Fluidoterapia no Trauma

Jorge Nunes Unidade de Cuidados Intensivos

Jun.2018

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Background

- Ressuscitação com fluídos:• Permitir adequada perfusão de órgãos e entrega de O2

- Debate contínuo

- Revisão de recomendações recorrentes (cristalóides; colóides; sangue…)

- Disponibilidade de recursos

Trauma – Fluidoterapia

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Background

- Perguntas:

• Qual o melhor fluido?

• Que quantidade?

• Fluídos específicos para situações específicas (trauma fechado vs aberto?)

• Poucos/pequenos estudos em trauma

Trauma – Fluidoterapia

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Objectivos:

- Melhoria fisiológica

- Restabelecimento e manutenção de normotermia

- Minimização da coagulopatia

Trauma – Fluidoterapia

Trauma

penetrante vs fechado vs TCE

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Penetrante vs fechado vs TCE:

- 3 grandes grupos de vítimas de trauma

- Sobreposição frequente

- Mais comum:

• Trauma fechado + TCE (acidentes de viação)

• Abordagens semelhantes mas estratégias de fluidoterapia diferentes

Trauma – Fluidoterapia

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Penetrante:

- Melhor outcome com estratégia restritivas:

• Permitindo PA sistólica entre 60-70mmHg até ída ao Bloco

• Após controlo do foco hemorrágico e disponibilidade dehemoderivados, alvos mais elevados de PA

Trauma – Fluidoterapia

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Fechado:

- Melhor outcome com estratégia restritivas menos definidas

- Minimizar hemorragia intra-abdominal

- Manutenção de adequada perfusão de órgão

- Reduzir risco de hipertensão intra-abdominal

Trauma – Fluidoterapia

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Cenários complexos:

Objectivos de PA devem ser individualizados de acordo com a fisiologia do doente, co-morbilidades e capacidade de resposta compensatória ao choque, durante o

período de ressuscitação

Trauma – Fluidoterapia

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Associação com TCE:

- Excepção à estratégia de hipotensão permissiva

- Preservar perfusão cerebral adequada e prevenir lesão cerebral secundária

- Necessidade de manter MAP >80mmHg (ou CPP ~60mmHg)

- Não utilizar fluídos hipotónicos; considerar suporte aminérgico precoce

Trauma – Fluidoterapia

Tipos de Fluidos

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Debate contínuo:

- Sem benefício do uso de amidos vs cristalóides

- Menos volume com colóides para os mesmos alvos de PA (1: 1.6)

- Dúvidas sobre amidos como causa de insuficiência renal e coagulopatia

- Sobrecarga de cloro >> acidose metabólica hiperclorémica

- NaCl 0.9 - nas situações de lesão cerebral, hiponatrémia e alcalose metabólica

- Soluções balanceadas (pH fisiológico e concentração isotónica de electrólitos)>> mais próximos das concentrações plasmáticas, com menor quantidade deNa e Cl

Trauma – Tipos de Fluidos

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Debate contínuo:

- Soluções balanceadas (Lactato de Ringer; Solução de Hartmann)>> mínima alteração de pH;>> hipotónicas, pelo que podem agravar edema cerebral

- Soluções hipertónicas>> sem benefício na ressuscitação de vítimas de trauma>> podem ter algum papel no TCE como ponte para cirurgia

- Albumina>> sem benefício ou pior outcome>> não recomendado na ressuscitação de vítimas de trauma

Trauma – Tipos de Fluidos

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Volume:

- Volume administrado pode ser mais importante que o tipo do fluido

- Excesso de fluidos pode conduzir a coagulopatia por diluição

- Edema tecidular difuso>> disfunção celular e orgânica>> aumento da água extra-vascular pulmonar com alteração de ventilação>> hipertensão abdominal /Síndroma de compartimento abdominal

Trauma – Tipos de Fluidos

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Estratégia:

- Se disponíveis, considerar hemoderivados (1:1:1)

- Uso judicioso de fluidos; suficiente para a perfusão de órgão, evitando excessode volume

- Avaliar a resposta aos fluidos e necessidade de administrações adicionais(respondedores vs transitórios vs não respondedores)

- Controlo do débito de infusão

Trauma – Tipos de Fluidos

Pós - Ressucitação

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Fundamentos:

- Quer a sub quer a sobre ressuscitação são deletérias

- Após a fase inicial, os targets podem modificar-se (objectivo principal perfusãotecidular)

- O período pós ressuscitação pode ser considerado depois de:

• Hemostase e correcção da coagulopatia

• Evidência de melhoria do fluxo microcirculatório (por ex: descida delactato)

• Estabilidade hemodinâmica

Trauma – Pós-resssucitação

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Fundamentos:

- Nesta fase a maioria dos doentes já não é respondedor à administração rápidade fluidos, com normalização dos marcadores de estado de volume

- Em alguns que ainda respondem, a continuação de fluidos pode não seradequada (edema pulmonar; hipertensão abdominal)

- Devem ser consideradas alternativas, incluindo suporte inotrópico

Trauma – Pós-resssucitação

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Fases:

- ROSE Concept

Trauma – Pós-resssucitação

Resuscitation phase (R)

Salvage or rescue treatment with fluids administered quickly as a bolus (4 mL/kg over 10–15 min)

The goal is early adequate goal-directed fluid management (EAFM), fluid balance must be positive, and the suggested resuscitation targets are: MAP > 65 mm Hg, CI > 2.5 L/min/m2, PPV < 12%, LVEDAI > 8 cm/m2

Optimization phase (O)

Occurs within hours

Ischemia and reperfusion

Degree of positive fluid balance may be a marker of severity in this phase

Risk of polycompartment syndrome

Unstable, compensated shock state requiring titrating of fluids to cardiac output

Targets: MAP > 65 mm Hg, CI > 2.5 L/min/m2, PPV < 14%, LVEDAI 8−12 cm/m2, IAP (<15 mm Hg) are monitored, and APP (>55 mm Hg) is calculated. Preload optimized with GEDVI 640—800 mL/m2

Stabilization phase (S)

Evolves over days

Fluid therapy only for normal maintenance and replacement

Absence of shock or threat of shock

Monitor daily body weight, fluid balance and organ function

Targets: neutral or negative fluid balance; EVLWI < 10−12 mL/kg PBW, PVPI < 2.5, IAP < 15 mm Hg, APP > 55 mm Hg, COP > 16−18 mm Hg and CLI < 60

Evacuation phase (E)

Patients who do not transition from the “ebb” phase of shock to the “flow” phase after the “second hit” develop global increased permeability syndrome (GIPS)

Fluid overload causes end-organ dysfunction

Requires late goal-directed fluid removal (“de-resuscitation”) to achieve negative fluid balance

Need to avoid over-enthusiastic fluid removal resulting in hypovolemia

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Diurese:

- Muitos factores influenciadores

- Resposta renal à hipovolémia é mutifactorial; combinação de:>> fluxo sanguíneo renal>> pressão de perfusão>> pressão oncótica plasmática>> controlo neuro-hormonal (retenção apropriada de água, interpretadacomo disfunção)>> presença de pressão intra-abdominal

Trauma – Monitorização

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Fluido de manutenção:

- Evitar edema tecidular

Trauma – Manutenção

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Resposta aos fluidos:

- Só metade dos doentes com instabilidade hemodinâmica nas UCI respondemaos fluidos >> curva de Frank-Starling

- Parâmetros estáticos:• PVC• PAOP• LVEDA

Trauma – Volume status

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Resposta aos fluidos:

- Parâmetros dinâmicos:• Variação hemodinâmica com variação respiratória• PPV• VTI• Variação VTI• Passive leg raising

• ScvO2; gap de CO2

- Combinação de parâmetros

Trauma – Volume status

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Pediatria:

- Maior volume circulante relativo

- Menor volume absoluto

- Mesmos princípios orientadores

- 20ml/kg de bólus inicial

Trauma – Grupo específico

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Idoso:

- Idade enquanto factor de avaliação fisiológica funcional (cronológica vsbiológica)

- Em risco aumentado de morbilidade e mortalidade no trauma

- Alterações da compliance cárdio-vascular com menor tolerância dahipo/hipervolémia

- Melhor avaliação por parâmetros dinâmicos (Eco)

- Probabilidade de doença coronária e/ou doença cérebro-vascular podemimplicar alterações nos targets terapêuticos

Trauma – Grupo específico

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Queimado:

- Ressuscitação adequada é vital para a sobrevivência e redução de morbilidade

- Fórmula de Parkland (V=4 x peso x %área queimada)

- Metade das necessidades nas primeiras 6 horas

- Monitorização pelo hematócrito >> não redução para <40% em 6h é indicadorde mau prognóstico

Trauma – Grupo específico

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Conclusões:

- Fluidos devem ser tratados como fármacos

- Não só o tipo é importante, mas também:• dose• velocidade de administração• duração• Descalação

One size does NOT fit all

Trauma – Fluidos

Obrigado