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Reabilitao no paciente neurolgico

A fisioterapia uma rea da medicina que estabelece bases cientficas no sentido dereabilitar, manter e promover uma funo fsica tima. O objetivo da fisioterapia restaurar a funo normal o mais rapidamente possvel.

A reabilitao animal uma parte importante do tratamento da doena neurolgica emmedicina de animais de companhia. Est associada a um cuidado de enfermagem quevai permitir promover a qualidade de vida ao paciente neurolgico e diminuir ascomplicaes associadas ao tempo de hospitalizao. O objetivo manter a massamuscular funcional e prevenir a lenta e difusa atrofia ou a atrofia neurognica.


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Mtodos e modalidades de fisioterapia como massagem, hidroterapia, termoterapia eeletroterapia, em combinao com a cinesoterapia, so utilizados na reabilitao.

Associado a estes conceitos, ainda temos a profilaxia de decbito, o maneio urinrio,maneio doloroso e maneio respiratrio nos pacientes no ambulatrios.

A reabilitao associada aos problemas neurolgicos requer entender a evoluo dosandamentos. Para poder reabilitar temos de diagnosticar e, ao longo do protocolo de

reabilitao, fazer diversas avaliaes, de modo a atualizar os protocolos.O andamento normal requer funo intacta do tronco cerebral, cerebelo, medulaespinhal e nervos perifricos sensoriais e motores, junes neuromusculares emsculos.


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O movimento criado pela interao de dois sistemas motores: sistema de neurniomotor superior (NMS) e sistema de neurnio motor inferior (NMI). O NMS confinadoao sistema nervoso central e responsvel por iniciar e manter o movimento normal,assim como manter o tnus dos msculos extensores com a finalidade de suportar ocorpo contra a gravidade. O NMI conecta ao sistema nervoso central aos msculosque inerva, pois o ltimo neurnio que produz contrao muscular necessria paramanter a postura, suportar o peso e promover o andamento. A via de NMS responsvel por estimular apropriadamente a via de NMI e induzir a postura e aprotraco.

A classificao do paciente neurolgico essencial para uniformizar os protocolos eesclarecer a linguagem mdica entre os profissionais. Os pacientes neurolgicos soclassificados em atxicos, parsicos ou plgicos.


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AtxicosA ataxia definida por andamentos descoordenados devido a leso dos

nervos perifricos sensoriais, a leso medular (ataxia proprioceptiva), a leso

vestibular (ataxia vestibular) ou ainda devido a leso cerebelar (ataxiacerebelar). A ataxia proprioceptiva a ataxia mais comummente reconhecidanas espcies domsticas. No seguinte esquema podemos diferenciar asdiferentes ataxias.


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Esquema 1: Classificao dos tipos de ataxia. (MT:

membro torcico; MP: membro plvico)

Ataxia

Ataxia vestibular

(cabea inclinada, nistagmus, estrabismoposicional)

reacesposturais

deficientes

no

perifrico

fisioterapia

sim

central

Ataxia proprioceptiva

nervoscranianos

anormais

sim

leso do troncocerebral

no

leso damedulaespinhal

C1 - C5: NMSno MT e MP

fisioterapia

C6 - T2: NMI noMT e NMS no

MP

fisioterapia

T3 - L3: NMS noMP

fisioterapia

L4 - S3: NMI noMP

fisioterapia

leso do nervoperifrico

fisioterapia

Ataxia cerebelar

leso docerebelo

fisioterapia


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ParsicosA parsia definida por perda de habilidade de suportar o peso (doena de NMI) einabilidade de gerar andamentos (doena de NMS). O movimento voluntrio activo (MVA)encontra-se diminudo quanto fora e ao alongamento, embora em todos os casosexista algum MVA, mesmo que seja residual. mais comum em doentes de medulaespinhal e de patologias neuromusculares.

A parsia pode ser ambulatria ou no ambulatria. Temos vrias situaes de parsia

como tetraparsia, paraparsia, monoparsia e hemiparsia.Existem dois tipos de parsia, a de NMS e de NMI. A parsia de NMS e a ataxia

proprioceptiva observada nos andamentos podem acontecer tanto de leses no troncocerebral como na medula espinhal. A parsia de NMI reflecte o grau de dificuldade emsuportar o peso e em extenso os membros exibem tremores. Afecta o andamento comleses nos nervos perifricos, nas junes neuromusculares e nos msculos. A parsia

de NMI no causa ataxia.


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Esquema 2: Localizao das leses tendo em conta os andamentos, as reacesposturais e os reflexos perifricos (UCI: unidade de cuidados intensivos)

Andamentos dos membros torcicos e reacesposturais

normais

reflexos doMP

normais ouaumentados

T3-L3

fisioterapia

diminudos

L4-S3

fisioterapia

anormais

reflexos doMT

normais ouaumentados

troncocerebral

fisoterapiade UCI

C1-C5

fisioterapia

diminudos

reflexos dosMP

normais ouaumentado

s

C6-T2

fisioterapia

diminudos

doenaperifrica

fisioterapia


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PlgicosA parlise (plegia) definida por perda completa da presena de MVA. Existem vriassituaes de plegia como tetraplegia, monoplegia, hemiplegia e paraplegia.AManeio urinrioNos animais plgicos, com leses na parte branca da medula espinhal, aparecem

sintomas urinrios. Nestes casos, a bexiga deve ser avaliada cada 3-4 horas edevemos observar o tamanho vesical e a cor, volume e odor da urina.Existem duas situaes que podem ocorrer a bexiga neurognica tpica de leso deNMS, que implica uma tcnica de esvaziamento manual, ou a bexiga hipotnica, que semanifesta com incontinncia.

Aconselha-se medir a temperatura duas vezes por dia nos animais algaliados e fazer oesvaziamento manual cada 3-4 horas.B

Maneio das lceras de decbito

Existem vrias medidas que podem ser aplicadas logo de incio, no sentido dapreveno e reduo das lceras de decbito:Utilizar uma cama que no retenha urina;Mudar o paciente de decbito cada 2-4 horas e aplicar massagens nas regies daslandmarkspara promover a circulao;

Proteger reas com risco de ulcerao extensas com pensos em forma de donut;Usar o laser classe IV no seu protocolo cicatrizante;Colocar o paciente acamado em estao assistida 3 a 4 vezes ao dia, com o apoio detoalhas, arns ou daphisioball;Utilizar a hidroterapia, associado a um maneio apertado de assepsia, devido propriedade da gua de presso hidrosttica, pois permite um aumento da taxasangunea s lceras e a reduo de edemas.


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Modalidades de reabilitaoTermoterapia

1. CalorEfeito:

Provoca vasodilatao secundria e aumenta acirculao sangunea.Aumenta o metabolismo celular e a oxigenao

tecidular.Diminu a dor.Relaxamento do tnus muscular.Reduz o espasmo muscular.

Aumenta a elasticidade dos tecidos.Mtodo:

Utilizao nos pontos de tenso.Deve ser realizada antes dos exerccios.

Aplicao: almofadas quentes, luz infravermelha ou atravs dahidroterapiaContra-indicada:Evitar em doentes neoplsicos, em hemorragias e em inflamao

aguda.


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2. Frio/CrioterapiaEfeitos:

Vasoconstrio.Diminuio do metabolismocelular.Diminuio da conduo da velocidade neurolgico, levando analgesia.Diminuio do edema.Diminuio da inflamaoaguda.

Diminuio do espasmo muscular.Mtodo:Deve-se realizar depois dos exerccios.Usado no perodo ps-cirrgico.

Aplicao: banho gelado, massagem gelada e com unidades de compressocirculatria gelada.

Contra-indicada:

Em zonas isqumicas e feridas.


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Electroterapia

a aplicao de uma corrente eltrica de baixa a mdia frequncia, no sentidode estimular o nervo sensorial ou o nervo motor, o que leva,correspondentemente, reduo da dor ou contraco muscular.Existem trs tipos:TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) em que o impulso elctricoleva a uma estimulao rpida dos nervos sensoriais, sendo utilizado no maneioda dor e da tenso muscular, nas parlises de NMI e no ps-operatrioNMES (neuromuscular electrical stimulation), que consiste na estimulao donervo motor que obriga contraco muscular, sendo utilizado na reabilitaomuscular, na preveno da atrofia muscular, na estimulao do MVA e nareduo dos edemasEMS (electrical muscular stimulation), que se utiliza em situaes de doenaperifrica generalizada.


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LaserterapiaUtiliza-se o laser de classe IV devido aos seus poderes analgsicos,

reduo da inflamao, estimulao da cicatrizao, provoca aumento dacirculao e angiognese.

Com a utilizao da laserterapia na reabilitao consegue-se promover aamplitude de movimentos articulares (ROM) e o endfeel no maneioconservativo e ps-cirrgico, realizar o maneio da dor, aumentar oalongamento, resistncia e fortificao muscular, reduzir os edemas epromover e prolongar a qualidade de vida.


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Mtodos de fisioterapiaMassagemNa reabilitao neurolgica prescrevem-se as massagens, tendo como objetivo e

benefcio diversos aspectos: Estimulao e sedao do sistema nervoso; Aumento da drenagem sangunea; Estimulao da eliminao de resduos metablicos; Aumento das trocas gasosas; Estimulao da nutrio e flexibilidade muscular.

AlongamentosNa reabilitao realizamos os alongamentos nos diversos graus neurolgicos, tendocomo objetivo e benefcios manter a elasticidade dos msculos e tendes, estimular acirculao, aumentar a oxigenao e hidratao dos tecidos, eliminar toxinas doorganismo e estimular a circulao dos fluidos medulares.

HidroterapiaA hidroterapia uma tcnica que permite a realizao de exerccios que seria

impossvel serem feitos em terra. Devido ao suporte do peso pela gua e pelas outrasvantagens das propriedades da gua, permite-nos um treino proprioceptivo eficaz.

Existem dois tipos de hidroterapia: piscinas e underwater treadmill. A nossa experincia com o underwater treadmill, cujas vantagens so diversas. Para o treinoneurolgico/proprioceptivo o tapete rolante considerado um estmulo proprioceptivo.


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Aplicao neurolgica da reabilitao animal

A reabilitao animal aplica-se a doentes de patologia neurolgica como:PolineuropatiasTromboembolismo cartilagneoHrnias discais tipo I ou II (ataxias proprioceptivas)Estenose lombossagradaEspondilomielopatia cervical caudalDiscoespondilitesNeuropatia perifrica isqumicaDefeitos congnitos das vrtebras (hemivrtebra, vrtebra de transio)Ataxia cerebelosaMielopatia degenerativaAtaxia vestibular


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Treinos de reabilitao animalConforme o grau da evoluo neurolgica, assim o treino de reabilitao. No

treino de reabilitao neurolgica, o que se aplica o treino proprioceptivo. Otreino proprioceptivo tem como objetivo promover a noo de estao, estimulara noo de equilbrio, alcanar o MVA (passando pelo movimento passivoinvoluntrio) e, por fim, desenvolver a noo de propriocepo. Na noo deestao temos de avaliar se a estao passiva (o fisiatra aguenta 100% dopeso do animal), assistida (o fisiatra aguenta 75% do peso do animal) ou ativa (ofisiatra aguenta 0% do peso do animal).

De seguida, inicia-se a fase de desequilbrio e comea-se com os exercciosproprioceptivos. Passa-se dos mais simples possveis, como a almofada deestimulao central, para a phisioballou feijes de fisioterapia; de seguida paraas pranchas de desequilbrio (primeiro as de dois sentidos e depois no sentidorotatrio), exerccios com pinos normalmente colocados em 8 para estimular osmsculos paraespinhais e para a hidroterapia para alcanar o MVA e a noo demarcha. O objetivo passar de plgico para parsico e de parsico para

atxico.


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Nos pacientes neurolgicos tambm se realiza um treino de resistncia, que sempre um treino de nvel submximo e aerbio, sendo mais bem conseguidopela hidroterapia com associao dos circuitos de fisioterapia. Este treino umtreino cardiovascular e de postura. No treino cardiovascular no desejamos aproduo de cido lctico pois este forma pontos de tenso que devem serevitados, j que provocam dor e diminuem o alongamento muscular, podendolevar a pontos de stress e a contracturas musculares, com diminuio do ROM.

O treino postural essencial pois as fibras posturais so as primeiras a seremperdidas durante o trauma.Os treinos de fortificao tambm se realizam pois so especficos para certasreas musculares; como exemplo temos o treino preventivo para raascondrodistrficas, pois permite a fortificao dos msculos paraespinhais.


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A hidroterapia no underwater treadmill muito importante porque atravsdas propriedades da gua, como a flutuabilidade e a viscosidade, podemosalcanar o MVA mais precocemente, pois permite o suporte do peso eestmulo do equilbrio. A viscosidade, turbulncia e tenso superficial vooferecer resistncia ao movimento, permitindo um treino de fortificao e deresistncia, tambm essencial ao doente neurolgico. A flutuabilidade e apresso hidrosttica permitem o retorno venoso facilitando a circulao.No doente neurolgico ps-operatrio, os exerccios no underwatertreadmilldevem ser comeados sem oscilaes da coluna vertebral e 6-7dias ps-cirrgicos. Os treinos no underwater treadmilldevem ser diriosat atingirem o estado de atxicos proprioceptivos e, a, comear umdesmame gradual.


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Treino de reabilitao de um animal tetraplgico

A - Tratamento e profilaxia das lceras de decbito

B - Maneio urinrio da bexiga neurognica, maneio da dor e do edema (exemplo:

crioterapia 10-15 minutos)

C - Massagem e alongamento (com termoterapiaaplicao de calor 10-15 minutos

antes)D - Cinesoterapiaexerccios passivos (PROMs, movimento de bicicleta e flexor) 5-10

minutos 5-6 vezes ao dia

C + Dpreveno da contractura e fibrose muscular

E - Estimulao neuromuscular TENS/NMES, reduzindo a dor e aumentando a fora

muscular e o ROM articular, diminuindo desta maneira o espasmo muscular

F - Hidroterapia com dois tcnicos de reabilitao

Depois de aparecer o MVA e passarem para o grau neurolgico de tetraparsicos, deve-se

comear o seguinte plano:

G - Treinos de propriocepo associado ao de resistncia e de fortificao, de modo a

aumentar o MVA e a noo de equilbrio

Depois de terem a noo de equilbrio e de suporte do peso, ou seja, na transio paraatxicos (com controlo motor):

H - Iniciar os circuitos de fisioterapia com exerccios de cinesoterapia e evoluir as tcnicas

antes prescritas, de modo a alcanar o grau neurolgico de ataxia e, depois, a

propriocepo.


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No ponto G. referimos o treino proprioceptivo, que vamos agoradiscriminar: 1 - Exerccios de estao 2 - Exerccios de desequilbrio 3 - Exerccios de almofada de estimulao central 4 - Pranchas de desequilbrio em duas direces 5 -Pranchas de desequilbrio em rotao 6 - Hidroterapia (estao, movimento de bicicleta, agachamentos, marchae trote com corrida) 7 - Circuitos de fisioterapia associados a alongamentos activos e defortificao

7.1. Subir e descer planos inclinados7.2. Andar em 8 (pinos)7.3. Andar em terreno de textura diferente7.4. Alongamento comphisioballe com livrosSo precisas trs semanas a diversos meses, conforme o grau de leso

neurolgica, para a reabilitao. De notar que todas as leses neurolgicas

recuperam mais depressa quanto mais precocemente se prescrever umprotocolo de reabilitao.

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