Guia de Prevenção UPP

7/25/2019 Guia de Preveno UPP

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Autores e Editores:Grupo ICE Cardoso, Leocdia; Carvalhal, Rosa; Chcon, Rodrigo;Esprito Santo, Teresa; Estvez, M Lusa; Ferrera, M ngeles;Gomes, Miguel; Jardim, Helena; Jimnez, Juan Fernando; Lus, Rui;Mendes, Lus Filipe P.; Messias, Norberto; Reis, Maria Gorete;Rocha, Ana Paula; Rodrigues, Alexandre; Rodriguez, Bienvenida delCarmen; Santos, M Lusa; Silva, Dulce; Teixeira, Bruno

Coordenao:Lus Filipe MendesTraduo:Leocdia CardosoReviso tcnica:Ktia FurtadoJos Verd SorianoCapa e Design:

Alexandre Rodrigues2 Edio:Novembro de 2010ISBN: 978-972-8612-43-6


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ndice

0.Introduo ..................................................................................... 41.lcera por Presso ......................................................................... 52.Etiopatogenia ................................................................................. 53.Classificao .................................................................................. 74.Diagnstico Diferencial ................................................................... 8

4.1.Causas ................................................................................... 84.2.Localizao ............................................................................ 84.3.Forma .................................................................................... 94.4.Profundidade .......................................................................... 94.5.Necrose ................................................................................. 94.6.Bordos ................................................................................... 9

5.Localizao .................................................................................. 106. Factores de Risco ........................................................................ 117. Escalas de Avaliao de Risco ...................................................... 128.Preveno das UPP ....................................................................... 16

8.1.Avaliao do Risco ................................................................ 168.2.Cuidados Pele .................................................................... 178.3.Controlo da Humidade .......................................................... 178.4.Controlo da Presso .............................................................. 18

8.4.1.Mobilizao / Mudanas posturais .................................. 188.4.2.Superfcies Especiais para Controlo de Presso ............... 198.4.3.Proteco local ............................................................. 20

8.5.Avaliao Nutricional ............................................................. 20

8.6.Educao do Cliente e Cuidador ............................................ 219. Anotaes ................................................................................. 22210. Bibliografia ................................................................................ 22


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Manual de Orientaes para a Macaronsia

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0.Introduo

Nas ltimas dcadas, as lceras por Presso (UPP) tm vindoa afirmar-se como uma rea de preocupao dos profissionais desade e tm sido desenvolvidos estudos para uma melhorcompreenso das mesmas.

Pela sua pertinncia, a Secretaria Regional da Sade decidiuproceder 2 Edio do Manual de Preveno de UPP produzidopelo Grupo de Investigao Cientfica em Enfermagem (ICE).

Tendo em conta os estudos efectuados em 2006 e 2008, nosquais se encontraram prevalncias de 14,2% e 9,1%,respectivamente, justifica-se o desenvolvimento deste, de forma acolocar disposio dos Enfermeiros um instrumento fcil e prticoque permita uma melhor abordagem desta problemtica cujafinalidade a estandardizao das actuaes dos profissionaisperante este problema de sade.

Este manual de preveno pretende ser um instrumento deajuda profissional para reduzir o grau de incerteza e diminuir aheterogeneidade da tomada de deciso clnica. Conscientes de queeste deve individualizar e decidir os cuidados em funo dascaractersticas e preferncias de cada cliente e dos recursosdisponveis, dado tratar-se de um foco de ateno de altasensibilidade aos cuidados de enfermagem e que se traduzir emganhos em sade para os clientes.

A elaborao deste manual teve como suporte as orientaesda EPUAP e os dados referentes ao estudo de prevalncia(EPUPP2006), realizado nos Arquiplagos dos Aores, Madeira eCanrias.

Com esta inquietude realizamos este trabalho, desejando queos contedos aqui expostos sejam de utilidade para todos osprofissionais de enfermagem que diariamente prestam cuidados nostrs arquiplagos da Macaronsia.


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Preveno de lceras Por Presso

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1.lcera por Presso

A lcera por presso tem sofrido evoluo no que diz respeito sua definio.

Na perspectiva da EPUAP e NPUAP (2009:9) UPP pode definir-se como uma leso localizada da pele e/ou tecido subjacente,normalmente sobre uma proeminncia ssea, em resultado dapresso ou de uma combinao entre esta e foras de toro.

2.Etiopatogenia

Para o desenvolvimento de uma UPP as evidncias cientficasfocalizam-se na relao entre a aplicao de uma presso externasobre a pele e tecidos subjacentes no adaptados a estas pressese os efeitos da mesma sobre a micro-circulao local. Nestesentido, alguns mecanismos tm sido apontados como os

causadores da ruptura tecidular, os quais so sintetizados por Nixon(2004):

- A ocluso do fluxo sanguneo cutneo e consequente danodevido reperfuso abrupta dos tecidos sujeitos a isqumia;

- O dano endotelial das arterolas e da microcirculao devido aplicao de foras de ruptura e deslizamento;

- A ocluso directa dos vasos sanguneos pela presso externadurante um perodo prolongado, resultando em morte celular.

Collier e Moore (2006) referem que os valores da pressocrtica de encerramento (18 e 22 mmHg) variam de indivduo paraindivduo e consoante a localizao corporal dependendo daproeminncia ssea em estudo, do msculo e da estrutura da pele.

Nixon (2004), Collier e Moore (2006) defendem que o modelo

de gradiente de presso tem sido utilizado para explicar como a


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presso resulta emmorte celular. A presso externa transmitida apartir da epiderme em direco ao interior do osso, e a contrapresso a partir do osso para a epiderme, comprimindo-se destaforma todos os tecidos entre a pele e o osso. A presso maior exercidadirectamente sobre o osso, diminuindo gradualmente at epiderme.Fazendo com que o aporte sanguneo ao msculo e aotecido subcutneo fique comprometido, podendo levar mortedestes tecidos sem, pelo menos numa fase inicial, provocar rupturada epiderme.

As foras de deslizamento contribuem activamente para odano endotelial, diminuindo a tolerncia dos tecidos presso.Considerando Ayello et al (2006), as foras de deslizamento soforas mecnicas que actuam na pele em direco paralela dasuperfcie corporal. Este processo, alm de poder provocar oclusodos vasos, poder tambm originar um estiramento dos mesmos,provocando a sua ruptura e a consequente diminuio do aportesanguneo e processo de (re)vascularizao.

Por outro lado, a exposio prolongada da pele humidadetambm tem como consequncia a macerao dos tecidos levandoa um enfraquecimento das camadas externas desta, tornando-amais vulnervel s leses (Braden, 1997). A humidade da pele estrelacionada com as alteraes do nvel de conscincia e outrascomplicaes neurolgicas. Dentro destas, esto a incontinnciaurinaria e fecal bem como a sudorese excessiva (Braden e

Bergstrom, 1987).


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3.Classificao

A classificao das UPP por categorias um sistema deavaliao baseado na profundidade anatmica do tecido lesado.Segundo as recomendaes da EPUAP e NPUAP (2009), as lcerasclassificam-se em quatro categorias conforme o abaixo indicado:

CATEGORIA DEFINIO FIGURAS

CAT. I

(Eritema nobranquevel)

Eritema no branquevel em peleintacta. Descolorao da pele,

calor, edema; endurecimento ourigidez podem tambm serutilizados como indicadores,

particularmente em indivduos depele escura.

CAT. II

(Flictena)

Destruio parcial da peleenvolvendo a epiderme, dermeou ambas. A lcera superficial

e apresenta-se clinicamentecomo abraso ou flictena.

CAT. III

(lcerasuperficial)

Destruio total da peleenvolvendo necrose de tecido

subcutneo que pode estender-se at, mas no atravs da fsciasubjacente.

CAT. IV

(lceraprofunda)

Destruio extensa, necrosetecidular ou dano muscular,sseo ou das estruturas de

suporte com ou sem destruioda pele.


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lcera por presso mais grave

CategoriaI

CategoriaII

CategoriaIII

CategoriaIV

EPUPP2006 15,4% 14,8% 29,0% 40,8%

4.Diagnstico Diferencial

As UPP, frequentemente so confundidas com outro tipo deleses, as de humidade, pelo que para uma avaliao mais correcta necessrio considerar, tendo em conta o PUCLAS 2 (2006), osseguintes pontos de observao:

4.1.CAUSAS

Na UPP a presso e/ou as foras de deslizamento so osfactores desncadeantes.

Na leso por humidade, a humidade tem de estar presente.Quando a humidade e a presso/foras de deslizamento esto

simultaneamente presentes, a leso tanto pode ser UPP como leso

por humidade, designando-se neste caso por leso combinada.

4.2.LOCALIZAO

Uma ferida livre de proeminncia ssea improvvel que sejauma UPP. No entanto, possvel desenvolver uma lcera depresso quando o tecido mole comprimido externamente (ex. por

uma SNG, tubo nasal de oxignio, cateter urinrio).


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Uma leso por humidade pode ocorrer sobre umaproeminncia ssea. Contudo, devem ser excludas a presso eforas de deslizamento como causas e a humidade tem de estarpresente.

4.3.FORMA

Se a leso est limitada a um ponto provvel que seja umaUPP, no entanto, vrios pontos superficiais e difusos correspondemhabitualmente a leses por humidade.

Feridas circulares, ou feridas com forma regular, somaioritariamente lceras por presso, contudo a possibilidade deleso por frico deve ser excluda.

As formas irregulares esto habitualmente presentes nasleses combinadas (lceras de presso e leses por humidade).

4.4.PROFUNDIDADE

As leses por humidade so superficiais (destruio parcial dascamadas da pele).

4.5.NECROSE

Numa leso por humidade no existe necrose.

4.6.BORDOS

Se os bordos so distintos a leso provavelmente uma lcerapor presso.

As leses por humidade tm habitualmente bordos difusos eirregulares.


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5.Localizao

Existem determinadas reas corporais onde maisfrequentemente se apresentam as UPP, como se pode verificar noesquema seguinte:

Decbito dorsal

Decbito lateral

Decbito ventral

Fonte: Revista Soins, N390, Setembro 1982


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EPUPP2006

Localizao da UPP mais grave

Sacro Calcneo Trocanter Outras

35,5% 16,0% 18,9% 29,6%

6. Factores de RiscoOs factores que conduzem o cliente ao risco de sofrer de UPP

podem ser muito diversos. Assim, podemos falar de factores dendole interno e factores de carcter externo.

Factores Intrnsecos Factores Extrnsecos

IdadeCondio Fsica: ImobilidadeDesnutrio/DesidrataoAlteraes RespiratriasAlteraes NeurolgicasAlteraes PsicolgicasInsuficincia VasomotoraHipotensoInsuficincia Cardaca

HumidadeAgentes AlcolicosSuperfcie de ApoioTcnicas manuais sobre apeleDispositivos (sondas, canulanasal)Contenes Fsicas

Posio de sentado: Tuberosidades isquiticos

Fonte: Revista Rol de Enfermera, N136, Dezembro 1989


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Vasoconstrio PerifricaAlteraes EndoteliaisDiabetesAnemiaSepticemiaMedicao (Sedativos,corticides)Incontinncia

7. Escalas de Avaliao de Risco

Pelo exposto, h uma srie de factores de ndole diversa quepodem ser responsveis pelo aparecimento de uma UPP, pelo que

necessrio fazer uma avaliao pormenorizada das probabilidadesdas pessoas ao aparecimento da mesma, para isso podem serutilizadas diversas escalas que avaliam o risco da apresentao deuma UPP (Defloor 2004). O uso destas escalas permite-nos avaliar,de forma objectiva, os factores de risco mencionados e que seencontram presentes em cada indivduo, assim como a intensidade

ou pontuao alcanada por cada um deles, o que nos permite umainterveno rpida a tempo de minimizarmos ou, at mesmo,anularmos os mesmos, obtendo assim uma melhoria da qualidadedos cuidados de enfermagem (Pinheiro 2002).

Uma das primeiras escalas de avaliao do risco das UPP foi adescrita por Norton em 1962. Contudo, a mais utilizada nos ltimosanos tem sido a escala de Brbara Braden e Nancy Bergstrom,


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tambm recomendada pela EPUAP e validada para Portugal em2001, pelo que foi includa neste estudo.

7.1.ESCALA DE BRADEN

Est constituda por seis subescalas, segundo se podeobservar no esquema seguinte. Cada uma delas com a explicaocorrespondente. Cada uma das pontuaes obtidas em cada umdos parmetros da escala permite-nos classificar cada sujeito num

valor de predicao de risco.Os objectivos da mesma so: reduzir a incidncia de UPP;

identificar quem tem risco e quem no o tem; planificar cuidadosde enfermagem baseados nos ditos factores de risco e o grau deseveridade dos mesmos; reduzir o impacto econmico; aumentar aqualidade dos cuidados.

Tendo em conta a validao desta escala para apopulao portuguesa estabeleceram-se dois graus de risco dedesenvolver UPP, provenientes do score final dado pela mesma.

a 16 valores -Alto Risco > a 16 valores - Baixo Risco


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Percepo

sensorialCapacidadede reaco

significativaao

desconforto

1. Completamente limitada:No reage a estmulos dolorosos (nogeme, no se retrai nem se agarra anada) devido a um nvel reduzido deconscincia ou sedao,

OUcapacidade limitada de sentir a dor namaior parte do seu corpo.

2. Muito limitada:Reage unicamente a estmulosdolorosos. No consegue comunicar odesconforto, excepto atravs degemidos ou inquietao,

OUtem uma limitao sensorial que lhereduz a capacidade de sentir dor oudesconforto em mais de metade docorpo.

HumidadeNvel de

exposio

da pele humidade

1. Pele constantemente hmida:A pele mantm-se sempre hmidadevido a sudorese, urina, etc.

detectada humidade sempre que odoente deslocado ou virado.

2. Pele muito hmida:A pele est frequentemente, mas nemsempre, hmida. Os lenis tm de ser

mudados pelo menos uma vez porturno.

ActividadeNvel de

actividadefsica

1.Acamado:O doente est confinado cama.

2. Sentado:Capacidade de marcha gravementelimitada ou inexistente. No pode fazercarga e/ou tem de ser ajudado a sentar--se na cadeira normal ou de rodas.

MobilidadeCapacidadede alterar econtrolar aposio do

corpo

1. Completamente imobilizado:No faz qualquer movimento com ocorpo ou extremidades sem ajuda.

2. Muito limitada:Ocasionalmente muda ligeiramente aposio do corpo ou das extremidades,mas no capaz de fazer mudanasfrequentes ou significativas sozinho.

NutrioAlimentao habitual

1. Muito pobre:Nunca come uma refeio completa.Raramente come mais de 1/3 da comidaque lhe oferecida. Come diariamenteduas refeies, ou menos, de protenas(carne ou lacticnios).Ingere poucos lquidos. No toma umsuplemento diettico lquido

OUest em jejum e/ou a dieta lquida ou asoros durante mais de cinco dias.

2. Provavelmente inadequada:Raramente come uma refeio completae geralmente come apenas cerca de 1/2da comida que lhe oferecida. Aingesto de protenas consisteunicamente em trs refeies dirias decarne ou lacticnios. Ocasionalmentetoma um suplemento diettico

OUrecebe menos do que a quantidade idealde lquidos ou alimentos por sonda.

Frico eforas de

deslizamento

1. Problema:Requer uma ajuda moderada a mximapara se movimentar. impossvellevantar o doente completamente semdeslizar contra os lenis. Descaifrequentemente na cama ou cadeira,exigindo um reposicionamentoconstante com ajuda mxima.

Espasticidade, contraturas ou agitaoleva a frico quase constante.

2. Problema potencial:Movimenta-se com alguma dificuldadeou requer uma ajuda mnima. provvel que, durante umamovimentao, a pele deslize de algumaforma contra os lenis, cadeira, apoiosou outros dispositivos. A maior partedo tempo, mantm uma posio

relativamente boa na cama ou nacadeira, mas ocasionalmente descai.


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3. Ligeiramente limitada:Obedece a instrues verbais, mas nemsempre consegue comunicar o desconforto oua necessidade de ser mudado de posio,OUtem alguma limitao sensorial que lhe reduza capacidade de sentir dor ou desconforto em1 ou 2 extremidades.

4. Nenhuma limitao:Obedece a instrues verbais. No apresentadfice sensorial que possa limitar a capacidadede sentir ou exprimir dor ou desconforto.

3. Pele ocasionalmente hmida:A pele est por vezes hmida, exigindo umamuda adicional de lenis aproximadamente

uma vez por dia.

4. Pele raramente hmida:A pele est geralmente seca; os lenis s tmde ser mudados nos intervalos habituais.

3. Anda ocasionalmente:Por vezes caminha durante o dia, mas apenascurtas distncias, com ou sem ajuda. Passa amaior parte dos turnos deitado ou sentado.

4. Anda frequentemente:Anda fora do quarto pelo menos duas vezes pordia, e dentro do quarto pelo menos de duas emduas horas durante o perodo em que estacordado.

3. Ligeiramente limitado:Faz pequenas e frequentes alteraes deposio do corpo e das extremidades semajuda.

4. Nenhuma limitao:Faz grandes ou frequentes alteraes deposio do corpo sem ajuda.

3. Adequada:Come mais de metade da maior parte dasrefeies. Faz quatro refeies dirias deprotenas (carne, peixe, lacticnios). Por vezesrecusa uma refeio, mas toma geralmente umsuplemento caso lhe seja oferecido,OU alimentado por sonda ou num regime denutrio parentrica total satisfazendoprovavelmente a maior parte das necessidadesnutricionais.

4. Excelente:Come a maior parte das refeies na ntegra.Nunca recusa uma refeio. Faz geralmente umtotal de quatro ou mais refeies (carne, peixe,lacticnios). Come ocasional-mente entre asrefeies. No requer suplementos.

3. Nenhum problema:Move-se na cama e na cadeira sem ajuda etem fora muscular suficiente para se levantarcompletamente durante uma mudana deposio.Mantm uma correcta posio na cama oucadeira.


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8. Preveno das UPP

Vrios estudos comprovam que 95% dos casos das UPP soprevenveis. (Morison, 2004, Soriano, 2005).

Considera-se a preveno uma actividade prioritria noscuidados ao cliente com risco de UPP, pelo que as medidas quevisam "anular/minimizar a presso sobre os tecidos, proporcionaruma maior resistncia pele e melhorar o estado geral dos

clientes devem ser implementadas atempadamente (Soriano,2005, p.12). necessrio atender aos factores predisponentes intrnsecos e

extrnsecos.Torna-se imperativo que os enfermeiros desenvolvam

competncias constituindo-se agentes pr-activos naimplementao de mtodos eficazes, tendo em conta as seguintesrecomendaes:

1. Avaliao de Risco2. Cuidados pele3. Controlo de humidade4. Controlo de presso5. Avaliao nutricional6. Educao do Cliente e Cuidador

8.1. AVALIAO DO RISCO

Considerar que todo o cliente tem um potencial de risco; Utilizar a Escala de Braden em conjunto com o juzo clnico;Aplicar a escala no primeiro contacto e com uma

periodicidade regular e no apenas quando h alteraessignificativas do estado geral;

Efectuar o registo da avaliao de risco.


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8.2. CUIDADOS PELE

Observar a pele diariamente prestando especial ateno: s

proeminncias sseas; zonas expostas humidade; lesescutneas; temperatura e turgor;

Efectuar a higiene diria com sabo neutro; Lavar, enxaguar e secar a pele sem friccionar, atender s

pregas cutneas e espaos interdigitais; Considerar a aplicao de cidos gordos hiperoxigenados;

Recorrer a pensos protectores (espumas de poliuretano)para reduzir a presso; Manter a roupa da cama seca e esticada; No massajar sobre as proeminncias sseas (Bale, 2006).

8.3. CONTROLODA HUMIDADE

Controlar a incontinncia fecal e urinria; Manter a pele seca em caso de diaforese; Proteger a pele em caso de drenagem excessiva de

exsudado.

EPUPP2006

Risco de desenvolver UPPsegundo a Escala de Braden

Baixo Alto

67,5% 32,5%


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8.4. CONTROLO DA PRESSOA presso reduzida por: Mobilizao/mudanas posturais, Superfcies Especiais para Controlo da Presso; Proteco local.

8.4.1.Mobilizao / mudanas posturais

Elaborar um plano escrito de posicionamentos que fomentee melhore a mobilidade e actividade do cliente;

Efectuar mudanas de posio (na cama ou na cadeira) emintervalos frequentes que permitam redistribuir o peso e apresso;

Mobilizar o cliente, evitando a frico e os movimentos dedeslizamento;

Elevar a cabeceira da cama at ao mximo de 30 edurante o mnimo tempo possvel;

Para as posies de decbito lateral no deve ultrapassar-se

os 30 de inclinao. Evitar-se apoiar o peso sobre ostrocnteres (Defloor et al, 2006).

EPUPP2006

Incontinncia

Urinria Fecal Dupla Nenhuma13,2% 3,1% 27,5% 56,2%

EPUPP2006

Posicionamento na Cama

Nenhum/Irregular 1h/1h 2h/2h 3h/3h 4h/4h

82,3% 0,3% 4,0% 8,2% 5,1%


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EPUPP2006

Posicionamento na Cadeira

Nenhum/Irregular 1h/1h 2h/2h 3h/3h 4h/4h

95,2% 0,3% 1,8% 1,2% 1,5%

8.4.2.Superfcies Especiais para Controlo de Presso

As superfcies de controlo de presso so consideradas como

material complementar e no substituem a mobilizao e osposicionamentos.

Tipo de Superfcies:- Superfcies estticas ou de presso constante - procurammaximizar a rea corporal em contacto com a superfcie do colcho,reduzindo a magnitude da presso no contacto entre qualquerpresso anatmica

- Superfcies dinmicas - dispositivos que tentam, de formasistemtica, variar as posies anatmicas que suportam o peso,normalmente atravs da insuflao e desinsuflao cclica dediferentes seces da superfcie de apoio-Superfcies de apoio giratrias ou de inclinao -variam o centroda gravidade de forma sistemtica, modificando a carga em pontosanatmicos especficos, atravs da elevao ou diminuio da

superfcie de apoio no plano longitudinal (Morison, 2004).

EPUPP2006

Equipamento de preveno na cama

Mat.Esttico

Mat.Dinmico

Nenhum

12,5% 10,5% 77,1%


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EPUPP2006

Equipamento de preveno na cadeira

Mat.

Esttico

Mat.

Dinmico Nenhum9,6% 0,3% 90,1%

6.4.3.Proteco local

Utilizar pensos de espuma de poliuretano nas proeminncias

sseas de forma a prevenir o aparecimento de UPP (Torra i Bou,2003);

Aplicar uma proteco especial para os calcneos. Os pensosespeciais de poliuretano demonstraram maior eficcia, apesar domaior custo efectivo que o uso de ligaduras almofadadas. (Torrai Bou, 2003);

No utilizar rodilhas nem flutuadores como superfcie de assento(Torra i Bou, 2003).

8.5. AVALIAO NUTRICIONAL

Assegurar uma adequada ingesto diettica para prevenir amalnutrio de acordo com as necessidades individuais da

pessoa ou da sua condio de sade; ter ateno especial paraos dfices proteicos (EPUAP, 2003);

Proporcionar suplementos nutricionais s pessoas em que seidentifique alguma deficincia (EPUAP, 2003).

A EPUAP recomenda que, no mnimo, a avaliao do estadonutricional deve incluir a pesagem peridica, avaliao da pele e o

registo da ingesto de alimentos e lquidos. Procedimentosadicionais, incluindo medies antropomtricas e testes


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laboratoriais podem igualmente ser realizados. O suplementonutricional deve ser considerado quando no for possvel melhoraro consumo individual de alimentos e fluidos (EPUAP, 2003).

8.6. EDUCAO DO CLIENTE E CUIDADOR

Avaliar os conhecimentos famlia/cuidador informal sobrepreveno das UPP;

Avaliar a capacidade do cliente/famlia para a preveno das UPP

Ensinar, Instruir e Treinar sobre:oAvaliao e cuidados Peleo Posicionamentos e mobilizaoo Nutrioo Superfcies Especiais para Controlo da presso

Monitorizar o plano de interveno (Pieper, 2004).

EPUPP2006

Prevalncia de UPP

Hospital DomiclioLar deIdosos

9,2% 18,5% 6,5%


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10. Bibliografia

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9. Anotaes


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Anotaes


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Anotaes

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