Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc Hemodinâmica das Valvopatias.

Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc

Hemodinâmica das Valvopatias

INSUFICIÊNCIA MITRAL

Cálculo de área valvar

Lei de Torricelli:F = A.V.C.

Fórmula de Gorlin:

DFP: Tempo de enchimento diastólicoSEP: Tempo de enchimento sistólicoHR: Frequência cardíaca

Relação da gravidade com a área

Área valvar mitral normal Área valvar mitral normal 4-6 cm 4-6 cm22

- - Estenose mitral leve Estenose mitral leve 1,5 – 2,5 cm 1,5 – 2,5 cm22

Grad. Pressão médio = 5-10mmHgGrad. Pressão médio = 5-10mmHg - - Estenose mitral moderada Estenose mitral moderada 1,0 -1,5 cm 1,0 -1,5 cm22

Grad. Pressão médio = 10-15mmHgGrad. Pressão médio = 10-15mmHg - - Estenose mitral severa Estenose mitral severa < 1,0 cm< 1,0 cm22

Grad. Pressão médio Grad. Pressão médio > 15mmHg> 15mmHg

Cálculo de áreas

Paciente sem valvopatia

Cálculo da área mitral

Aplicação prática:Duplicando-se o débito,

quadruplica-se o gradiente;

Aumentos significativos do gradiente com taquicardia.

POAP > PD2-VE Curvas de pressão no VE e Aorta não se alteram

Onda a elevada: Estenose mitral; Assincronia A-V (em canhão): contração com válvula fechada (BAVT, MP, Exta-sístole)

Alterações na curva da pressão de oclusão da

artéria pulmonar (POAP) = átrio esquerdo

Cálculo do gradiente mitral

Cálculo feito na diástole:Curva: VE x PCP (AE)

Gradiente médio:Área sobre a curva.

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRALRX DE TÓRAX-perfil: EsofagogramaRX DE TÓRAX-perfil: Esofagograma

MOBILIDADEMOBILIDADE

1. Restrição só das extremidades

2. Redução até a base

3. Somente a base se movimenta

4. Mínimo movimento

MOBILIDADEMOBILIDADE

1. Restrição só das extremidades

2. Redução até a base

3. Somente a base se movimenta

4. Mínimo movimento SUBVALVARSUBVALVAR

1. Mínimo espessamento

2. Até 1/3 comp. da cordoalha

3. Até 1/3 distal da cordoalha

4. Espessamento e encurtamento

até músculo papilar

SUBVALVARSUBVALVAR

1. Mínimo espessamento

2. Até 1/3 comp. da cordoalha

3. Até 1/3 distal da cordoalha

4. Espessamento e encurtamento

até músculo papilar

ESPESSAMENTOESPESSAMENTO

1. Próximo do normal

2. Margens e até a metade dos folhetos (5 – 8mm)

3. De todo o folheto ( 5 - 8mm)

4. Grande espessamento (> 8mm)

ESPESSAMENTOESPESSAMENTO

1. Próximo do normal

2. Margens e até a metade dos folhetos (5 – 8mm)

3. De todo o folheto ( 5 - 8mm)

4. Grande espessamento (> 8mm)

CALCIFICAÇÃOCALCIFICAÇÃO

1. Brilho focal

2. Áreas de brilho nas margens

3. Extensão as porções médias

4. Todo o folheto envolvido

CALCIFICAÇÃOCALCIFICAÇÃO

1. Brilho focal

2. Áreas de brilho nas margens

3. Extensão as porções médias

4. Todo o folheto envolvido

Escore ecocardiográfico de Wilkins e Block

Avaliação Anatômica da V. MitralAvaliação Anatômica da V. Mitral

Sobrevida:

Classe funcional I = 80% em 10 anos

60 % mantém-se estáveis por diversos anos

Classe funcional IV = 15% em 5 anos

HP grave = < 3 anos

HISTÓRIA NATURAL HISTÓRIA NATURAL (sem tratamento) (sem tratamento)

Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea – INDICAÇÕES

• Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável que têm uma FA de início recente na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave.

• Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de baixo risco para a cirurgia.

• Pacientes com estenose leve .

CLASSE

II b

II b

III

TRATAMENTOTRATAMENTO

Recomendações para valvuloplastia mitral percutâneaINDICAÇÕES

• Pacientes sintomáticos (NYHA II, III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável na ausência de trombo em AE ou IM grave.

• Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável portadores de hipertensão pulmonar (pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg ao esforço) na ausência de trombo em AE ou IM grave.

• Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de alto risco para a cirurgia na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave.

CLASSE

I

II a

II a

TRATAMENTOTRATAMENTO

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL

TRATAMENTO INTERVENCIONISTA:TRATAMENTO INTERVENCIONISTA:

VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃOVALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃO - - Pacientes com EM moderada a grave ( AVM < 1,5cm2, escore de Block < 8, ausência de trombo atrial e ausência de insuficiência mitral grave ). -- Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos. Sobrevida em 10 anos está entre 80 – 90%.

Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta

Valvuloplastia Mitral Percutânea

Técnicas

I- Técnica de Inoue (1984)É a de realização mais simples , rápida e segura, permitindo dilatações progressivas,com maior estabilidade do balão.Custo mais alto

As técnicas usualmente empregadas são anterógradas,isto é ,o acesso à valvula mitralfaz-se a partir do atrio esquerdo,requerendo portanto, um cateterismo transeptal

II- Técnica do duplo balão (1985)Uso de dois guias independentes;muito trabalhosa, > complicações potenciais.Hoje abandonada

III- Técnica com sistema Multi-track (1995)É uma técnica de duplo balão com apenas um guia,substituiu a anterior,sendo mais simples. “Single shot”.Custo médio

IV- Técnica do comissurótomo metálico (1995) Trabalhosa > riscos potenciais.Custo mais baixo pelo reuso de materiais

-técnica com sistema Multi-track

• Transeptal anterógrada

• Passagem fluxo dirigida

• Guia único em VE

• Dilatador septal próprio

• Balão multi-track

• Balão troca rápida

• Insuflação manual si- multânea


Técnica do Duplo balão(guias individuais)


1 2 3

Balão de InouePropriedade de autoposicionamento

24mm 26mm 28mm

Técnica de InouePasso a passo- incrementos de 2mm - queda progressiva do gradiente - aparecimento de insuficiência

G=13mmHgAVM=1,2cm2

G=10mmHgAVM=1,6cm2

G=4mmHgAVM=2,1cm2

48a Fem PredilataçãoG=21mmHg AVM=0,7cm2


Escore de Block Escore de Block

• melhores resultados

• > abertura bicomissural

• excelente evolução tardia

• superior a cirurgia

• benéfica

• > unicomissural

• menos previsíveis

• alternativa é prótese

• piores resultados

• mais complicações

• efeitos menos duradouros

• indicações “reservadas”

0 8 12 16

Candidatos ideais Candidatos aceitáveis Não candidatos

1,1 1,10,9 0,8 0,8 0,9 0,8 0,9

0,7

2,6

2,3 2,2 2,1

1,7 1,6 1,7

1,3

2,5

0

3

4 5 6 7 8 9 10 11 > 12

prépós

Resultado Imediato: áreas(cm2) obtidas por escore

Escore(n = 9) (n = 20) (n = 48) (n = 35) (n = 39) (n = 24) (n = 28) (n = 21) (n = 13)

Valvuloplastia Mitral Percutânea Palacios I - Circulation 1987

Melhores resultados com anatomia mais favorável

AV

M c

m2

Calcificacao Comissural x escore de BlockCalcificacao Comissural x escore de Block

Valor Preditivo da Calcificação Comissural

n = 149 seguimento – 36 meses

Livre de EventosCálcio Comissural

ausente 82% presente 32%

Escore ECO

< 8 75% > 8 64%

P=0,001P=0,001

Cannon C. R. – JACC - 1997

P=0,07P=0,07

Balão Inoue vs Duplo Balãoavm (cm2)

2 1,9 1,82,1 2 2,1 1,9

2,4

1,82,11,92,11,91,91,9

2,5

00,5

11,5

22,5

3

balão Inoue duplo balão

EXISTEM DIFERENÇAS ENTRE AS TÉCNICAS?


100 98 97

86

98

9085

66

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

sobrevida livre de eventos

tempo em anos

Hamasaki,N et al. CCI 2000;49:284-288

Seguimento clínico de 10 anos

%so

brev

ida/

even

tos


1,6 1,71,9

1,61,8 1,8

0

0,5

1

1,5

2

Turi(fechada) Reyes(aberta) Farhat(aberta)

Balão vs CirurgiaFollow-up de 7 anos

balão cirurgia

AV

M (

cm

2 )

Estudos randomizados comparando valvuloplastia mitral percutânea e cirurgia a céu aberto ou fechado

SELEÇÃO DE PACIENTES

• Presença de sintomas

• Morfologia adequada da válvula -avaliação ecocardiográfica (escore) -calcificação à radioscopia

• Ausência de trombos em AE por ETE

• Insuficiência mitral < ++/4

• Ausência de lesões associadas (aórticas/coro- nárias) com indicação cirúrgica


CONTRAINDICAÇÕES

1. Insuficiência mitral> + +/ 42. Escore > 123. Calcificação exuberante à fluoroscpia4. Trombo em AE (relativa)* 5. Lesões associadas c/ indicação cirúrgica6. Ausência de fusão das comissuras7. Gestantes antes da 20a semana(relativa)**8. Atrio D gigante c/ IT severa (relativa)***9. Deformidade torácica (relativa)***

* anticoagulação por 3 meses e repetir ETE ** organogênese incompleta *** monitorização ETE pode ajudar


Complicações• Mortalidade ----------------------- 0 a 3%

• Hemopericárdio-------------------- 0,5 a 12%

• Embolismo------------------------- 0,5 a 5%

• Cirurgia emergência--------------- < 1%

• CIA pequena----------------------- 40 a 60%

• Insuficiência mitral severa------- 2 a 10%

Vahanian & Palacios Circulation 2004;109:1572-1579


Insuficiência mitral severa complicando VMPHipotensão + taquicardia + ventricularização da curva de

AE

PosBalão único 25mm

AE-VE preAE-VE pos


Características Clínicas

Idade: 36 + 15 (12 a 92)

Sexo: 78% (366) - 22% (102)

Classe func. II - 36% III - 59% IV – 5%

F. atrial: 18% (93)

Ins. mitral: 13% (70)

Escore: < 8 – 67%- >8 – 24% - n/d – 9%

Cirur. prévia: 8,6% (44)

VPM prévia: 5,1% (26)

Gestantes: 3,5% (18)

VALVOPLASTIA MITRAL POR CATETER BALÃO

- A comissurotomia mitral percutânea é o tratamento de escolha para a maioria dos portadores de estenose mitral

- Estudos randomizados comparativos não mostram vantagem para comissurotomia cirúrgica

- A seleção dos pacientes passa pela análise clínica(sintomas),e ecocardiográfica cuidadosa(escore,severidade,trombo atrial,ca, lesão associada)

- A sobrecarga circulatória da gravidez, com frequência pode descompensar casos de obstrução moderada(área >1,0 <1,5cm2

Insuficiência Mitral

Insuficiência mitralCausas

Destruição ou deformação de folhetos:Febre Reumática;Endocardite Infecciosa.

Prolapso mitral:Sd. de Marfan ou idiopático.

Dilatação do anel valvar:Mudanças configuração do VE;Disfunção segmentar ou global do VE;

Insuficiência mitral aguda:Isquemia de M. Papilar posterior

(Inferior ou póstero-lateral); Isquemia de M. Papilar anterior

(anterior) - pouco frequente.

Insuficiência mitralCausas

Ruptura do músculo papilar

- Complicação aguda IAM

- Prevalência maior na fase precoce do

IAM

- 1/3 com ruptura – completa

Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)

Insuficiência Mitral Aguda

- Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM

- Ruptura – piora condição clínica

- Choque – insuf. importante

- Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total)

- B3 apical - edema pulmonar na radiografia tórax

- Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente

Insuficiência Mitral Aguda

- Ruptura: complicação incomun- Apenas 25% ruptura total tratado sem cirurgia

sobreviveram mais 24horas Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle

complicating myocardial infarction. Circulation 1977; 55:815

- Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24h - 50% > 1 mês (insuf. crônica)- Papilar permanece intacto – menos bem definida- Insuf. moderada ou importante – 3 a 19%

precocemente pós IAM – preditor de mortalidade

Insuficiência Mitral Aguda isquêmica

- Lehmann e cols – regurgitação mitral qualquer grau (ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR 7.5; p=.0008)

- Lamas e cols - mortalidade cardiovascular – 3 ½ anos de acompanhamento foi maior em pacientes que desenvolveram insuf. mitral precocemente pós IAM (29% x 12%; p<.001)

Insuficiência Mitral Crônica- Insuf. mitral importante causada pela

cardiopatia isquêmica - relativamente incomun – 3% cardiopatia isquêmica crônica

Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988;78:151.

- Regurgitação importante e persistente, associada com disfunção moderada ou importante, piora o prognóstico para pacientes com baixa função ventricular

Onda V gigante na curva PCP

Gravidade da Insuficiência Mitral Crônica

Fração regurgitante:

Leve – FR≤ 20%;

Moderado – FR=20% a 39%;

Moderadamente severa – FR=40% a 59%;

Severa - FR≥ 60%.

FR = Fração regurgitante

Necrose músculo papilar sem ruptura

- Metade pacientes que desenvolvem insuficiência mitral importante – não apresentam ruptura do papilar

- Disfunção do músculo papilar

Insuficiência mitralAguda x Crônica

ACUTE MR (non-compliant LA)

CHRONIC MR (compliant LA)

Normal LA size Dilated LA

Increased LA pressureLA pressure normal

or sI inc

"V" waves on PCW tracing

Absence of V waves

Pulmonary Edema Low output state

Avaliação hemodinâmica Realizar medidas:

Débito cardíaco; Pressões em câmaras direitas e esquerdas; Avaliação angiográfica qualitativa;

• 1+: Não opacifica totalmente o átrio esquerdo (AE);

• 2+: Opacifica o átrio esquerdo;

• 3+: Opacifica todo o AE na mesma intensidade da aorta;

• 4+:Opacifica todo o AE na mesma intensidade da aorta e ainda nota-se a opacificação de veias pulmonares.

Calcular fração regurgitante:• VEA: calcular pelo método de Fick

• FR: VET – VEA / VET VET: VDF-VSFVET:Vol. ejetivo total VEA: Vol. ejetivo anterógrado

Fração Regurgitante

Depende de 5 fatores:Tamanho do orifício regurgitante;Complacência do átrio esquerdo;Gradiente sistólico entre VE/AE;Duração da sístole;Pós-carga:

• Estenose Aórtica, resistência periférica...

Interpretação da onda v (Gigante).

Onda v antes e após infusão de nitroprussiato

Protocolo de cateterização

1. Cate direito 1. Curvas (PCP, PAP, VD e AD);

2. Cate esquerdo e recuo VE/Ao;

3. Cálculo do débito cardíaco;

4. Ventriculografia esquerda e avaliação qualitativa;

5. Cálculo da Fração Regurgitante;

6. Intervenção farmacológica.

Estenose Aórtica

Tipos

Valvar; Supravalvar; Subvalvar.

Avaliação hemodinâmica Obter medidas simultâneas de pressão e

fluxo através da valva aórtica; Calcular a área valvar aórtica:

≥1,0cm2: discreta0,7-1,0cm2: moderada: Sintomas aos

esforços;0,5-0,7cm2: moderadamente severa:

sintomas às atividades diárias≤0,5cm2: severa (falência biventricular)

Correlações

Angina/síncope: DC, PCP e FE normais;PD2VE aumentada;Onda A proeminente na curva PCP,

AE e VE. Casos avançados:

DC, FE diminuídos;PCP e VD aumentados

Avaliação angiográfica Ventriculografia esquerda:

Avaliação conjunta da valva mitral, mobilidade segmentar e espessura miocárdica

Pacientes com falência ventricular esquerda e estenose severa podem não tolerar;

Fazer oxigenoterapia, morfina e furosemida intravenosos antes do procedimento;

Utilizar contraste não-iônico. Aortografia:

Somente se suspeita de insuficiência aórtica conjunta


Cate direito: Curvas (PCP, PAP, VD e AD) e débito

cardíaco; Cate esquerdo:

avaliação de pressões do VE/Ao e PD2VE; Ventriculografia esquerda; Cálculo da área valvar; Coronariografia.

SEP: tempo de ejeção sistólica

Cateterismo com dobutamina

Ventrículo em falência com pequeno gradiente:Gradiente pequeno ou ventrículo insuficiente?

O exame é suspenso:FC aumenta mais que 10bpm (idealmente com

pelo menos 10mcg de dobutamina);surgimento de sintomas:

• hipotensão arterial (queda de 20mmHg da PAS) ou arritmias.

Definições:- Pseudo-Estenose aórtica: aumento da AVA em 0,3cm² com área final durante o estresse superior a 1cm².- Estenose aórtica importante: área valvar inferior a 1cm² no pico do exame- Reserva contrátil: aumento de pelo menos 20% do volume sistólico ejetado (stroke volume) durante o estresse, com aumento da fração de ejeção.

Cateterismo com dobutamina

Insuficiência Aórtica

Insuficiência Aórtica Magnitude depende:

Tamanho do orifício aórtico;Gradiente VE/Ao;Duração da diástole

A regurgitação ocorre na diástole precoce e promove o fechamento precoce da mitral;

O volume regurgitante pode ser maior que 60% do volume ejetado.

Insuficiência aórtica Curvas VE e AO

•Incisura na curva do VE (fechamento precoce da mitral)

•Pressão de pico aórtico maior que do VE

Paciente sem valvopatia

Avaliação hemodinâmica

Pressão sistólica elevada e pressão diastólica baixa: aumento da diferencial;

Insuficiência aórtica aguda

•Ascensão lenta e prolongada da onda A;

•Aumento da PD2VE;

•PD2VE excede PCP

Insuficiência aórtica

Insuficiência aórtica (aguda x crônica)

Aguda;Taquicardia;PD2VE possui valores maiores (VE

não complacente e não adaptado) Crônica:

Alargamento do pulso e da pressão;Aumento progressivo de pressão

diastólica média do VE, AE e PCP

Avaliação angiográfica

Aortografia:Avalia qualitativamente a

regurgitação e sua dinâmica:

• 1+: retorno de pouco contraste;• 2+: opacifica todo o VE;• 3+:opacifica o VE na mesma intensidade da aorta;• 4+: opacificação densa no primeiro batimento e se

torna mais denso que a aorta.

Leak peri-valvar

Closure of Perivalvular Leaks Using an Amplatzer Occluder

Juan H Alonso-Briales et al.Rev Esp Cardiol.2009; 62(04) :442-6

Leak peri-valvarFechamento com Amplatzer Occluder

Avaliação quantitativa

Fração regurgitante:

Leve – FR≤ 20%;

Moderado – FR=20% a 39%;

Moderadamente severa – FR=40% a 59%;

Severa - FR≥ 60%.


1. Cateterismo direito 1. Curvas (PCP, PAP, VD e AD);

2. Cateterismo esquerdo e recuo VE/Ao;

3. Cálculo do débito cardíaco;

4. Ventriculografia esquerda e aortografia1. avaliação qualitativa;

5. Cálculo da Fração Regurgitante;

6. Avaliação com estresse se hemodinâmica normal.

Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc Hemodinâmica das Valvopatias.

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