Hemodinâmica na Doença Coronariana Estável

Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc

Síndrome Isquêmica EstávelSíndrome Isquêmica Estável

• No Brasil, de acordo com os dados do SUS, as doenças do aparelho circulatório são responsáveis por cerca de 28,12% de todas as causas de morte.

• As doenças isquêmicas são responsáveis pela segunda maior causa de morte das doenças do aparelho circulatório, só perdendo para as doenças cerebrovasculares.

• Muitos pacientes ficam temporária ou permanentemente afastados de suas atividades profissionais e sociais.

• No estudo BARI foi verificado que cerca de 30% dos pacientes nunca mais voltaram ao trabalho após a revascularização miocárdica. Cerca de 15 a 20% acharam que a saúde estava ruim ou sofrível apesar da revascularização.

• Admite-se que cerca 6,8 milhões de americanos apresentariam angina de peito.

Isquemia MiocárdicaIsquemia MiocárdicaMecanismo Fisiopatológico Básico

Desequilíbrio oferta / consumo de O₂

Oferta de Oferta de O₂O₂ Consumo de O₂

Fluxo coronárioAtividade físicaAtividade física

ou mentalou mental

Trabalho cardíacoTrabalho cardíaco

FC Tensãoparietal

contratilidade

ateroscleroseobstrução fixa

vasomotricidadeobstrução dinâmica

Lesão de DA

Causas de angina de peito Causas de angina de peito (isquemia miocárdica)(isquemia miocárdica)

• Obstrução significativa Obstrução significativa (>70%) de 1 ou mais artérias (>70%) de 1 ou mais artérias coronárias (aterosclerose)coronárias (aterosclerose)

• Miocardiopatia hipertróficaMiocardiopatia hipertrófica• HAS não controladaHAS não controlada• Miocardiopatia dilatada Miocardiopatia dilatada • Doença orovalvar (estenose Doença orovalvar (estenose

ou insuficiência aórtica)ou insuficiência aórtica)• Disfunção endotelial e Disfunção endotelial e

espasmo coronarianoespasmo coronariano• Síndrome XSíndrome X• Outras (anomalias Outras (anomalias

coronarianas, etc.)coronarianas, etc.)

Outras causas de dor ou desconforto torácico podem originar-se na Outras causas de dor ou desconforto torácico podem originar-se na aorta (dissecção), pericárdio, pleura, caixa torácica, esôfago, coluna aorta (dissecção), pericárdio, pleura, caixa torácica, esôfago, coluna cérvico-torácica, alterações psiquiátricas, etc.cérvico-torácica, alterações psiquiátricas, etc.

Classe I– Atividades físicas habituais não causam sintomas, tais como,

caminhar, subir escadas, etc. angina ocorreria aos esforços extremos, rápidos ou prolongados no trabalho ou recreação. Corresponderia a fazer esforços equivalentes a 7 METS ou mais.

Classe II– Ligeira limitação da atividade física. Angina ocorreria caminhar ou

subir escadas rapidamente, subir morros, caminhar ou subir escadas após as refeições ou no frio ou contra o vento ou sob estresse emocional. Angina que ocorre ao caminhar mais de 2 quarteirões no plano ou subir mais de 1 andar no passo normal e em condições normais. Corresponderia a fazer esforços equivalentes a 5 METS

Classe III– Acentuada limitação da atividade física. Angina ocorre ao caminhar

1 ou 2 quarteirões no plano e subir 1 lance de escadas no passo normal e em condições normais. Corresponderia a fazer esforços equivalentes a 2 METS

Classe IV– Incapacidade para exercer qualquer atividade física sem

desconforto. Angina pode ocorrer em repouso

Classificação Funcional da Angina Estável de acordo com a Sociedade Canadense de Cardiologia

DiagnósticoDiagnóstico• SintomasSintomas

– Dor no peitoDor no peito– Equivalente anginosoEquivalente anginoso

• SinaisSinais– Doença vascular periférica (diferença na PA Doença vascular periférica (diferença na PA

braço/perna)braço/perna)

– Alterações no ECG em repouso – isquemia sub-Alterações no ECG em repouso – isquemia sub-epicárdica ou sub-endocárdica, alterações da epicárdica ou sub-endocárdica, alterações da repolarização, sinais de necroserepolarização, sinais de necrose

– Alterações na contração segmentar do VE ao ECOAlterações na contração segmentar do VE ao ECO

• Angina Angina típicatípica – – (1)(1) dor ou dor ou desconforto retroesternal, na desconforto retroesternal, na mandíbula, ombro, membros mandíbula, ombro, membros superiores ou dorso, em superiores ou dorso, em aperto, opressão, em peso ou aperto, opressão, em peso ou sufocante, com duração de sufocante, com duração de minutos, minutos, (2)(2) provocada pelo provocada pelo exercício físico ou estresse exercício físico ou estresse emocional, emocional, (3)(3) que é aliviada que é aliviada pelo repouso ou uso de pelo repouso ou uso de nitroglicerina.nitroglicerina.

• Angina Angina atípicaatípica – é aquela que – é aquela que apresenta duas das apresenta duas das características das descritas características das descritas acimaacima

• Dor Dor não anginosanão anginosa – quando – quando apresenta uma ou nenhuma apresenta uma ou nenhuma dessas características.dessas características.

Angina estável Angina estável – características -– características -

Probabilidade de DAC de acordo com o sexo, idade, Probabilidade de DAC de acordo com o sexo, idade, tipo de dor e fatores de risco (*)tipo de dor e fatores de risco (*) – banco de dados da U. Duke – – banco de dados da U. Duke –

homenshomens mulheresmulheres homenshomens mulheresmulheres homenshomens mulheresmulheres

35 anos 3 – 35 1 – 19 8 – 59 2 – 39 30 – 88 10 – 78

45 anos 9 – 47 2 – 22 21 – 70 5 – 43 51 – 92 20 – 79

55 anos 23 – 59 4 – 25 45 – 79 10 - 47 80 – 95 38 – 82

65 anos 49 - 69 9 - 29 71 - 86 20 - 51 93 - 97 56 - 84

(*) na segunda coluna estão representadas as porcentagens dos pacientes com fatores de risco: diabetes, tabagismo corrente (>15 maços/ano) e dislipidemia. Havendo alterações no ECG (alt ST.T ou ondas Q patológicas), a probabilidade aumenta ainda mais.

dor não anginosa angina atípica angina típica

Critérios Diagnósticos Critérios Diagnósticos – exames complementares –– exames complementares –

anatômicosanatômicos

CoronariografiaCoronariografiaTC ultra-rápidaTC ultra-rápida

TCEETCEEAngio-RSMAngio-RSM

USIV USIV

fisiológicosfisiológicos

TE TE Eco estresse físico ou farmacológicoEco estresse físico ou farmacológicoCM estresse físico ou farmacológicoCM estresse físico ou farmacológico

RSM estresse farmacológicoRSM estresse farmacológicoPETPET

Fluxo e Gradiente IntravascularFluxo e Gradiente Intravascular

??

Grau de obstrução coronária antes do IAMGrau de obstrução coronária antes do IAM

68%

14%

18%

Obstrução < 50%Obstrução < 50%

ObstruçãoObstrução50 a 70%50 a 70%

ObstruçãoObstrução>70%>70%

Sensibilidade e Especificidade dos testes não Sensibilidade e Especificidade dos testes não invasivos em detectar a DACinvasivos em detectar a DAC

TE 68% 77% 132 24.074

CintilografiaPlana 79% 73% 6 510 (70-94%) (43-97%)Spect 88% 77% 8 628 (73-98%) (53-96%)

Eco/estress 76% 85% 10 1.174

(40-100%) (80-95%)

Teste S E n° de estudos n° de pac

N.Engl.J.Med.2001;344: 1840-45

S= sensibilidade; E= especificidade

Testes de ImagemTestes de Imagem VantagensVantagens

• Maior sensibilidade e especificidade• Localizam os defeitos de perfusão e contração dos

segmentos miocárdicos• Avaliam a função ventricular em repouso e sob

estresse• Determinam a gravidade da isquemia

• Podem ser realizados em ~100% dos casos (CM)

DesvantagensDesvantagens• Menor disponibilidade

• Maiores custos

EXAMES COMPLEMENTARES

INDICADORES DE ALTO RISCO EM EXAMES NÃO INVASIVOS:• TE:

– DEPRESSÃO DE ST ≥2MM;– DEPRESSÃO ST≥ 1MM NO 1º ESTÁGIO;– DEPRESSÃO ST C/DURAÇÃO > 5MIN RECUP;– CARGA MÁX ATINGIDA< 4 MET´S;– RESPOSTA PA ANORMAL E ARRITMIAS VENTRICULARES;

• CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA:– MÚLTIPLOS DEFEITOS REVERSÍVEIS DE PERFUSÃO;– DEFEITOS EXTENSOS ESTRESSE-INDUZIDOS;– DISFUNÇÃO VE;

• ECO DE ESTRESSE:– MÚLTIPLAS ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS CONTRATILIDADE;– DISFUNÇÃO SISTÓLICA EM REPOUSO;– DISFUNÇÃO GRAVE VE (FE<35%) ESTRESSE-INDUZIDA.

DOR NO PEITODOR NO PEITO

CONTRA-INDICAÇÃO AO TESTE DE ESFORÇO (*)

SIM NÃO

ECO/CMSOB ESTRESSE

RISCOBAIXO

RISCOINTERMEDIÁRIO

RISCOALTO

PREVENÇÃOTRATAMENTO

PREVENÇÃOTRATAMENTO

CORONARIOGRAFIA

CORONARIOGRAFIA

RISCOBAIXO

RISCOINTERMEDIÁRIO

RISCOALTO

PREVENÇÃOTRATAMENTO

TESTE DEIMAGEM

Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico

* BRE ou ritmo de marcapasso

TE

Teste Normal

Teste Anormal

Areas Isquêmicas

Reperfusão após

repouso

Medicina Nuclear

Indicações de Cineangiocoronariografia

• Pacientes recuperados de morte súbita   I B

• Contra-indicação ou impossibilidade para realização de teste diagnóstico não-invasivo (Pneumopatas crônicos, deficientes físicos, alergia a drogas, obesidade mórbida) IIa C

• Teste diagnóstico não-invasivo anormal, mas que ainda não permite diagnóstico de certeza de doença arterial coronária   IIa C

• Indicação direta (sem necessidade de exames não-invasivos) em indivíduos sintomáticos, que exerçam atividades de risco Pilotos, motoristas, bombeiros IIa C

• Indicação direta (sem necessidade de exames não-invasivos) em pacientes sintomáticos, nos quais seja grande a probabilidade de doença obstrutiva grave Paciente do sexo masculino, acima dos 60 anos, com angina típica; pré-operatório de cirurgia vascular de grande porte IIa C

• Necessidade de realização de testes provocativos Suspeita de espasmo coronário IIa C Paciente com internações Crecorrentes por dor precordial, nos quais é necessário diagnóstico definitivo   IIb C

Indicações de Cineangiocoronariografia

• Angina incapacitante (classes III ou IV da CCS), apesar de terapêutica otimizada   I B

• Independentemente do grau da angina, se a estratificação por exames não-invasivos sugerir alto risco FE inferior a 0,35 (em repouso ou ao esforço) IB;

• escore de Duke ao teste de esforço menor ou igual a -11; • arritmia ventricular grave   I B • Pacientes com angina associada a sintomas e sinais de

insuficiência cardíaca congestiva   I C • Pacientes com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção <

0,45), com angina classe I ou II da CCS, com isquemia demonstrada IC

Indicações de Cineangiocoronariografia

• Pacientes sintomáticos que serão submetidos a procedimento cirúrgico vascular de grande porte ou que já se submeteram a angioplastia ou revascularização: IIa

• correção de aneurisma aórtico,

• “bypass” femoral ou cirurgia de carótida;

• angioplastia coronária prévia;

• “bypass” coronário prévio

Indicações de Cineangiocoronariografia

Tratamento Tratamento

Doença Coronariana EstávelDoença Coronariana Estável- objetivos da terapêutica -- objetivos da terapêutica -

• Redução da carga isquêmica (melhora da Redução da carga isquêmica (melhora da qualidade de vida)qualidade de vida)

• Prolongamento da expectativa de vida Prolongamento da expectativa de vida

• Manter a estabilidade da placa ateros- Manter a estabilidade da placa ateros- clerótica e evitar a progressão da clerótica e evitar a progressão da ateroscleroseaterosclerose

Isquemia MiocárdicaIsquemia Miocárdicatratamentotratamento

Redução da carga isquêmicarestabelecer

equilíbrio oferta / consumo de O₂

Oferta de Oferta de O₂O₂ Consumo de O₂

Drogas anti-isquêmicasAngioplastia c/ ou s/ Stent

Cirurgia de revascularização

Drogas anti-isquêmicas. Betabloqueadores. Nitratos. Antagonistas do Ca++

• No estudo RITA 2, o grau da angina antes do procedimento No estudo RITA 2, o grau da angina antes do procedimento influiu na remissão do quadro no seguimento de 6 meses. influiu na remissão do quadro no seguimento de 6 meses.

Angina(basal)Angina(basal) (após)(após) ATCATC ClínicoClínico

CF 0 ou 1CF 0 ou 1 c/anginac/angina 13,8%13,8% 17,4%17,4%

CF 2CF 2 c/anginac/angina 20,6%20,6% 42,4%42,4%

CF 3 ou 4CF 3 ou 4 c/anginac/angina 36,5%36,5% 57,8%57,8%

Angina(CF 1 ou 2) em 12 meses Angina(CF 1 ou 2) em 12 meses CRMCRM ATCATC TCL TCL p p • MASS II MASS II 14%14% 21%21% 54%54% <.00001<.00001

• ARTSARTS 10,5%10,5% 21,1%21,1% ------------ <.001<.001• BARI(em 5 anos)BARI(em 5 anos) 14%14% 22%22% ------------ <.01<.01• MASS I(em 5 anos)MASS I(em 5 anos) 30%30% 35%35% 75%75% <.01<.01

Doença Arterial Coronariana Crônica Doença Arterial Coronariana Crônica - melhora da angina -- melhora da angina -

Doença Coronariana EstávelDoença Coronariana Estável- objetivos da terapêutica -- objetivos da terapêutica -

• Manter a estabilidade da placa Manter a estabilidade da placa aterosclerótica e evitar a progressão da aterosclerótica e evitar a progressão da ateroscleroseaterosclerose

– Correção dos fatores de riscoCorreção dos fatores de risco

– Mudança de hábitos de vida, especialmente Mudança de hábitos de vida, especialmente incrementar atividades físicasincrementar atividades físicas

– Antiagregantes plaquetários, IECA (?), Antiagregantes plaquetários, IECA (?), hipolipemiantes, especialmente, estatinashipolipemiantes, especialmente, estatinas

Doença arterial coronariana crônicaDoença arterial coronariana crônica- - condutaconduta - -

AE CF I ou IIAE CF I ou II AE CF III ou IVAE CF III ou IV

Independente da função do VEIndependente da função do VE

Sob medicaçãoSob medicação

revascularizaçãorevascularização

Função do VEFunção do VEnormalnormal

Disfunção Disfunção do VEdo VE

Dependendo Dependendo do estilo de do estilo de

vidavida

Tratamento clínicoTratamento clínicoMedicação = betabloqueador, nitrato oral, IECA,Medicação = betabloqueador, nitrato oral, IECA,anti-agregante, antagonista do Ca, estatinaanti-agregante, antagonista do Ca, estatina

Redução do risco cardiovascular com Redução do risco cardiovascular com terapêutica antigregante plaquetária na terapêutica antigregante plaquetária na

DACDAC

• Progressão ocorreu em 60% dos vasos, não Progressão ocorreu em 60% dos vasos, não sendo diferente na DA (50%), CD (66%) ou CX sendo diferente na DA (50%), CD (66%) ou CX (68%).(68%).

• Aparecimento de novas lesões, em vasos Aparecimento de novas lesões, em vasos previamente normais, ocorreu em 57% (12/21)previamente normais, ocorreu em 57% (12/21)

• Acentuação de obstruções prévias ocorreu em Acentuação de obstruções prévias ocorreu em 60% (63/102)60% (63/102)

• Novas oclusões em 12% (15/123)Novas oclusões em 12% (15/123)

Progressão da aterosclerose em 52 pacientes (32% do Progressão da aterosclerose em 52 pacientes (32% do total) que aceitaram nova coronariografia, realizada em total) que aceitaram nova coronariografia, realizada em

média 4 anos após a primeiramédia 4 anos após a primeira (n=163)(n=163)(Heub W e col. Am J Cardiol 1989;63:155-9)(Heub W e col. Am J Cardiol 1989;63:155-9)

Relação entre o LDLc e alterações Relação entre o LDLc e alterações anuais na placa ateroscleróticaanuais na placa aterosclerótica (Birgelen e (Birgelen e

col. Circulation 2003;108:2757-62)col. Circulation 2003;108:2757-62)

Metaanálise de 29 estudos Metaanálise de 29 estudos randomizados randomizados (Ann Intern Med 2003;138:777)(Ann Intern Med 2003;138:777)

ATC STENTSTENT OR (IC 95%)OR (IC 95%)

Reestenose Reestenose angiográficaangiográfica 1089/2731 742/2740 0,52 (0,37 - 0,69) 1089/2731 742/2740 0,52 (0,37 - 0,69)

(40%)(40%) (27%) (27%) Morte/IAMMorte/IAM 279/5190 229/4727 0,90 (0,72 - 1,11 279/5190 229/4727 0,90 (0,72 - 1,11

0,05 0,10,05 0,1 1,0 1,0 5,05,0

STENT melhorSTENT melhor ATC melhorATC melhor

Angioplastia versus Tratamento médico Angioplastia versus Tratamento médico na angina estável e DAC – retirado dos na angina estável e DAC – retirado dos estudos randomizados estudos randomizados (Boden W. JACC (Boden W. JACC 2004;43:1752-4)2004;43:1752-4)

DesfechoDesfecho razão de risco(IC 95%)razão de risco(IC 95%)

AnginaAngina 0,700,70 (0,50 a 0,98)(0,50 a 0,98)

IAM fatal e ñ fatalIAM fatal e ñ fatal 1,421,42 (0,90 a 2,25)(0,90 a 2,25)

MorteMorte 1,321,32 (0,65 a 2,70)(0,65 a 2,70)

ATCATC 1,291,29 (0,71 a 3,36)(0,71 a 3,36)

CRVMCRVM 1,591,59 (1,09 a 2,32)(1,09 a 2,32)

0,4 0,6 0,8 1,0 2,0 3,00,4 0,6 0,8 1,0 2,0 3,0

ATC melhorATC melhor T médico melhor T médico melhor

ATC vs CRVMATC vs CRVMrepetição de revascularizaçãorepetição de revascularização

54

16,7

8 6

0

10

20

30

40

50

60

ATC STENT CRVM SLD

BARIBARI ARTS ARTS BARI BARI CYPHER/TAXUS CYPHER/TAXUS

TCTMD - 2004

%%

Problemas ligados aos SLDProblemas ligados aos SLD• Segurança (probabilidade de trombose tardia)Segurança (probabilidade de trombose tardia)

– Uso dos antiagregantes por longos períodosUso dos antiagregantes por longos períodos– Hipersensibilidade ao polímeroHipersensibilidade ao polímero

• LimitaçõesLimitações– No estudo RESEARCH em cerca de 28% dos casos os No estudo RESEARCH em cerca de 28% dos casos os

stents não foram implantados por incapacidade técnica stents não foram implantados por incapacidade técnica (a maioria por conta da anatomia)(a maioria por conta da anatomia)

– poucos estudos envolvendo lesões multiarteriaispoucos estudos envolvendo lesões multiarteriais– CustosCustos

• Nos EUA custam aproximadamente 2.900 dólares, na Europa Nos EUA custam aproximadamente 2.900 dólares, na Europa 2000 Euros e no Brasil entre 8 e 16.000 Reais2000 Euros e no Brasil entre 8 e 16.000 Reais

Quando indicar SLD nos pacientes com Quando indicar SLD nos pacientes com DAC multiarterial nos dias atuais?DAC multiarterial nos dias atuais?

• Nos pacientes com maior risco de reestenose Nos pacientes com maior risco de reestenose – diabéticos (insulino-dependentes)diabéticos (insulino-dependentes), renais c, renais crô-rô-

nicosnicos– alto risco cirúrgico (com LTCE não protegida)alto risco cirúrgico (com LTCE não protegida)

• nas lesões com maior risco de re-estenosenas lesões com maior risco de re-estenose– lesões ostiais, vasos pequenos, lesões longas, lesões ostiais, vasos pequenos, lesões longas,

lesões em bifurcações, etc.lesões em bifurcações, etc.• nas lesões proximais de DA com grande área nas lesões proximais de DA com grande área

de miocárdio sob risco de miocárdio sob risco • no IAM no IAM

Classe I nível de evidência

1 - CRM para lesão do tronco da coronária esquerda ( A )

2 - CRM para lesão de 3 v com disfunção do VE (FE<50%) ( A )

3 - CRM para lesão de 2v e DA px, FE<50% ou isquemia em TNIV ( A )

4 - ATC para lesão de 2 ou 3v, DA px, FE nl e sem DM tratado ( B )

5 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, grande área viável e risco

alto por TNIV ( B )

6 - CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, que sobrevivem a morte súbita ou

TV sustentada ( C )

7 - em ATC, CRM prévias ou ATC para reestenose associada a

grande área de miocárdio viável ou risco alto por TNIV ( C )

8 - ATC ou CRM para falha no tratamento clínico e tem risco

aceitável para a revascularização ( B )

Doença arterial coronariana crônicaDoença arterial coronariana crônica- - indicações de revascularização(AHA/ACC)indicações de revascularização(AHA/ACC)

--

Classe II a

1 - CRM repetida para pacientes com múltiplas obstruções de safena, especialmente quando a DA está envolvida. Seria apropriado usar a ATC para obstruções focais da safena em candidatos ruins para CRM ( C )

2 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, mas com área moderada de miocárdio viável e isquemia em TNIV ( B )

3 - ATC ou CRM para 1v com DA px ( B )

Classe II b

1 - comparada com CRM, ATC para 2 ou 3v, com DA px, e anatomia favorável para ATC e com DM tratada ou função anormal (B)

2 - ATC ou CRM para 1 ou 2v s/ DA px, mas com área de miocárdio sob risco moderada e isquemia em TNIV ( C )

3 - ATC para 1 ou 2v, s/ DA px, que sobrevivem a morte súbita ou TV sustentada ( C )

Doença arterial coronariana crônica- indicações de revascularização(AHA/ACC)

-

Classe III

1 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, com sintomas leves incompatíveis com isquemia miocárdica, sem tratamento clínico adequado e com pequena área de miocárdio viável ou sem isquemia demonstrável em TNIV ( C )

2 - ATC ou CRM para DAC limítrofe(50 a 60%) e sem isquemia em TNIV ( C )

3 - ATC ou CRM para DAC insignificante

(obstrução < 50%) ( C )

4 - ATC para lesão do tronco que são candidatos para

CRM ( B )

Doença arterial coronariana crônicaDoença arterial coronariana crônica- - indicações de revascularização(AHA/ACC)indicações de revascularização(AHA/ACC)

--

Doença arterial coronariana crônicaDoença arterial coronariana crônica- - condutaconduta - -

LTCE(>50%)

CRM

(*) no TCE protegido ou condições especiais; # atc com stent recoberto

3v e DApx

S/DISFC/DISF

ATC TCL

1 ou 2v3v e DA ñpx

DM(#)

C/DISF S/DISF

CRM ATC TCLATC(*)

C/DISF S/DISF

DApx DAñpx

CRM ATC TCL

0

5

10

15

20

25

30

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Padrão circadiano da isquemia miocárdica Padrão circadiano da isquemia miocárdica silenciosasilenciosa

(número de episódios)(número de episódios)

hora do dia

no

Estimativa da probabilidade de DAC Estimativa da probabilidade de DAC significativasignificativa

Caracterização do riscoCaracterização do risco

• baixo baixo -- entre 10 e 20%entre 10 e 20%

• médiomédio -- 10/20 e 80/90%10/20 e 80/90%

• altoalto -- > 80/90%> 80/90%

Doença Coronariana EstávelDoença Coronariana Estável- opções terapêuticas - - opções terapêuticas -

• Tratamento farmacológico (clínico)Tratamento farmacológico (clínico)– Betabloqueadores, antagonistas do cálcio, nitratos, Betabloqueadores, antagonistas do cálcio, nitratos,

antiagregantes plaquetários, inibidores da ECA, estatinasantiagregantes plaquetários, inibidores da ECA, estatinas

• Revascularização percutâneaRevascularização percutânea– Angioplastia com balãoAngioplastia com balão– Implante de stent intraluminal (recoberto e não recoberto)Implante de stent intraluminal (recoberto e não recoberto)– AterotomiaAterotomia

• Revascularização cirúrgicaRevascularização cirúrgica– Enxertos arteriais (artéria torácica interna esquerda e/ou Enxertos arteriais (artéria torácica interna esquerda e/ou

direita, radiais, gastroepiplóica, epigástrica, hipogástrica)direita, radiais, gastroepiplóica, epigástrica, hipogástrica)– Enxertos venosos (veias safenas)Enxertos venosos (veias safenas)

FixaFluxo de reserva alto

variável Fluxo de reservaalto

variávelFluxo de reservabaixo

Fisiopatologia da isquemia Fisiopatologia da isquemia miocárdicamiocárdica

Aspirin and anti-anginals

Beta blocker and blood pressure Cholesterol and cigarettes

Diet and diabetes

Education and exercise

0%

4%

8%

12%

16%

<30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 >60

mortalidade em 6 mesesmortalidade em 6 meses

FE (%)FE (%)

Risco % do total mortalidade

Baixo (≥5 ou >4) 62 0,25%

Médio (-10 a 4) 24 1,25%

Alto (< -10) 4 5,0%

Escore de Duke – Teste de Escore de Duke – Teste de EsforçoEsforço

- mortalidade anual -- mortalidade anual -

2,9

2,3

0,8

0,3

4,2

2,9

2,7

0,5

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

grande

moderado

leve

normal

IAMmorte

Estimativa do risco de morte Estimativa do risco de morte cardíaca e IAM de acordo com os cardíaca e IAM de acordo com os resultados da CM de perfusãoresultados da CM de perfusão ((Hachamovitch e colab. Circulation 1998;07:535-543)Hachamovitch e colab. Circulation 1998;07:535-543)

Prognóstico da DAC estável

Doença Arterial Coronariana CrônicaDoença Arterial Coronariana Crônicasobrevida de acordo com a gravidade anatômicasobrevida de acordo com a gravidade anatômica

Sobrevida em pacientes que recusaram a Sobrevida em pacientes que recusaram a cirurgia de revascularização cirurgia de revascularização

(Heub W e col. Am J Cardiol 1989;63:155-9)(Heub W e col. Am J Cardiol 1989;63:155-9)

Estimativa do Risco de EventosEstimativa do Risco de Eventos

• Função ventricular esquerdaFunção ventricular esquerda

• Presença e gravidade da isquemia Presença e gravidade da isquemia miocárdicamiocárdica

• Extensão e gravidade das obstruções Extensão e gravidade das obstruções arteriais coronarianasarteriais coronarianas

• Presença de “placas vulneráveis”Presença de “placas vulneráveis”

Sobrevivência de acordo com FESobrevivência de acordo com FEestudoestudo CASS – Circulation 1994;90:2645-57CASS – Circulation 1994;90:2645-57

Intervenção Coronária Percutânea (ICP) na Angina Estável

1)Angina limitante (inaceitável para o paciente), a despeito de tratamento medicamentoso otimizado

2)Pacientes uni ou multiarteriais

3)Anatomia favorável à ICP

4)Baixo risco de complicações

Intervenção Coronária Percutânea na Angina Estável