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Sade Mental no SUS

As Novas Fronteirasda Reforma Psiquitrica

Relatrio de Gesto 2007 2010

Janeiro de 2011

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Sade Mental no SUS: as novas fronteirasda Reforma Psiquitrica

Consolidao do Modelo Territorial de AtenoIntersetorialidade

Drogas & VulnerabilidadeFormao e Produo de Conhecimento para a Sade Mental Pblica

Relatrio de Gesto 2007 2010

Ministrio da Sade Janeiro de 2011

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Elaborao, distribuio e informaes

Coordenao Geral de Sade Mental,lcool e Outras Drogas

DAPES/SAS/MSSAF/SUL Edifcio Premium trecho 2 lote 05/06, Bloco F Torre II sala 13Brasilia DF, 70.070 600

Contatos:

Fone Geral: (61) 3306.8144Fax (61) 3306 8143/3315 8122E mail: [email protected]

Organizao do Relatrio:

Renata Weber

Pedro Gabriel Delgado

Redao e Dados:

Renata WeberPedro Gabriel Godinho Delgado

Alfredo SchechtmanAna AmstaldenFrancisco CordeiroGiselle Sodr de Souza SantosMilena Leal PachecoKarime Porto

Mrcia TotuguiMayara Soares dos Santos (estagiria)Miriam Di GiovanniRubia Cerqueira PersequiniTaciane Pereira Maia Monteiro

Capa: Detalhe da obra de Rafael Universo. Acervo da Mostra de Arte realizada no Congresso Brasileiro deCAPS. So Paulo, de 28 de junho a 1 de julho de 2004.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. DAPES. Coordenao Geral de Sa de

Mental,lcool e Outras Drogas.

Sade Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma Psiquitrica.Relatrio de Gesto 2007 2010.Ministrio da Sade: Braslia. Janeiro de 2011, 106 p.

Verso preliminar 1, fechada em 27/01/11

3
mailto:[email protected]:[email protected]

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Sumrio

1. Apresentao......................................................................................................................6

2. Processos de Gesto............................................................................................................9

3. IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial (IV CNSM I) ..........................12

4. Avanos na Consolidao da Rede de Ateno de Base Comunitria...............................18

4.1 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)...................................................................184.2 Residncias Teraputicas..........................................................................................244.3. Sade Mental na Ateno Bsica.............................................................................264.4 Diversificao dos Componentes da Rede...............................................................28

5. Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica .....................................................29

5.1 O Processo de Reduo Planejada de Leitos em Hospitais Psiquitricos...................295.2 Desinstitucionalizao e Redes Substitutivas ...........................................................345.3 O Programa de Volta para Casa...............................................................................35

5.4 Os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico ...............................................375.5 Os Hospitais Gerais...................................................................................................39

6. Articulao com Usurios e Familiares.............................................................................41

7.lcool e Outras Drogas.....................................................................................................43

7.1 Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento ePreveno emlcool e outras Drogas no SUS (PEAD)...................................................437.2 O Plano Crack...........................................................................................................44

7.3 Expanso da Rede de Ateno aos Usurios delcool e Outras Drogas no SUS......477.4 Reduo de Danos....................................................................................................527.5 Aes Relacionadas ao Consumo de Bebidas Alcolicas...........................................547.6 Grupos de trabalho, Comits e Oficinas...................................................................567.7 Articulao Internacional.........................................................................................587.8 Avaliao dos Servios AD ......................................................................................61

8. Formao e Educao Permanente...................................................................................64

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9. Avanos na Construo e Implementao de Polticas e Programas de Sade MentalIntersetoriais.........................................................................................................................69

9.1 Poltica de Sade Mental para a Infncia e Adolescncia........................................699.2 Sade Mental e Economia Solidria: Incluso Social pelo Trabalho........................72

9.3 Garantia de Acesso e de Ateno s Especificidades da Demanda...........................749.4 Sade Mental e Cultura............................................................................................799.5 Estratgia Nacional de Preveno ao Suicdio..........................................................819.6 Estratgia Nacional de Ateno Integral Pessoa com Epilepsia..............................839.7 Sade Mental e Direitos Humanos...........................................................................859.8 Sade Bucal..............................................................................................................86

10. Gastos do Programa .......................................................................................................88

11. Tpicos Especiais............................................................................................................90

11.1 Produo de Conhecimento e Relao com a Poltica Cientfica............................9011.2 Avaliao dos Servios...........................................................................................9211.3. Articulao Internacional......................................................................................9411.4 O Debate Poltico com as Corporaes Profissionais..............................................9611.5 Representao da Reforma Psiquitrica na Imprensae Opinio Pblica Desafios..........................................................................................97

12. Anexos............................................................................................................................99

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1. Apresentao

O perodo 2007 2010, correspondente ao segundo governo do Presidente Lula, mostrou

avanos e aprofundamento na ampliao do acesso em sade mental, em continuidade ao perodo

anterior, consolidando, em larga medida, a mudana no modelo de ateno no SUS. O quadrinio

foi igualmente marcado pela transposio das fronteiras anteriores do processo de Reforma

Psiquitrica, com a incorporao decisiva de novos desafios para a Poltica Nacional de Sade

Mental (PNSM).

Como signo maior desta ampliao de fronteiras, realizou se em 2010 a IV Confer ncia

Nacional de Sade Mental, que incorporou em seu nome, temrio e participantes, os desafios da

intersetorialidade, trazendo para a PNSM, de modo definitivo e mais pragmtico, o componente da

parceria e articulao com outras polticas pblicas.

Diferentemente dos 4 anos anteriores, a questo com entidades corporativas do campo da

sade mental especialmente as mdicas, mas no somente elas e atores polticos relevantes no

parlamento, tornou se mais aguda, assumindo muitas vezes o aspecto de um contencioso onde as

portas para o dilogo se tornaram estreitas.

Trs temas mais recorrentes freqentaram este debate tenso: 1. a crtica efetividade da

rede de ateno comunitria e ao presumido erro da PNSM, que teria reduzido leitos psiquitricos

de modo inadequado, expondo os pacientes ao risco de desassistncia; 2. a presumida ausncia

de dilogo com as entidades corporativas, que teria alijado os psiquiatras e conselhos

profissionais mdicos das decises e da execuo da poltica; este segundo tema, com argumentos

de outra natureza, tambm foi referido sistematicamente pelo conselho profissional da psicologia; e

3. a presumida incapacidade da PNSM, e do prprio Ministrio da Sade, de darem uma resposta

efetiva ao grave problema do crack. Os termos entre aspas so aqui utilizados por terem sido

recursos de designao reiterados, e por ajudarem a descrever os trs componentes de um verdadeiro contencioso, que acabou se tornando uma das marcas e o principal fato poltico, para a

PNSM, do perodo 2007 2010.

Este Relatrio descreve as aes realizadas, analisa seus limites e possibilidades, e busca

trazer ao gestor de sade mental do SUS informaes teis para subsidiar suas prprias

consideraes acerca do processo de implantao e implementao da rede de ateno comunitria

nos mbitos estadual, regional e municipal.

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Em relao ampliao da rede, destacam se dois fatos: primeiro, o incremento da

cobertura de CAPS, que comea a estender se a reas menos assistidas, como a Amaznia Legal e o

Centro Oeste, atingindo 66% de cobertura/Brasil. Segundo, a expans o das aes regulares de

sade mental na ateno bsica, com a criao dos NASF (em que a presena de profissionais de

sade mental tornou se recomenda o expressa da norma aplic vel), e o aprofundamento,

sistematizao e extenso das estratgias de matriciamento, seja das equipes de sade da

famlia/agentes comunitrios de sade, seja da ateno bsica tradicional, onde a estratgia de

sade da famlia (ESF) ainda no se implantou.

No tema da educao e formao permanente em sade, destacam se, al m do aumento da

oferta de aes formadoras, inovaes extremamente importantes, como o apoio supervisionado e

articulado aos programas de residncia (PRO Resid ncia), as aes de ensino distncia

(UNASUS), as Escolas de Supervisores e de Reduo de Danos, e o Programa de Educao pelo

Trabalho PET Sade Mental.

A desinstitucionalizao, apesar de dificuldades que precisam ser superadas, como o

financiamento adequado das residncias teraputicas e o ritmo menor que o desej vel de

incorporao de egressos ao Programa De Volta para Casa, prosseguiu em todos os municpios onde

se localizam hospitais psiquitricos. A reduo dos leitos psiquitricos, na direo da mudana do

modelo, realizou se em ritmo semelhante ao do quadri nio anterior, e buscou equilibrar o

fechamento de leitos com a oferta de servios substitutivos suficientes. So 1.700 leitos fechados aoano. A contrapartida de abertura de servios em hospitais gerais e CAPS III precisa ser fortalecida, e

permanece como um dos desafios mais importantes a serem adequadamente superados no prximo

ano.

A parceria da PNSM com a Poltica de Economia Solidria revelou se vigorosa e promissora,

encerrando se o per odo com 640 empreendimentos econmicos solidrios de sade mental, e uma

rede articulada de incubadoras, gestores das duas polticas e associaes de usurios e familiares.

No foi poss vel superar limitaes do marco legal para as cooperativas sociais no Governo Lula,mas as propostas esto em fase adiantada de construo e pactuao. Espera se o lan amento, por

decreto federal, de um programa de mbito nacional para apoio ao cooperativismo social, que ser

uma ferramenta importante para fortalecer este importante componente da estratgia de incluso

social e produo de autonomia dos usurios e familiares deste campo.

A poltica de lcool e outras drogas, conduzida no SUS pela sade mental (como

recomendam a OMS e a experincia internacional), foi fortemente marcada pelo impacto do grave

problema do aumento do consumo de crack em todo o pas, especialmente entre grupos vulnerveis.7

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As respostas institucionais do SUS, expressas nas variadas aes de planos emergenciais, como o

PEAD (Plano emergencial de ampliao das aes de ateno em lcool e outras drogas), de 2009, e

o Plano interministerial do Crack, em 2010, esto colocadas para a sade pblica nos trs mbitos

de gesto, e j comeam a produzir resultados, especialmente atravs de uma melhor apropriao

do tema pelos gestores e pela sociedade, evitando se o clima alarmista que acabou marcando o

debate desta questo, na imprensa e no parlamento, nos dois ltimos anos.

Finalmente, preciso chamar a ateno para um desafio espinhoso, ainda insuficientemente

equacionado. Trata se da produ o e transmisso de conhecimento em sade mental na sade

pblica. Parte dos problemas observados no debate travado com as instituies mdicas e seus

interlocutores no parlamento e na imprensa se d pela fragilidade de uma rede de produo de

conhecimento em psiquiatria e sade mental, que leve em conta de modo efetivo e criativo as

peculiaridades e exigncias da sade pblica. No governo Lula, o Ministrio da Sade implantou de

fato uma poltica, sustentada oramentariamente, de fomento pesquisa aplicada ao SUS. Porm, a

prpria autonomia e protagonismo do SUS no debate com o campo das institui es cientficas

precisam ser rediscutidos, para que, sem desconsiderar os avanos alcanados, tal interlocuo se

faa em bases mais racionais e produtivas.

Este Relatrio de Gesto 2007 2010, na sua vers o preliminar (que ainda no incorpora os

dados de financiamento do exerccio 2010), como se deu com os relatrios anteriores, , alm de

uma prestao de contas, um esforo para contribuir com o debate dos difceis e complexosproblemas da Reforma Psiquitrica e da PNSM.

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2. Processos de Gesto

A experincia acumulada do Colegiado de Coordenadores de Sade Mental instncia

coletiva e participativa de gesto, instituda em 2003, e a necessidade de consolidar mecanismosde aperfeioamento da gesto tripartite da Poltica de Sade Mental, sob os princpios da Reforma

Psiquitrica, permitiu, em dezembro de 2010, a oficializao do Colegiado Nacional de

Coordenadores de Sade Mental como instncia formal de gesto colegiada da PNSM, atravs da

Portaria GM 3.796/10.

Tendo se reunido 6 vezes no perodo 2007 2010, o Colegiado se consolidou e demonstrou

ser uma instncia eficiente de pactuao da Poltica Nacional de Sade Mental. J participavam do

Colegiado Nacional os Coordenadores Estaduais e de Capitais, os Coordenadores dos munic pios

acima de 250.000 habitantes e de municpios com mais de 300 leitos de hospital psiquitrico e/ou

em processo de desinstitucionalizao, as instncias do SUS: CONASS, CONASEMS (e COSEMS

estaduais), CNS; e do Ministrio da Sade: Ateno Bsica, Regulao, Sade da Criana, do

Adolescente, da Mulher, da Pessoa com Deficincia, do Idoso, no Sistema Penitencirio,

HumanizaSUS, PN/DST Aids e outras. Como resultado da IV Confer ncia Nacional de Sade Mental

Intersetorial (IV CNSM I), realizada em 2010, passaram a participar tamb m os representantes

intersetoriais, que antes eram somente convidados: Secretaria de Direitos Humanos, Ministrio da

Justia, Secretaria Nacional de Economia Solidria, Ministrio do Desenvolvimento Social e

Combate Fome, Ministrios da Cultura e da Educao. Esta nova composio do Colegiado (ver

composio do Colegiado Nacional no Anexo) foi formalizada pela portaria 3.796/10, que

determina que o Colegiado dever reunir se presencialmente pelo menos 2 vezes ao ano.

As necessidades em sade mental cresceram e se complexificaram, exigindo umapermanente atualizao e diversificao das formas de mobilizao e articulao poltica, de gesto,

e de construo de estratgias inovadoras de cuidado. Os avanos no campo da sade mental

dependem hoje fundamentalmente da capacidade de os gestores se articularem intersetorialmente,

assegurando apoio poltico e trabalho integrado entre todas as linhas e n veis de atuao

governamental no campo da sade mental. A instalao do Colegiado Nacional de Sade Mental,

com composio intersetorial, no SUS, passa a ser assim instncia de pactuao fundamental para a

gesto pblica das Polticas de Sade Mental. Usurios e familiares comeam a se organizar e

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reivindicam sua participao formal no Colegiado Nacional. Esta incluso representar um avano

ainda maior para a consolidao de uma direo coletiva e democrtica da Poltica de Sade Mental

no Brasil.

importante destacar outras instncias de gesto da Poltica, que demonstraram nos ltimos

anos competncia tcnica e capacidade de articulao poltica para a construo de consensos,

como os Grupos de Trabalho (GTs) sobre Ateno ao Autismo no SUS, Sade Mental e Economia

Solidria, Implantao da Estratgia Nacional de Preveno ao Suicdio, GT de Sade Mental em

Hospitais Gerais, GT de Demandas dos Usurios e Familiares, Grupo Assessor da Poltica delcool &

Outras Drogas no SUS, Comit Assessor das Aes de Reduo de Danos, e Grupo Tcnico do

Programa de Residncia Mdica e Multiprofissional (coordenado pela Secretaria de Gesto do

Trabalho, SGETES/MS). O Frum Nacional de Sade Mental Infanto Juvenil, de composi ointersetorial, em atuao desde o ano de 2004, tambm foi fundamental para possibilitar a ampla

participao da sociedade na elaborao de propostas para este campo.

Nos ltimo anos tambm entrou em atuao o Comit Gestor da Poltica de Ateno Integral

Sade Mental das Populaes Indgenas que passar a enfrentar a complexa questo dos

transtornos mentais no contexto indgena em contato com a recente Secretaria Especial de Sade

Indgena, SESAI, criada no mbito do Ministrio da Sade para coordenar e executar o processo de

gesto do Subsistema de Ateno Sade Indgena em todo o territrio nacional.

Merece destaque o Comit Assessor para a Poltica de lcool e Outras Drogas, composto por

representantes do governo, controle social, universidades, alm de tcnicos e usurios, que vem

articulando nos ltimos anos os avanos desta Poltica, e tem enfrentado intersetorialmente, no

campo da sade pblica, desafios recentes como o aumento do consumo de crack entre grupos

vulnerveis.

De recente instalao, destaca se finalmente o N cleo Brasileiro de Direitos Humanos e

Sade Mental (NBDHSM), criado em 2006 por portaria interministerial MS/Secretaria de Direitos

Humanos (SDH), que tem a finalidade de articular sistematicamente os campos da sade mental e

dos direitos humanos, atravs de cooperao entre o Ministrio da Sade e Secretaria de Direitos

Humanos, em defesa dos direitos dos usurios. O NBDHSM enfrentou diversas dificuldades desde

2006, ano em que foi institudo por portaria, at a sua implementao, aprovada e apoiada pela

plenria da IV CNSM I. Com a instala o de seu Comit Executivo, em novembro de 2010, o

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NBDHSM passou a operar como um dispositivo misto (composto por representantes de rgos

governamentais, da sociedade civil e universidades), para garantir a no repeti o de violaes de

direitos humanos no campo da assistncia sade mental no Brasil e ampliar a capacidade de

monitoramento, proteo e promoo dos direitos humanos no campo da sade mental.

Estados, regies e municpios A gesto federal da PNSM articula se atravs de

mecanismos regulares e permanente e no apenas atravs do Colegiado Nacional de

Coordenadores com instncias de gesto nos municpios, microrregies e estados e Distrito

Federal, as quais, por sua vez, participam dos colegiados de gesto do SUS em seus respectivos

mbitos.

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3. IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial (IV CNSM I)

A realizao da IV CNSM I de 27 de junho a 01 de julho de 2010 foi uma vit ria de todos

os atores do campo da sade mental, e em especial, da Marcha dos Usurios de Sade Mental,

realizada em setembro de 2009 em Braslia. Trata se de uma Confer ncia histrica, porque foi

realizada de forma intersetorial, diferentemente das Conferncias de Sade anteriores, e porque

pde avaliar um perodo de 8 anos e meio (desde a III Conferncia) de construo e consolidao

da Poltica Nacional de Sade Mental no SUS, tendo como fundamento seus avanos e desafios para

a prxima dcada.

O Relatrio da IV CNSM I, divulgado em meio eletr nico ao final de 2010, dever ter sua

publicao no formato impresso distribuda no primeiro trimestre de 2011. Reproduzimos abaixo o

texto integral da Apresentao do Relatrio Final da IV CNSM I, que registra os desafios, impasses e

conquistas de um processo que envolveu milhares de atores do campo da sade mental e da

intersetorialidade no ano de 2010:

A IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial (IV CNSM I) foi convocada por

decreto presidencial em abril de 2010 e teve sua etapa nacional realizada em Bras lia, entre os dias 27

de junho a 01 de julho de 2010. Mesmo com pouco tempo para sua organizao, tendo em vista a

amplitude de uma Conferncia de Sade Mental, que foi, pela primeira vez, intersetorial, houve grande

participao de usurios, trabalhadores e gestores do campo da sade e de outros setores. Ao todo,

foram realizadas 359 conferncias municipais e 205 regionais, com a participao de cerca de 1200

municpios. Estima se que 46.000 pessoas tenham participado do processo, em suas 3 etapas.

Esta ampla participao e representao democrtica consolidam as conferncias nacionaiscomo dispositivos fundamentais para a construo de polticas de Estado, independentes de governos

especficos e com ampla participao popular.

O tema da IV Conferncia Sa de Mental direito e compromisso de todos: consolidar avan os e

enfrentar desafios permitiu a convoca o no s dos setores diretamente envolvidos com as polticas

pblicas, mas tambm de todos aqueles que tm indagaes e propostas a fazer sobre o vasto tema da

sade mental. A convocao da intersetorialidade, de fato, foi um avano radical em relao s

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conferncias anteriores, e atendeu s exigncias reais e concretas que a mudana do modelo de ateno

trouxe para todos. Desde a III Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada no ano de 2001,

cresceram a complexidade, multidimensionalidade e pluralidade das necessidades em sade mental, o

que exigiu de todo o campo a permanente atualizao e diversificao das formas de mobilizao e

articulao poltica, de gesto, financiamento, normatizao, avaliao e construo de estratgias

inovadoras e intersetoriais de cuidado.

A III Conferncia Nacional de Sade Mental havia reafirmado os princ pios da Reforma

Psiquitrica Brasileira e comemorado a promulgao da Lei 10.216. Em 2001, a III Conferncia

apontou a necessidade de aprofundamento da reorientao do modelo assistencial em sade mental,

com a reestruturao da ateno psiquitrica hospitalar, alm da expanso da rede de ateno

comunitria, com a participao efetiva de usurios e familiares.

Em 2010, os debates da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial deram se a

partir de um outro cenrio. Por um lado, os participantes reconheceram os avanos concretos na

expanso e diversificao da rede de servios de base comunitria. Por outro, identificaram as lacunas

e desafios, a complexidade e o carter multidimensional, interprofissional e intersetorial dos temas e

problemas do campo, apontando a direo de consolidar os avanos e enfrentar os novos desafios

trazidos pela mudana efetiva do cenrio.

A conjuntura poltica e social e o campo da sade mental tornaram se mais complexos nos

ltimos anos, o que teve forte incidncia no processo de organizao da IV CNSM I, expressando se em

desafios especficos. Foi intenso o debate com o Conselho Nacional de Sade e com conselheiros de sade

em todo o pa s, sobre a necessidade da realizao de uma conferncia de sade mental intersetorial,

quando conferncias temticas espec ficas dentro do campo da sade vinham sendo desestimuladas.

Neste sentido, foi decisiva a atuao de delegao de usurios, familiares, profissionais e representantes

de entidades, realizando a Marcha dos Usurios de Sade Mental a Braslia, em 30 de outubro de

2009, em defesa da realizao da IV CNSM I em 2010.

Outros fatores delinearam se e incidiram sobre o cen rio da realizao da IV CNSM I: a

ampliao e difuso territorial dos novos servios, com incremento do nmero de trabalhadores de

sade mental, em um contexto de terceirizao e precarizao do emprego, e com amplo contingente de

trabalhadores com insero recente nas atividades profissionais e no ativismo poltico do campo; a

diversificao do movimento antimanicomial, com o surgimento de tendncias internas organizadas; a

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presena e participao mais ativa e autnoma de usurios e familiares; a presena de diversas agncias

e atores polticos intersetoriais; as novas caractersticas do trabalho e de tecnologia em sade mental no

SUS, com repercusses na organizao e representao poltica de parte dos mdicos no pa s, com

novas exigncias corporativistas, e, particularmente na psiquiatria, com nova nfase no modelo

biomdico e forte e explcita campanha contra a reforma psiquitrica; uma expanso de servios

pblicos de sade mental que no foi acompanhada por uma oferta e capacitao compat vel de

profissionais, psiquiatras e outros, para o trabalho em sade pblica, gerando uma carncia de

profissionais em sade mental; o pnico social gerado pela campanha da mdia em torno do uso do

crackno pas, com enormes repercusses polticas, gerando significativas presses e demandas de alguns

setores por servios de internao hospitalar apresentados como resposta nica; o cronograma apertado

para a realizao da Conferncia, determinado pelo calendrio poltico eleitoral.

Assim, o cenrio poltico e social mais amplo e as caracter sticas internas do pr prio campo da

sade mental, na medida de sua ampliao e diversificao, geraram um cenrio de maior

complexidade poltica e institucional. Dessa forma, apresentava se em 2010 um cen rio distinto do que

ocorreu nas conferncias nacionais anteriores, em que a coeso poltica no interior do campo da sade

mental era muito maior. Este contexto certamente imps ao processo de organizao da Conferncia um

maior nvel de conflito e tenso.

Nesta perspectiva, o processo de organizao da conferncia se mostrou mais complexo e difcil,

o que se manifestou sobretudo na dificuldade de organizao, em alguns lugares, das conferncias nas

suas etapas municipal e estadual, e, em algumas situaes, na falta de apoio poltico de governos

estaduais e municipais (destaca se aqui a situa o do Estado de So Paulo, onde a Secretaria do Estado

da Sade apresentou veto deciso do Conselho Estadual de Sade pela realizao da conferncia

estadual, tendo sido realizada, ao fim, uma Plenria Estadual). Estas tenses do processo de

organizao das etapas municipais, regionais e estaduais, em algumas situa es, tiveram o efeito de

limitar, em alguma medida, a participao de representantes de usurios de servios e seus familiares

na conferncia nacional.

Apesar disto, o processo de organizao da IV CNSM I acumulou in meras conquistas, entre

elas, a participao de cerca de 1200 munic pios nos debates do temrio desde fevereiro de 2010; a

participao efetiva de variadas agncias intersetoriais na discusso do tema da sade mental, com

repercusses tanto no n vel federal, como no plano estadual e municipal; e a participao decisiva dos

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usurios e familiares no pr prio processo, ocupando lugares nas mesas redondas e painis, na

coordenao de atividades e facilitao de grupos, na Tenda Austreg silo Carrano, na Feira de

Empreendimentos de Gerao de Renda e Economia Solidria, bem como no conjunto de propostas

aprovadas no sentido de fortalecer o seu empoderamento e a sua organizao na rede de servios e nas

polticas de sade mental.

Alm disso, a conferncia reafirmou o campo da sade mental como intrinsecamente

multidimensional, interdisciplinar, interprofissional e intersetorial, e como componente fundamental da

integralidade do cuidado social e da sade em geral. Trata se de um campo que se insere no campo da

sade e ao mesmo tempo o transcende, com interfaces importantes e necessrias reciprocamente entre

ele e os campos dos direitos humanos, assistncia social, educao, justia, trabalho e economia

solidria, habitao, cultura, lazer e esportes, etc.

Desta forma, as conferncias de sade mental reafirmaram se como dispositivo de contribui o

ao debate, crtica e formulao dessa poltica pblica, integrando se luta para o fortalecimento do

controle social e a consolidao do SUS. O processo da IV CNSM I demonstrou, a nosso ver, que, ao

contrrio do argumento de que sua realizao, por ser conferncia temtica, reforaria a tendncia

fragmentao do campo da sade pblica, observou se um fortalecimento do controle social, do

protagonismo dos usurios (no sentido amplo de usurios do SUS e especfico de usurios dos servios

de sade mental), da formulao e avaliao coletivas da poltica publica da sade, na perspectiva de

consolidao do SUS, e ao mesmo tempo, da transversalidade e articula o com as demais polticas

pblicas.

A IV CNSM I foi, segundo nossa percep o, exitosa como processo poltico e em seus resultados

efetivos, consubstanciados no seu Relatrio Final. No processo poltico, devem ser destacados dois

aspectos: primeiro, o aprofundamento e amadurecimento da articulao poltica entre o campo da

sade mental e as instituies de controle social, nos 3 n veis de gesto do SUS, fato que relevante

tanto para a sade mental (usurios e trabalhadores), como para o prprio controle social. Este avano

ficou exemplificado na conduo serena e eficaz, pela Comisso Organizadora e Conselheiros do CNS,

das tenses internas da etapa nacional, decorrentes inevitavelmente da dupla peculiaridade da

Conferncia, por ser de sade mental, com ampla participao dos usurios de servios, em plena

afirmao de seu protagonismo poltico, e por ser intersetorial, com segmentos novos incorporados ao

processo complexo de debate e organizao de uma conferncia nacional de sade. Em segundo lugar,

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mais sentido sem a participao dos parceiros intersetoriais; apoio matricial e sistema de referncia e

contra refer ncia no podem mais ser pensados fora da intersetorialidade.

Nesse sentido, este Relatrio, agora apresentado ao Pleno do Conselho Nacional de Sade, deve

ser encaminhado de forma oficial para os vrios setores implicados nas polticas intersetoriais, gerando

eventos e seminrios de discusso, em todos os n veis de gesto. Deve tambm ser manuseado, lido,

discutido por todos os atores do campo: usurios, familiares, profissionais do SUS, professores,

pesquisadores. O Relatrio expressa as recomendaes dos atores do campo da sade mental e da

intersetorialidade para a temtica da sade mental no SUS.

Braslia, 08 de dezembro de 2010

Pedro Gabriel Delgado

Coordenador Geral da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial

O Relatrio Final da IV CNSM I foi aprovado pelo Pleno do Conselho Nacional de Sa de, no

dia 09 de dezembro de 2010, ficando a Comisso de Relatoria aberta para o recebimento de

adendos dos conselheiros delegados e da Comisso Organizadora, at o dia 30 de dezembro.

A Comisso de Relatoria apresentou o texto final no dia 07 de janeiro de 2011, que est

dispon vel para consulta e obteno d e cpia eletrnica nos endereos

www.saude.gov.br/saudemental e www.cns.gov.br

17
http://www.saude.gov.br/saudementalhttp://www.saude.gov.br/saudemental

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18/106

4. Avanos na Consolidao da Rede de Ateno de Base Comunitria

4.1 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)

Nos ltimos quatro anos, a rede CAPS no s se expandiu, mas se interiorizou. Ao final de

2006, 34,5% dos CAPS localizavam se em munic pios com menos de 50.000 habitantes. Ao final de

2010, 40% dos CAPS tm este perfil, isto , esto em cidades de pequeno porte (com menos que

50.000 habitantes). Ainda ao final de 2010, encontramos 58% dos CAPS localizados em munic pios

com menos de 100.000 habitantes. Os restantes 42% dos servios esto em cidades com mais de

100.000 habitantes, onde residem cerca de 55% da populao brasileira, segundo o Censo 2010

realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica (IBGE) (Tabela 1).

Tabela 1 Percentagem de CAPS em munic pios classificados por faixa populacional

ao final de 2006 e 2010. Brasil.

Fontes: Coordenao Nacional de Sade Mental,lcool e Outras Drogas MS eIBGE (Estimativa populacional 2006 e Censo 2010).

O processo de interiorizao dos servios, embora tenha ocorrido de forma generalizada, foi

mais vigoroso na regio Nordeste, que havia terminado 2002 com cobertura mdia de 0,12 CAPS

por 100.000 habitantes e encerra 2010 com 0,81 CAPS por 100.000 habitantes. A regio Nordeste

multiplicou por oito vezes, neste perodo, seu nmero de CAPS (o Nordeste inicia o ano de 2003

com 71 servios e fecha 2010 com 597 CAPS) e tem hoje uma cobertura semelhante da regio sul

do pas.

18

Faixa populacional 2006 2010

At 5.000 0,10% 0,25%

De 5.001 a 10.000 0,89% 0,74%De 10.001 a 20.000 5,74% 8,21%

De 20.001 a 50.000 27,72% 31,17%

De 50.001 a 100.000 18,42% 18,09%

De 100.001 a 500.000 28,81% 24,81%

A partir de 500.001 18,32% 16,73%

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Grfico 1 S rie Histrica do Indicador CAPS/100.000 habitantes. Brasil e Regies.(dezembro de 2002 a dezembro de 2010)

Fontes: Coordenao Nacional de Sade Mental,lcool e Outras Drogas MS eIBGE (Estimativas populacionais 2002 a 2009 e Censo 2010)

As regies Norte e Centro Oeste apresentaram maiores dificuldades para a expans o de suas

redes de servios, enquanto o pas como um todo passou de uma cobertura de 0,43 CAPS/100.000

habitantes, ao final de 2006, para 0,66 CAPS por 100.000 habitantes, ao final de 2010. O parmetro

CAPS/100.000 habitantes foi includo em 2007 como o indicador principal da sade mental no

Pacto pela Vida no SUS, exigindo dos gestores maiores esforos para a implantao e qualificao

dos CAPS em seus municpios e Estados. Este indicador, no entanto, pode no refletir o estado da

cobertura em sade mental em regies muito peculiares, como a regio norte. Para os estados desta

regio e, mais extensivamente, da regio da Amaznia Legal, preciso instituir estratgias

especficas de expanso, alm de outros critrios para avaliao da cobertura da rede,

especialmente na ateno bsica.

19

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

Brasil

Centro-oeste

Nordeste

Norte

Sudeste

Sul

Anos

Indicado

rCAPS/100.000habitantes

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20/106

Os mapas ajudam na visualizao da expanso da cobertura em sade mental de 2002 a

2010. A escala indica, em tons de azul, a cobertura dos municpios. Quanto mais escuro o azul,

melhor a cobertura.

20

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21/106

O Brasil termina o ano de 2010 com 1620 CAPS implantados, e cobertura de 0.66 CAPS por

100.000 habitantes1:

Tabela 2 N mero de CAPS por Tipo, Regio e UF e Indicador CAPS/100.000 habitantes(dezembro de 2010)

Fontes: Coordenao Nacional de Sade Mental,lcool e Outras Drogas MS e IBGE (Censo 2010).

A expanso de CAPS especficos, como os CAPSi, CAPS III e CAPSad, nos ltimos quatro

anos, foi um grande desafio. O nmero de CAPSad neste perodo cresceu 87%, enquanto o nmero

de CAPSi cresceu cerca de 70%. A expanso dos CAPS III no entanto, ficou aqum do esperado

1 Para este indicador, utiliza se o c lculo de cobertura ponderada por porte do CAPS. Assim, os CAPS I tm territrio deabrangncia e cobertura de 50.000 habitantes; o CAPS III, de 150.000 habitantes; os demais CAPS (II, Ad e i),

cobertura de 100.000 habitantes. 21

UF Populao CAPS I CAPS II CAP S III CAPSi CAPSad To tal

Regio Norte 15.865.678 46 24 2 3 12 87 0,41

Acre 732.793 0 1 0 0 1 2 0,27Amap 668.689 0 0 0 1 2 3 0,45

Amazonas 3.480.937 5 4 1 0 0 10 0,23

Par 7.588.078 23 12 1 2 6 44 0,43

Rondnia 1.560.501 10 5 0 0 1 16 0,70

Roraima 451.227 1 0 0 0 1 2 0,33

Tocantins 1.383.453 7 2 0 0 1 10 0,47Nordeste 53.078.137 348 125 17 34 73 597 0,81

Alagoas 3.120.922 37 6 0 1 2 46 0,88

Bahia 14.021.432 114 31 3 7 15 170 0,82

Cear 8.448.055 44 29 3 6 17 99 0,93

Maranho 6.569.683 36 13 1 3 6 59 0,63

Paraba 3.766.834 37 8 3 7 8 63 1,22

Pernambuco 8.796.032 23 17 2 6 11 59 0,55

Piau 3.119.015 26 6 1 1 4 38 0,82

Rio Grande do Norte 3.168.133 12 11 1 2 6 32 0,84Sergipe 2.068.031 19 4 3 1 4 31 1,11

Regio CentroOeste 14.050.340 44 24 1 6 15 90 0,49

Distrito Federal 2.562.963 1 2 0 1 2 6 0,21

Gois 6.004.045 10 14 0 2 4 30 0,42

Mato Grosso 3.033.991 24 2 0 2 5 33 0,69

Mato Grosso do Sul 2.449.341 9 6 1 1 4 21 0,69

Regio Sudeste 80.353.724 180 168 31 57 102 538 0,58

Esprito Santo 3.512.672 7 8 0 1 3 19 0,44

Minas Gerais 19.595.309 80 46 8 11 19 164 0,65

Rio de Janeiro 15.993.583 32 38 1 15 18 104 0,55

So Paulo 41.252.160 61 76 22 30 62 251 0,56

Regio Sul 27.384.815 143 77 4 28 56 308 0,87

Paran 10.439.601 35 27 2 7 21 92 0,72

Rio Grande do Sul 10.695.532 65 37 0 15 24 141 1,01

Santa Catarina 6.249.682 43 13 2 6 11 75 0,87Brasil 190.732.694 761 418 55 128 2 58 1620 0,66

Indicador

CAPS/100.000

hab

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22/106

para o perodo, abaixo de 50%. No h dvida de que este ser um dos principais desafios para os

prximos anos trata se de um servi o complexo, o de maior complexidade da rede. Com a criao

dos CAPSad III, outro servio do tipo III passa a compor a rede de sade mental a rede CAPS deve

aumentar em nmero e diversificao. Ao final de 2010, foram transferidos incentivos para

municpios do Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e

Outras Drogas (PEAD), e para CAPSad III regionais, no mbito do Plano Crack, para a implantao

de 67 novos CAPSad III no pas.

Tabela 3 S rie Histrica Nmero de CAPS por Tipo e ano

(dezembro de 2006 a dezembro de 2010). Brasil.

Fonte: Coordenao Nacional de Sade Mental,lcool e Outras Drogas MS.

Financiamento dos Servios

O financiamento dos CAPS mudou, em 2008, a partir da PT GM 2867/08. Os procedimentos

dos CAPS que desde o ano 2002 eram financiados pelo FAEC (Fundo de Aes Estratgicas e

Compensao), sendo recursos extra teto, passaram, a partir do final de 2008 e como resultado de

um processo coletivo de construo do Pacto de Gesto no SUS, a ser financiados pelos recursos

realocados para o teto financeiro dos municpios. Estes recursos foram ento incorporados aos

tetos dos municpios e definidos com base na srie histrica da produo dos servios. Algumas

distores foram constatadas, por problemas metodolgicos tpicos da apurao por srie histrica,

e corrigidos ao longo do ano de 2009.

Se por um lado o financiamento dos CAPS atravs do FAEC foi uma estratgia decisiva para a

mudana do modelo de ateno em sade mental no pas, com resultados evidentes na expanso da

rede entre 2002 e 2008, a incorporao destes recursos aos tetos dos municpios ao final de 2008

revela a absoro do financiamento dos CAPS pelo financiamento comum do SUS, e mesmo a

incorporao de forma mais decidida da rede CAPS nas redes de ateno sade. Em 2009, foi

poss vel estabelecer novos recursos mensais (contrapartida federal) para os novos CAPS

implementados a partir daquele ano, com aumento absoluto em relao aos recursos estipulados

22

Ano CAPS I CAPS II CAPS III CAPSi CAPSad Total

2006 437 322 38 75 138 1010

2007 526 346 39 84 160 1155

2008 618 382 39 101 186 1326

2009 686 400 46 112 223 1467

2010 761 418 55 128 258 1620

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pela Portaria 189/02, que criou os procedimentos CAPS em 2002. Em 2010, uma nova modalidade

de CAPS, os CAPSad III, foram institudos no SUS, com o custeio mensal (contrapartida federal) de

sessenta mil reais.

Permanece como desafio para 2011 a fixao de uma contrapartida federal para o custeio dos

CAPS que se aproxime mais realisticamente das exigncias de custeio desses servios, especialmente

nos municpios de maior porte, onde se apuraram custos mais elevados.2.

Tabela 4 Recursos para custeio mensal (contrapartida federal) de CAPS

cadastrados a partir do ano de 2009


Entre os anos de 2007 2010, os incentivos financeiros para a implantao de CAPS,

transferidos fundo a fundo para municpios, estados de Distrito Federal, foram cruciais para ainduo da expanso da rede. Entre 2007 e 2010, 496 CAPS tiveram sua implantao incentivada

com recursos do Ministrio da Sade. Sem 2010, 272 novos CAPS foram incentivados, entre CAPS

I, II, III, CAPSi, CAPSad e CAPSad III.

O tema do financiamento dos CAPS crucial num contexto acentuado recentemente de

desfinanciamento da sade. A sustentabilidade financeira das aes e servios de sade mental, no

cenrio do Pacto pela Sade, deve ser preocupao de todos os gestores e do controle social.

fundamental, para os prximos anos, garantir a priorizao da sade mental nas pactuaes nos

trs n veis de gesto do SUS, e assegurar o financiamento e a expanso da rede CAPS,

especialmente dos CAPS III. Um novo modo de financiamento destes servios, que leve em conta o

trip da produtividade, da qualidade da ateno e interveno no territrio e da realizao de aes

intersetoriais, est sendo estudado pelo Ministrio da Sade.

2 Segundo levantamento realizado pela Coordenao Geral de Sade Mental,lcool e Outras Drogas em parceria com a

rea de Economia da Sade e Desenvolvimento/SE/MS. 23

Tipo CAPS Recursos mensais(em reais)

CAPS I 21.804,00CAPS II 32.000,00CAPS III 50.000,00CAPSi 32.000,00

CAPSad 32.000,00CAPSad III 60.000,00

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Comentrio H riscos para a sustentabilidade dos CAPS? Esta questo esteve presente no

Relatrio 2003 2006 3, e decisiva. Na PNSM, e na resposta brasileira para a sade mental

comunitria (que aqui preferimos chamar territorial), os CAPS so o corao e a alma da Reforma.

O componente da sustentabilidade financeira no sequer o mais importante. preciso considerar

tambm a qualidade e efetividade da clnica complexa que se exerce nestes servios e no territrio.

E o cenrio poltico muitas vezes adverso, de crticas ao dispositivo, em geral oriundas de

corporaes profissionais, exatamente porque ele o depositrio do projeto da Reforma Psiquitrica

no Brasil. As fragilidades de estrutura, gesto, processo e organizao do trabalho, qualidade da

clnica, ateno s crises, insero no territrio, ao intersetorial, articulao dinmica com a

ateno bsica, todas elas presentes, com grandes diferenas de grau e qualidade, em grande parte

dos 1.620 CAPS de todo o pas, devem ser enfrentadas no quotidiano da prtica, pelos prprios

trabalhadores do SUS e pelas universidades e centros de pesquisa parceiros. A participao dosusurios e familiares nesta construo diria do presente e do futuro dos CAPS, conforme

recomendado pela IV CNSM I, uma garantia do aperfeioamento, expanso e permanncia destes

servios.

4.2 Residncias Teraputicas

A expanso e a consolidao das Residncias Teraputicas Servios Residenciais

Teraputicos (SRT), foi uma das principais preocupaes do processo de desinstitucionalizao de

pacientes psiquitricos de longa permanncia nos ltimos quatro anos. Os mecanismos de

financiamento assegurados repasse fundo a fundo de incentivo no valor de 10 mil reais por cada

mdulo de oito moradores, e custeio das Residncias Teraputicas, atravs da realocao das AIHs

dos leitos psiquitricos de longa permanncia descredenciados do SUS para o Programa de Sade

Mental permitiram o encerramento do ano de 2010 com 570 Residncias implantadas. Esta forma

de financiamento revelou se insuficiente, como se ver adiante, estando em elaborao nova

portaria que assegure recursos de custeio adequados.

3 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.Relatrio de Gesto 2003-2006 - Sade Mental no SUS:acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade.

Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007. 24

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Grfico 2 N mero de Residncias Teraputicas

(dezembro de 2006 a dezembro de 2010). Brasil.


A cobertura das Residncias no pas, no entanto, ainda baixa. Entre os fatores que

dificultam a expanso das Residncias esto as dificuldades polticas e tcnicas dos processos de

desinstitucionalizao, as questes scio culturais emergentes na resist ncia das comunidades ao

processo de reintegrao de pacientes de longa permanncia e a baixa articulao entre o programa

e a poltica habitacional dos estados.

O mecanismo de custeio mensal (contrapartida federal) das Residncias foi um dos maiores

obstculos para a expanso das SRTs nos ltimos quatro anos. A realocao das AIHs dos leitos

descredenciados do SUS para a manuteno dos moradores na Residncia Teraputica, no sendo

automtica, dependeu sempre de pactuaes entre os gestores municipais e estaduais, para garantir

que o recurso que permanecia no fundo municipal ou estadual fosse, de fato, utilizado para o

custeio dos moradores nas SRTs. Em vrios estados ou regies tal pactuao foi efetiva, porm em

diversos municpios com nmero importante de leitos a pactuao no se realizou a contento. A

demanda crescente de implantao d e mdulos para egressos de Hospitais de Custdia eTratamento Psiquitrico (HCTP), que, regra geral, no possuem leitos SUS, e para a populao em

situao de rua portadora de transtorno mental, tambm gerou impasses no financiamento das

SRTs. Nos dois casos, no havendo o financiamento a partir da AIH desativada, compete ao gestor

local encontrar outros recursos no teto municipal ou estadual para a manuten o desses mdulos.

Diante da necessidade de superar o impasse do financiamento das SRTs e de dar celeridade

aos processos de desinstitucionalizao de pacientes de longa permanncia de hospitais

psiquitricos ou de HCTPs, o Ministrio da Sade estuda a viabilizao de custeio direto das SRTs

25

2006 2007 2008 2009 2010

420

440

460

480

500

520

540

560

580

475487

514

550

570

Anos

NmerodeSRTs

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(contrapartida federal), atravs de transferncia fundo a fundo para os municpios, de forma

desvinculada dos recursos oriundos das AIHs desativadas. Tambm est em estudo a instituio no

SUS do Servio Residencial Teraputico de Cuidados Intensivos (SRT II), com a finalidade de

garantir assistncia aos portadores de transtornos mentais com grave dependncia institucional e

com grande comprometimento de seu grau de autonomia, seja em fun o de comorbidades e/ou

questes decorrentes da idade (pessoas acamadas e/ou com situaes clnicas crnicas que

demandem cuidado intensivo).

Estas medidas, se aprovadas, podero dar grande impulso expanso das SRTs, garantindo

o nmero de servios necessrio ao cuidado e reinsero de pessoas longamente internadas.

4.3. Sade Mental na Ateno Bsica

Em 2008, a Portaria GM 154/08 recomendou a incluso de profissionais de sade mental

nas equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). Este foi um dos principais avanos

do perodo 2007 2010 para a inclus o das aes de sade mental na Ateno Bsica. Os NASF so

dispositivos com alta potencialidade para garantir a articulao entre as equipes de Sade da

Famlia e as equipes de sade mental dos municpios, melhorando o acesso e o cuidado das pessoas

com transtornos mentais e com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas . Esta

estratgia, em processo de implantao, ainda precisa ser melhor monitorada.

Dados de dezembro de 2010 informam que 1.288 NASF esto em funcionamento no pas.

Dos 7634 trabalhadores destes Ncleos, 2349 so trabalhadores do campo da sade mental, cerca

de 31%.Para potencializar esta estratgia, foi publicado em dezembro de 2009 o Caderno do NASF,

que conta com um captulo especfico sobre Sade Mental, lcool e outras Drogas. No captulo

introdutrio do Caderno, o Apoio Matricial enfatizado como estratgia fundamental para a

garantia do cuidado.

Tambm em 2009 foi realizado o curso SUPERA (Sistema para deteco do uso abusivo e

dependncia de substncias psicoativas: Encaminhamento, Interveno Breve, Reinsero Social e

Acompanhamento) para profissionais da Ateno Primria curso distncia promovido em

parceria com a SENAD e UNIFESP, com o apoio do Ministrio da Sade, alm de diversos cursos de

formao para profissionais da rede de sade mental e da ateno primria: FIOCRUZ Braslia

(regio norte e centro oeste), UFPI (Piau ), UFRGS (diversos municpios da regio sul) e UFBA

26

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(municpios da Bahia). A capacitao das equipes da ateno primria condio para garantir uma

ateno qualificada e atenta s dimenses scio culturais do uso de drogas.

O cenrio epidemiolgico recente, no entanto, exigiu a criao, em 2010, no mbito do

Plano Interministerial de Enfrentamento ao Crack, de aes especficas para a qualificao dos

pequenos municpios na ateno s pessoas que fazem uso prejudicial do lcool ou de outras

drogas, especialmente crianas e adolescentes mais vulner veis. Em setembro de 2010, a portaria

2.843/10 criou os NASF 3 N cleos de Apoio Sade da Famlia 3 no SUS. Os NASF 3 so

equipamentos que objetivam promover a ateno integral em sade e sade mental,

prioritariamente para usurios de crack, lcool e outras drogas na Ateno Bsica, em municpios

com porte populacional pequeno, menor que 20.000 habitantes.

Os NASF 3, como todos os NASF, devem trabalhar com o matriciamento como lgica de

atuao, apoiando as Equipes de Sade da Famlia na discusso de casos, no atendimentocompartilhado e na construo conjunta de Projetos Teraputicos Singulares. A especificidade dos

NASF 3, no entanto, o desenvolvimento de aes de ateno integral a usurios de crack, lcool e

outras drogas. Estas aes devem ser orientadas para a preveno e promoo da sade, tratamento

e reduo dos riscos e danos.

Por ser recente, o NASF 3 ainda est em processo de implantao. A expanso desses

servios poder aumentar significativamente o acesso ateno em sade mental, especialmente no

interior do pas, no ano de 2011.

Municpios com menos de 20.000 habitantes da Amaznia Legal e Centro Oeste, e pequenos

municpios em gesto plena das regies Nordeste e de alguns estados do Sudeste, foram apoiados

de forma diferenciada para qualificao da ateno integral s pessoas que fazem uso prejudicial de

lcool ou outras drogas em 2010, atravs da PT 4.135/10. Estas regies, com maiores desafios de

estruturao para atender s exigncias do processo de implantao e de habilitao dos NASF 3,

recebero recursos no primeiro trimestre de 2011 para realizao d e aes de superviso e

matriciamento de sua rede de ateno integral sade mental, com monitoramento do CONASEMS

e do Ministrio da Sade. Um total de 1066 municpios de pequeno porte sero beneficiados comesta medida, que potencializa tambm a montagem dos NASF 3 nestas regies, como parte da

estratgia Sade Mental nos Pequenos Municpios.

O CAB Sade Mental Caderno de Ateno Bsica da Sade Mental, est em elaborao por

tcnicos e consultores do Departamento de Ateno Bsica e Coordenao de Sade Mental do

Ministrio da Sade, com publicao prevista para o primeiro trimestre de 2011. O CAB ter como

encarte um vdeo produzido nas regies do Brasil, com boas experincias de Sade Mental na APS.

27

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28/106

O projeto Observatrio Nacional de Sade Mental na Ateno Bsica, em processo de

implantao, consiste na articulao multicntrica de ncleos em universidades pblicas, com o

objetivo de desenvolver metodologias de monitoramento, avaliao e produo de insumos para

formao continuada nesta temtica.

4.4 Diversificao dos Componentes da Rede

Durante os ltimos quatro anos, mas sobretudo a partir de 2009, novos servios, dispositivos

e estratgias comearam a se estruturar para qualificar a rede de ateno sade mental,

especialmente para dar uma resposta mais eficiente e adequada complexidade da questo do uso

abusivo do lcool e de outras drogas. A rede SUS, e mais especificamente, a rede ampliada e

intersetorial de ateno psicossocial, deve poder ofertar e construir junto aos usurios, familiares e

controle social, os dispositivos e estratgias que atendam s necessidades dos sujeitos, em cada

momento da vida.

No caso de uso prejudicial de lcool ou de outras drogas, medidas de proteo social em

dispositivos transitrios de acolhimento, como casas de passagem, tm se revelado eficazes para

momentos especficos e breves, seguidas de esforos processuais de recuperao e reintegrao

social. A abordagem de rua, extra muros, tamb m vem se revelando essencial para o enfrentamento

da barreira ao acesso que se impe aos grupos submetidos a grandes processos de excluso social,

como o caso das pessoas em situao de rua. Por esta razo, novas estratgias e servios esto em

estgio de implementao no SUS, devendo ser monitoradas nos prximos anos. Estes novos

dispositivos da rede esto descritos no captulo setedeste Relatrio.

28

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29/106

5. Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica

5.1 O Processo de Reduo Planejada de Leitos em Hospitais Psiquitricos

A Poltica Nacional de Sade Mental tem como uma das suas principais diretrizes a

reestruturao da assistncia hospitalar psiquitrica, objetivando uma reduo gradual, pactuada e

programada dos leitos psiquitricos, priorizando a reduo de leitos em hospitais com baixo

desempenho na avaliao de qualidade assistencial (atravs do PNASH/Psiquiatria Programa

Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares.) e hospitais de grande porte (PRH Programa de

Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar, iniciado em 2004).

De 2003 a 2010, esta reestruturao da assistncia hospitalar psiquitrica aconteceu num

processo coordenado e pactuado, que permitiu que a reduo do nmero de leitos e de hospitais

psiquitricos fosse concatenada com a construo e expanso progressiva de uma rede de ateno

aberta, diversificada e inserida na comunidade, com base estratgica nos Centros de Ateno

Psicossocial (CAPS), aes de sade mental na ateno bsica, Programa De Volta para Casa e

programas de incluso social pelo trabalho. Nesse sentido, ao mesmo tempo em que leitos de baixa

qualidade foram gradualmente fechados, um processo respons vel de desinstitucionalizao de

pacientes h longo tempo internados se iniciou, com a implantao de Residncias Teraputicas e a

incluso de beneficirios no Programa de Volta para Casa, programa criado em 2003.

Para alcanar este objetivo de transformao do modelo assistencial, a reduo gradual,

pactuada e programada de leitos psiquitricos no pas foi consolidada seguindo dois mecanismos

complementares:

1 Programa Nacional de Avalia o dos Servios Hospitalares PNASH/Psiquiatria (PT GM

251, de 31 de janeiro de 2002) Este programa determinou a realizao de vistorias em todos os

hospitais psiquitricos pblicos e conveniados ao SUS em 2002, 2003/2004 e 2006 (So Paulo) e

2007 2009. Os resultados dos processos avaliativos indicaram os hospitais que apresentavam os

mais srios problemas na qualidade de assistncia. Estes eram, em geral, referentes ao projeto

29

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teraputico dos pacientes e da instituio, aos aspectos gerais da assistncia (longo tempo de

permanncia, nmero alto de pacientes longamente internados) e aos aspectos gerais dos pacientes

(limpeza, calados e roupas, entre outros). O PNASH/Psiquiatria gera uma pontuao que, cruzada

com o nmero de leitos do hospital, permite classificar os hospitais psiquitricos em quatro grupos

diferenciados: aqueles de boa qualidade de assistncia; os de qualidade suficiente; aqueles que

precisam de adequaes e devem sofrer nova vistoria; e aqueles de baixa qualidade, encaminhados

para o descredenciamento pelo Ministrio da Sade.

2 Programa Anual de Reestrutura o da Assistncia Psiquitrica Hospitalar no SUS (PRH)

(PT GM 52, de 20 de janeiro de 2004) a principal estrat gia deste Programa promover a reduo

progressiva e pactuada de leitos a partir dos macro hospitais (hospitais com mais de 600 leitos) e

hospitais de grande porte (com 400 a 600 leitos psiquitricos). Assim, foi lograda a reduo do peso

proporcional, na assistncia, dos hospitais de maior porte, que tendem a apresentar assistncia de

baixa ou pssima qualidade. Isto se deu sempre por meio da pactuao entre os gestores do SUS, os

hospitais e as instncias de controle social. Desta forma, procura se conduzir o processo de

mudana do modelo assistencial de modo a garantir uma transio segura, onde a reduo dos

leitos hospitalares possa ser planificada e acompanhada da construo simultnea de alternativas de

ateno com foco no modelo comunitrio. Para tanto, so definidos no Programa PRH os limites

mximos e mnimos de reduo anual de leitos para cada classe de hospitais (definidas pelo nmero

de leitos existentes, contratados pelo SUS). Assim, todos os hospitais com mais de 200 leitos devem

reduzir, no mnimo, a cada ano, 40 leitos. Os hospitais entre 320 e 440 leitos podem chegar a

reduzir 80 leitos ao ano (mnimo: 40), e os hospitais com mais de 440 leitos podem chegar a

reduzir, no mximo, 120 leitos ao ano. Desta forma, busca se a redu o progressiva do porte

hospitalar, de modo a situarem se os hospitais, ao longo do tempo, em classes de menor porte (at

160 leitos).

A reduo de leitos em hospitais psiquitricos e a mudana do perfil dos hospitais, que hoje

so majoritariamente de pequeno porte, so conseqncias diretas da aplicao destes dois

programas institudos em 2002 (PNASH/Psiquiatria) e 2004 (PRH).

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Tabela 5 N mero de leitos em hospitais psiquitricos por porte hospitalar (2006 2010). Brasil

Fontes: Coordenao Nacional de Sade Mental,lcool e Outras Drogas MS,

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, Coordenadores de Sade Mental

Nos ltimos quatro anos, atravs destes Programas, mais 6.832 leitos em hospitais

psiquitricos foram reduzidos. O ano de 2010 se encerra com 32.735 leitos em Hospitais

Psiquitricos e destaca se um novo perfil de hospital psiqui trico no pas. Hoje, a faixa que

apresenta maior nmero de leitos (48,67 %) est compreendida pelos hospitais de pequeno porte

(com at 160 leitos) em 2002, esta porcentagem era de cerca de 24% e ao final de 2006, de

42,5%. Esta uma mudana estrutural fundamental, que contribui para a qualificao do

atendimento e reduz os problemas presentes nos macro hospitais, como baixa qualidade da

ateno, isolamento e longo tempo de permanncia.

Outro exemplo importante da reduo sistemtica e racional dos leitos est na reduo do

nmero de macro hospitais acima de 600 leitos: em 2002 eram 7; em 2006, 5 e em 2010 apenas 1

hospital ainda apresenta este porte.

No perodo 2003 2010, 29 hospitais foram indicados para descredenciamento pelo

PNASH/Psiquiatria e 15 efetivamente fechados. Aqueles indicados para descredenciamento e ainda

no fechados seguem em acompanhamento, em processos de desinstitucionalizao muitas vezes

realizados sob o contexto de aes judiciais.

31

Faixas/Portes Hospitalares 2006 2007 2008 2009 2010

N % N % N % N % N %At 160 leitos 16.829 42,53 16.709 43,98 16.846 45,78 15.815 45,71 15.933 48,67

De 161 a 240 leitos 8.234 20,81 7.299 19,21 7.042 19,6 6.766 19,55 7.003 21,39

De 241a 400 leitos 8.128 20,54 8.474 22,32 7.590 20,63 7.471 21,59 6.001 18,33

Acima de 400 leitos 6.376 16,12 5.506 14,49 5.319 14 4.549 13,15 3.798 11,60

Total 39.567 1 00 37.988 100 36.797 1 00 34.601 1 00 3 2.735 1 00

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Os quadros abaixo listam os Hospitais indicados para desinstitucionalizao com

descredenciamento, em todas as edies do PNASH/Psiquiatria.

32

PNASH - Psiquiatria 2002 Hospitais indicados para descredenciamento em 2002UF Municpio Hospital Leitos 2002 Leitos Dez 2010

SP Ribeiro Preto Sanatrio Esprita Vicente de Paulo 54 FechadoGO Goinia Clnica Esprita de Repouso 51 FechadoMG Barbacena 121 FechadoPB Campina Grande Inst. De Neuropsiquiatria e Reabilitao Funcional 145 FechadoRJ Carmo Hospital Estadual Teixeira Brando 262 FechadoRN Caic Casa de Sade Milton Marinho / Hospital do Serid 107 FechadoMG Montes Claros 124 55RJ Paracambi Casa de Sade Dr. Eiras / Filial Paracambi 1.130 166

Total 1.994 221

Sanatrio Barbacena Ltda

Hospital Prontomente

PNASH - Psiquiatria 2003 - 2004 - Hospitais indicados para descredenciamento em 2004UF Municpio Hospital Leitos 2004 Leitos Dez 2010RJ Nova Iguau Hospital Santa Ceclia 200 FechadoPE Camaragibe Hospital Jos Alberto Maia 870 FechadoBA Feira de Santana Hospital Colnia Lopes Rodrigues 500 299BA Salvador Sanatrio So Paulo 220 76BA Juazeiro 80 75

Total 1.870 450Sanatrio N Senhora de Ftima

PNASH - Psiquiatria 2003 - 2004 - Hospitais indicados para descredenciamento em 2007UF Municpio Hospital Leitos 2007 Leitos Dez 2010MG Alfenas Clnica Neuropsiquitrica de Alfenas 160 FechadoMG Juiz de Fora Hospital So Marcos 101 FechadoMG Juiz de Fora 78 FechadoRJ Engenheiro Paulo de Frontin Clnica Engenheiro Paulo de Frontin 116 FechadoRJ Rio de Janeiro Clnica de Repouso Valncia 200 Fechado

RJ Rio Bonito Hospital Colnia Rio Bonito 630 345RJ Bom Jesus do Itabapoana Clnica de Repouso Itabapoana 320 320Total 1.605 665

Clnica Psiquitrica Pinho Masini

PNASH - Psiquiatria 2005 - 2006 - Hospitais indicados para descredenciamento em SO PAULOUF Municpio Hospital Leitos 2006 Leitos Dez 2010SP So Jos dos Campos 139 139SP So Paulo 192 FechadoSP Nova Granada 148 Fechado

Total 479 139

Associao Instituto Chu de PsiquiatriaAssociao dos Amigos de CharcotIrmandade St Casa de Misericrdia Nova Granada

PNASH - Psiquiatria 2007 - 2009 - Hospitais indicados para descredenciamento em 2010UF Hospital Leitos Dez 2010BA Itabuna 154CE Fortaleza 120PB Joo Pessoa 160RN Natal 100SE Aracaju 160PE Recife Instituto de Psiquiatria do Recife FechadoPE Recife Hospital Psiquitrico de Pernambuco 352

Total 1046

CLIPI - Clnica Psiquitrica de Itabuna LtdaIrmandade Ben da Santa Casa de Misericrdia de FortalezaInstituto de Psiquiatria da Paraba LtdaClnica Santa Maria LtdaCasa de Sade Santa Maria Ltda

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No dia 29 de dezembro foi fechado o Hospital Alberto Maia, em Camaragibe PE, um dos

ltimos macro hospitais (acima de 600 leitos) existentes no pa s, indicado para descredenciamento

pelo PNASH 2003/2004. O ano de 2010 se encerra com esta importante vitria. Abaixo, o ranking

dos estados a partir do indicador leitos por 1.000 habitantes.

Tabela 6 Leitos por 1.000 habitantes por UF (dezembro de 2010). Brasil.

Fontes: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade,Coordenadores de Sade Mental e IBGE censo 2010.

Em concluso, pode se afirmar que, no quadri nio, foram reduzidos cerca de 1700 leitos ao

ano. Este ritmo, nem sempre ditado pelo planejamento, mas muitas vezes por iniciativas unilaterais

de prestadores, corresponde, em nossa avaliao, ao ritmo cuidadoso que o processo exige, de

modo a assegurar a continuidade da ateno na rede extra hospitalar. Para o primeiro trimestre de

2011, est previsto o fechamento de 1 hospital na cidade de Recife, alm dos leitos remanescentes

da Casa de Sade Dr. Eiras, em Paracambi, RJ, e um hospital de Sergipe, indicado para

descredenciamento pelo PNASH.

33

Ranking U F Po pulao N hospitais Leitos SUS Leitos por1000 hab.

1 RJ 15.993.583 36 6.224 0,39

2 AL 3.120.922 5 880 0,28

3 SP 41.252.160 54 10.780 0,26

4 PR 10.439.601 15 2.452 0,23

5 PE 8.796.032 13 1.932 0,22

6 GO 6.004.045 10 1.171 0,20

7 PB 3.766.834 5 691 0,18

8 RN 3.168.133 4 572 0,189 ES 3.512.672 3 565 0,1610 SE 2.068.031 2 280 0,1411 MG 19.595.309 17 2.292 0,1212 TO 1.383.453 1 160 0,12

13 CE 8.448.055 7 949 0,1114 SC 6.249.682 4 680 0,1115 MA 6.569.683 3 662 0,1016 MS 2.449.341 2 200 0,0817 RS 10.695.532 6 810 0,0818 MT 3.033.991 2 202 0,07

19 BA 14.021.432 7 877 0,0620 PI 3.119.015 1 160 0,0521 AC 732.793 1 35 0,0522 DF 2.562.963 1 85 0,0323 PA 7.588.078 1 56 0,01

24 AM 3.480.937 1 20 0,01Total 188.052.277 201 32.735 0,174Total Brasil 190.732.694 0,172

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5.2 Desinstitucionalizao e Redes Substitutivas

O Censo Psicossocial dos Moradores em Hospitais Psiquitricos do Estado de So Paulo,

realizado em 2008, foi um fato importante do per odo 2007 2010, para o projeto de

desinstitucionalizao da Reforma Psiquitrica. O maior nmero de leitos psiquitricos do pas

ainda est em So Paulo, estado que detm a maior proporo de moradores para o total de leitos

(6.400 moradores, cerca de 60 % do total de leitos do estado). Assim, a iniciativa da Secretaria de

Estado da Sade de So Paulo foi um fato relevante, por apontar onde se concentram os moradores

e permitir pactuaes locais para a desinstitucionalizao destes pacientes, com a implantao de

residncias teraputicas e incluso de beneficirios no De Volta para Casa. Isto poder significaravanos em alguns municpios do estado, com potencial de ampliao da rede substitutiva e de

reestruturao da assistncia hospitalar. Entretanto, at o momento, dois anos aps o lanamento

dos resultados do Censo, menos de 300 moradores foram de fato desinstitucionalizados, apontando

para os obstculos polticos e tcnicos que o processo de reintegrao social de moradores ainda

apresenta para a Reforma.

Nos estados do Rio de Janeiro e de Minas Gerais tambm esto em andamento processos de

desinstitucionalizao, destacando se o esfor o de reduo dos leitos do Hospital Colnia de RioBonito, no estado do Rio de Janeiro, onde est em curso uma ao tripartite para a reinsero dos

pacientes l internados.

De fato, desinstitucionalizar pessoas longamente internadas um processo delicado e

complexo. Por esta razo, em 2010 o Ministrio da Sade abriu um edital especfico para

potencializar os processos de desinstitucionalizao em municpios prioritrios (com hospitais

indicados para descredenciamento pelo PNASH/Psiquiatria ou com denncias de violaes de

direitos humanos ou acima de 400 leitos): Superviso VII Desinstitucionalizao e Redes

Substitutivas. Esta superviso, voltada para a qualificao tcnica e reformulao da assistncia em

sade mental, em municpios ou regies onde se encontram hospitais psiquitricos e/ou Hospitais

de Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTPs), deve iniciar ou intensificar as aes de

desinstitucionalizao em vrios estados em 2011. Foram selecionados 27 projetos, entre eles, 6

projetos do estado de So Paulo, um Projeto para desinstitucionalizao em Rio Bonito, RJ e dois

projetos para HCTPs.

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Quadro 1 Projetos selecionados Superviso VII: Desinstitucionalizao e Redes Substitutivas.


5.3 O Programa de Volta para Casa

O Programa de Volta para Casa, que estabeleceu em 2003 (Lei 10.708/03) o aux lio

reabilitao psicossocial para egressos de longas internaes psiquitricas, demonstrou ser essencial

para o processo de desinstitucionalizao no Brasil e vem se afirmando como uma importante

experincia do SUS. O depsito nas contas bancrias dos prprios beneficirios tem um papel

estratgico na (re)conquista dos direitos civis da populao longamente internada em hospitais

psiquitricos e nos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico.

Em maio de 2007, para avaliar as dificuldades e avanos do Programa, foi realizado o I

Seminrio Nacional do Programa de Volta para Casa. O Seminrio contou com a participao de

dezenas de coordenadores de sade mental, profissionais, pesquisadores, professores

35

PROJETOS SELECIONADOS

N UF MUNICPIO HOSPITAL1 AL Macei Hospital Portugal Ramalho

2 BA Salvador Hospital Juliano Moreira

3 CE Fortalez a Instituto de Ps iquiatria do Cear / Hos pital Mira y Lopez

4 GO Anpolis Hospital Espirita de Psiquiatria de Anpolis

5 MA So Luiz Ncleo de Ateno Integrada em Sade de Imperatriz

6 MG Belo Horizonte Clinica So Jose

7 PE Camaragibe Hospital Jos Alberto Maia

8 PE Camaragibe Hospital Jos Alberto Maia

9 PR Maring Hospital Psiquitrico de Maring - Sanatrio Maring

10 PR Pinhais Hospital Colnia Adalto Botelho

11 RJ Cas imiro de Abreu Hospital Colnia de R io Bonito

12 RJ Duque de Caxias Sanatrio Duque de Cax ias

13 RJ Mar ic Hosp. Colnia R io Bonito / C ln. Santa Catar ina / C ln. N S d as Vitor ias / C lin. de Repouso EGO

14 RJ Niteri Hospital Psiquitrico Jurujuba

15 RJ Rio Bonito Hospital Colnia de Rio Bonito

16 RJ Rio de Janeiro SEAP RJ - Hospital Heitor Carrilho/ SEAP RJ Centro de Tratamento Dependncia Qumica R Medeiros17 RJ So Gonalo Clnica Nossa Senhora das Vitr ias / Clnica Santa Catar ina

18 RJ Trs Rios Clnica de Repouso Trs Rios

19 RN Natal Clnica Santa Maria

20 SC Cricima Casa de Saude Rio Maina

21 SE Aracaju Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico

22 SP Araras Clnica Antonio Luiz Sayo / Casa de Sade Bezerra de Menezes

23 SP Itapira Instituto Amrico Bairral de Psiquiatria

24 SP Ribeiro Preto Hospital Santa Tereza de Ribeiro Preto / CAIS Santa Rita do Passa Quat ro

25 SP Salto de Pirapora Hospital Psiquitrico Santa Cruz / Clnica Salto de Pirapora

26 SP So Bernardo do Campo Hospital Psiquitrico Lacan

27 SP Tup Instituto de Psiquiatria Tup / Clnica de Repouso Dom Bosco

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universitrios, lideranas de usurios de servios e familiares, bem como de beneficirios do

Programa de todo o pas. Como um dos resultados do Seminrio, foi divulgada a Carta Aberta dos

participantes do I Seminrio Nacional do Programa de Volta para Casa, direcionada a todos os

envolvidos no campo da sade mental no Brasil. Nela, todos os gestores de sade mental so

convocados a realizar processos de desinstitucionalizao em todos os municpios sede de

hospitais psiquitricos do pas.

Tambm no ano de 2007 foi aberta a exposio Sade Mental: Novo Cenrio, Novas

Imagens, em parceira com o Centro Cultural da Sade, que revela em fotografias os efeitos reais do

Programa no cotidiano de egressos de Hospitais Psiquitricos. Na mesma oportunidade, foi lanado

um livro de imagens dos beneficirios do Programa, evidenciando os novos cenrios da ateno

sade mental no Brasil. Esta exposio seguiu para vrias cidades do pas e pode ser visita de formavirtual, no stio do Centro Cultural da Sade.

Atendendo a reivindicao dos participantes do I Seminrio Nacional do Programa de Volta

para Casa, no ano de 2008 foi publicada a Portaria GM 1954, que reajustou o valor do auxlio

reabilitao psicossocial de R$240,00 para R$320,00. O reajuste foi calculado, poca, com base

em estudos do Departamento de Economia da Sade, ligado Secretaria Executiva do Ministrio da

Sade, a partir da considerao do IPCA ndice apontado como o mais adequado por representar o

impacto da inflao sobre o consumo mdio da maioria da populao brasileira. Est em discusso

no Ministrio da Sade a viabilizao de nova recomposio do auxlio, a partir da inflao desde

2008.

Apesar dos avanos alcanados nos ltimos anos, o nmero de beneficirios do Programa de

Volta para Casa ainda muito baixo apenas 1/3 do nmero estimado de pessoas internadas com

longa permanncia hospitalar no Brasil recebe o benefcio. Os processos de desinstitucionalizao

so complexos, tm um ritmo prprio e ainda enfrentam vrios desafios: problemas de

documentao dos pacientes, crescimento em ritmo insuficiente das residncias teraputicas,

dificuldades para a reduo pactuada e planejada de leitos psiquitricos e aes judiciais. Existe

ainda grande dificuldade para a desinstitucionalizao da populao mais cronificada dos Hospitais

Psiquitricos fatores como idade, longo tempo de interna o e comorbidades demandam SRTs

adaptados e adequados a essa populao e maior nmero de cuidadores, o que eleva seus custos.

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Grfico 3 Srie Histrica: Nmero de Beneficirios do Programa de Volta para Casa. Brasil.


Com a perspectiva de mudana de modo de financiamento das Residncias Teraputicas e

criao do Servio Residencial Teraputico de Cuidados Intensivos (SRT II), o nmero debeneficirio do Programa tende a aumentar significativamente novas Residncias e novos

beneficirios andam juntos. A superviso de 27 projetos de desinstitucionalizao em todo o pas,

financiada pelo Ministrio da Sade, tambm dever desencadear expanso d o nmero de

beneficirios em 2011, alm de potencializar a qualificao e expanso de outros recursos da rede

de ateno sade mental.

5.4 Os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico

Nos ltimos quatro anos, o exame crtico e intersetorial de conceitos como o de

inimputabilidade e periculosidade comeou a ganhar mais flego e mais maturidade. O resultado

de algumas experincias intersetoriais, que passaram a oferecer tratamento s pessoas com

transtornos mentais que cometeram crimes, a partir ou em articulao com a rede aberta de

ateno sade mental no SUS, j palp vel e pode ser examinado e reproduzido em outras

localidades.

37

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

206

879

1991

2519

28683192

3486 3635

Anos

Beneficirios

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Isto no significa que os processos de desinstitucionalizao de pacientes de HCTP

aconteam sem dificuldades. certo que a construo de novas prticas para pessoas

historicamente situadas margem, inclusive do Sistema de Sade, ainda encontra resistncia na

rede de ateno sade mental, na rede SUS, nas comunidades de origem dos pacientes e tambm

nos rgos de justia, que, muitas vezes, sugerem a reinternao de pacientes em Hospitais de

Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTP), mesmo na ausncia de novo delito. A experincia vem

demonstrando que a reincidncia delituosa evento extremamente raro entre egressos de HCTP em

acompanhamento na rede de sade mental.

O sucesso dessas experincias marcadas pela clnica da incluso social, em Minas Gerais,

Bahia, Rio de Janeiro, e Sergipe, apontam, para a superao, a mdio e longo prazo, do modelo de

tratamento/custdia oferecido pelos HCTP.

Para avaliar a situao dos HCTP no pas e construir solues conjuntas, o Ministrio da

Sade, atravs da rea Tcnica de Sade no Sistema Penitencirio/DAPES/SAS, com a colaborao

da Coordenao Nacional de Sade Mental, lcool e Outras Drogas, realizou, em 2010, o I e o II

Encontro Nacional sobre o Atendimento a Pessoas em Medida de Segurana. O Resultado dos

Encontros e a experincia de programas exitosos de ateno e acompanhamento de pessoas

submetidas a medida de segurana, permitiram a construodasNormas para a Ateno ao Paciente

em cumprimento de Medida de Segurana, documento em aperfeioamento e pactuao com os

Ministrios da Justia, Desenvolvimento Social e com a Secretaria de Direitos Humanos.

Em julho de 2010, o Ministrio da Sade, por meio da Coordenao de Sade Mental,

lcool e outras Drogas e rea Tcnica de Sade no Sistema Penitencirio/DAPES/SAS, foi

convidado pelo Conselho Nacional de Justia (CNJ) a colaborar de mutiro carcerrio nos HCTPs,

com o objetivo de analisar a situao e apontar sadas, no contexto das polticas pblicas existentes,

para a maior celeridade de anlise e execuo das medidas de segurana no pas, com foco no

tratamento. Para tanto, um Acordo de Cooperao Tcnica foi firmado com o CNJ, incluindo, alm

do Ministrio da Sade, os Ministrios da Justia e o do Desenvolvimento Social e Combate Fome.

Um mutiro j foi realizado no estado da Bahia.

38

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5.5 Os Hospitais Gerais

Como parte importante do processo de reestruturao da assistncia hospitalar em

psiquiatria, nos ltimos quatro anos foram realizadas aes de fomento implantao e qualificao

de leitos de ateno integral em Hospitais Gerais, especialmente nas grandes cidades, e de est mulo

ao aprofundamento da articulao entre os CAPS, as Emergncias e os leitos de ateno integral. O

Seminrio de Sade Mental nas Grandes Cidades, realizado em junho de 2008, em Campinas, foi

um momento importante de pactuao entre o gestor federal, os gestores estaduais e os gestores de

grandes municpios, para a definio das estratgias de regulao da rede e implantao dos leitos

em Hospitais Gerais. Em um documento intitulado Carta de Campinas, os gestores dos maiores

municpios do pas registraram vrias recomendaes e deliberaes acerca do tema.

Ao final do ano de 2008, foi institudo o GT de Sade Mental em Hospitais Gerais, atravs

da PT 1899/08, que realizou duas reunies de trabalho (2008/2009), produzindo dois

documentos s ntese das discusses sobre os principais temas tratados e as perspectivas de

interveno num quadro complexo, marcado pela emergncia das situaes envolvendo o uso de

lcool e outras drogas.

Em 2009, o Ministrio da Sade publicou a portaria 2.629/09, que reajustou os

procedimentos hospitalares para a ateno em sade mental em Hospitais Gerais. A partir desta

portaria, pela primeira vez, os procedimentos de psiquiatria em Hospital Geral (HG) passam a ser

melhor remunerados do que os procedimentos em Hospitais Psiquitricos uma virada histrica e

um estmulo importante para que os gestores ampliassem e qualificassem leitos nessas instituies.

Em 2010, a partir do trabalho do GT de Sade Mental em Hospitais Gerais, institudo pela

PT 1899/08, a Coordenao Nacional de Sade Mental, lcool e Outras Drogas apresentou aos

gestores uma proposta preliminar para articulao de Leitos de Ateno Integral em Sade Mental

nos Hospitais Gerais ao restante da rede de cuidados em sade mental, no documento Leitos de

Ateno Integral em Sade Mental em Hospital Geral: Prticas de Cuidado e Articulao com a Rede de

Ateno em Sade Mental t exto produzido para o XI Colegiado de Coordenadores de Sade Mental.

Apesar de todas estas medidas, a expanso do nmero de leitos qualificados para a ateno

sade mental em Hospitais Gerais foi muito pequena nesses ltimos quatro anos. O ano de 2010

se encerra com 3.371 leitos de psiquiatria em hospitais gerais. Outras medidas para a expanso

destes leitos foram implantadas no contexto do Plano Interministerial de Enfrentamento ao Crack, e

esto ainda em estgio de monitoramento.

39

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Os Hospitais Gerais, por trabalharem na lgica de especialidades clnicas, apresentam muitas

barreiras para realizar a interface com a comunidade e a articulao com a rede de sade mental e

os territrios. O campo da sade mental tambm ficou, historicamente, muito distante das

discusses da organizao do cuidado nos Hospitais Gerais. Nos prximos anos, o grande desafio

a realizao desta integrao e articulao, entre o campo da sade mental e os Hospitais Gerais, de

maneira que os Hospitais Gerais possam fazer parte mais efetiva da rede de ateno sade mental,

e promover uma ateno que v alm dos leitos em psiquiatria, oferecendo cuidado e retaguarda

para os inmeros casos clnicos dirios onde o componente da sade mental relevante.

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6. Articulao com Usurios e Familiares

Durante o I Congresso Brasileiro de Sade Mental/Abrasme, realizado em Florianpolis, em

dezembro de 2008, em uma reunio ampliada com usurios, familiares, trabalhadores e gestores da

rede pblica de sade mental, foi concebido, por iniciativa dos usurios e familiares, o Grupo de

Trabalho sobre Demandas dos Usurios e Familiares da Sade Mental um colegiado de car ter

informal, com a atribuio de propor estratgias e aes a fim de atender as pautas dos usurios e

familiares da rede pblica de sade mental.

Nos anos de 2009 e 2010 foram realizadas trs reunies deste GT, que concebeu e apoiou o

lanamento do Cadastro Nacional das Associaes de Usurios, Familiares e Amigos da Sade Mental,com o objetivo de conhecer e registrar associaes, grupos ou coletivos organizados do campo da

Sade Mental, que tivessem no mnimo 6 meses de fundao, alm de associaes de usurios,

familiares e amigos que atuam na rea de lcool e drogas. O ano de 2010 se encerra com 108

Associaes cadastradas, e um canal aberto para a troca, apoio e dilogo entre as Associaes e o

Ministrio da Sade.

O GT tambm contribuiu para a concepo do Curso Familiares Parceiros no Cuidado na

regio do ABC paulista, implantao de programa de capacitao voltado a usurios e familiares

facilitadores de grupos de ajuda e suporte mtuos em sade mental e de programa de plano/carto

de crise, como experincias pilotos em municpios brasileiros. Ambas as experincias esto em

curso.

No dia 30 de setembro de 2009, o Ministrio da Sade recebeu para Audincia, atravs da

Ministra em exerccio e da equipe da CNSM, representantes da Marcha dos Usurios pela Reforma

Psiquitrica Antimanicomial oportunidade importante de reuni o e articulao de um nmero

expressivo de usurios, familiares, trabalhadores, estudantes gestores e entidades da sociedade civil,

oriundos(as) de diversos estados e municpios, que apresentaram suas pautas para o Governo

Federal. AMarcha, tambm recebida pela Presidncia da Repblica, foi fundamental para a garantia

de realizao da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial em 2010.

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Tambm em 2009, por ocasio do dia 10 de outubro, uma campanha, elaborada com o

Grupo de Trabalho sobre Demandas dos Usurios e Familiares da Sade Mental, foi realizada em

parceria com o Disque Sa de do Ministrio da Sade. Durante estes dias, qualquer usurio que

ligasse para o servio ouvia a seguinte mensagem: 10 de outubro, Dia Mundial da Sade Mental:

Cuidar, sim. Excluir, no. Os transtornos mentais tm tratamento. Para saber mais, procure o CAPS

ou a Unidade Bsica de Sade mais prximos de sua casa. Campanhas como esta so fundamentais

para o enfrentamento das barreiras de acesso ateno em sade mental no SUS.

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7.lcool e Outras Drogas

O perodo de 2007 a 2010 foi marcado pela expanso, ampliao do acesso, diversificao dosdispositivos de ateno aos usurios de lcool e outras drogas, e ainda por avanos importantes na

poltica e na legislao. Tambm neste quadrinio ocorreram importantes discusses das polticas

internacionais relacionadas ao consumo de drogas.

Novos dispositivos de ateno foram criados durante este perodo, com o objetivo de ampliar o

acesso, fortalecer a rede de tratamento do SUS e responder s novas demandas dos usurios de

drogas e tambm ao desafio colocado pela mudana do perfil do consumo de crack no Brasil.

7.1 Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento ePreveno emlcool e outras Drogas no SUS (PEAD)

Em junho de 2009, o Ministrio da Sade lanou o PEAD, institudo pela Portaria n 1.190,

de 04 de junho de 2009, com o objetivo de priorizar a expanso de estratgias de tratamento epreveno relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas. Alm das aes intersetoriais

previstas, um conjunto de medidas especficas do campo da sade foram propostas.

O plano buscou alcanar, prioritariamente, crianas, adolescentes e jovens em situao de grave

vulnerabilidade social, por meio das aes de preveno, promoo e tratamento dos riscos e danos

associados ao consumo prejudicial de substncias psicoativas. Para atingir os objetivos, foram

previstos 4 eixos de atuao: I) ampliao do acesso, II) qualificao dos profissionais,

III)articulao intra/intersetorial e IV) promoo da sade, dos direitos e enfrentamento do

estigma. As intervenes do PEAD so dirigidas aos 100 maiores municpios brasileiros (com mais

de 250 mil habitantes), todas as capitais e 7 munic pios de fronteira selecionados, totalizando 108

municpios. Uma das principais diretrizes do plano aprofundar as aes intersetoriais em parceria

com outros agentes do governo e da sociedade.

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Em novembro de 2009 foi realiza

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