Formulario Pedido de Exames

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CNPJ: 09.498.806/0001-26 PEDIDOS DE EXAMES Cliente: RAZÃO SOCIAL: ELIMAR COMÉRCIO E TRANSPORTES DE SUCATAS LTDA - ME CNPJ: 11.880.159/0001-64 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE NOME Data: 02/03/2015 EXAME (SOLICITADOS) ECG: Eletrocardiograma - EEG: Eletroencefalograma Audiometria – Espirometria – Teste de Romberg – Acuidade Visual - Hemograma completo com Glicemia Formulário de LAC – Liberação de Atividades Criticas Endereço: Rua Hayel Bom Faker – N. 3267 – AESMT : Perto da Unimed

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CNPJ: 09.498.806/0001-26PEDIDOS DE EXAMES

Cliente: RAZÃO SOCIAL: ELIMAR COMÉRCIO E TRANSPORTES DE SUCATAS LTDA - ME

CNPJ: 11.880.159/0001-64

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME Data: 02/03/2015

EXAME (SOLICITADOS)

ECG: Eletrocardiograma - EEG: Eletroencefalograma

Audiometria – Espirometria – Teste de Romberg – Acuidade Visual -

Hemograma completo com Glicemia

Formulário de LAC – Liberação de Atividades Criticas

Endereço: Rua Hayel Bom Faker – N. 3267 – AESMT : Perto da Unimed

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IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME Data: 02/03/2015

EXAME (SOLICITADOS)

Audiometria – Espirometria – Acuidade Visual

Hemograma completo

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