por 0,5% dos casos de meno-

metrorragias em mulheres em idade fértil. O

quadro 4 apresenta os factores de risco para

adenocarcinoma do endométrio.

Os quadros infecciosos do aparelho genital

superior, nomeadamente a endometrite,

podem ser responsáveis por menometrorra-

gias42 embora a prevalência desta patologia

neste contexto seja desconhecida.

Os tumores tubários e os tumores ováricos

secretores de estrogénios são uma causa

rara43-45 de menometrorragias e associam-se

ao aparecimento de hiperplasia/adenocarci-

noma do endométrio.

Quadro 3. Hiperplasias endometriais

Classificação das hiperplasias (OMS) Progressão para neoplasia (%)

Hiperplasia simples sem atipia 01

Hiperplasia simples com atipia 08

Hiperplasia complexa sem atipia 03

Hiperplasia complexa com atipia 29

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As malformações arteriovenosas uterinas são

situações raras mas que podem estar na ori-

gem de situações de menorragias graves e

potencialmente fatais. Estas malformações po-

dem ser de natureza congénita ou adquiridas.

As malformações adquiridas podem ser secun-

dárias a cirurgias uterinas, curetagens uterinas

ou infecções46. Surgem geralmente após situa-

ções de abortamento ou no pós-parto47.

5. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS

HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS

No estudo das situações de HUA uma histó-

ria clínica pormenorizada é um passo fun-

damental e inicial contribuindo de forma

determinante para o diagnóstico diferencial

e orientando as investigações laboratoriais e

de imagem a realizar.

5.1. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

E ANTECEDENTES

Neste contexto é fundamental:

— Caracterizar pormenorizadamente as

perdas hemáticas uterinas precisando o

seu início, pesquisar sintomas sugestivos

de ovulação, identificar factores associa-

dos ou precipitantes como por exem-

plo, traumatismos genitais ou a relação

com início de medicação, a associação

com hipertermia, dor pélvica abdomi-

nal e presença de corrimentos vaginais

anormais que sugerem uma infecção

genital, ou com sintomas urinários ou

gastrointestinais que se associam mais

frequentemente a tumefacções pélvicas

ou doenças não ginecológicas ou ainda

cefaleias, galactorreia, hirsutismo, acne,

perda de cabelo, variações no peso, ou

outros sintomas gerais sugestivos de do-

enças do foro endócrino e associação a

anovulação.

— Pesquisar sinais sugestivos de uma ano-

malia da hemostase (Quadro 5). A asso-

ciação de um interrogatório deste tipo

à avaliação de pictogramas de perda

hemática permitem identificar pacientes

com distúrbios da coagulação com uma

sensibilidade de 95%48.

— Documentar os padrões de hemorragia

e avaliar sinais de anemia. O padrão da

hemorragia e uma história menstrual

detalhada são o instrumento mais útil

no diagnóstico diferencial entre hemor-

ragias de causa anovulatória e outras

causas de HUA. A avaliação da frequên-

cia e duração da perda menstrual pode

ser facilmente documentada com o re-

curso ao registo de calendários mens-

truais, mais difícil, é a tarefa de quanti-

ficar essa perda. A avaliação subjectiva

da perda sanguínea menstrual (PSM)

é pouco fiável e comporta um risco de

subestimação49, mas a avaliação objec-

tiva da PSM realizada com métodos

químicos (marcação por radioisótopos

Quadro 4. Factores de risco para adenocarcinoma do endométrio

— Idade > 40 anos

— Ciclos anovulatórios

— Nuliparidade

— Infertilidade

— Tamoxifeno

— História familiar de cancro do endométrio e do cólon

Adaptado de: Vilos, et al.2

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dos glóbulos vermelhos da mulher e a

avaliação fotométrica da quantidade de

hematina nos pensos higiénicos) é difí-

cil de efectuar por rotina. Finalmente, o

recurso ao preenchimento de cartas de

registo visual da perda menstrual (picto-

rial blood loss assesement chart [PBAC]),

apesar de ser uma forma simples, repro-

dutível e objectiva de avaliação das per-

das hemáticas, tem uma má correlação

com os métodos químicos4. Em função

das dificuldades na avaliação das per-

das menstruais, na sua prática clínica os

clínicos tentam estimar a quantidade da

perda hemática recorrendo a um inqué-

rito do tipo apresentado no quadro 6 e

valorizam as perdas menstruais em fun-

ção da interferência das mesmas nas ac-

tividades diárias das pacientes realçan-

do-se assim a importância de pesquisar

sinais de anemia.

— Documentar a história menstrual, a

data da última menstruação, método

contraceptivo e doenças associadas e

medicação habitual. Nas mulheres em

idade reprodutora assume particular

importância a exclusão de gravidez. As

situações de HUA nos extremos da idade

reprodutora estão mais frequentemente

associadas a situações de anovulação e

na pós-menopausa é fundamental ex-

cluir as situações de neoplasias malignas

do corpo uterino.

— Identificar antecedentes familiares de

patologia tiroideia e sobretudo de ne-

oplasia endometrial e cólica (hereditary

non polypoid colic cancer [HNPCC]).

5.2. EXAME FÍSICO

O exame objectivo geral serve para identifi-

car sinais de doença sistémica como hiper-

termia, equimoses, aumento de volume da

tiróide, sinais de hiperandrogenismo ou pre-

sença de galactorreia.

No exame ginecológico a avaliação dos

genitais externos e internos é crucial para

confirmar a origem intra-uterina da perda

hemática, excluir lesões cervicais ou vagi-

nais e diagnosticar causas anatómicas de

HUA como miomas uterinos ou tumefac-

ções anexiais.

5.3. EXAMES LABORATORIAIS

5.3.1. TESTE DE GRAVIDEZ

O teste de gravidez é especialmente impor-

tante em mulheres sexualmente activas em

função do interrogatório e especialmente

nas que apresentam um quadro de início re-

cente e dores pélvicas associadas.

Quadro 5. Sinais clínicos a pesquisar em situações de hemorragias uterinas anormais

— Antecedentes familiares de doença hemorrágica

— Hemorragia excessiva após extracção dentária

— Hemorragia excessiva após cirurgias

— Hemorragia excessiva após pequeno ferimento

— Hemorragia excessiva após o pós-parto

— Antecedentes de tratamento com ferro

— Antecedentes de transfusões

— Epistaxes frequentes e prolongadas (> 30 minutos)

— Gengivorragias frequentes e abundantes (várias por mês)

— Equimoses > 5 cm espontâneas e frequentes

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Quadro 6. Inquérito a efectuar para quantificar a perda sanguínea menstrual

Com que frequência muda de pensos higiénicos/tampões nos dias de fluxo mais abundante?

Quantos pensos higiénicos/tampões usa durante em cada período menstrual?

Tem necessidade de mudar de penso higiénico durante a noite?

De que tamanho são os coágulos eliminados durante o período menstrual?

Foi informada por algum médico sobre se tem anemia?

Mulheres com uma perda menstrual normal tendem a:

Mudar os pensos higiénicos/tampões em intervalos de 3 h

Usar < que 21 pensos higiénicos/tampões por ciclo

Raramente necessitam de mudar pensos higiénicos durante a noite

Referem coágulos com < de 2 cm de diâmetro

Nega anemia

Adaptado de: Warner PE, Critchley HD, Lumsden MA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1216.

5.3.2. HEMOGRAMA COMPLETO

COM PLAQUETAS

O hemograma completo com plaquetas, em

função da intensidade das perdas hemáticas,

duração e associação a sinais de anemia, é

fundamental para avaliar a existência de ane-

mia ou trombocitopenia. No contexto de ane-

mia grave pode ter interesse complementar

este exame com determinação da ferritina de

forma a confirmar a carência de ferro.

5.3.3. ESTUDO DA COAGULAÇÃO

OU TESTES ESPECÍFICOS DE HEMOSTASE

O estudo da coagulação ou testes específi-

cos da hemostase (tempo de tromboplasti-

na parcial activado, tempo de protrombina,

factor VIII, antigénio e actividade do factor

de Von Willebrand) podem ser necessários

em mulheres com história sugestiva de de-

feitos da coagulação (Quadro 6).

5.3.4. ESTUDOS HORMONAIS

Estudos hormonais específicos devem reali-

zar-se somente num contexto de anovulação

crónica sobretudo na suspeita de SOP e no

contexto de suspeita de doença da tiróide

ou em presença de galactorreia. Nas situa-

ções de anovulação os doseamentos devem

incluir a determinação da progesterona na

fase luteínica, prolactina, testosterona livre e

17-hidroxiprogesterona50.

5.4. EXAMES DE IMAGEM

A ultra-sonografia pélvica, em especial a re-

alizada por via transvaginal (USV), é o exa-

me imagiológico recomendado na avaliação

inicial das HUA complementando e exame

ginecológico e orientando a realização de

outros exames complementares de diagnós-

tico, nomeadamente a realização de biopsia

de endométrio (BE). Esta só deverá ser reali-

zada «às cegas» na ausência de suspeita de

lesões intracavitárias de natureza focal.

A USV assume particular relevo nas mulhe-

res com HUA depois dos 40 anos, sobretudo

naquelas que apresentam factores de risco

para carcinoma do endométrio e é um exa-

me mandatório na avaliação das mulheres

pós-menopáusicas com hemorragia uterina.

No passado, e mesmo actualmente, a maioria

dos protocolos clínicos defendiam a realiza-

ção de BE na avaliação inicial das HUA, mas a

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acuidade diagnóstica dos métodos ecográfi-

cos e a possibilidade de avaliação adicional

das regiões anexiais permitem recomendar

este exame na avaliação inicial 51.

A histerossonografia tem vindo a assumir um

papel de maior relevo sobretudo ao detectar

com maior acuidade lesões focais, em que a

histeroscopia se assume como método de

eleição possibilitando um diagnóstico mais

preciso mas também, em muitas circunstân-

cias, tratamento imediato em ambulatório,

sem necessidade de recurso a anestesia ge-

ral e internamento, de forma simples segura

e bem tolerada. Nas mulheres pré-menopáu-

sicas o exame deve realizar-se na fase inicial

do ciclo (4-6.o dia).

5.5. BIOPSIA ENDOMETRIAL

A BE está recomendada nas mulheres >35-40

anos e com factores de risco para cancro do

endométrio (Quadro 5) e nas HUA na pós-

-menopausa. Esta biopsia pode realizar-se «às

cegas» ou sob controlo ecográfico ou histe-

roscópico. Considerando a taxa de 18% de fal-

sos negativos 53 da biopsia não orientada es-

tas só deve realizar-se se não houver suspeita

de patologia focal da cavidade uterina e nes-

sas circunstâncias a pippelle é o método mais

testado e com uma sensibilidade de 97% e

especificidade de 100% nas situações de ade-

nocarcinoma do endométrio52. Nas situações

de hiperplasia com atipia a sua sensibilidade

pode baixar para os 81%52, pelo que se hou-

ver persistência de sintomas e ausência de

um diagnóstico é recomendada a realização

de histeroscopia e biopsia selectiva.

A utilização da biopsia ecoguiada em compa-

ração com a realizada sob controlo histeros-

cópico não apresenta nenhuma vantagem53.

6. TRATAMENTO

O tratamento é individualizado e adaptado

a cada situação específica, em especial nas

situações de patologia orgânica ginecoló-

gica ou sistémica. Factores como a idade,

hábitos, patologia associada e desejo de fer-

tilidade devem também ser considerados.

Nas situações de hemorragia disfuncional a

abordagem inicial é o tratamento médico e

a abordagem cirúrgica pode justificar-se nas

hemorragias disfuncionais ovulatórias no

caso de fracasso do tratamento médico.

6.1. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS

ANOVULATÓRIAS

Os anticoncepcionais orais estroprogestati-

vos (ACO) são usados para regularizar o ciclo

menstrual, controlar as HUA e como contra-

ceptivos se necessário, sendo a terapêutica

de 1.a linha.

Nas mulheres com anovulação crónica, os

ACO servem também para prevenir os riscos

endometriais de uma estimulação estrogé-

nica persistente sem oposição da progeste-

rona. Nas situações de contra-indicação dos

ACO, o tratamento cíclico com progestativos

é também uma alternativa a considerar54 e o

SIU com levonorgestrel tem vindo a assumir

um papel cada vez mais importante, pela sua

eficácia na redução das perdas hemáticas e

acção local protectora a nível endometrial.

6.2. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS

OVULATÓRIAS

O tratamento médico assume papel pre-

ponderante e neste momento a utilização

do SIU com levonorgestrel é considerada a

abordagem de eleição com resultados su-

periores aos da utilização de ACO e proges-

tativos cíclicos55,56.

A utilização de anti-inflamatórios não-este-

róides, nomeadamente o acido mefenâmico,

é uma alternativa eficaz e com resultados se-

melhantes aos dos ACO e danazol.

Quando o tratamento médico não é efi-

caz, a alternativa é a abordagem cirúrgica

e a histerectomia é a opção mais eficaz mas

também aquela que se associa a maior mor-

bilidade e tempo de recuperação. A ablação

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endometrial sobretudo, com recurso aos

métodos globais de 3.a geração, é uma al-

ternativa também eficaz e menos invasiva a

considerar nas mulheres que privilegiem um

procedimento com menores riscos e uma re-

cuperação mais rápida56.

6.3. CASOS PARTICULARES

6.3.1. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS

NA ADOLESCÊNCIA

As alterações menstruais são frequentes

na adolescência em função da maturação

lenta do eixo hipotálamo-hipófise-ovário,

que se pode manter por 2-5 anos após a

menarca. Nesta faixa etária a anovulação fi-

siológica é a causa mais frequente de HUA

com uma prevalência de 74% no estudo de

Claessens57, mas não é uma causa exclusiva

e embora menos frequentemente, outras

causas de anovulação como o SOP, doenças

endócrinas e a disfunção hipotalâmica se-

cundária a distúrbios alimentares e exercício

físico excessivo podem estar implicadas. As

coagulopatias das quais as mais frequentes

são a púrpura trombocitopénica e a doença

de Von Willebrand58, têm uma incidência de

12 a 33% nas adolescentes internadas por

menorragia e anemia59-61, e devem ser ex-

cluídas em adolescentes com menorragias

persistentes e graves desde a menarca, com

factores de risco para coagulopatias. É consi-

derando estes aspectos particulares que um

algoritmo de avaliação deve ser elaborado

nas adolescentes com HUA.

6.3.2. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS

NA PÓSMENOPAUSA

São por definição todas as hemorragias

uterinas recorrentes na mulher pós-meno-

páusica (ausência de menstruação ≥ 1 ano)

ou as hemorragias irregulares em mulheres

sob THS há pelo menos um ano3. O diag-

nóstico diferencial nesta faixa etária inclui

obrigatoriamente a patologia orgânica gi-

necológica, em especial o carcinoma do en-

dométrio que pode ser detectado em 10%

desta mulheres61,62.

A avaliação inicial do primeiro episódio de

metrorragias pós-menopausa envolve a rea-

lização de BE, no entanto estudos recentes

e envolvendo análise de custo-benefício fa-

vorecem a abordagem inicial por USV63,64 e

a realização e escolha do método de biopsia

em função dos achados, valorizando-se uma

espessura endometrial superior a 4-5 mm ou

a suspeita de patologia intra-uterina focal63.

A histeroscopia está indicada nas mulheres

com suspeita de patologia intracavitária fo-

cal, na persistência dos sintomas e eventu-

almente nas mulheres com factores de risco

de carcinoma do endométrio52,53.

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