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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Martins
janeiro de 2016 a maio de 2016
Ana Daniela Martins Almeida
Orientador: Dra. Mariana Santos
________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Irene Jesus
________________________
Setembro de 2016
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Declaração de Integridade
Eu, Ana Daniela Martins Almeida, abaixo assinado, nº 201004729, aluno do
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na
elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,
mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual
ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos
anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com
novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de
__________________ de ______
Assinatura: ______________________________________
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Agradecimentos
Um obrigado especial a toda a equipa da Farmácia Martins,
Um obrigado especial à minha orientadora, Mariana. Obrigada por todo o
conhecimento, disponibilidade e oportunidades, ficarei sempre grata.
Um agradecimento especial também à minha orientadora de estágio, professora Irene,
obrigada pela paciência e sabedoria que acompanhou a escrita deste relatório.
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Resumo
O meu estágio decorreu durantes os meses de janeiro a maio, nele foram-me
transmitidos todos os conhecimentos necessários para execução da profissão de
farmacêutico comunitário. Durante o estágio aprendi a fazer aconselhamento
terapêutico, explicando as terapêuticas instituídas pelos médicos ou dando indicação
acerca de medicamentos não sujeitos a receita médica. Aprendi ainda a distinguir os
diferentes produtos de cosmética, conseguindo agora fazer um aconselhamento mais
completo. Neste relatório pretendo reunir todas as atividades que desenvolvi durante o
meu estágio curricular.
Na segunda parte do relatório de estágio desenvolvi o tema: “resistência aos
antibióticos”. Nesta parte exploro o significado de antibiótico, de mecanismos de
resistência, reúno os principais mecanismos de resistência ao grupo de antibióticos
mais usado em Portugal, falo também das características de um patogénico de grande
preocupação, abordo um novo antibiótico e termino com algumas medidas de combate
à resistência. Pretendo compreender de vários pontos de vista esta problemática, que
representa uma preocupação crescente nos dias de hoje.
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Índice
Declaração de Integridade ............................................................................................ iii
Agradecimentos ........................................................................................................... iv
Resumo ........................................................................................................................ v
Parte 1: Descrição das atividades desenvolvidas no estágio em Farmácia
Comunitária ................................................................................................................. 1
1.Introdução .................................................................................................................. 1
2.Farmácia Martins ....................................................................................................... 1
3.Gestão da farmácia .................................................................................................... 2
3.1.Sistema informático ............................................................................................. 2
3.2.Encomendas e aprovisionamento........................................................................ 3
3.2.1.Gestão de stocks .......................................................................................... 3
3.2.2.Realização de encomendas .......................................................................... 3
3.2.3.Receção e verificação de encomendas ......................................................... 4
3.3.Prazos de validade .............................................................................................. 5
3.4.Devolução de produtos ........................................................................................ 5
4.Dispensa de medicamentos ....................................................................................... 5
4.1.Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica......................................... 6
4.2.Medicamentos genéricos e dispensa de medicamentos genéricos...................... 7
4.3.Medicamentos manipulados e dispensa de medicamentos manipulados ............ 7
4.4.Medicamentos sujeitos a legislação especial ...................................................... 8
4.5.Receituário .......................................................................................................... 9
4.5.Comparticipação dos medicamentos ................................................................... 9
4.6.Medicamentos não sujeitos a receita médica .................................................... 10
7.Aconselhamento e dispensa de outros produtos farmacêuticos ............................... 10
7.1.Produtos de dermofarmácia, higiene e cosmética ............................................. 11
7.2. Produtos dietéticos para alimentação especial e pediátrica .............................. 11
7.3.Suplementos nutricionais e fitoterapia ............................................................... 11
7.4.Medicamentos homeopáticos ............................................................................ 12
7.5.Medicamentos e outros produtos de uso veterinário ......................................... 12
7.6.Dispositivos Médicos ......................................................................................... 12
7.7.Obstetrícia e Puericultura .................................................................................. 13
8.Outros cuidados prestados na Farmácia Martins ..................................................... 13
Parte 2: Temas desenvolvido durante o estágio .................................................... 14
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Tema 1 - Consumo inadequado de antibióticos beta lactâmicos associado ao
aparecimento de resistências pelas MRSA – passado, presente e futuro ........... 15
1.Antibiótico............................................................................................................. 15
1.2.Era pré-antibióticos e era dourada ................................................................. 15
2.Como surgem as resistências? ............................................................................ 16
2.1.Resistência à penicilina ................................................................................. 17
2.2.Resistência às cefalosporinas ........................................................................ 20
2.3 Resistência a outros beta-lactâmicos ............................................................. 20
3.Relação entre o uso desmedido de AB com o aumento de resistências ............... 21
4.MRSA ................................................................................................................... 21
4.1.A parede celular das bactérias MRSA ............................................................ 23
4.2.Outros antibióticos beta-lactâmicos ............................................................... 24
4.3.Alternativas .................................................................................................... 25
4.4.O superbug MRSA ......................................................................................... 25
5.A dificuldade na descoberta de novos antibióticos Uma possível alternativa ........ 26
6.Teixobactin ........................................................................................................... 27
7.Um plano de combate .......................................................................................... 29
Tema 2 – Infeções hospitalares ............................................................................... 31
1.Definição .............................................................................................................. 31
2.Fontes .................................................................................................................. 31
3.Sinais de infeção hospitalar .................................................................................. 32
4.Bactérias patogénicas .......................................................................................... 32
5.Suscetibilidade ..................................................................................................... 33
6.Medidas preventivas ............................................................................................ 33
8.Conclusão ................................................................................................................ 35
9.Conclusão do Relatório ............................................................................................ 36
10.Referências............................................................................................................ 37
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Lista de Figuras
Figura 1 – Gráfico circular representativo do consumo de antibióticos em 2014, em
Portugal, disponível em http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-
and-consumption/antimicrobial-consumption/esac-net-database/Pages/overview-
country-consumption.aspx
Figura 2 – Proporção de isolados de MRSA nos diversos países da Europa, dados de
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-
consumption/antimicrobial_resistance/database/Pages/graph_reports.aspx
Figura 3 – Estrutura química do Teixobactin
Figura 4 – Diminuição dos níveis de unidades formadoras de colónia dos três
antibióticos vs. Controlo, em modelo animal de infeção
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Indicação da % de resistência em Portugal às aminopenicilinas (ampicilina,
amoxicilina) desde 1999 até 2014, dados disponíveis em
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-
consumption/antimicrobial_resistance/database/Pages/table_reports.aspx
Tabela 2 - suscetibilidade da Staphylococcus Aureus à meticilina em Portugal, dados:
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-
consumption/antimicrobial_resistance/database/Pages/table_reports.aspx
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Abreviaturas
ADN – Ácido Desoxirribonucleico
Aux - Auxiliares
CNP - Código Nacional do Produto
DCI - Denominação Comum Internacional
Fem - Factor essential for methicillin resistance
FI - Folheto Informativo
INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
MIC - Minimal Inhibitory Concentration
MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MRSA – Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
PBP - Penicillin Binding Protein
PG - Peptidoglicano
RCM - Resumo das Características do Medicamento
SNS - Sistema Nacional de Saúde
VRSA - Vancomicin Resistance Staphylococcus Aureus
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Parte 1: Descrição das atividades desenvolvidas no estágio em
Farmácia Comunitária
1.Introdução
Os cinco anos de curso culminam com um estágio curricular, onde aprendemos o que
significa verdadeiramente ser farmacêutico. Um farmacêutico é alguém que está apto
para a preparação e dispensa do medicamento, mas, mais do que isso, é um
profissional de saúde de primeira linha, uma vez que em várias circunstâncias é a ele
que as pessoas recorrem em primeira instância. A principal função de um farmacêutico
comunitário é a cedência de medicamentos em condições que favoreçam os
resultados clínicos, minimizando situações de risco associadas ao uso dos
medicamentos [1]. Assistimos, no entanto, a um aumento de preocupação por parte do
farmacêutico com a comunidade onde se insere relativamente aos aspetos de saúde
pública, o que chamamos de cuidados farmacêuticos [1]. Assim, conceitos como o uso
racional de medicamentos, seguimento farmacoterapêutico, farmacovigilância e
educação para a saúde passam a estar presentes no trabalho desenvolvido numa
farmácia.
Em farmácia comunitária combinamos os conhecimentos teóricos com os
conhecimentos práticos de forma a aconselhar da melhor forma perante sintomas,
sinais e dúvidas em relação à farmacoterapia. O contacto com o doente desempenha
por isso um papel fulcral no dia-a-dia de um farmacêutico de oficina. Nestes quatro
meses de estágio em comunitária desenvolvi as apetências práticas, para que agora,
em combinação com as apetências teóricas, consiga ser uma farmacêutica
comunitária.
2.Farmácia Martins
A Farmácia Martins está localizada no centro turístico de Braga, na avenida Central.
O interior desta farmácia é composto por diversas zonas: zona de atendimento ao
público; zona armazenamento de medicação para dispensa; zona de determinação de
parâmetros bioquímicos e fisiológicos; zona de receção de encomendas; gabinete da
direção técnica; laboratório para preparações galénicas e zona de armazém para
encomendas de grande quantidade.
A Farmácia Martins tem um horário de funcionamento das 9h até às 20h durante os
dias da semana. Aos sábados a abertura ocorre também às 9h e o fecho dá-se às
19h, estando a farmácia fechada durante as 13h e as 14h. Este horário é feito também
em dias de feriado.
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A direção técnica da Farmácia Martins está a cargo da Dra. Fernanda Santos e a
restante equipa é constituída por farmacêuticos: Dra. Mariana Santos; Dra. Ana
Cardoso; Dra. Filipa Machado e por técnicos de farmácia: Íris Maia, Adolfo Silva, Mário
Silva e Francisco Ferreira. A equipa da Farmácia Martins conta ainda com uma
administrativa: Cidália Gomes, um nutricionista: Dr. Rui, uma psicóloga: Dra. Catarina
e com duas auxiliares de limpeza: Elisa e D. Céu.
Pela sua exímia localização a Farmácia Martins tem todo o tipo de clientes, desde
turistas, idosos, jovens, trabalhadores da área e ainda instituições. Esta farmácia
apresenta ainda clientes de grande estima, cuja frequência destes na farmácia ronda
as décadas. Assim, consegui criar empatia com os utentes, prestando um
aconselhamento farmacêutico de forma individualizada e personalizada.
Para além do resumo das características do medicamento (RCM) e folheto informativo
(FI) disponível na plataforma informática, a Farmácia Martins possui ainda em formato
de papel literatura essencial: Farmacopeia Portuguesa, Formulário Galénico Português
e Prontuário Terapêutico. Ao longo do meu tempo de estágio tive a oportunidade de
consultar esta bibliografia para enriquecimento profissional e ainda para o
esclarecimento de dúvidas pontuais.
3.Gestão da farmácia
3.1.Sistema informático
Depois de me apresentarem toda a equipa da Farmácia Martins foi-me mostrado um
outro membro fundamental para a gestão desta farmácia: o sistema informático. O
sistema informático disponível na Farmácia Martins é o 4DCare, da 4DigitalCare. Este,
permite a gestão das várias componentes que envolvem uma farmácia: receção e
realização de encomendas; gestão de stocks; dispensa de receitas manuais e
eletrónicas, atendimento ao utente; pedido e satisfação de reservas, gestão de
validades; acesso rápido ao RCM e FI dos medicamentos; faturação; realização de
receituário dos vários protocolos e gestão de medicamentos sujeitos a legislação
especial. Mais recentemente, durante o meu período de estágio, foi instalada uma
aplicação que permite a encomenda a um fornecedor específico (OCP Gadject®)
permitindo a indicação ao cliente da hora exata da chegada do produto à farmácia.
Tive a oportunidade de aprender e contactar com todas as funcionalidades do sistema
informático, constituindo este uma ferramenta essencial no quotidiano do farmacêutico
comunitário.
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3.2.Encomendas e aprovisionamento
3.2.1.Gestão de stocks
A gestão de stocks decorre primordialmente com recurso ao sistema informático,
sendo que, por vezes e no caso de deteção de erros é fundamental a contagem do
produto no seu local de armazenamento. A gestão de stocks tem em atenção as
necessidades do cliente e funciona de modo a permitir a satisfação destas. Assim é
preciso ter em conta a necessidade que cada estação do ano acarreta, ao nível dos
medicamentos não sujeitos a receita médica e dermocosmética. Por exemplo: a
necessidade de anti-histamínicos na altura da primavera ou a necessidade de
protetores solares durante o verão. No que diz respeito aos medicamentos sujeitos a
receita médica é tido em conta o número de vendas, e se se constatar uma tendência
de venda, é equacionado o aumento de stock deste produto na farmácia.
3.2.2.Realização de encomendas
Durante a semana são realizadas duas encomendas de modo a suprir os gastos
diários da Farmácia Martins a dois fornecedores distintos: OCP e Alliance. São
pedidos diferentes medicamentos e produtos aos dois fornecedores tendo em conta os
acordos de gestão de descontos estabelecidos com a farmácia. Os responsáveis pelo
pedido de encomenda analisam então o balanço do produto na farmácia e
estabelecem a encomenda informaticamente. De modo a satisfazer pedidos pontuais
que não estejam disponíveis no stock da Farmácia Martins é possível encomendar aos
mesmos fornecedores através de uma linha telefónica, sendo que estes produtos são
posteriormente entregues na hora de chegada estabelecida para as restantes
encomendas. É também possível efetuar encomendas rápidas através de um outro
fornecedor: A.Sousa, que garante uma entrega em 40 minutos do produto pretendido.
Na Farmácia Martins é ainda negociado com grandes fornecedores e laboratórios
planos de encomendas anuais, que são entregues na farmácia em intervalos de
meses conforme estipulados. Estas encomendas são geralmente de medicamentos
não sujeitos a receita médica e produtos de dermocosmética.
Durante o meu tempo de estágio tive a oportunidade de assistir à realização das
encomendas diárias de forma informática, compreendendo todo o processo que move
a escolha do fornecedor. Tive ainda oportunidade, durante a fase de atendimento ao
balcão, de efetuar encomendas telefónicas aos diversos fornecedores,
compreendendo bem a política de gestão de stocks da Farmácia Martins.
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3.2.3.Receção e verificação de encomendas
A receção e verificação de encomendas compreende a chegada dos produtos
encomendados, verificação quantitativa e qualitativa destes, análise do prazo de
validade, introdução dos medicamentos e outros produtos em stock informático e
colocação destes no devido lugar. Para o bom funcionamento de uma farmácia a
receção e verificação de encomendas é um ponto fundamental. Assim, quando uma
encomenda chega à Farmácia Martins faz-se acompanhar de fatura original e
duplicada. A fatura original é armazenada em local apropriado e a duplicada vai
auxiliar o processo de verificação das encomendas. Se a encomenda foi realizada
informaticamente, através de modem, é aberto o ficheiro da nota de encomenda e é a
partir deste que decorre a introdução dos produtos em stock. No entanto, se
encomenda foi feita por telefone deve ser dada entrada da fatura no computador após
verificação da encomenda. Ao longo deste processo pode surgir um alerta de reserva,
computador, que dá indicação que há um cliente que efetuou o pedido de reserva do
produto em questão. Quando este surge, é feita a procura do pedido de reserva
impresso em papel e anexado ao produto. Este vai ser colocado em dois locais
distintos, consoante esteja pago ou não.
Depois de estar verificada a encomenda e introduzida no stock da Farmácia Martins, é
assinado o duplicado e armazenado em local apropriado e de fácil acesso, no caso de
ser necessário o esclarecimento de alguma questão. Depois de introduzidas as
encomendas no stock da farmácia é necessário etiquetar os produtos que não
apresentem códigos de leitura ótica e de seguida prosseguir com a arrumação dos
mesmos. Os medicamentos sujeitos a receita médica e alguns não sujeitos a receita
médica são armazenados em gavetas, num espaço anterior ao local de atendimento
ao público, onde as condições de armazenamento são as apropriadas. As gavetas
estão organizadas por formas farmacêuticas: comprimidos e cápsulas, formulações
líquidas: soluções e suspensões orais; e soluções cutâneas, supositórios, óvulos.
Ocorre ainda uma suborganização por ordem alfabética de denominação comum
internacional. Os restantes medicamentos não sujeitos a receita médica estão
colocados em prateleiras atrás dos balcões de atendimento e expostos ao cliente.
Existe ainda um espaço de armazenamento para encomendas de volume superior,
localizado no piso inferior da Farmácia Martins. Os produtos cujo armazenamento
exige temperaturas de frio são guardados em frigorífico, que se encontra também no
espaço que antecede o local de atendimento ao utente. O tempo de estágio permitiu-
me a compreensão da gestão de armazenamento e arrumação de produtos e
medicamentos por diversas vezes. Achei de extrema importância fixar o local dos
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diversos medicamentos, pois numa fase posterior do meu estágio, já no atendimento
ao utente, consegui uma dispensa mais rápida e eficaz.
3.3.Prazos de validade
Mensalmente é feita uma verificação dos produtos cuja validade se aproxima do
término. Assim, com recurso ao sistema informático, é impressa uma listagem dos
produtos com apenas mais dois meses de validade. É conferido depois o stock físico,
para precaver algum tipo de erro ao nível da sua existência, recolhido o produto em
questão e analisado o balanço de entrada e saída deste. Se se tratar de um produto
ou medicamento que com facilidade é vendido, é armazenado novamente com a
indicação de proximidade do fim da validade. Se se tratar de um produto que não tem
saída frequente é feita uma devolução ao fornecedor, com a justificação de
proximidade do fim do prazo de validade. Ao longo do estágio tive a oportunidade de
fazer a verificação de produtos com validade reduzida, analisando em conjunto com a
farmacêutica responsável a decisão de devolução ou não dos mesmos.
3.4.Devolução de produtos
Por vários motivos pode surgir a necessidade de proceder à devolução de produtos:
prazo de validade próximo do fim, mau estado da embalagem, entrega errónea de
produtos, ou pedido de recolha por parte do INFARMED. Desta forma, para proceder à
devolução de um produto ao armazém é necessário indicar o código do produto,
quantidade devolvida, motivo de devolução, e fazer a impressão de três notas de
devolução. A original e duplicada seguem para o fornecedor com o produto devolvido,
a triplicada fica armazenada na farmácia. Tive oportunidade de presenciar, durante o
período de estágio, diversas situações onde houve necessidade de devolução do
produto, consegui portanto compreender o mecanismo que decorre desde a deteção
do motivo de devolução até ao momento de entrega do produto ao funcionário do
armazenista.
4.Dispensa de medicamentos
A dispensa de medicamentos inclui a cedência de medicamentos ou substâncias
medicamentosas aos doentes, mediante uma prescrição médica, em regime de
automedicação ou por indicação farmacêutica [1]. No momento da dispensa deve ser
prestada toda a informação acerca do seu uso de forma a potenciar os efeitos clínicos
e minimizar qualquer tipo de reação provocada pelo mau uso do medicamento.
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4.1.Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica
Este grupo de medicamentos só é dispensado em farmácia comunitária mediante uma
prescrição médica válida. Aquando da dispensa de uma prescrição médica é
necessário atentar à autenticidade da mesma. Assim é preciso fazer a correta
identificação do doente, do médico e da entidade responsável pelo pagamento da
comparticipação; é necessária a confirmação da data de validade da prescrição; é
indispensável também a identificação do tipo de tratamento e as intenções do
prescritor; por fim é fundamental que seja feita no momento a identificação do
medicamento e confirmação da forma farmacêutica, posologia, método de
administração e duração do tratamento [1]. Cada prescrição válida permite o
levantamento de quatro medicamentos distintos e no máximo dois medicamentos
iguais. Quando surge uma receita inválida é necessário explicar ao doente o motivo de
forma a permitir a correção apropriada, tal situação decorreu por diversas vezes ao
longo do meu estágio.
No momento da dispensa o farmacêutico deve fazer uma análise farmacoterapêutica
da prescrição. Deve ser avaliada a necessidade do medicamento; a adequação ao
doente, tendo em conta possíveis contra indicações, interações e alergias; deve ser
ainda ter tida em conta a adequação da posologia.
De seguida é necessário inserir a prescrição no sistema informático e fazer a
dispensa, através da leitura do código nacional do produto (CNP) do medicamento e
fazer o aconselhamento farmacoterapêutico apropriado, explicando de forma clara a
posologia do medicamento. No momento de dispensa devem ser ainda asseguradas
as condições de estabilidade do medicamento para que o doente tenha conhecimento
de como o armazenar em casa. É fundamental ainda a confirmação do prazo de
validade e do bom estado da embalagem. No período em que estive no atendimento
tinha sempre atenção a este tipo de pormenores no momento da dispensa. A venda é,
por fim, finalizada com a impressão da fatura no verso da prescrição.
Durante o meu período de estágio tive oportunidade de contactar com a mais recente
inovação ao nível de prescrições: as prescrições on-line. Podem existir dois tipos de
prescrição informática, uma primeira em que o médico entrega um guia de tratamento
ao doente, e neste aparece a indicação do fármaco (denominação comum
internacional – DCI) e posologia. Estas têm validade de 6 meses, e permitem ao
doente ir fazendo o levantamento da medicação à medida que o medicamento acaba,
não sendo obrigatória o levantamento de toda a medicação no momento da dispensa.
Existe ainda um segundo tipo de prescrição informática. Nesta segunda situação, o
número, o pin e todos os códigos da receita seguem para o doente via mensagem de
texto para o telemóvel, processando-se a dispensa totalmente informaticamente. Este
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novo sistema de prescrição é sem dúvida uma vantagem e diminui a burocracia
associada ao processamento do receituário.
4.2.Medicamentos genéricos e dispensa de medicamentos genéricos
Os medicamentos genéricos devem apresentar critérios de qualidade, segurança,
eficácia terapêutica e similitude perante o medicamento referência. O estatuto do
medicamento define como “Medicamento essencialmente similar, o medicamento com
a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, sob a mesma
forma farmacêutica e para o qual, sempre que necessário, foi demonstrada
bioequivalência com o medicamento de referência, com base em estudos de
biodisponibilidade apropriados” [2]. Os medicamentos genéricos apresentam um preço
inferior ao medicamento de referência uma vez que a este não estão associados os
custos da investigação.
A dispensa de um medicamento genérico pode ocorrer por indicação médica na
receita, por opção do farmacêutico ou por opção do doente. O médico tem opção de
indicação do medicamento por DCI apenas, ou indicação associada da marca do
medicamento que pretende. O farmacêutico apresenta também competências que lhe
permitem a escolha de um medicamento similar, cujo teor quantitativo e qualitativo em
princípios ativos, a forma farmacêutica, a dosagem e bioequivalência são semelhantes
ao fármaco indicado na prescrição. Por fim, a opção de compra de um genérico pode
recair sobre o doente (se a prescrição médica permitir – código de opção) podendo
então optar pelo laboratório do medicamento. Durante o tempo de estágio surgiram as
três situações: dispensa de medicamentos específicos por indicação do médico na
receita; escolha própria do farmacêutico em relação laboratório a dispensar, tendo em
conta a política de gestão de vendas da farmácia; e ainda opção, por parte do doente,
em relação ao laboratório do fármaco.
4.3.Medicamentos manipulados e dispensa de medicamentos manipulados
Um medicamento manipulado é “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal
preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico” [3]. Difere da
fórmula magistral pelo facto de esta última especificar o doente a quem o
medicamento se destina [3]. Durante o estágio tive oportunidade de realizar dois
medicamentos manipulados. Procedi à preparação uma solução de aminofilina e
preparei por diversas vezes uma mistura de um creme neuro com um creme cuja
sustância ativa é a cortisona. Apesar de possuir um laboratório, a Farmácia Martins
não faz uso deste, pelo que, as preparações galénicas decorrem na Farmácia Alvim.
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De modo a garantir a qualidade dos medicamentos manipulados, o laboratório de
preparação deve obedecer a normas específicas. O laboratório deverá
convenientemente iluminado e ventilado e apresentar temperatura e humidade
apropriadas. A farmácia deve ter toda a documentação de suporte à preparação da
formulação galénica: registo da preparação, número de lote, registos e boletins
analíticos das substâncias ativas e excipientes usados e respetivos lotes, modo de
preparação, dados do doente, dados do prescritor e registo do cálculo do preço de
venda ao público [1]. A dispensa deste tipo de medicamentos acontece perante uma
prescrição médica, ou presença da fórmula em formulário galénico ou farmacopeia.
4.4.Medicamentos sujeitos a legislação especial
Os medicamentos designados de psicotrópicos e estupefacientes regem-se por uma
legislação particular (Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, e Decreto Regulamentar
n.º 61/94, de 12 de outubro) [4], pelo efeito nefasto que podem exercer sob o sistema
nervoso central, quer ao nível das funções motoras, quer ao nível das funções
cognitivas, quando impropriamente usados.
O pedido de encomenda processa-se de forma semelhante aos restantes
medicamentos, no entanto aquando a receção das faturas correspondentes à
encomenda, vêm anexados guias de requerimento correspondentes à sua compra.
A dispensa deste tipo de fármacos está também regulada e só pode acontecer até 10
dias depois da data de emissão da receita [4]. A receita tem de indicar a prescrição
deste grupo de fármacos e quando for emitida a fatura da venda, será também pedido
pelo sistema informático o preenchimento dos dados da prescrição médica, nome do
médico prescritor, dados do doente e dados da pessoa está a fazer a compra.
O receituário deste tipo de prescrições difere também. As receitas são organizadas
consoante o grupo farmacêutico ao qual pertencem e mensalmente é feita a
confirmação entre a lista de entradas no sistema informático e os guias de
requerimento que acompanham estas encomendas, quando incluem psicotrópicos, a
lista de entrada é depois enviada ao INFARMED. É ainda necessário enviar ao
INFARMED do registo de saídas dos psicotrópicos anexados às receitas. Anualmente
deve ainda ser enviado um balanço entre as entradas e saídas deste tipo de
medicamentos. Em relação às benzodiazepinas é feito o registo de entrada da mesma
forma e arquivado em CD, é ainda enviada uma declaração da Diretora Técnica ao
INFARMED.
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4.5.Receituário
No fim do mês, de modo a que a farmácia receba o valor da comparticipação já
efetuada ao cliente no ato de venda é necessário proceder ao envio das prescrições
para o Centro de Conferência de Faturas. De modo a prevenir erros de impressão de
receitas estas são sujeitas a duas fases de verificação.
Numa primeira fase, na Farmácia Martins, cada pessoa corrige as prescrições
médicas da pessoa ao seu lado no balcão de atendimento. Numa segunda fase, os
responsáveis pelo receituário procedem a uma verificação mais cuidada. Nesta
segunda parte da verificação é ainda feita a divisão das receitas consoante o protocolo
de comparticipação. É ainda necessário confirmar se a impressão no verso da receita
corresponde ao que está indicado na prescrição. Depois de os lotes estarem
completos, dá-se o fecho através do sistema informático, e emissão do verbete de
identificação do lote. É, de seguida, carimbado e rubricado o verbete e colocado de
forma a envolver as receitas correspondentes a esse lote. No fecho do mês é ainda
impressa a Relação de Resumo de Lotes, com os dados dos lotes correspondentes
aos diversos organismos de comparticipação. As receitas comparticipadas pelo SNS
seguem para o Centro de Conferência de Faturas, com a Relação de Resumo de
Lotes e a fatura mensal da Farmácia Martins. Os restantes lotes seguem para a
Associação Nacional de Farmácias. Durante o meu estágio tive oportunidade se
assistir a vários receituários, e ainda à emissão dos diferentes lotes. Durante este
período assisti ainda a um mês sem uma única receita devolvida por parte do Centro
de Conferência de Faturas, graças ao bom trabalho desempenhado pelos colegas
responsáveis pelo receituário.
4.5.Comparticipação dos medicamentos
A comparticipação dos medicamentos pode ser feita pelo Sistema Nacional de Saúde
(SNS), companhias de seguro ou subsistemas de saúde como o Serviço de
Assistência Médico-Social, entre outros. A comparticipação feita através do estado
pode ser feita ao doente através de um regime geral ou através de um regime
específico que engloba a dispensa de fármacos para determinadas patologias [5].
Neste último as receitas devem obedecer a uma série de critérios de maneira a que a
comparticipação extra seja realizada, como por exemplo a prescrição pelo clínico
especialista da patologia em questão. É ainda de referir que o estado pode
comparticipar em 100, 90, 69, 37 ou 15% do preço do medicamento em farmácia de
oficina [5].
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4.6.Medicamentos não sujeitos a receita médica
Os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), apesar de não carecerem
de prescrição médica, devem conter indicações terapêuticas que se incluam na lista
de situações passiveis de automedicação [6]. Assim a dispensa pode ocorrer por
pedido de automedicação por parte do doente ou por indicação do farmacêutico.
Quando surge um pedido de automedicação o farmacêutico deve avaliar a
necessidade do doente, questionando acerca dos sintomas, há quanto tempo
persistem e se já foi tomada alguma medicação [1]. Se se tratar de sintomatologia de
cariz mais grave o farmacêutico deve encaminhar o doente para uma consulta médica,
se os sintomas se revelarem menores o farmacêutico faz o aconselhamento
apropriado dispensando medicação apenas se estritamente necessário, podendo
indicar medidas não farmacológicas. Na cedência de medicação por indicação
farmacêutica, ocorre uma responsabilização por parte do farmacêutico na cedência de
um MNSRM para tratar um problema com sintomatologia de menor por parte do
doente, devendo prestar sempre aconselhamento farmacoterapêutico apropriado.
Em ambos os casos é de extrema relevância que o doente compreenda a indicação
terapêutica do medicamento que lhe é dispensado, a posologia, o modo de
administração, interações e possíveis contra indicações, cabendo ao farmacêutico a
explicação de todos estes pontos.
Ao longo do tempo que passei no balcão de atendimento surgiram por diversas vezes
situações em que o doente expunha a sintomatologia que o movia à farmácia,
perguntando o que deveria tomar para se sentir melhor. Os casos mais comuns eram
de constipações, gripes e alergias. No caso de constipações e gripes cuja
sintomatologia era bem característica perguntava a duração dos sintomas, se tinham
aparecido de forma abrupta, há quanto tempo estava com sintomatologia e se já
tinham tomado alguma medicação. De seguida dava então as indicações terapêuticas
mais apropriadas, mas dando sempre indicação de que se durante um período de
tempo não houvesse melhoria o ideal seria a consulta de um médico.
7.Aconselhamento e dispensa de outros produtos farmacêuticos
Para além da dispensa de medicamentos sujeitos ou não a receita médica a Farmácia
Martins possui ainda outro tipo de produtos farmacêuticos.
11
7.1.Produtos de dermofarmácia, higiene e cosmética
Classificam-se como produtos de cosmética e higiene, todos aqueles que estão
destinados a aplicação na superfície corporal de forma a manter o bom estado do
corpo humano [7]. Este tipo de produtos está exposto em prateleiras acessíveis aos
clientes, na Farmácia Martins. Existem diversas marcas, e diversos produtos com
finalidades diferentes. Torna-se então fundamental tomar conhecimento de todos
estes produtos e compreender em que diferem. De forma a facilitar a compreensão de
todos eles, de forma frequente são realizadas formações com representantes das
marcas comercializadas, onde decorre a explicação acerca do funcionamento do
produto. Na Farmácia Martins cada farmacêutica é responsável por uma marca. Assim
quando decorrem formações fora da farmácia da marca, esta fica responsável pela
aquisição da informação e transmissão a todos os outros farmacêuticos.
Tive oportunidade de assistir a várias sessões de formação, que contribuíram para que
prestasse um bom aconselhamento nesta área.
7.2. Produtos dietéticos para alimentação especial e pediátrica
Os produtos dietéticos apresentam características específicas destinados a pessoas
com metabolismos distintos, por exemplo, na Farmácia Martins estão disponíveis
cereais de pequeno-almoço sem glúten. Este tipo de produtos alimentares é
relativamente recente na farmácia pelo que ainda não são na totalidade de
conhecimento dos doentes. Estão ainda disponíveis dietas isocalóricas líquidas da
marca Fresubin®.
Existe ainda à venda na Farmácia Martins produtos destinados à alimentação de
bebés e crianças: leites e papas (para reconstituição com leite ou com água, em casos
de intolerância à lactose). Para alimentação pediátrica estão também disponíveis
boiões de fruta e de outros alimentos. Ao longo do estágio tive oportunidade de fazer a
explicação a diversos clientes acerca das diferentes papas disponíveis.
7.3.Suplementos nutricionais e fitoterapia
Um suplemento alimentar destina-se ao complemento de uma dieta normal, sendo que
este não pode indicar efeitos terapêuticos [9]. Existe uma grande oferta deste tipo de
produtos na Farmácia Martins: desde suplementos para reforço de memória de
estudantes, controlo de colesterol, emagrecimento e promoção do tom bronzeado da
pele. Ao longo do estágio tive oportunidade de vender e aconselhar vários
suplementos.
12
Um medicamento à base de plantas tem que ter como substâncias ativas apenas
sustâncias derivadas de plantas [2]. Diariamente eram dispensados na Farmácia
Martins vários produtos fitoterápicos. Os mais comercializados por mim, ao longo do
meu estágio foram: o stick de arnica, produtos para emagrecimento, chás de
regulação da flora intestinal e produtos para problemas venosos.
7.4.Medicamentos homeopáticos
Um medicamento homeopático é definido como tal sempre que este é feito de acordo
com o processo homeopático descrito na farmacopeia, através de produtos
considerados como “matérias-primas homeopáticas”[2]. Os produtos homeopáticos
não fazem parte do stock da Farmácia Martins, efetuando-se encomenda apenas
quando surge um pedido do cliente, pelo que acabei por não contactar com este tipo
de medicamentos.
7.5.Medicamentos e outros produtos de uso veterinário
Os medicamentos de uso veterinário são legislados de forma semelhante aos
medicamentos de uso humano e na dispensa deste tipo de medicamentos o
farmacêutico deve fazer o aconselhamento farmacoterapêutico da mesma forma.
Grande parte de produtos veterinários disponíveis na Farmácia Martins corresponde a
antiparasitários internos e externos e anticoncecionais. Nesta área decorrem também
formações para o aconselhamento apropriado destes produtos. Tive oportunidade de
assistir a uma formação acerca de antiparasitários na última semana de estágio, que
considerei de extrema importância, compreendendo bem melhor como se processa a
ação deste tipo de produtos, forma de aplicação e duração e frequência do tratamento.
7.6.Dispositivos Médicos
Define-se como dispositivo médico um equipamento, aparelho ou software utilizado
para fins diagnósticos ou terapêuticos [8]. Ao longo do meu estágio tive oportunidade
de contactar com alguns dispositivos médicos e até de efetuar a sua dispensa. No
entanto, a grande parte de vendas de dispositivos médicos ocorria numa ortopedia,
localizada um pouco mais acima da rua da Farmácia Martins, pertencente ao mesmo
grupo. Quando surgia um pedido de compra de dispositivo médico que não o material
de penso e seringas que estavam disponíveis na Farmácia, procedia ao
encaminhamento para a ortopedia, com mais oferta neste tipo de produtos.
13
7.7.Obstetrícia e Puericultura
Os produtos mais procurados de obstetrícia, durante o período de tempo em que
estagiei na Farmácia Martins, foram os cremes de prevenção de aparecimento de
estrias, creme regenerador da superfície do mamilo para usar durante a fase
amamentação, discos de proteção, e extratores de leite materno.
A venda e aconselhamento de produtos para bebé aconteceu com bastante frequência
durante o meu estágio. De facto, a minha primeira venda na farmácia foi um saco de
maternidade. A venda de produtos de puericultura representa uma grande parte das
vendas da Farmácia Martins, pelo que foi de sublima importância o conhecimento dos
diversos produtos disponíveis. Existem fraldas, chupetas, géis para alívio das dores
associadas ao rompimento dos primeiros dentes, biberons, toalhitas, géis de banho,
protetores solares, hidratantes, líquidos de limpeza destinados desde a recém-
nascidos até crianças. Durante o meu estágio tive ainda oportunidade de assistir a
uma formação de pré mamãs. Nesta formação houve uma explicação por parte de
uma enfermeira parteira dos cuidados a ter durante a gravidez. E ainda acerca dos
cuidados a ter com os recém-nascidos tranquilizando as futuras mães e esclarecendo
as suas dúvidas.
8.Outros cuidados prestados na Farmácia Martins
Hoje em dia as farmácias não são apenas um local de dispensa de medicamentos,
são locais de saúde, pois oferecem cuidados farmacêuticos como a medição de
parâmetros fisiológicos e bioquímicos e acompanhamento da terapêutica. na farmácia
Martins os serviços farmacêuticos prestados fora do amito da dispensa farmacológica
são: medição da pressão arterial, doseamento do colesterol total, doseamento dos
triglicerídeos e doseamento da glicémia. Durante o estágio tive oportunidade de
realizar a medição de todos estes parâmetros, explicando aos doentes os valores
determinados e prestando aconselhamento não farmacológico e por vezes
farmacológico, de maneira a melhorar os valores determinados caso estivessem
anormais.
Decorre ainda, na Farmácia Martins, um programa para o acompanhamento de
doentes com psoríase. Neste programa, é feita uma avaliação inicial do quadro
psoriático e aconselhadas as medidas mais apropriadas, quer farmacológicas, quer
não farmacológicas, a desenvolver pelo doente para a melhoria. Estas consultas são
dadas pela Dra. Fernanda Santos e são de extremo sucesso.
14
Parte 2: Temas desenvolvido durante o estágio
Durante o estágio em farmácia comunitária promovi uma campanha acerca do uso
responsável do antibiótico. Com este objetivo, fiz a adaptação para português do vídeo
da Organização Mundial de Saúde que promove o uso correto do antibiótico e este
esteve a passar na televisão da farmácia durante o meu período de estágio.
Com esta campanha pretendi alertar os clientes da Farmácia Martins acerca de uma
problemática de saúde pública com a qual o mundo se depara neste momento: a
resistência crescente aos antibióticos usados na terapêutica.
O aparecimento de resistências, apesar de representar, de certa forma, uma evolução
natural das bactérias, está a crescer exponencialmente, e uma das causas apontadas
é o mau uso do antibiótico. Ações podem, no entanto, ser tomadas para travar este
crescimento exponencial e começam com a prevenção de infeções e uso apropriado
dos fármacos antibacterianos de que dispomos. A lavagem apropriada das mãos, a
lavagem correta dos géneros alimentícios e a vacinação constituem medidas de
prevenção de infeções que devem ser tomadas de forma a evitar a necessidade de
consumo de antibióticos [10]. Foi neste ponto, também, que quis fazer o alerta para os
clientes da Farmácia Martins. Pretendi ainda que estes compreendessem que o
antibiótico deve ser sempre prescrito por um médico e que deve ser cumprida
criteriosamente a posologia indicada. É essencial a manutenção das altas
concentrações do antibiótico, durante um período de tempo, para que o objetivo
terapêutico seja cumprido e a bactéria eliminada do organismo [11]. Um tratamento
mal cumprido, quer ao nível da dosagem, quer ao nível da frequência da toma
possibilita a sobrevivência de bactérias com mutação e consequente replicação em
muitas bactérias com habilidades extra [12].
O incorreto uso do antibiótico é a principal causa para o aumento de bactérias
resistentes [13], no entanto, este consumo exagerado não acontece apenas em
humanos. A utilização desmedida de antibióticos na produção animal constitui também
um ponto de preocupação. Um exagerado consumo de antibióticos em animais
contribui também para o aumento de bactérias resistentes. Estes animais servem de
alimento a populações que adquirem as suas bactérias geneticamente avançadas [10].
Surge então a necessidade para uma adaptação da sociedade a esta realidade. É
preciso tomar conhecimento do que pode ser feito para que não se volte ao tempo em
que a inexistência de antibióticos fazia com que as infeções bacterianas constituíssem
uma forte ameaça à vida.
Tome-se de exemplo a história evolutiva dos beta-lactâmicos, como numa era de
mortalidade elevada por infeções que hoje consideramos menores, representaram o
15
marco da medicina. Veja-se ainda como as bactérias foram capazes de ripostar e de
adquirir mecanismos de resistência. Pois bem, a certeza é que de facto estes
patogénicos vão adquirir resistência até contra o teixobactin (a mais recente promessa
de antibiótico a ser estudado), mas esta capacidade pode ser atrasada se for feito uso
dos antibióticos de modo cuidado.
Considerando a transmissão de medidas de prevenção para o desenvolvimento de
resistências aos antibióticos já existentes, é importante referir que a investigação a
este nível não está parada. Surgem assim novas propostas de moléculas que podem
vir a revelar-se antibióticos de sucesso.
Neste relatório vou ainda falar acerca de um patogénico muito comum em ambiente
hospitalar e que consegui sair para começar agora a estar presente na comunidade:
MRSA.
Ainda como trabalho de pesquisa, desenvolvo um outro tema: Infeções hospitalares.
Neste faço referência aos pináculos desta situação bastante frequente nos dias de
hoje, bem como medidas corretivas para a diminuição deste tipo de infeções.
Tema 1 - Consumo inadequado de antibióticos beta lactâmicos
associado ao aparecimento de resistências pelas MRSA – passado,
presente e futuro
1.Antibiótico
A palavra antibiótico surgiu durante a era dourada da descoberta deste grupo de
fármacos como forma de descrever um agente químico capaz de ter uma ação
diminuidora da atividade ou terminadora de um outro agente biológico, neste caso, em
bactérias [14]. A palavra deriva de antibiose, usada por Vuillemin para designar o
efeito antagonista que certos organismos desempenhavam sobre outros [15]. O
antibiótico ideal deverá possuir uma boa farmacocinética, ser potente contra vários
agentes bacterianos, possuir mais do que um alvo molecular na mesma bactéria, e
claro, implicar o mínimo de efeitos secundários para o organismo humano [11].
1.2.Era pré-antibióticos e era dourada
A era dourada de descoberta de antibióticos teve lugar de 1930 até 1950. Mas a
procura de antibióticos teve inicio antes ainda de Fleming encontrar um halo na sua
cultura de Staphylococcus aureus. De facto, Ehrlich, através de um screening de mais
de 600 compostos, isolou um, com efeito terapêutico na cura da sífilis. Este
medicamento, melhorado depois com o nome de Neosalvarsan®, foi usado com
16
sucesso até substituição nos anos 40 pela penicilina. Com Ehrlich surgiu o conceito de
bala mágica, com a crença de que podiam existir antibacterianos a ligar-se de forma
seletiva às bactérias deixando o corpo humano intacto [15]. A acompanhar a
descoberta do fármaco surgiu também este método de screening sistemático que
permitiu a descoberta de muitos outros antibióticos como o Prontosil ®. Surgiram ainda
as quinilonas como a ciprofloxacina e as oxazolidininas como a linezolida. Em 1928
Flemming encontrou o halo provocado pelo que viria a provar-se o mais relevante
antibiótico na história da medicina. Apesar de tudo, a penicilina não era eficaz contra
todo o tipo de bactérias, e já nesta altura Flemming alertou para o risco de potencial
desenvolvimento de resistências a este fármaco, quando usado em doses inferiores às
necessárias para eliminar a bactéria patogénica e ainda durante um período de tempo
inferior ao necessário para eliminar a referida bactéria [16]. Em 1941 a penicilina é
utilizada pela primeira vez, via intravenosa, para tratar um polícia com septicémia
provocada por staphylococcus [15]. Passadas 24h, o polícia já se levantava da cama,
dando indicação de melhoria sintomatológica. No entanto, a quantidade que havia sido
purificada para administração não foi suficiente para prevenir uma septicémia
recorrente e o senhor acabou por não sobreviver [15].
O Prontosil® surgiu para o mundo médico em 1935, tratando infeções por bactérias
gram positivas. Esta molécula surgiu por adição de um grupo sulfonamida a um
corante amarelo [15]. Olhada inicialmente com alguma desconfiança, o fármaco atingiu
o seu expoente máximo depois de salvar o filho do presidente americano Roosevelt,
que morria por tonsilite severa [15].
Em 1944 surge a estreptomicina, através de uma pesquisa de organismos do solo.
Este colmatou a falta de antibióticos para bactérias gram negativas e ainda para a
tuberculose (cuja resistência surgiu pouco tempo depois [15]). Surgiram depois o
cloranfenicol (ativo contra o agente da febre tifoide [15]), os antibióticos peptídicos, as
tetraciclinas, os macrólidos, os antibióticos peptídicos cíclicos, e em 1955 surge o
segundo grande grupo de beta-lactâmicos: as cefalosporinas. A partir da era dourada
a história assistiu a uma diminuição considerável da morbilidade e da mortalidade.
Riscos de infeção generalizada associada ao parto, mortes por pneumonia em
ambiente hospitalar, feridas que poderiam culminar com amputação de membros,
todos estes tipos de morbilidades foram reduzidos com a introdução dos agentes
antibacterianos na terapêutica [16].
2.Como surgem as resistências?
O mecanismo adaptativo das bactérias que lhes permite a sobrevivência após
contacto com antibióticos que outrora se revelavam fatais ou cujo mecanismo celular
17
das mesmas ficava afetado, pode ser descrito como a aquisição de resistências. Este
mecanismo adaptativo está normalmente associado a mutações ou aquisição de
material genético extra. O desenvolvimento de resistência pode estar associado a
mutações espontâneas, mas, o mais comum é a aquisição de plasmídeos,
transposições ou integrões que transportam o gene ou conjunto de genes portadores
da resistência [15]. A sobrevivência destas bactérias permite a transmissão das
características fenotípicas à geração seguinte, ficando a mutação/gene extra
associada a uma nova estirpe da bactéria [11]. Do ponto de vista evolutivo pode dizer-
se que a pressão seletiva exercida para este tipo de adaptação das bactérias advém
do incorreto uso do antibiótico, principalmente. A variação do teor do antibiótico no
organismo, pode ainda conduzir a zonas com concentrações inibitórias da bactéria,
mas não letais, o que pode condicionar o aparecimento de um mecanismo de
resistência [17]. Assim, também a farmacocinética do antibiótico pode originar uma
subpopulação de bactérias com menor suscetibilidade ao mesmo. As bombas de
efluxo possibilitam ainda a exclusão dos antibióticos do interior da bactéria,
impossibilitando também a sua ação [15]. De facto, quanto mais se usam antibióticos,
menos eficazes estes se tornam, indica Stuart B. Levy [15].
2.1.Resistência à penicilina
A penicilina inibe uma transpeptidase envolvida na construção da parede celular
bacteriana, de maneira que o processo de construção desta fica comprometido. O
enfraquecimento da parede celular conduz por fim à lise. Existem de forma natural
resistências às penicilinas, como por exemplo no caso das bactérias gram negativas.
Neste tipo de bactérias a camada lipossacarídica dificulta a entrada da penicilina para
o local de ação da enzima alvo (local entre a camada externa e interna da parede). No
entanto, estão presentes na camada externa da parede celular, uns canais hidrofílicos
designados de porinas. Dependendo dos constituintes destes canais e do tamanho,
carga e estrutura molecular da penicilina, pode ser possível que esta consiga a
passagem para o interior da parede celular.
Um mecanismo de resistência desenvolvido por estas bactérias contra este tipo de
antibiótico é a produção de β-lactamases. Este tipo de enzimas surgiu de uma
mutação ao nível das transpeptidades. Estas enzimas mutadas têm a capacidade de
abertura do anel β-lactâmico, impedindo a ação da penicilina e outros beta-lactâmicos.
As bactérias gram positivas libertam as β-lactamases para o exterior de maneira que a
penicilina não se aproxima da parede celular das bactérias. No caso das bactérias de
coloração gram negativas, devido à constituição da sua parede, as beta-lactamases
ficam concentradas entre as duas camadas da parede celular, quebrando apenas os
18
anéis beta-lactâmicos dos compostos que penetram a parede celular da bactéria. Aqui,
são acumuladas em concentrações extremamente elevadas, pelo que a penicilina não
consegue desempenhar as suas funções antibacterianas. Existem ainda um
mecanismo de resistência relacionado com a sobreprodução de transpeptidase, sendo
a penicilina insuficiente para inativação de todas as enzimas. Um outro mecanismo
desenvolvido por estas bactérias está relacionado com a diminuição de afinidade entre
a transpeptidase e a penicilina. Existe ainda um outro mecanismo que está
relacionado com a presença de transportadores na camada externa da parede celular
bacteriana responsáveis pela expulsão da penicilina do espaço periplasmático –
efluxo. A codificação destes mecanismos de adaptação é feita em ADN e localiza-se
frequentemente em plasmídeos e é transmitida entre as bactérias através de
transdução.
Um grande obstáculo ao tratamento de um superbug surgiu em 1960 com o
desenvolvimento de penicilases, fruto do extremo uso de penicilina, surgindo uma
resistência por parte da bactéria Staphylococcus Aureus [16]. As infeções por esta
bactéria, resistente também a outro tipo de antibióticos, só foram resolvidas com a
introdução da metilpeniclina na terapêutica – uma penicilina semi sintética (os dois
grupos metoxi no anel aromático, impedem a ligação das beta-lactamases) [16]. No
entanto acabaram por surgir novas estirpes de S. Aureus com mutações ao nível da
transpeptidase, o que lhes confere resistência à meticilina e outros antibióticos
resistentes às beta-lactamases [16]. A estas bactérias chamamos MRSA – Methicillin
Resistant Staphylococcus Aureus.
Em Portugal, o grande consumo de antibióticos recai sobre os beta-lactâmicos –
penicilinas, como indica a figura 1. De facto, depois de ter adquirido experiência em
farmácia comunitária, estes dados do Centro Europeu da Prevenção e Controlo da
Doença não me sugeriram surpresa.
19
Figura 1 – Gráfico circular representativo do consumo de antibióticos em 2014, em Portugal,
disponível em http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-
consumption/antimicrobial-consumption/esac-net-database/Pages/overview-country-
consumption.aspx
Tabela 1 – Indicação da % de resistência em Portugal às aminopenicilinas (ampicilina,
amoxicilina) desde 1999 até 2014, dados disponíveis em
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-
consumption/antimicrobial_resistance/database/Pages/table_reports.aspx
20
Consequentemente a percentagem de resistência a estes antibióticos subiu ao longo
dos anos, depois de uma simples análise de valores apresentados na tabela 1. O
consumo deste tipo de antibiótico de forma desregrada poderá estar relacionado com
estes números.
2.2.Resistência às cefalosporinas
As cefalosporinas, segundo maior grupo de antibióticos beta-lactâmicos, derivam
também de um fungo, e foram descobertas nos anos 40 aquando o estudo de águas
de esgoto na Sardinha. Apesar de ter uma atividade inferior quando comparadas às
penicilinas, as cefalosporinas revelaram-se mais resistentes à hidrólise por ácidos e à
ação das beta-lactamases (presença do núcleo: ácido 7 aminocefalosporânico [15]). A
resistência a este tipo de antibiótico surge de forma semelhante às penicilinas.
Capacidade de alcançar a transpeptidase, estabilidade perante as beta-lactamases, e
afinidade para o alvo, podem surgir como fatores de variação para a resistência por
parte da bactéria ao antibiótico. De facto as bactérias MRSA apresentam uma
transpeptidade - PBP2A (Penicilin Binding Protein) – para a qual as penicilinas e
cefalosporinas apresentam baixa afinidade, dificultando assim a inibição deste grupo
particular de bactérias.
2.3 Resistência a outros beta-lactâmicos
As cefamicinas, diferem das cefalosporinas pela inclusão de um grupo metoxi em C7,
que lhes confere proteção perante as beta-lactamases [15]. Apesar de resistentes às
beta-lactamases comuns, existe já um plasmídeo que confere apetência para a
produção de cefamicinases, conseguindo a inativação deste grupo de beta-lactâmicos
[15].
Os monobactâmos, diferentes de todos os outros beta-lactâmicos por apresentarem
apenas o anel beta-lactâmico, são também suscetíveis à ação de beta-lactamases
[15].
Os carapenemos, beta lactâmicos com espetro mais alargado apresentam um grupo
6-hidroxil-etilo que lhes confere maior estabilidade perante as beta-lactamases [15].
Este tipo de antibiótico apresenta ainda grande afinidade para as PBP das bactérias
gram positivas. Apesar da atividade excecional, já foram detetadas enzimas
destruidoras desta estrutura: metalo-beta-lactamases [15].
21
3.Relação entre o uso desmedido de AB com o aumento de
resistências
Um estudo realizado na Europa conseguiu associar o maior uso de antibióticos com o
aparecimento de resistências, assim os diferentes padrões de resistência que existem
são consequência de um melhor uso do antibiótico em certos países, quando
comparados a outros com elevado consumo e de forma errónea deste tipo de
medicamentos [19]. Neste estudo foi realizada a quantificação do consumo de
antibióticos e, posteriormente feita a correlação com a percentagem de resistência
através da correlação de Pearson. O grupo de investigadores chegou assim à
conclusão que o norte da Europa apresentava taxas mais baixas de consumo de
antibióticos. As taxas de resistência desenvolvidas pelas bactérias patogénicas
revelaram inferiores, o que permitiu a correlação referida mais acima. No sul da
Europa, pelo contrário as grandes taxas de consumo de antibióticos revelaram ser as
grandes responsáveis pelo aumento de circulação de estirpes resistentes [19].
4.MRSA
As MRSA representam um grupo de bactérias gram positivas altamente resistente,
constituindo uma problemática quer a nível hospitalar, quer na comunidade [20].
Figura 2 – Proporção de isolados de MRSA nos diversos países da Europa, dados de
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-
consumption/antimicrobial_resistance/database/Pages/graph_reports.aspx
22
De facto, a presença deste tipo de patogénico na comunidade está a aumentar [20].
Tal facto pode ser comprovado na figura 3, que representa a presença deste grupo de
bactérias na Europa. Consequentemente as percentagens de resistência à meticilina,
em Portugal, estão também a aumentar, como se pode constatar na tabela 2. O mau
uso do antibiótico em meio comunitário e hospital pode ser a principal força de pressão
seletiva para a diminuição destes níveis de suscetibilidade. A bactéria Staphylococcus
Aureus é no entanto naturalmente suscetível aos antibióticos, apresenta porém uma
grande capacidade de aquisição de características fenotípicas por inclusão de genes
provenientes de transmissão horizontal [21]. Estima-se que cerca de 30% das pessoas
sejam portadoras assintomáticas deste tipo de bactérias, dando-se a transmissão por
contacto direto pele a pele ou pele a objeto, e claro, existem pessoas mais
predispostas à infeção (quebra barreia pele, diabéticos, imunoinsuficiência) [21]. A
bactéria Staphylococcus Aureus começou por ser suscetível à penicilina, no entanto a
aquisição de um plasmídeo conferiu-lhes a capacidade de produção de beta-
lactamases, possibilitando-as de inativação do anel beta-lactâmico e portanto de
sobreviver perante a penicilina. Esta estirpe que até então circulava apenas nos
hospitais, passou também a circular na comunidade. A terapêutica para infeções por
Staphylococcus Aureus passou a ser bem-sucedida novamente com a introdução da
meticilina. A estratégia passou pela inclusão de dois grupos metoxi em orto no anel
aromático, promovendo por impedimento estérico, a ligação das beta-lactamases [15].
No entanto surgem, em 1961, relatos das primeiras estirpes resistentes à meticilina –
Tabela 2 - suscetibilidade da Staphylococcus Aureus à meticilina em Portugal,
dados: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-
consumption/antimicrobial_resistance/database/Pages/table_reports.aspx
23
MRSA, com um mecanismo de resistência diferente. Nesta fase, a resistência aos
antibióticos beta-lactâmicos, é atribuída ao gene mecA, um elemento genético móvel,
que incorporou o genoma bacteriano por transmissão horizontal, conferindo-lhes esta
característica [21]. A inclusão deste gene ocorreu por transferência lateral de uma
outra estirpe de Staphylococcus: estudos indicam sciuri ou fleurettii [20]. Este gene
excedente é responsável pela produção de uma PBP: 2A, responsável por uma
diminuída afinidade aos antibióticos beta-lactâmicos, permitindo a síntese normal do
peptidoglicano (PG) e evitando a lise da célula [20], divergindo do mecanismo de
resistência da bactéria em relação à penicilina (ação de beta-lactamases). Neste
segundo desenvolvimento, a bactéria resiste aos antibióticos beta-lactâmicos sem
degradar o anel que os caracteriza [21]. A estratégia utilizada para a retoma de
atividade dos antibióticos beta-lactâmicos passa pelo efeito sinérgico com inibidores
de beta-lactamases, no entanto, tal estratégia não pode ser aplicada ao grupo MRSA,
uma vez que o seu mecanismo de resistência aos beta-lactâmicos está relacionado
com a produção de uma PBP com características diferentes e não com a produção de
beta-lactamases. Assim, a estratégia para restaurar a atividade deste grupo de
antibióticos passa pela inibição seletiva da PBP extra [20]. Estratégias estão ainda a
ser desenvolvidas de forma a inibir os fatores genéticos envolvidos na expressão da
proteína PBP2A. É possível ainda fazer uso de cafalosporinas de 5ª geração para
fazer o combate a este tipo de bactérias, como por exemplo, ceftobiprole. Contudo,
urge a compreensão de alternativas, pois resistências a este último podem surgir, se
as medidas de correta utilização não forem cumpridas.
4.1.A parede celular das bactérias MRSA
A molécula base da parede celular das bactérias é o PG, responsável pela
manutenção da elevada pressão osmótica interior e pela forma da célula. Esta
molécula é composta por dissacáridos: N-acetil-glucosamina (GclNAc) e N-acetil-ácido
muramico (MurNAc), ligados entre si de forma cruzada por pequenos péptidos [20]. A
síntese do PG acontece no citoplasma da célula e decorre em vários passos. A
compreensão das diferentes etapas de síntese é fundamental para a possível
estratégia de inibição da síntese PBP2A do grupo MRSA, permitindo a ação dos beta-
lactâmicos. A síntese tem início com a transformação da frutose-6-fosfato em UDP-
GlcNAc por um conjunto de enzimas (Glm, GlmM, GlmU) e posterior conversão em
UDP-MurNAc, através da MurA, MurZ e MurB. De seguida, a partir do UDP-MurNAc é
construído pelas ligases do PG, um pentapéptido: D-ALA-D-GLU-L-LYS-D-ALA-D-
ALA. Este precursor toma o nome de lípido I, depois de efetuada a ligação a um
24
transportador lipídico. Por fim, a MurG catalisa o substrato UDP-GlcNAc,
transformando-o em undecaprenil-difosfato- (GlcNAc)MurNAc-pentapéptido ou lípido
II. O lípido II das MRSA é posteriormente transformado ainda por uma família de
peptidiltransferases, que estende uma ponte pentaglicínica a partir do resíduo de L-
LYS, que permite um cross linking eficiente. De seguida é ainda feita a transformação
do resíduo de D-GLU em D-glutamina, essencial para a posterior polimerização por
parte da PBP. Por fim, é realizado o transporte deste precursor para a superfície da
célula (a cargo da FtsW ou RodA) e inversão da membrana num movimento flop,
ficando o grupo de PBP expostas. Nesta fase decorre a polimerização da cadeia de
PG por transglicosidação dos dissacáridos e transpeptidização para estabelecimento
da ligação cruzada. A maquinaria genética associada à resistência aos beta-
lactâmicos está associada, para além do gene mecA, aos genes fem (factor essential
for methicilin resistance) e genes aux (auxiliares). A expressão destes dois grupos de
genes: mecA e fem, não está correlacionada, pelo que a maior expressão da PBP2A
não implica uma maior resistência à metilcilina [20]. Através de uma estratégia
genética reversa foram colocados plasmídeos em bactérias MRSA de ambiente
hospitalar e de comunidade e foram determinados os genes necessários para a
expressão de resistência aos beta-lactâmicos. Fenómenos relacionados com o
precursor lípido II (amidação e translocação), com a divisão celular, com a secreção
proteica, com a biossíntese do ácido teicóico e ainda com os sistemas de tradução de
sinais, estão implicados nos mecanismos de resistência. Então, apesar de o PBP2A
ser determinante para a inatividade dos beta-lactâmicos nestas bactérias, existe todo
um sinergismo com estes mecanismos de expressão genética. Desta forma, todos
estes mecanismos extra de resistência podem ser alvos de inibição para a restauração
da atividade antibacteriana dos beta-lactâmicos. Tal aspeto já foi demonstrado
aquando da administração de quantidades sub MIC (minimal inibitory concentration)
de meticilina e fosfomicina, inibidor da MurA e MurZ, enzimas intervenientes nas
etapas iniciais de síntese do PG, e consequente morte da bactéria [20]. Assim uma
associação de incapacitação da ação da PBP, através de mudanças estruturais da
parede celular ou do teor da mesma, com a ação de beta-lactâmicos, poderá
possibilitar a morte da bactéria até então resistente [20].
4.2.Outros antibióticos beta-lactâmicos
Alguns carbapenemos e cefalosporinas podem ainda revelar-se úteis no tratamento
destas infeções. Duas moléculas surgiram como alternativa de tratamento ceftobiprole
e ceftarolina (cefalosporinas) que podem revelar-se igualmente úteis. A ceftarolina
25
apresenta a capacidade de ligação alostérica à PBP2A, conseguindo a sua inativação
[20]. Resistências continuam, todavia, a ser reportadas.
Existe ainda uma outra estratégia para o combate deste tipo de bactérias: a
combinação de três antibióticos beta-lactâmicos. Assim o meropenemo, piperacilina e
tazobactam revelam-se como uma tríade cuja função passa por: atuar em vários alvos
celulares na síntese da parede celular, potenciação do efeito terapêutico através de
sinergismo entre os três antibióticos, e diminuição do desenvolvimento dos
mecanismos de resistência por aumento da sensibilidade da bactéria aos fármacos
antibacterianos. Assim o meropenemo inibe a PBP1, a piperaciclina inibe a PBP2 e o
tazobactam inibe as beta-lactamases envolvidas na inibição da piperaciclina. Ocorre
ainda a otimização do local ativo para a ligação dos beta-lactâmicos por ligação
alostérica do meropenemo à PBP2A. Esta ação conjunta favorece a disrupção do
metabolismo de síntese da parede celular e a morte da bactéria [22].
4.3.Alternativas
Existem ainda outros antibióticos em zona de reserva para o combate deste tipo de
infeções. A vancomicina é o fármaco de último recurso para o tratamento deste tipo de
infeções. O alvo deste antibiótico é o bloco construtor da parede celular (L-lys-D-ala-D-
ala), ao qual a molécula se liga através de ligações de hidrogénio. Ocorre de seguida
uma dimerização que impede o metabolismo regular a este nível da bactéria [16]. Já
existem, no entanto, relatos de estirpes hospitalares de MRSA resistentes à
vancomicina – VRSA (Vancomicin Resistance Staphylococcus Aureus). Investigadores
indicaram que a resistência surgiu por incorporação de um elemento genético
proveniente de um Enterococcus [15]. Em investigação estão ainda três derivados da
vancomicina (telavancina, dalavancina e oritavancina) que demonstraram eficácia in
vitro, e se encontram em ensaios clínicos.
A daptomicina é um antibiótico que atua na membrana plasmática, sendo efetivo neste
tipo de bactérias, em infeções de pele e de tecidos moles. A pritinamicina, pertencente
ao grupo das estreptograminas, esta também no grupo de reserva para o combate
deste tipo de infeções, assim como a linezolida, uma oxazolidinona.
É possível ainda tratar uma infeção por S.Aureus com macrólidos, vancomicina,
amonoglicosídeos e fluoroquinolonas, apesar de este superbug já ser resistente a
muitos dos acima referidos [23].
4.4.O superbug MRSA
A Staphylococcus aureus demonstra-se assim como uma bactéria com grande
capacidade adaptativa, desenvolvendo com grande competência resistências aos
26
antibióticos usados na terapêutica, através de inclusão de genes adquiridos por
transferência horizontal. As bactérias resistentes têm quase sempre início em
ambiente hospitalar (devido a grandes pressões seletivas), conseguindo depois
colonizar a comunidade. O uso de antibióticos de forma errada e exagerada constitui
das maiores pressões seletivas que culminam com o desenvolvimento de resistência
por parte destes patogénicos [21].
5.A dificuldade na descoberta de novos antibióticos Uma possível
alternativa
O desenvolvimento de um antibiótico é uma tarefa não muito simples. É preciso ter em
conta inúmeros fatores que podem influenciar a eficácia deste tipo de fármacos.
Assim, o antibiótico, depois de administrado tem que chegar ao local da infeção. Nesta
viagem, realizada através dos fluidos sanguíneos (e por isso idealmente a molécula
deverá ser solúvel em água) é fundamental que a molécula antibacteriana não
estabeleça ligações com as proteínas sanguíneas, pois implicaria uma diminuição da
quantidade livre de fármaco disponível para atuar no alvo. Um aumento de dose
poderia ser a solução para esta questão, pois permitiria um aumento de fármaco livre
disponível para atuar no alvo. Porém, um aumento de dose acarreta também um
aumento ao nível dos efeitos adversos exercidos no organismo [11].
Depois de chegada ao local de infeção é necessário que o antibiótico estabeleça
ligação com o alvo molecular, ultrapassando todas as barreiras físicas (membranas e
paredes celulares) da bactéria.
Novas tendências na investigação nesta área dão indicação de que o antibiótico ideal
deverá ter vários alvos moleculares na célula, para que a bactéria não adquira tão
facilmente mecanismos de resistência contra este [11]. O alvo ideal deverá apresentar
capacidade de ligação ao fármaco antibacteriano, deverá ser crucial para o
metabolismo bacteriano, não deverá estar presente no organismo humano (evitando
assim efeitos adversos) e deverá apresentar um baixo potencial para o
desenvolvimento de resistências cruzadas, implicando assim que o mecanismo de
ação seja diferente de todos os antibióticos existentes [11].
Toma-se como exemplo o Novobiocin® (classe das aminocumarinas). Este antibiótico
tem como alvo molecular duas enzimas: ADN girase (ligação à subunidade GyrB) e
Topoisomerase IV (ligação à ParE), ligando-se a subunidades envolvidas na produção
de energia, afetando o processo de replicação. Este antibiótico é ativo em bactérias
gram positivas e gram negativas e ainda possui seletividade para as células
bacterianas, não inibindo células humanas. Trata-se assim de um antibiótico multi-alvo
[11]. Este composto foi, no entanto retirado do mercado, por insegurança clínica e por
27
desenvolvimento de resistências. A investigação continua, porém. E vários passos são
tomados para que estes antibacterianos possuam todas as características ideais
referidas acima. Várias farmacêuticas debruçam-se sobre este tipo de moléculas de
forma a caracterizar bem o alvo molecular, examinar os diferentes mecanismos de
inibição do alvo e entender os mecanismos de toxicidade envolvidos, de maneira a
compreender o que falhou na última entrada no mercado terapêutico.
6.Teixobactin
Uma nova técnica de cultura de bactérias veio trazer alguma esperança ao nível da
descoberta de novos antibióticos. O ichip, tecnologia inicialmente desenvolvida por
Epstein e colegas em Northeatern veio permitir o crescimento de bactérias ainda sem
meio de cultura definido, em laboratório [24]. A descoberta do teixobactin aconteceu
com recurso a esta técnica, seguido de um screening para a atividade antimicrobiana
das moléculas produzidas pela bactéria Eleftheria terrae que cresceu nestas câmaras
de difusão [24]. Depois de realizada a sequenciação genética do ADN da bactéria, o
grupo de investigadores chegou à conclusão que se tratava de um género próximo das
Aquabacteria, que até então não tinha capacidade de produção de antibióticos. Os
investigadores estudaram a estereoquímica deste composto através de técnicas de
ressonância nuclear magnética, chegando à conclusão de se tratar de um
depsipéptido constituído por enduracididina, metilfenilalanina e quatro D-aminoácidos,
como indica a figura 3 [24].
O teixobactin apresenta atividade antibacteriana em patogénicos gram positivos,
incluindo bactérias altamente resistentes como MRSA e Streptococcus Pneumoniae.
Apesar de inativo contra a maioria das bactérias gram negativas, este composto
apresenta atividade contra uma estirpe de E.coli. quando cultivada em modelos
Figura 3 – Estrutura química do Teixobactin
28
celulares, este composto não revelou toxicidade nem capacidade de ligação ao ADN.
O modo através do qual o teixobactin provoca a morte de bactérias é impedindo a
síntese do PG. Depois de exposta uma dose inferior à dose mínima de inibição
durante vários dias, chegaram também à conclusão de que nenhuma resistência foi
desenvolvida por parte da bactéria estudada (MRSA).
O teixobactin estabelece ligações com dois locais (D-Ala-D-Lac e D-Ala-D-Ser) no
lípido II, envolvido na síntese do PG. Este antibiótico tem ainda a capacidade de
ligação a um precursor do ácido teicóico, impedindo as últimas fases de produção
deste componente. A inibição deste último vai provocar uma acumulação de
metabolitos tóxicos, que se revela também letal para a célula. O ácido teicóico serve
ainda de ancoragem para as autolisinas, impedindo a hidrólise descontrolada do PG,
ora, a síntese das moléculas de ancoragem está comprometida, dá-se a libertação das
autolisinas, culminando num fenómeno lítico e consequentemente morte da bactéria
[24]. Este antibiótico possui assim vários alvos moleculares, que podem contribuir para
um desenvolvimento tardio de mecanismos de resistência.
Em estudos de eficácia em modelos animais, a molécula revelou-se também capaz de
aniquilar algumas unidades formadoras de colónias após algum tempo de exposição
ao fármaco [24]. A molécula revela-se ainda estável, mantém a atividade em soro e
apresenta baixa toxicidade.
Por fim, o teixobactin apresenta-se como um possível antibiótico a ser usado em
infeções por bactérias gram positivas, dando já provas da sua eficácia em modelos
animais de infeção [24]. O alvo molecular responsável pelo mecanismo de ação
primordial trata-se então de um precursor do ácido teicóico e a ligação do teixoactin ao
resíduo de açúcar pirofosfatado deste promove a inibição do mesmo. Por conseguinte
as autolisinas não têm local de ancoragem e libertam-se, dando-se então o processo
de auto lise e morte da bactéria.
Figura 4 – Diminuição dos níveis de unidades formadoras de colónia dos três
antibióticos vs. Controlo, em modelo animal de infeção
29
7.Um plano de combate
Torna-se claro que medidas devem ser tomadas, para que em conjunto com o
desenvolvimento e descoberta de novos antibióticos se consiga domar este paradigma
do uso do antibiótico. O objetivo máximo de qualquer plano de ação, como aponta a
Organização Mundial de Saúde, é garantir pelo maior período de tempo possível, a
capacidade de tratar e prevenir doenças infeciosas com fármacos seguros e eficazes
[18]. As principais medidas de controlo de infeção devem ser tomadas em ambiente
hospitalar, pela maior exposição a este tipo de agentes. Prevenindo as infeções a este
nível será também expectável uma diminuição da passagem de superbugs para a
comunidade. Devem, portanto, ser tomadas medidas de controlo de infeção hospitalar,
para que seja diminuída a necessidade de uso de antibióticos, especialmente dos mais
recentes, para que exista uma reserva de combate a patogénicos super resistentes
[25]. Em ambiente hospitalar, é aconselhada a diminuição do uso de objetos invasivos,
como cateteres urinários ou cateteres venosos centrais, pois servem de portas de
entrada para um grande número de bactérias circulantes [25]. É também importante
que todos os doentes hospitalizados sejam vacinados contra a gripe, para diminuir a a
suscetibilidade perante infeções oportunistas. No caso de suspeita de infeção
bacteriana, deve primeiro ser realizada uma antibioterapia empírica com base na
suspeita do patogénico que possa estar a causar a infeção. Depois de determinada a
bactéria, a antibioterapia deve então ser específica.
Em ambiente comunitário deve apostar-se em campanhas educacionais acerca do uso
apropriado do antibiótico [25], como a que foi desenvolvida por mim durante o estágio
em farmácia comunitária, contribuindo assim para fomentar conhecimento acerca
deste tipo de fármacos e ainda de forma a esclarecer qualquer tipo de questão. É
ainda importante alertar para o conceito de resistência aos antibióticos e as
consequências que acarretam para a sociedade moderna.
Nos hospitais é crucial também que procedimentos sejam elaborados de forma a evitar
a transmissão de bactérias, principalmente ao nível de higienização das mãos [24].
Campanhas de higienização e de prevenção de infeção são também fundamentais
com o objetivo de diminuir o risco de infeção. As campanhas de vacinação são
também fundamentais, para diminuir a suscetibilidade do organismo humano perante
patogénicos oportunistas, e outros para os quais a vacinação pode prevenir a infeção,
para a qual terá que ser administrado antibiótico para efetuar o tratamento [18].
Também os animais das grandes produções alimentares devem ser vacinados, de
modo a prevenir as infeções e consequente uso de antibióticos [18].
30
Um outro sector que faz uso exacerbado de antibióticos é o animal, pelo que fortes
restrições devem ser estabelecidas [25]. A estratégia destas medidas passa por
diminuir a necessidade de uso de antibióticos, e portanto minimizar a evolução de
estirpes resistentes.
É fulcral que mais estudos se façam acerca da epidemiologia das resistências aos
antibióticos e acerca do consumo de antibióticos [18], para que se consigam traçar
estratégias específicas de combate, principalmente em regiões com maior consumo de
antibióticos.
Por fim, é também de extrema relevância que surjam mais apoios para a investigação
deste tipo de fármacos (novos antibióticos – para combate aos superbugs e vacinas –
prevenção de infeção) [18]. O desenvolvimento de métodos de diagnóstico mais
rápidos que permitam a deteção rápida da bactérica causadora da infeção poderia
também facilitar o diagnóstico e tratamento de infeções bacterianas, permitindo uma
terapêutica específica.
31
Tema 2 – Infeções hospitalares
1.Definição
Uma infeção hospitalar é definida como uma infeção que se desenvolve durante a
estadia do paciente no hospital, cuja presença era negativa aquando da admissão
[26]. Esta infeção pode manifestar-se clinicamente ainda durante o tempo de
internamento ou já depois da alta clínica. As mais comuns complicações que podem
surgir de uma infeção hospitalar são: feridas cirúrgicas, infeções urinárias, infeções
respiratórias, gastroenterites e meningites [26]. 90% das infeções são provocadas por
agentes bacterianos, sendo os mais frequentes: E.Coli, S.Aureus, enterococci e a
P.Aeruginosa [26]. O uso extensivo de antibióticos em ambiente hospitalar contribuiu
também para o aumento de estirpes de extrema dificuldade para tratar. São exemplos
a Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), o pneumococci resistente à
penicilina, o S. Aureus resistente à vancomicina, o enterococci resistente à
vancomicina, entre outras resistências que surgiram em virtude da diminuição da
suscetibilidade perante os antibióticos.
2.Fontes
A transmissão de infeções hospitalares ocorre primordialmente através de contacto
com superfície/pessoa contaminada [26], apesar de a transmissão através de
aerossóis também acontecer com frequência.
O desenvolvimento deste tipo de infeções implica muitas vezes o contacto com fontes
exógenas que carregam o agente patogénico. Existem assim infeções hospitalares
associadas a dispositivos intravenosos, como são os cateteres intravenosos, tubos
endotraqueais, que apesar de representarem um auxílio na terapêutica, acarretam
este tipo de riscos [27]. De facto, a quebra das barreiras de defesa do organismo
facilita a exposição a conjuntos de patogénicos que possam estar neste tipo de
instrumentos acumulados sob a forma de biofilmes, resistindo por vezes às defesas
iniciais do organismo humano [27]. Os trabalhadores do hospital, visitantes, ou outros
doentes internados podem representar reservatórios para posterior transmissão destas
bactérias [28]. O contacto direto pode possibilitar a exposição a gotas de saliva ou
outros fluidos corporais contaminados. Os trabalhadores do hospital podem ainda ser
transportar estes patogénicos na sua roupa, mãos e nariz (MRSA) e durante a
prestação de cuidados podem transmiti-los aos doentes [28]. A comida, água,
cateteres urinários, cateteres intravenosos, podem surgir como fontes para o
transporte de um agente patogénico [26]. As infeções hospitalares podem também
surgir de fonte endógena, da flora normal do doente.
32
3.Sinais de infeção hospitalar
Existem sinais que podem facilmente identificar uma infeção hospitalar. Assim, a
identificação de uma infeção ao nível do local de uma intervenção cirúrgica é feita
através da observação de pus, formação de abcessos ou inflamação do órgão
operado, até um mês após cirurgia. Para identificação de uma infeção urinária é
necessária cultura positiva, com uma ou duas espécies e com 105 bactérias/mL, com
ou sem sintomas. Uma infeção respiratória adquirida em meio hospitalar identifica-se
pela tosse, expetoração indicadora de infeção, ou através de presença de infiltrados
nos pulmões, através de exame de raio x. Sinais de inflamação ao nível da inserção
do cateter central, identifica a aquisição de uma infeção nosocomial. Por fim febre e
cultura positiva para bactérias no sangue são suficientes para fazer identificação de
septicemia [28].
4.Bactérias patogénicas
S. Aureus é o principal agente envolvido em infeções hospitalares, estando presente
na superfície nasal de grande parte dos trabalhadores em ambiente hospitalar [28].
Este é responsável por infeções do trato respiratório inferior e ainda por infeções de
locais de procedimentos cirúrgicos. É comum também provocar septicémia,
pneumonia e infeções cardiovasculares [26]. As infeções hospitalares podem ainda ser
provocadas por agentes comensais, como a Escherichia Coli, que escapam da sua
normal localização e acabam por desencadear infeções noutro local do organismo.
Existem ainda outras bactérias que comummente participam em infeções hospitalares
como a Pseudomonas spp, normalmente encontrada nas águas e nos esgotos
hospitalares e que infeta o trato digestivo dos doentes internados; e ainda a
Legionella, que pode causar uma pneumonia nosocomial, por inalação de aerossóis
contaminados (ar condicionado, chuveiros ou terapêuticas com aerossóis) [28].
O agente mais comum de infeções urinárias nosocomiais é a Escherichia Coli. A
infeção provocada por este agente da flora intestinal é a que está associada a menor
morbilidade, pode, no entanto disseminar para septicémia e morte [28].
Os agentes causadores de pneumonia nosocomial podem ter origem interna (do
sistema digestivo ou sistema respiratório superior) e podem também ter origem
externa (equipamento usado contaminado) [28].
33
5.Suscetibilidade
Os pacientes hospitalizados estão mais suscetíveis ao desenvolvimento de infeções
oportunistas, quer por razões intrínsecas do doente e da sua patologia, quer por
razões extrínsecas, relacionadas com os cuidadores do doente e do hospital [26]. Um
grande fator extrínseco apontado como frequente causa de infeções hospitalares são
os grandes procedimentos cirúrgicos, demasiado invasivos, expondo o doente a este
tipo de patogénicos. Ainda, todas as patologias que culminem com imnunosupressão
podem facilitar a entrada destas bactérias no organismo, assim como o
desenvolvimento crescente de resistência aos antibióticos pode prolongar o tempo de
permanência de dano destas bactérias, e ainda o uso desregrado de antibiótico é uma
excelente força de seleção de estirpes resistentes em ambiente hospitalar e em último
lugar pode provocar este tipo de infeção.
Assim existem três pontos que se podem revelar fulcrais na aquisição de infeções
hospitalares: fatores relacionados com o doente, extremos de idade, gravidade da
patologia, condições de internamento, estado do sistema imunitário; fatores
relacionados com o procedimento cirúrgico, como a utilização de dispositivos
invasivos, como cateteres, o tipo de procedimento cirúrgico, uso de antibióticos,
terapêutica com imunossupressores, tempo de internamento prolongado; e por fim,
fatores relacionados com o hospital, como a implementação de técnicas de
higienização das mãos, técnica assética, contaminação ambiental, excesso de
hospitalizados, insuficiente número de prestadores de saúde, limpeza inadequada, má
esterilização dos equipamentos e instrumentos cirúrgicos [27]. Existe a indicação que
a transmissão deste tipo de patogénicos pessoa a pessoa hospitalizada contribui
também para o aumento das infeções hospitalares, de facto a contaminação do
suporte metálico das camas, por exemplo, e a incorreta desinfeção destas pode fazer
prolongar a estadia destas bactérias no hospital, pode até, infetar o próximo doente
daquela cama [27]. Existindo assim maior probabilidade de um doente desenvolver
uma infeção por MRSA, por exemplo, se o doente previamente internado no mesmo
quarto estivesse colonizado com a mesma bactéria [27].
6.Medidas preventivas
A diminuição deste tipo de infeções em ambiente hospitalar é da responsabilidade de
todos os prestadores de cuidados de saúde do hospital. Assim o objetivo passa pela
diminuição de transmissão de bactérias através de efetivas estratégias.
Uma das principais medidas é a lavagem correta e assética das mãos, evitando que
estas se tornem o veículo de inúmeros patogénicos. O uso apropriado de luvas, batas
e máscaras torna-se também essencial, uma vez que o uso inapropriado destes, não
34
só potencia o aumento de infeções hospitalares, como também aumenta a despesa do
hospitalar de forma desnecessária [26]. Pode ser também necessário recorrer a
isolamento de pacientes, a fim de evitar a exposição a patogénicos oportunistas que
possam estar a infetar algum deles [28]. A profilaxia com antibiótico e a vacinação são
também duas medidas preventivas, capacitando o organismo para a resposta a estas
bactérias oportunistas [28].
Podem então ser delineadas estratégias para o uso seguro deste tipo fontes exógenas
relacionadas com a colocação deste tipo de dispositivos (cateteres), sendo procedido
de imediato à remoção do mesmo assim que desnecessário. A garantia de esterilidade
de todo o material, a técnica assética aquando da colocação do mesmo e a lavagem
de mãos antes e depois do cuidador que realizar o procedimento, podem contribuir
para a diminuição deste tipo de infeções nosocomiais [27]. Estudos dão ainda a
indicação que existem doentes cuja colocação do cateter não seria necessária, ou
então que a fazem uso do mesmo por longos períodos sem necessidade também [27].
A este nível podem também ser tomadas medidas. Sendo considerada uma técnica
que quebra a barreira de proteção do organismo, a sua colocação não deve ser
considerada se não for realmente necessária, evitando a exposição a elementos de
risco.
Assim medidas de forma a diminuir o risco de pneumonia associada a ventilador
incluem a elevação da cabeça a cerca de 30 a 45º, diminuição de sedativos a fim de
avaliar a necessidade de extubar e ainda a lavagem diária com clorohexidina [27]. Ao
nível da diminuição de infeções de locais cirúrgicos existem também algumas
estratégias: profilaxia apropriada com antibióticos, garantia de utilização de material
devidamente esterilizado, uso de técnica assética [27].
Uma melhoria ao nível dos cuidados de limpeza e desinfeção devida dos quartos dos
hospitais, em como todos os constituintes dos mesmos (camas, maçanetas das
portas, mesas) deve ser considerada como extremamente fundamental, de forma a
evitar que estes objetos funcionem como reservatórios para estes patogénicos
oportunistas [27].
É importante ainda a formação contínua de todos os trabalhadores a este nível, para
que todos estejam sensíveis a esta questão, adotando os melhores comportamentos
de forma a minimizar as infeções hospitalares.
35
8.Conclusão
Desde a descoberta desta classe de fármacos, muitas vidas foram salvas. No entanto,
a extrema utilização de antibióticos revelou-se também a forte pressão seletiva para o
aparecimento de estirpes resistentes, e o mundo hoje preocupa-se novamente com a
possibilidade de retrocesso para uma época sem antibióticos para tratar infeções
provocadas por estes superbugs.
Torna-se por isso importante a compreensão das maquinarias destes patogénicos,
para que sejam descobertos novos alvos moleculares que permitam uma re-ação por
parte dos antibióticos já existentes.
Em último caso, a descoberta de novos agentes antibacterianos é também
fundamental. Novas técnicas como a tecnologia ichip devem ser apoiadas a fim de
serem descobertas potenciais armas escondidas nos ambientes inóspitos.
É urgente promover este tipo de campanhas para que o público seja sensível para
esta questão, uma vez que, todos podemos fazer a diferença, quer através da
minimização do risco de infeção, quer através do uso responsável do antibiótico.
É também fundamental que estas campanhas incluam os trabalhadores dos hospitais
e os enriqueçam acerca de medidas preventivas de infeções hospitalares, para
também serem garantidos os cuidados de saúde, sem riscos associados.
36
9.Conclusão do Relatório
O estágio revelou-se verdadeiramente enriquecedor, uma vez que foi o primeiro
contacto com a profissão de farmacêutico. Foram-me incutidos os valores e
competências para ser uma farmacêutica, e por isso agradeço de uma forma muito
especial a toda a equipa da Farmácia Martins.
Pretendi ainda desenvolver temas que me despertam bastante interesse e
preocupação. Procurei compreender como surgiram os antibióticos durante a era
dourada, as resistências desenvolvidas pelo principal grupo de antibióticos
consumidos em Portugal (beta-lactâmicos), procurei ainda saber um pouco mais
acerca do grande patogénico que preocupa o mundo clínico (MRSA) e ainda descobrir
mais acerca do que dizem ser o antibiótico mais promissor contra este tipo de
superbug. Por fim, tive em consideração as principais medidas estratégicas para
diminuir a resistência aos antibióticos, traçadas pela Organização Mundial de Saúde.
Procurei ainda saber um pouco mais acerca das infeções hospitalares e como poderia
diminuir esta problemática na comunidade.
37
10.Referências
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comunitária. Acessível em:
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2. INFARMED: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto: Estatuto do Medicamento.
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serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respetivos
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38
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de agosto de 2016]
40
41
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Hospital de Braga
maio de 2016 a julho de 2016
Ana Daniela Martins Almeida
Orientador : Dra. Sara Barroso
____ _________________
Setembro de 2016
Declaração de Integridade
42
Eu, Ana Daniela Martins Almeida, abaixo assinado, nº 201004729, aluno do
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na
elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,
mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual
ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos
anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com
novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de
__________________ de ______
Assinatura: ______________________________________
43
Agradecimentos
Um agradecimento especial a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Hospital
de Braga, obrigada por me receberem e por tudo o que me ensinaram.
44
Resumo
O estágio curricular desenvolvido nos serviços farmacêuticos do Hospital de Braga
teve como objetivo o contacto com as diferentes áreas da farmácia hospitalar. Neste
relatório constam as descrições das atividades realizadas durante o estágio.
45
Abreviaturas
AIM - Autorização de Introdução no Mercado
ATC - Anatomical Therapeutic Chemical
AUE - Autorização de Utilização Especial
AO – Auxiliares Operacionais
BO - Bloco Operatório
CAUL - Certificado de Autorização de utilização do lote
CCA - Centro Clínico Académico
CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica
DCI - Denominação Comum Internacional
DIDDU - Distribuição individual diária em dose unitária
EF - Extra Formulário
FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
HB – Hospital de Braga
INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
MRSA - Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
SAP - System Administrations Products
SC - Serviço Clínico
SF – Serviços Farmacêuticos
SU - Serviço de Urgência
TDT - Técnicos de Diagnóstico e terapêutica
UCIP - Unidade de Cuidados intensivos polivalente
VIH - Vírus da Imunodeficiência humana
46
Índice
1.Hospital de Braga ...................................................................................................... 1
1.2.Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga .................................................... 1
1.2.1.Localização e horário .................................................................................... 1
1.2.2.Recursos humanos ....................................................................................... 2
2.Farmácia Hospitalar ................................................................................................... 2
2.1.Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos ............................................... 2
2.2.Sistema informático ............................................................................................. 3
3.Gestão de medicamentos - Seleção, aquisição e armazenamento de produtos
farmacêuticos ............................................................................................................... 3
3.1.Gestão de existências ......................................................................................... 3
3.2.Sistemas e critérios de aquisição ........................................................................ 4
3.2.1.Aquisição de medicamentos sujeitos a autorização de utilização especial .... 5
3.2.2.Aquisição de estupefacientes e psicotrópicos ............................................... 5
3.2.3.Aquisição de hemoderivados ........................................................................ 5
3.3.Receção e conferência de produtos adquiridos ................................................... 6
3.4.Armazenamento dos produtos ............................................................................. 6
4.Sistema de distribuição de medicamentos ................................................................. 7
4.1.Distribuição clássica ............................................................................................ 7
4.1.1.Armazéns avançados ................................................................................... 7
4.1.1.1.Pyxis®Medstation ...................................................................................... 8
4.2.Reposição de stocks nívelados ........................................................................... 8
4.3.Distribuição Personalizada .................................................................................. 8
4.4.Sistema de distribuição individual diária em dose unitária ................................... 9
4.5.Distribuição de medicamentos a doentes em regime de ambulatório ................ 10
4.6.Medicamentos sujeitos a controlo especial ........................................................ 12
4.6.1.Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes.......................................... 12
4.6.2. Medicamentos Hemoderivados .................................................................. 13
4.6.3.Medicamentos Extra-Formulário ................................................................. 14
4.6.4.Citotóxicos .................................................................................................. 15
4.7.Distribuição de gases medicinais ...................................................................... 16
5.Produção e controlo de medicamentos .................................................................... 17
5.1.Preparação de misturas intravenosas ............................................................... 17
5.1.1.Misturas para nutrição parentérica .............................................................. 17
5.1.2.Manipulação de fármacos citotóxicos .......................................................... 17
47
5.2.Preparações de formas farmacêuticas não estéreis .......................................... 19
5.3.Reembalagem ................................................................................................... 20
6.Informação sobre medicamentos e outras atividades de Farmácia Clínica .............. 20
6.1.Consulta de plataformas informativas ................................................................ 20
6.2.Resposta a pedidos de informação sobre medicamentos, aplicados a situações
clínicas .................................................................................................................... 21
6.3.Farmacovigilância ............................................................................................. 21
6.4.Participação do farmacêutico em ensaios clínicos ............................................. 22
6.5.Nutrição artificial ................................................................................................ 22
6.6.Farmácia Clínica ............................................................................................... 23
6.7.Sistema de gestão integrado da qualidade, ambiente e segurança ................... 24
6.8.Comissões Técnicas ......................................................................................... 24
Referências ................................................................................................................ 26
Anexos ....................................................................................................................... 27
1
1.Hospital de Braga
O novo Hospital de Braga (HB) situa-se na freguesia de S. Vítor e veio substituir o
antigo hospital de S. Marcos com cerca de 500 anos [1]. Este novo hospital começou a
funcionar em maio de 2011 e tem capacidade para prestar cuidados de saúde a cerca
de 1,2 milhões de utentes dos distritos de Braga e Viana do Castelo [1]. Atualmente, o
hospital é gerido sob a forma contrato de gestão assinado pela Associação Regional
de Saúde do Norte e o grupo José de Mello. No piso -1 do hospital estão localizados
os Serviços Farmacêuticos (SF).
1.2.Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga
Os SF do Hospital de Braga têm como primordial objetivo assegurar cuidados de
excelência aos doentes internados e externos, através de um exímio controlo do
circuito do medicamento [2]. Dos Serviços farmacêuticos fazem parte farmacêuticos
hospitalares, técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT), auxiliares operacionais (AO)
e administrativos que garantem a máxima eficiência deste circuito. Os serviços
farmacêuticos atentam ainda a outras funções ao nível da investigação com a
intervenção ao nível de ensaios clínicos e na avaliação e autorização do uso de
fármacos, integrando a Comissão de Farmácia e Terapêutica [2].
1.2.1.Localização e horário
Os serviços farmacêuticos estão localizados no piso -1 do Hospital de Braga. Neste
serviço existem ainda diversas zonas que correspondem a funções específicas: zona
de receção de encomendas, armazém dos soros, armazém dos inflamáveis, sala da
quarentena, sala de preparações estéreis, armazém de citotóxicos, sala de sujos, sala
de limpos, sala de preparações galénicas, gabinetes dos farmacêuticos, gabinete da
diretora dos Serviços Farmacêuticos, biblioteca, zona de preparação de Dose Unitária
(FDS e Kardex), armazém geral, armazém de produtos termolábeis, armazém de
produtos de grande volume, armazém de gases medicinais, armazém de medicação
de anestesia, colírios e material de penso, armazém de nutrição, armazém de
medicamentos em Ensaios Clínicos e sala com cofres de estupefacientes e
psicotrópicos e hemoderivados. Faz ainda parte dos Serviços farmacêuticos a
Farmácia de Ambulatório localizada no piso 0. Esta dispõe de um gabinete para
atendimento ao doente e de um armazém específico com medicamentos para
dispensa em ambulatório. A Farmácia de Ambulatório está aberta das 9h até às 17h,
não encerrando à hora do almoço, para permitir que os doentes levantem a medicação
no seu horário de almoço laboral. Existe ainda um espaço farmacêutico no piso 1,
2
onde ocorre a dispensa de medicação de ambulatório para o hospital de dia e hospital
de dia oncológico.
Os SF abrem às 8h e fecham às 17h. De modo a cobrir mais horas de funcionamento
do HB uma farmacêutica tem um horário distinto: das 12h às 20h. Aos sábados, os SF
estão abertos das 9h às 18h. Durante todas as noites da semana e o fim de semana
está também uma farmacêutica de prevenção caso seja necessária a dispensa de
algum medicamento não disponível nos serviços clínicos (SC) neste período de tempo.
1.2.2.Recursos humanos
A equipa dos Serviços Farmacêuticos é composta por farmacêuticos, técnicos de
diagnóstico e terapêutica (TDT), auxiliares operacionais (AO) e funcionários
administrativos.
2.Farmácia Hospitalar
A farmácia hospitalar assegura a terapia medicamentosa aos doentes do hospital,
quer no internamento, quer em ambulatório. Depois de ser efetuada a prescrição
médica e antes de o medicamento ser distribuído pelos vários serviços clínicos ou em
ambulatório é necessária uma validação por parte do farmacêutico hospitalar. Nesta
validação é garantida a eficácia e segurança do medicamento no quadro terapêutico
do doente. Acrescem ainda como funções do farmacêutico hospitalar a gestão do
medicamento: seleção de acordo com o Formulário Hospitalar Nacional de
Medicamentos (FHNM), indicação para o armazenamento apropriado e distribuição
pelos diversos serviços clínicos do hospital. É ainda da responsabilidade do
farmacêutico hospitalar a produção de medicamentos estéreis e não estéreis, sempre
que o quadro farmacoterapêutico do doente exigir. Em articulação com as diversas
áreas clínicas do hospital o farmacêutico está apto para a validação das prescrições
médicas e resolução de qualquer aspeto relacionado com o uso do medicamento.
2.1.Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
O FHNM é elaborado pela Comissão do Formulário e disponibilizado através da
Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED). Este
funciona de suporte à prescrição médica, garantindo a utilização de medicamentos de
qualidade na rede de hospitais do Serviço Nacional de Saúde. No FHNM constam as
escolhas consideradas como terapêutica adequada às situações hospitalares [3]. A
utilização deste formulário tem caracter obrigatório para todos os hospitais que fazem
parte do Serviço Nacional de Saúde, podendo no entanto existir adendas ao mesmo.
Assim o HB tem o seu próprio formulário, que tem por base o FHNM, mas inclui
3
adendas feitas ao mesmo, aprovadas pela Comissão de Farmácia e Terapêutica
(CFT), tendo por base critérios fármaco-económicos. O FHNM está dividido por grupos
farmacoterapêuticos, onde no início de cada capítulo está presente uma introdução
que refere as características dos medicamentos escolhidos [3]. Por diversas ocasiões
tive oportunidade de consultar o FHNM publicado no site do INFARMED
compreendendo a sua funcionalidade.
2.2.Sistema informático
O sistema informático é também um membro essencial dos SF do HB. Existem dois
tipos de programas que permitem fazer a gestão farmacêutica hospitalar: o Glintt® e o
B-Simple®. Estes programas de gestão de saúde permitem ao médico a realização da
prescrição, ao farmacêutico a validação da mesma, e permitem ainda o
encaminhamento para os aparelhos de dispensa (Kardex® e FDS®). Através do
Glintt® é possível ter acesso a todas as prescrições dos doentes internados e todos
aqueles que estão ainda a ser seguidos na Farmácia de Ambulatório. O Glintt®
apresenta ainda um menu específico para a parte dos citotóxicos, indicando mapas de
produção e protocolos de quimioterapia. O menu de ambulatório tem um aspeto
também diferente e permite a gestão eficiente deste grupo de doentes. O B-Simple® é
o programa utilizado na UCIP por ser o programa reconhecido pela máquina de
dispensa automática Pyxis®. Durante o estágio tive oportunidade de acompanhar a
validação nas diferentes áreas em Glintt®: Internamento, Ambulatório e Citoestáticos.
No HB está neste momento a decorrer um projeto de atualização de um dos sistemas
informáticos utilizados – Gllint®. Está a ser realizada em ficheiro Excel uma tabela com
todos os medicamentos usados no HB onde é referido a Denominação Comum
Internacional (DCI), classificação ATC (Anatomical Therapeutic Chemical -
classificação de fármacos da organização mundial de saúde), disponibilidade para
administração via sonda nasogástrica, necessidade de pedido Extra Formulário (EF)
entre outros parâmetros de modo a ser realizada uma atualização da ficha do produto
neste programa.
3.Gestão de medicamentos - Seleção, aquisição e armazenamento de produtos
farmacêuticos
A gestão de medicamentos garante a dispensa dos medicamentos com critérios de
qualidade aos doentes do hospital e é da responsabilidade dos SF [4].
3.1.Gestão de existências
4
A gestão de existências no Hospital de Braga realiza-se informaticamente com
atualização automática dos stocks dos vários SC e dos armazéns dos SF.
Semestralmente, no HB é também realizado um inventário onde se procede à
contagem dos armazéns dos SF e das Farmácias Satélite dos SC. É feita
posteriormente a comparação com o stock informático e corrigidos os possíveis erros.
De forma mais frequente são feitas contagens de stock aos armazéns da farmácia e
confrontados com os valores computorizados, procedendo-se de imediato à correção
dos erros de stock, de forma a assegurar a qualidade dos serviços prestados. Em
todas as verificações de stock são também confirmadas as datas de validade, de
modo a evitar a entrada de medicamentos fora de validade no circuito do
medicamento.
Os armazéns dos SF correspondentes aos estupefacientes e psicotrópicos,
hemoderivados, citotóxicos e ambulatório são geridos com base no método Kanban®,
que dá indicação de um stock máximo para o local onde está armazenado o produto, e
ponto de encomenda que corresponde ao ponto de Kanban®. Os restantes produtos
são geridos tendo por base o método de deteção de necessidade, cujo objetivo passa
pela determinação do momento adequado para a realização da encomenda, e ainda
pela determinação da quantidade ótima de produto a encomendar, tendo em conta as
necessidades clínicas deste.
Existe uma exceção a este tipo de gestão de existências que diz respeito ao stock de
psicotrópicos e estupefacientes. A contagem de stock destes medicamentos é feita
diariamente, fruto da legislação especial que os regula.
A gestão de existências nos diversos SC varia consoante o tipo de armazém que este
apresenta. No bloco operatório (BO) e no serviço de urgência (SU) em dias definidos é
feita a contagem do stock dos seus armazéns e realizada a reposição dos produtos
farmacêuticos em falta. Nos SC com armazém avançados a reposição do stock em
falta o é realizada em dias específicos tendo em conta os consumos feitos ao doente,
informaticamente. Na unidade de cuidados intensivos polivalente (UCIP) a gestão de
existências é feita diariamente, através da consulta na consola presente nos SF da
Pyxis®, e reposição dos produtos em falta.
3.2.Sistemas e critérios de aquisição
A aquisição de produtos farmacêuticos é da responsabilidade do farmacêutico
hospitalar [4] e é realizada em articulação e com a central de negociações do HB. A
seleção de medicamentos para o Hospital de Braga tem por base o FHNM e qualquer
necessidade terapêutica de um doente, sendo possível a realização de adendas ao
formulário, desde que devidamente justificadas e aprovadas pela CFT. Assim é do
5
interesse do hospital a aquisição dos melhores fármacos, produtos farmacêuticos e
dispositivos médicos ao mais baixo custo, permitindo uma política de gestão
sustentável e de garantia de qualidade para o doente.
O farmacêutico responsável pelas encomendas envia diariamente ao administrativo as
necessidades de compra tendo em conta os métodos de gestão implementados para
cada produto farmacêutico, medicamento ou dispositivo médico. Existem, no entanto,
exceções. O farmacêutico da área de Farmácia de Ambulatório, Gases Medicinais,
Estupefacientes e Psicotrópicos, Hemoderivados e Citoestáticos fazem diretamente o
pedido ao administrativo, sempre que é atingido o ponto de encomenda.
É então elaborada uma nota de encomenda pelo administrativo em System
Administrations Products (SAP), que atribui ao produto o fornecedor acordado assim
como o preço. As encomendas, consoante o valor de custo, são ainda aprovadas por
diferentes responsáveis na gestão de existências. Depois de validadas seguem por
email para os fornecedores.
3.2.1.Aquisição de medicamentos sujeitos a autorização de utilização especial
Quando um clínico faz um pedido de um fármaco sem Autorização de Introdução no
Mercado (AIM) português e sem existência de um medicamento semelhante é
necessário proceder ao pedido de Autorização de Utilização Especial (AUE) que tem
que ser emitido pelo INFARMED. Assim, os SF só podem adquirir o medicamento
após receção da AUE e devem conservar todos os registos associados. Todos os
fármacos requisitados através de AUE são tratados com carácter de urgência.
3.2.2.Aquisição de estupefacientes e psicotrópicos
A aquisição deste tipo de medicamentos (presentes nas tabelas I, II, III e IV com
exceção da II-A do Decreto de lei 15/83, retificado a 20 de fevereiro) em farmácia
hospitalar deve ser efetuada enviando a nota de encomenda e do anexo VII (anexo 1).
O anexo VII, modelo 1506 da Imprensa Nacional da Casa da Moeda) deve estar
devidamente preenchido, assinado pelo farmacêutico responsável e carimbado pelos
SF [5]. A nota de encomenda e o anexo seguem depois para os fornecedores por
correio. O original do anexo é devolvido aos SF, o duplicado fica na posse do
fornecedor.
3.2.3.Aquisição de hemoderivados
A gestão deste grupo de medicamentos é feita através do método Kanban®. Assim
quando é atingido o ponto de encomenda a farmacêutica responsável envia por
6
correio eletrónico o pedido de encomenda à administrativa, que dá seguimento ao
envio da nota de encomenda ao laboratório. Este tipo de medicamentos faz-se
acompanhar sempre de um certificado de autorização de lote emitido pelo INFARMED,
que atesta a conformidade do produto – anexo 2.
3.3.Receção e conferência de produtos adquiridos
As encomendas de medicamentos e produtos farmacêuticos quando chegam ao HB
fazem-se acompanhar de guia de remessa ou fatura. A receção e conferência dos
produtos adquiridos é da responsabilidade do AO. O AO faz a verificação quantitativa
e qualitativa da encomenda, dando prioridade aos produtos termolábeis,
hemoderivados e citoestáticos. Este, regista ainda a data de validade e lote dos
produtos recebidos. Depois de devidamente conferida a encomenda, os
medicamentos são colocados em carros para que um outro AO proceda ao seu
armazenamento nos locais apropriados. Nesta fase é também feito o registo de
entrada dos produtos em stock informático.
Os hemoderivados fazem-se acompanhar de um certificado de Autorização de
Utilização de Lotes, o AO tira fotocópia ao mesmo e entrega à farmacêutica
responsável (que confere e arquiva) para que o lote fique imediatamente disponível
para dispensa para os SC.
3.4.Armazenamento dos produtos
Conforme referido acima na descrição dos diversos espaços que constituem os SF do
HB, existem as seguintes áreas para armazenamento:
Armazém de grandes volumes, onde são mantidos antisséticos, desinfetantes,
produtos para contraste radiológico e injetáveis de grande volume.
Armazém de citotóxicos, localizado perto da sala de preparações estéreis.
Armazém de produtos inflamáveis;
Armazém de gases medicinais;
Armazém de produtos termolábeis;
Armazém de medicação de anestesia, colírios e material de penso;
Armazém de nutrição;
Sala de cofres dos estupefacientes, psicotrópicos e Hemoderivados (sala com
abertura através de cartão magnético, com acesso restrito a farmacêuticos);
Armazém geral organizado por ordem alfabética de DCI;
Armazém dos medicamentos em Ensaios clínicos;
Armazém de Farmácia de Ambulatório.
7
4.Sistema de distribuição de medicamentos
A distribuição de medicamentos apresenta como principais objetivos o cumprimento da
prescrição médica, a administração correta dos medicamentos e a diminuição de erros
associados aos medicamentos, como por exemplo erros na dosagem ou na forma
farmacêutica [4]. A distribuição de medicamentos no HB acontece principalmente nos
serviços clínicos, aos doentes internados, mas acontece ainda na Farmácia de
Ambulatório e no Hospital de Dia. É então da responsabilidade do farmacêutico
garantir a correta distribuição do medicamento através do hospital.
4.1.Distribuição clássica
A distribuição clássica corresponde à distribuição da medicação por todos os serviços
clínicos do hospital. A cada serviço clínico foi atribuído um dia da semana para realizar
um pedido. Assim, no dia do pedido, o enfermeiro procede à contagem do seu stock,
nos serviços sem armazém avançado, sem reposição por Kanban, ou sem contagem
por AO da farmácia e, informaticamente, elabora um pedido de reposição de stock. O
stock inicial foi previamente acordado entre o farmacêutico responsável pelo serviço,
diretor do serviço e o enfermeiro chefe do serviço, de modo a suprir as necessidades
do serviço clínico. Este pedido é analisado pelo farmacêutico de modo a garantir a
conformidade do mesmo. De seguida é colocado o número do pedido no quadro da
distribuição clássica afixado nos serviços farmacêuticos. O pedido é então preparado
pelos TDT e AO e entregue nos serviços clínicos no dia seguinte. O stock do SC de
unidade cuidados intensivos neonatais é gerido através do método Kanban.
4.1.1.Armazéns avançados
Os armazéns avançados pertencem ao sistema de distribuição clássica apresentando
apenas diferenças ao nível do sistema de reposição dos stocks. Nos serviços clínicos
com este tipo de stock a reposição é feita tendo em conta os consumos destes. Assim,
aquando a conceção dos armazéns avançados o stock é acordado com o enfermeiro
chefe de cada serviço clínico e criado informaticamente um armazém com os stocks
acordados. Assim, cada vez que é administrado um medicamento é feito um registo de
administração, pelo enfermeiro ao doente, informaticamente, que efetua o registo de
consumo ao doente. Em dias específicos é feita a reposição destes armazéns pelos
serviços farmacêuticos, tendo em conta os gastos apresentados pelos serviços.
8
4.1.1.1.Pyxis®Medstation
Existe ainda um outro serviço clínico com um armazém avançado que faz uso de uma
máquina de dispensa de medicamentos: a unidade de cuidados intensivos polivalente
apresenta um armazém avançado designado de Pyxis® MedStation, um sistema
automático de dispensa de medicamentos. Este armazém está computadorizado,
como os restantes armazéns avançados, difere apenas no facto de a dispensa ser
também computorizada. A enfermeira tem então que selecionar uma prescrição válida
de um doente específico internado no serviço e selecionar o medicamento que
pretende administrar. De imediato é aberta a gaveta ou a porta onde está armazenado
este medicamento, sendo também indicado o local exato, o número do espaço onde
este se encontra, de modo a evitar erros de retirada do medicamento. Os stocks da
Pyxis® estão definidos com um máximo e mínimo, sendo a reposição deste armazém
avançado especial realizada diariamente. Existe nos SF uma consola de controlo da
Pyxis® (anexo 3). É através desta consola que são indicados os produtos a repor no
armário do serviço, pelo TDT. A Pyxis® representa assim o futuro em relação ao
sistema de armazéns avançados, com a dispensa individualizada evitando erros a este
nível; um sistema claro de reposição.
4.2.Reposição de stocks nívelados
O bloco operatório e o serviço de urgência funcionam de forma diferente em relação à
reposição do seu stock, pela sua diversidade e especificidade. Assim, de forma a
averiguar as quantidades dos diferentes medicamentos aqui presentes em dias
acordados com o serviço, um AO dos SF desloca-se aos respetivos SC e procede à
contagem de diferentes zonas destes stocks. A periodicidade da contagem foi
previamente acordada e nestes dias são contadas diferentes áreas destes SC. Os
stocks iniciais foram previamente definidos pelo enfermeiro chefe e pelos SF, e a
qualquer momento podem ser reformulados, de acordo com a necessidade deste SC.
Depois de feita a contagem, o farmacêutico responsável pelo serviço procede à
inserção informática do pedido com as devidas necessidades. Este pedido é
posteriormente preparado pelo AO e pelo TDT e reposto no BO ou no serviço de
urgência.
4.3.Distribuição Personalizada
Existem casos particulares de distribuição de medicamentos no HB.
9
Perante vários casos, é necessário o preenchimento de EF e identificação do doente,
de modo a que o stock desse produto, como por exemplo, metoprolol endovenoso,
cronocol, palacos, possa ser reposto no SC.
No caso dos sugamadex e triamcinolonas, o médico deve preencher um impresso de
justificação de uso clínico próprio de cada medicamento, onde indica o doente, SC, e
justificação para uso, de maneira a que o stock seja reposto.
Existe ainda no HB um tipo de distribuição personalizada ao nível do Bloco
Ambulatório. Este tipo de distribuição está prevista e regulamentada no Decreto-Lei n.º
13/2009, de 12 de Janeiro, que prevê a dispensa de medicamentos analgésicos, anti-
inflamatórios e antieméticos, por motivos clínicos depois de cirurgias de ambulatório.
Foi, deste modo, criado no SC um stock de kits constituídos por Paracetamol,
Ibuprofeno, Tramadol e Ondansetron. Neste serviço são prescritos e fornecidos aos
doentes kit’s de medicação. Existem seis diferentes tipos de kit’s. O kit A contém
comprimidos de paracetamol de 500 mg e pode ser para dois (12 comprimidos) ou três
dias (18 comprimidos). O kit B é composto por comprimidos de 400 mg de ibuprofeno,
existe o kit de dois dias (6 comprimidos) e o kit de 3 dias (9 comprimidos). Existe ainda
o kit C, de dois (6 comprimidos de tramadol) e de três dias (9 comprimidos de
tramadol) e em ambos os casos um comprimido de ondasetrom de 8 mg. Depois de
fornecidos aos doentes, as prescrições hospitalares seguem para os SF de maneira a
ser feita a reposição do stock do SC.
4.4.Sistema de distribuição individual diária em dose unitária
A distribuição de medicamentos em dose unitária permite aumentar a segurança do
circuito do medicamento. Este sistema de distribuição permite ao farmacêutico um
maior contacto com o perfil farmacoterapêutico do doente, promovendo a segurança e
efetividade do mesmo. A distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU)
permite também uma melhor racionalização dos medicamentos no HB.
Cada farmacêutico é responsável por alguns SC, tendo a responsabilidade de validar
as prescrições médicas de todos os doentes aí internados. A validação da prescrição é
o processo através do qual o farmacêutico analisa o conjunto de medicamentos
indicados pelo médico para determinado objetivo terapêutico. É ainda necessário
confirmar a via de administração (incluindo confirmação se o doente tem sonda
nasogástrica), forma farmacêutica, dose, frequência de administração, horário e
quantidade a ser dispensada (no caso de ser dispensado um fármaco multidose é
necessário também proceder à calendarização, tendo em conta a dose diária que o
doente faz). É também necessária a confirmação da presença deste fármaco no
formulário do HB, de outra forma o medicamento não é fornecido até chegada do
10
pedido EF devidamente preenchido e aprovado pela CFT. Durante o processo de
validação deve ainda ser confirmado se o fármaco vai ser usado de acordo com o
Resumo das Características do Medicamento (não o sendo, o médico deve preencher
um EF que será submetido à Comissão de Ética, para além do EF o doente tem se
assinar um consentimento informado). É importante ainda atentar às possíveis alergias
do doente ou interações entre os diversos medicamentos. A validação é necessária
sempre que o clínico proceda a alterações na mesma.
Assim, as prescrições dos doentes internados nos diversos serviços clínicos são
validadas pelo farmacêutico responsável e de seguida são emitidos mapas de unidose
que seguem de forma digital, para a zona de preparação DIDDU. Desta zona fazem
parte duas máquinas de dispensa semiautomática: FDS® e KARDEX® (anexo 4). Na
FDS® são colocados as formas farmacêuticas orais sólidas nas diversas gavetas
(anexo 5), sendo cada comprimido ou cápsula posteriormente reembalado por doente
e por SC. No KARDEX® estão armazenadas os restantes medicamentos. A este
equipamento está também associado um computador que vai dando indicação acerca
do medicamento a dispensar para cada doente. Os TDT asseguram assim a
colocação dos medicamentos validados pelos farmacêuticos em gavetas (anexo 6) (as
gavetas têm a indicação do nome do doente, número do processo, serviço e cama)
com o apoio dos AO. Os TDT asseguram ainda manutenção e enchimento destes
equipamentos. Nas gavetas são ainda coladas etiquetas caso existam medicamentos
que, devido às condições de armazenamento não possam ser nelas colocados, mas
que pertençam ao mesmo doente.
A DIDDU garante a medicação para 24h, excetuando aos sábados e feriados, onde os
mapas unidose emitidos para 48h.
As gavetas são depois entregues nos SC, por um AO, de acordo com o horário pré
estabelecido. No momento de entrega são ainda recolhidas as gavetas anteriores.
Posteriormente, nos SF, é ainda feita a devolução de medicamentos que por algum
motivo não foram administrados aos doentes. Periodicamente é escolhida uma gaveta
de um serviço aleatório a fim de fazer a conferência do procedimento desde a
validação até à colocação dos medicamentos na gaveta de forma correta. Esta
verificação compreende a correta identificação do doente, conferência de todos os
medicamentos em DIDDU, conferência da forma farmacêutica, confirmação da via de
administração e posologia.
4.5.Distribuição de medicamentos a doentes em regime de ambulatório
A distribuição de medicamentos em regime ambulatório surgiu da necessidade de
aumentar o controlo e vigilância em certas terapêuticas como para vírus da
11
imunodeficiência humana (VIH), psoríase, artrite reumatoide, insuficiência renal, entre
outras patologias. Neste tipo de doenças é necessário o contacto com o doente para
existir uma avaliação farmacoterapêutica de modo a garantir a adesão à terapêutica.
Existem ainda medicamentos para doenças crónicas comparticipáveis a 100%. Estes
medicamentos de uso exclusivo hospitalar são dispensados, desde que prescritos na
Consulta Externa do HB, e depois de previamente autorizados através de EF.
A dispensa em ambulatório apresenta vantagens relacionadas com a redução dos
custos de internamento, e ainda redução de riscos para o doente aquando o
internamento: infeções hospitalares. Uma grande vantagem é ainda a possibilidade de
o doente poder fazer a terapêutica em casa, em ambiente familiar, podendo conduzir a
uma melhoria da condição [4]. No HB a distribuição de medicamentos a doentes em
regime de ambulatório acontece na Farmácia de Ambulatório localizada no piso 0. Na
farmácia de ambulatório são dispensados medicamentos usados para a esclerose
múltipla, hepatite C (a dispensa deste tipo de medicamentos é feita de acordo com o
portal da hepatite C do Ministério da Saúde), medicamentos biológicos, medicamentos
para as consultas de Interrupção Voluntária da Gravidez e planeamento familiar,
psoríase, espondilite, lúpus e medicação relacionada com insuficiência renal.
Para início ou alteração de terapêutica o prescritor preenche o Impresso – Pedido de
autorização de dispensa de medicamentos em regime de ambulatório, pelos Serviços
Farmacêuticos, e o mesmo é direcionado aos órgãos de administração do hospital
para posterior avaliação e emissão do parecer. Em cada inicio de terapêutica é
preenchido um cartão de identificação, que lhe permite fazer os levantamentos futuros.
Neste primeiro contacto com o doente o farmacêutico explica as regras de
funcionamento da Farmácia de Ambulatório do HB, incluindo o horário de
funcionamento. Na primeira cedência o Farmacêutico presta as seguintes informações
ao doente: via e forma de administração dos medicamentos, posologia, condições de
armazenamento, e quantidade de medicamentos cedidos e quais os possíveis efeitos
adversos associados à terapêutica. Em ambulatório a medicação é fornecida para um
período de 30 dias.
Todos os doentes internos e externos necessitam de ter uma prescrição médica
válida, devidamente preenchida (indicação do despacho apropriado sempre que a
patologia o exigir). As receitas têm uma validade de quatro meses após a data de
prescrição, findo este período é necessária nova receita para que o fornecimento dos
medicamentos seja realizado. No momento da dispensa de medicação o doente
assina um termo de responsabilidade, garantindo que a partir daquele momento se
responsabiliza pelo correto armazenamento do fármaco, especial atenção é prestada
aos medicamentos que exigem conservação no frio. Ao longo do meu estágio tive
12
oportunidade de acompanhar a dispensa de fármacos em regime de ambulatório,
tendo contacto as especificidades em questão, e com os medicamentos e patologias
dispensadas.
4.6.Medicamentos sujeitos a controlo especial
Os medicamentos sujeitos a controlo especial apresentam, em farmácia hospitalar, um
circuito bem definido, fruto da legislação especial que os regula.
4.6.1.Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes
Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes caracterizam-se pela sua atuação
ao nível do Sistema Nervoso Central, englobando ansiolíticos, sedativos e hipnóticos.
Os medicamentos estupefacientes têm uma forte ação analgésica e tal como
mencionado anteriormente apresentam uma importante ação ao nível do Sistema
Nervoso Central. A ação exercida a este nível (Sistema Nervoso Central) faz com que
a utilização destes fármacos acarrete riscos relacionados com a dependência física
perante os mesmos. Deste modo, todo o circuito deste tipo de medicamentos, desde a
sua aquisição até à administração, se encontra devidamente legislado no Decreto-Lei
n.º 15/93, de 22 de Janeiro e na Lei n.º 45/96, de 3 de Setembro, que procede a
algumas alterações ao prévio Decreto-Lei.
A distribuição deste tipo de medicamentos ocorre por reposição de stock. Existem
cofres em salas com acesso restrito, nos diversos SC, com um stock previamente
acordado deste tipo de fármacos (stock está adaptado às necessidades do SC e a
qualquer altura pode sofrer alterações. O circuito destes medicamentos inicia-se com
uma prescrição médica. À equipa de enfermagem compete a administração do
medicamento recorrendo ao stock presente nos SC. Após a administração o
enfermeiro procede ao preenchimento do anexo X indicando o nome do doente,
número do processo, quantidade administrada e posteriormente, rubrica e data a
respetiva administração.
Cada impresso é preenchido por DCI do medicamento em questão, devendo estar
também devidamente preenchida a forma farmacêutica e dosagem do fármaco a
administrado. Depois de completo, o anexo X é assinado pelo diretor de serviço, e
encaminhado para os SF. A farmacêutica responsável procede depois à confirmação
do correto preenchimento deste anexo (este modelo não pode apresentar rasuras e
todos os campos devem estar corretamente preenchidos, se tal não acontecer, o
impresso volta para o SC para correto preenchimento), preenche os restantes campos
(quantidade fornecida) e faz a preparação e débito informático dos fármacos, para que
o AO os entregue nos SC, dando-se assim a reposição de stock. O anexo X é
13
preenchido em duplicado, ficando o duplicado arquivado no SC e o original arquivado
nos SF, depois de feita a reposição.
4.6.1.1.Circuito de distribuição de Metadona
A distribuição de metadona apresenta um circuito igualmente bem definido, uma vez
que esta é fornecida pela Associação Regional de Saúde – Centro de Respostas
Integradas, que acompanha os doentes inscritos em programas de substituição de
opiáceos, Assim, quando um doente inscrito neste programa dá entrada no HB, os SF
são informados e de imediato é enviado um e-mail ao Centro de Respostas Integradas
da Associação Regional de Saúde, pedindo informação acerca da prescrição médica
de metadona, de forma a ser assegurada a continuidade da terapêutica, durante o
internamento no HB. Depois de obtida resposta por parte do Centro Integrado de
Resposta, a prescrição é enviada ao SC onde o doente está internado, de modo que
esta possa ser prescrita e requisitada através do anexo X. Os SF do HB possuem um
stock de metadona composto por comprimidos de 10 e 40 mg, que após solicitação
pelos SF do HB é reposto regularmente pelo Centro de Respostas Integradas.
4.6.2. Medicamentos Hemoderivados
Os medicamentos hemoderivados resultam do fracionamento do sangue humano e
incluem as albuminas, fatores de coagulação, imunoglobulinas, entre outros. Os
hemoderivados, por se tratarem de medicamentos biológicos de origem humana
possuemr um circuito do medicamento bem caracterizado.
São efetuados os registos obrigatórios, como indica o Despacho Conjunto n.º
1051/2000, de 14 de Setembro, 2.ª série, dos Ministérios da Defesa Nacional e da
Saúde, como por exemplo, registos de requisição clínica, distribuição aos serviços e
administração aos doentes de todos os medicamentos derivados do sangue ou plasma
humano.
É exigido ainda o arquivo de todos os boletins analíticos e certificados de aprovação
emitidos pelo INFARMED (Certificado de autorização de utilização do lote (CAUL)) de
todas as aquisições, estes são necessários para a dispensa deste tipo de
medicamento pelos SF. Estes medicamentos, pela sua origem, variabilidade biológica,
e risco de transmissão de doenças infeciosas, deverão apresentar este certificado, que
acompanha cada lote de hemoderivados, assegurando a qualidade, eficácia e
segurança no uso clínico.
A dispensa de hemoderivados acontece mediante o preenchimento de um impresso:
modelo nº1804 da Imprensa Nacional Casa da Moeda (anexo 8). Este impresso é
14
constituído por duas vias: uma Via Farmácia, que fica arquivada nos SF e uma outra
via: Via Serviço, que fica arquivada no processo clínico do doente. A este impresso é
dado um número de série que permite após o arquivo, a rastreabilidade do mesmo. O
quadro A (onde é feita a identificação do nome do médico prescritor e do doente) e B
(neste campo, preenchido pelo médico, é feita a identificação do medicamento
hemoderivado a administrar, indicando nome, forma farmacêutica, via de
administração, posologia e ainda justificação clínica para o uso do hemoderivado) do
impresso via farmácia deverão ser preenchidos no SC, sendo o quadro C (indicação
do hemoderivado e dose, quantidade dispensada, lote, laboratório fornecedor e ainda
o numero de registo do CAUL) é preenchido nos SF. O impresso correspondente ao
serviço é preenchido pelo SC requisitante, ficando armazenado no processo clínico do
paciente.
Os hemoderivados, depois de prescritos pelo clínico através do preenchimento do
modelo 1804 - via farmácia, quadro A e B, deverá chegar aos SF, onde será validado,
tendo em conta a dose e justificação clínica. Depois de validada a requisição, a
medicação é preparada para a dispensa. Os medicamentos hemoderivados
correspondentes a cada requisição são dispensados, pelos SF, com rotulagem
identificando as condições de conservação do produto medicamentoso e identificação
do doente e SC a que se destina. No impresso via farmácia é ainda registado o
número do consumo ao doente, em Glint®. Existem exceções a este tipo de
distribuição: o Hospital de dia médico, oncológico e pediátrico agendam previamente a
administração destes fármacos, pelo que a dispensa acontece com antecedência.
Todas as semanas a farmacêutica responsável recebe as prescrições dos tratamentos
a efetuar na semana seguinte, fornecendo os hemoderivados no término da semana
anterior.
Todos os inícios de tratamento com este tipo de medicamento, com administração em
Hospital de Dia, necessitam de aprovação por parte da CFT e da Comissão Executiva.
Existe ainda uma outra exceção à distribuição deste tipo de fármacos no SC de
Imunohemoterapia, sendo a dispensa de hemoderivados apenas para reposição de
stocks.
4.6.3.Medicamentos Extra-Formulário
No HB todos os medicamentos que não constem no seu formulário hospitalar são
considerados EF e carecem de aprovação por parte da CFT. Necessita ainda de EF
aprovado todos os inícios de terapêutica em regime ambulatório (anexo 9), assim
como aumentos de dose e também todos os novos tratamentos em regime de hospital
15
de dia. Todos os medicamentos que os médicos pretendam prescrever aos doentes
internados, por considerarem benéfico para o seu quadro terapêutico, e que não
constem do formulário hospitalar do HB, carecem então de um EF (anexo 10)
devidamente preenchido e aprovação do mesmo por parte da CFT.
4.6.4.Citotóxicos
Os produtos citotóxicos caracterizam-se pela habilidade de interrupção do ciclo celular,
sendo por isso usados em patologias malignas que envolvem a proliferação
descontrolada de células indiferenciadas. Assim, o circuito deste tipo de fármacos
deve ser executado com a maior segurança possível, quer do operador (farmacêutico
que realiza a sua preparação, AO, que efetua o transporte desde os SF até ao
Hospital de Dia Oncológico, Enfermeiro, que administra e ainda, o doente, para o qual
a esterilidade da preparação deve ser garantida). Assim, a dispensa destes fármacos
ocorre perante uma prescrição médica de um protocolo de quimioterapia/radioterapia,
quer sejam fármacos de administração intravenosa, subcutânea, intratecal ou orais,
sendo todos validados pelo farmacêutico que se encontra no Hospital de dia. Este
recebe das enfermeiras estes processos e faz a sua validação (confirmação da
identificação do doente, correta prescrição do protocolo, coerência entre o protocolo
prescrito em papel e informático, superfície corporal, doses, ciclos, tipo de diluição,
parâmetros bioquímicos). Se se tratar de um início de tratamento o médico deve
preencher um EF para que este seja aprovado em CFT Quando o tratamento é oral, o
mesmo é cedido pelo ambulatório do Hospital de Dia. É de referir que sempre que é
um início de um tratamento é realizada uma explicação sumária da posologia indicada
pelo médico, efeitos secundários, e esclarecimento de qualquer questão do doente.
Os protocolos de quimioterapia e radioterapia existentes no HB são elaborados pelos
médicos. Existem protocolos estabelecidos para as diferentes patologias malignas, e
escolha entre os diversos está relacionada com características da doença. Esta
escolha fica a cargo do médico, estando o farmacêutico destacado no Hospital de Dia
disponível para esclarecimento de dúvidas relativamente aos fármacos.
Apos a confirmação do tratamento e respetiva validação, é feito o preenchimento de
um ficheiro Excel que está disponível também no computador da sala de preparações
estéreis, dando a indicação do nome do doente, e respetivo protocolo a preparar.
O farmacêutico que fica na sala de apoio aos citotóxicos fica alerta para os protocolos
que possam surgir neste ficheiro, e vai dando indicação para a sua preparação no
interior da câmara. Normalmente os agendamentos das sessões são realizados no dia
anterior, ou durante a manhã (para sessão à tarde). No entanto, estes agendamentos
estão em constante alteração. Este farmacêutico fica encarregue de fazer também
16
uma validação rápida, de modo a evitar erros. Depois da dupla verificação, o
farmacêutico da sala de apoio procede à emissão dos mapas de produção (anexo 11)
e à preparação dos tabuleiros (anexo 12), e coloca no transfere, que serve de contacto
com o interior da sala onde está localizada a câmara de fluxo laminar, dando indicação
ao farmacêutico que está a realizar as preparações estéreis do tratamento a preparar.
Depois de estarem preparados, os citotóxicos são colocados na porta de ligação para
voltarem para a sala de apoio. Aqui, são garantidas as condições de segurança e
armazenamento para o transporte dos fármacos até ao Hospital de Dia (anexo 13). Os
fármacos são de seguida colocados em sacos apropriados (anexo 14) para que seja
realizado o transporte, por um AO. No SC, o farmacêutico em conjunto com uma
enfermeira confirma novamente se os medicamentos estão corretos e se
correspondem ao doente correto. O contacto com esse tipo de fármaco implica a
proteção com uma bata e luvas.
Durante o período de estágio tive oportunidade de acompanhar a farmacêutica
colocada no Hospital de Dia compreendendo todo o ciclo de distribuição que está
associado a este tipo de fármacos.
4.7.Distribuição de gases medicinais
É considerado como gás medicinal toda a substância com propriedades curativas ou
preventiva de doenças em seres humanos, ou que possa ser utilizado com objetivo de
estabelecimento de diagnóstico [8].Os gases medicinais destinam-se assim a entrar
em contacto com o organismo humano e a desenvolver uma atividade apropriada a
um medicamento [9]. Os gases medicinais são usados em terapias de inalação,
anestesia, diagnóstico in vivo ou para conservar e transportar órgãos destinados a
transplantes [9]. O HB possui um sistema de distribuição de ar medicinal, dióxido de
carbono, oxigénio, protóxido de azoto, entre outros. Estes estão disponíveis para
administração nos SC através de máscara ou ventiladores. De forma a evitar situações
de inexistência de gases medicinais existem três fontes dos recipientes criogénicos e
das rampas: uma fonte principal, uma fonte de reserva e uma fonte de emergência.
As encomendas de gases medicinais são da responsabilidade dos SF. Assim, em
relação aos cilindros, o AO faz a contagem dos mesmos nos dias estabelecidos, e, se
existir necessidade a farmacêutica dá indicação ao AT da quantidade de cilindros a
encomendar. Em relação das garrafas das rampas, é efetuada uma encomenda
sempre que o serviço de electromedicina efetua a troca de garrafas vazias por
garrafas cheias. Diariamente o AO faz o registo dos níveis dos recipientes criogénicos,
a farmacêutica analisa-os de seguida, e se necessário dá indicação à AT, para efetuar
uma encomenda.
17
A receção de gases medicinais ocorre na central hospitalar de gases, ocorrendo
também a conferência do produto recebido por um AO.
O armazenamento de gases medicinais varia consoante o tipo de gás, capacidade do
cilindro, entre outros fatores. O armazenamento destes produtos obedecem a critérios
específicos como o armazenamento de garrafas na vertical, assim como a
obrigatoriedade de os reservatórios criogénicos se localizarem ao ar livre. Nos SC, os
gases medicinais estão também localizados em salas de acesso restrito.
A distribuição dos gases medicinais (ar comprimido, dióxido de carbono, oxigénio e
protóxido de azoto) pelos diversos SC dá-se através de canalizações de cobre. O
débito da quantidade usada é calculada tendo em conta os gastos estipulados para
cada serviço.
5.Produção e controlo de medicamentos
A produção de medicamentos no HB corresponde a um sistema de qualidade que
garante a segurança e eficácia destes. A produção de medicamentos, no HB, ocorre
ao nível dos citotóxicos e das preparações galénicas. No HB não são preparados
sacos para nutrição parentérica pediátrica (fica a cargo do Hospital CUF Descobertas,
em Lisboa), são, no entanto, validadas as prescrições médicas dos mesmos, como irei
falar mais à frente.
5.1.Preparação de misturas intravenosas
5.1.1.Misturas para nutrição parentérica
O HB adquire este tipo de nutrição, pelo que não ocorre preparação a este nível.
Em relação às prescrições da neonatologia (anexo 15), a farmacêutica responsável
confirma os cálculos, de forma a existir uma validação, antes de seguirem para a CUF
Descobertas onde estas são preparadas. É necessário fazer a confirmação de que
todos os componentes correspondem à dose pretendida pelo médico, de maneira a
que não ocorram erros de dosagem de nenhum nutriente. Existe um ficheiro Excel já
capacitado para esta função. Apesar de tudo é necessária a compreensão destes
cálculos. Esta conversão foi-me explicada e de seguida procedi a uma validação de
neonatologia.
5.1.2.Manipulação de fármacos citotóxicos
A manipulação deste tipo de fármacos obedece a normas muito específicas e
criteriosas de maneira a assegurar a esterilidade da preparação e a segurança do
farmacêutico aquando da sua manipulação. Assim, toda a produção deste tipo de
18
fármacos é realizada em câmara de fluxo laminar vertical (anexo 16), em salas com
pressão negativa.
Depois de validados os processos pelo farmacêutico do Hospital de Dia, é atribuído à
preparação um lote interno. Esta informação chega ao farmacêutico que se encontra
na sala de apoio nos SF, que procede à emissão dos mapas de produção. Os mapas
de produção dão indicação acerca do doente (nome e número de processo), superfície
corporal, fármaco, dose, solução de diluição, volume final, validade, estabilidade,
condições de conservação. São também impressos, em duplicado, rótulos com estas
indicações para serem colocadas na embalagem primária, e no revestimento que faz a
proteção da luz (caso seja necessário).
É de referir que a preparação de citotóxicos é necessária uma vez que as doses de
fármaco a administrar são ajustadas consoante a superfície corporal do doente ou
peso, bem como outras informações clínicas. Podem ser preparados fármacos em
sacos de perfusão (é colocado o fármaco no interior do saco de soro, se necessário
pode ser retirado determinado volume de soro, a fim de corrigir a concentração) ou
então podem ser preparadas bombas de infusão, que podem ser transportáveis, não
tendo os doentes que ficar para administração em Hospital de Dia; bem como bólus
para intravenoso, subcutâneo ou intratecal.
A área para a preparação de fármacos citotóxicos está subdividida em quatro
localizações: um espaço inicial que permite a preparação dos operadores, com
colocação de proteção de pés e luvas (o operador para entrar na sala seguinte de
apoio deve já estar equipado com roupa apropriada); uma sala de apoio com os
fármacos mais comummente utilizados, assim como soros, águas, seringas e restante
material necessário para a preparação citotóxica. Nesta sala está presente um
farmacêutico que presta apoio à produção que decorre no interior da câmara. É este
farmacêutico que emite também os mapas de produção, e vai dando conta de
alterações que possam surgir ao nível de marcações no Hospital de Dia. O espaço
seguinte é a sala que antecede a câmara de fluxo laminar, nesta, os operadores
equipam-se com touca, mascara, bata e luas de nitrilo. Segue-se por fim a sala com a
câmara de fluxo laminar.
Todos os procedimentos realizados na manipulação deste tipo de preparações
carecem de dupla verificação: a validação da prescrição, a confirmação dos dados dos
mapas de produção e dos rótulos, a manipulação e o produto final.
Assim, o processo de produção deste tipo de preparações estéreis têm início com a
preparação dos tabuleiros, tendo em conta o mapa emitido. Estão afixadas na sala de
apoio os líquidos de reconstituição tendo em conta dos diferentes fármacos, e os
utensílios de transferência. Os tabuleiros são de seguida vaporizados com álcool a 70
19
graus garantindo a assepsia e são colocados na porta de acesso para a sala da
câmara. Os operadores no interior da câmara abrem a porta do transfere (as duas
portas não podem ser abertas em simultâneo, de modo a garantir apropriadas
condições asséticas) e retiram os tabuleiros, e colocam-nos numa mesa de apoio,
próxima da câmara. Idealmente estão duas pessoas a trabalhar na câmara, estando
uma delas a dar apoio e a validar e outra a manipular os fármacos.
Todos os dias deve ser realizado um controlo microbiológico da câmara, da sala de
preparações e do túnel de comunicação entre as duas salas, para avaliar a assepsia
destes locais. Diariamente, ao fim do dia, deve ser feita uma limpeza assética da sala
da câmara, no fim da semana, é ainda realizada uma limpeza mais vigorosa de todos
os constituintes da câmara de fluxo laminar.
Na semana do estágio dedicada a esta área da farmácia hospitalar, tive oportunidade
de assistir à manipulação de citoestáticos na câmara de fluxo laminar, ficando a
compreender a responsabilidade inerente à preparação deste tipo de fármacos.
5.2.Preparações de formas farmacêuticas não estéreis
Os manipulados são essenciais para o ajuste da dose ao doente, por exemplo no caso
de pediatria. São portanto uma forma de individualização da terapêutica, para o doente
ou para o SC a que se destina. Os principais manipulados que são feitos no HB são:
papeis farmacêuticos de fármacos ajustados para posologia pediátrica, soluções de
colutório para o SC de oncologia, vaselina salicilada, solução de Adams, entre outras
preparações.
Os manipulados são realizados tendo em conta o Formulário Galénico Português ou
indicação do Laboratório de Estudos Farmacêuticos, fontes oficiais e específicas para
prestar este tipo de apoio. São realizadas depois as fichas de preparação do HB
(anexo 17). Os prazos de validade são determinados tendo em conta a estabilidade da
substância ativa ou excipientes que estão presentes na fórmula.
A realização de manipulados é feita numa sala não estéril com as condições
apropriadas inscritas no manual de farmácia hospitalar [4].
Em simultâneo com a preparação do medicamento manipulado deve ser preenchida a
ficha de preparação, na qual se vai depois registar também o número de consumo em
Glintt®. O preenchimento da ficha de preparação permite a fácil rastreabilidade de
operadores, procedimento e lotes das substâncias ativas, garantindo também a
conformidade do preparado. Neste tipo de preparações não estéreis existe também
dupla verificação de todas as medições, de massa e de volumes e portanto na
produção de manipulados devem estar presentes dois operadores. Depois de
preparado o manipulado são tiradas fotocópias aos rótulos da ficha de preparação e
20
colados à embalagem primária do manipulado, o rótulo dá indicação do doente, nome
da preparação, serviço clínico, condições de conservação e validade, via de
administração, lote, quantidade preparada e operador.
5.3.Reembalagem
A reembalagem de comprimidos e cápsulas permite uma eficiência superior na
disponibilização da terapêutica em unidose, permitindo uma individualização da
farmacoterapia. O fracionamento de comprimidos é também uma vantagem
possibilitada pela reembalagem, sendo possível o ajuste de doses, para um
tratamento mais individualizado.
Assim, sempre que possível, as formas orais sólidas são desblisteradas e
acondicionadas em embalagens de unidose (anexo 18), sendo que o prazo de
validade é de um ano após a data de reembalamento. Este processo acontece na
FDS®, e é função do TDT, sendo o farmacêutico responsável pela verificação.
No rótulo da nova embalagem unidose devem constar: a DCI do fármaco, se se trata
de 1 ou meio comprimido, dosagem, lote interno, data de reembalagem, lote
fabricante, validade e laboratório.
Durante o estágio tive oportunidade de acompanhar o trabalho de um TDT na tarefa
de reembalamento de fármacos, ficando a compreender a mecânica da função.
6.Informação sobre medicamentos e outras atividades de Farmácia
Clínica
6.1.Consulta de plataformas informativas
Ao seu dispor o farmacêutico hospitalar possui ferramentas de consulta de forma a
esclarecer possíveis questões que possam surgir no decorrer da profissão. Assim, o
site do INFARMED, o FHNM, os vários manuais de consulta disponibilizados pelo
INFARMED (da farmácia hospitalar, da preparação de manipulados) servem muitas
vezes de ferramentas para esclarecimento de dúvidas e preparação de documentos
vários.
Existem ainda sites usados também para consulta, como por exemplo o uptodate. Este
site reúne informação acerca dos fármacos como a indicação de possibilidade de
mistura com nutrição parentérica, interações, entre outros achados relevantes para a
prática farmacêutica. Durante o período de estágio tive oportunidade de realizar dois
trabalhos com base neste site, um acerca de interações medicamentosas e um outro
relativamente à existência ou não de compatibilidade com nutrição parentérica de
21
fármacos. Estes documentos ficaram a fazer parte de uma pasta no sistema
informática, para consulta rápida de questões que possam surgir no dia-a-dia dos SF.
Existem ainda disponíveis na biblioteca dos SF livros de apoio, como a Farmacopeia
Portuguesa, Formulário Galénico, entre outras obras de referência para a prática
farmacêutica.
Ao longo do estágio tive oportunidade para contactar com as diversas fontes de
informação disponíveis de forma a esclarecer as minhas dúvidas ou ainda de forma a
adquirir mais conhecimento acerca de determinados fármacos.
6.2.Resposta a pedidos de informação sobre medicamentos, aplicados a
situações clínicas
Decorre com frequência o pedido de esclarecimento acerca da utilização de fármacos
por parte de médicos aos farmacêuticos nos SF do HB. Durante o meu estágio tive a
possibilidade de assistir a telefonemas e até visitas de médicos aos SF com questões
acerca de situações específicas que envolviam a utilização de determinado
medicamento. O farmacêutico de forma a esclarecer a questão procura informação no
dossier do Resumo das Características do Medicamento, ou então procura entrar em
contacto com o fabricante do medicamento. Depois de reunida a informação
pretendida, o farmacêutico analisa e envia a informação ao clínico. O farmacêutico
hospitalar assume-se assim como a entidade responsável pelo medicamento, com
obrigação também de esclarecimento de questões de modo a potenciar a utilização de
fármacos, diminuindo riscos relacionados com o uso incorreto dos mesmos.
6.3.Farmacovigilância
Uma grande função do farmacêutico em meio hospitalar é a deteção de reações
adversas ao medicamento e comunicação das mesmas ao centro nacional de
vigilância, contribuindo para o aumento da segurança na utilização do medicamento.
No âmbito da farmacovigilância, o farmacêutico em ambiente hospitalar, tem ainda de
fazer especial controlo ao nível dos medicamentos com triângulo invertido. Estes
medicamentos sujeitos a monitorização especial estão de facto sob um controlo mais
apertado por serem novos no mercado ou ainda por existir pouca informação existente
acerca do seu uso continuado [6]. Ao longo do estágio, principalmente em contexto de
Farmácia de Ambulatório do Hospital de Dia Oncológico, presenciei a colocação de
perguntas aos doentes relativamente a efeitos secundários da terapia instituída, com
objetivo de deteção de alguma reação adversa medicamentosa que não constasse
nas até então estabelecidas em Resumo de Características do Medicamento.
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6.4.Participação do farmacêutico em ensaios clínicos
O Centro Clínico Académico (CCA), localizado no HB, recebe neste momento dezenas
de ensaios clínicos. Deste centro faz parte uma farmacêutica dedicada em exclusivo
aos ensaios clínicos, e nos SF existe uma equipa com funções inerentes aos ensaios
clínicos. Para desempenho de funções nesta área é necessária uma formação em
Boas Práticas Clínicas, assegurando as competências necessárias para o trabalho
aqui desempenhado. Um ensaio clínico é descrito como qualquer investigação
realizada no ser humano a fim de descobrir ou verificar efeitos clínicos, farmacológicos
ou toxicológicos de um ou vários medicamentos experimentais [7].
Assim, aos SF cabe a receção dos fármacos em estudo, apropriado armazenamento,
dispensa para administração aos doentes no CCA e ainda devolução dos
medicamentos em estudo.
O início de um ensaio clínico é marcado por uma visita de qualificação por parte do
monitor, representante do promotor do ensaio clínico. Nesta reunião toma-se
conhecimento acerca dos procedimentos gerais do ensaio clínico. Um novo ensaio
faz-se acompanhar de um protocolo, que faz a descrição pormenorizada dos
procedimentos envolvidos para dispensa do medicamento experimental/placebo.
Sempre que necessária manipulação, pode ocorrer manipulação do fármaco
experimental na câmara de fluxo laminar nos SF, sendo necessária formação aquando
do início do ensaio clínico no HB, da equipa de produção.
Depois de iniciado o ensaio, o monitor realiza visitas de monitorização, de forma a
garantir que todos os procedimentos constantes no protocolo na visita de qualificação
estão a ser cumpridos. Nesta visita são ainda verificados registos de receção, registos
de dispensa, registos de armazenamento, registos de devolução, e ainda possíveis
situações que possam ter decorrido neste espaço de tempo.
O controlo do armazenamento implica o registo das temperaturas da sala de
armazenamento que está à temperatura ambiente e ainda o registo das temperaturas
dos frigoríficos para os medicamentos com necessidade de conservação a
temperaturas inferiores (2º a 8º). Tive ainda oportunidade de conhecer o espaço do
CCA, e ainda assisti a uma formação de um dispositivo médico experimental de
inovação máxima.
6.5.Nutrição artificial
Para que todos os sistemas de órgãos funcionem da melhor forma, é necessário um
apropriado aporte calórico. É preciso ainda garantir a presença de todos os nutrientes
que o organismo necessita através da alimentação. No entanto surgem situações de
comprometimento da via oral, que impedem a ingestão alimentar normal. Nestas
23
situações surgem duas alternativas: nutrição entérica ou nutrição parentérica. Assim,
no HB estão presentes vários tipos de nutrição entérica com diferentes
especificidades: dietas isocalóricas, hipocalóricas e ainda hipercalóricas. Do stock de
nutrição do HB fazem ainda parte vários tipos de nutrição parentérica (nutrição via
endovenosa): bolsas tricompartimentadas, bolsas bicompartimentadas, bolsas de
soluções específicas (aminoácidos, glucose, emulsões lipídicas, entre outras).
6.6.Farmácia Clínica
A farmácia clínica tem por base a individualização do esquema terapêutico a cada
doente, tendo em conta as especificidades da patologia ou conjunto de patologias
apresentadas por este. Assim, considerando o perfil patológico do doente é feito o
ajuste da terapêutica, evitando interações medicamentosas ou problemas relacionados
com a administração de fármacos. A farmácia clínica inclui encontros clínicos com
outros profissionais de saúde, nomeadamente médicos, enfermeiros, assistentes
sociais e nutricionistas. Estes encontros visam a compreensão multidisciplinar do
processo clínico de cada doente, de maneira a fazer a sua otimização e potenciação
do tempo de internamento para uma recuperação rápida do doente. No HB estas
reuniões decorrem semanalmente e englobam os doentes internados no serviço
clínico de medicina interna. Nestas reuniões a farmacêutica responsável esclarece
qualquer dúvida relacionada com a terapia medicamentosa instituída ao doente,
intervindo ainda ativamente na resolução de problemas relacionados com
medicamentos. Os casos clínicos dos doentes são previamente estudados pela
farmacêutica responsável: são analisados os dados gerais do doente, como a idade e
IMC; o motivo de internamento; o diagnóstico; as alergias; os hábitos, como por
exemplo tabagismo; os dados laboratoriais e o historial fármaco terapêutico. Estes
dados clínicos capacitam o farmacêutico para a validação da prescrição médica e para
a detecção de algum aspeto relacionado com o medicamento. Decorrem ainda, no
âmbito da farmácia clínica, reuniões de aconselhamento aos cuidadores. Nestas, os
profissionais de saúde esclarecem os cuidadores dos doentes que em breve terão alta
hospitalar, acerca dos cuidados apropriados a instituir no domicílio. Nestas sessões de
esclarecimento a farmacêutica explica o plano terapêutico instituído ao cuidador do
doente, para que este seja cumprido de forma eficaz. São ainda esclarecidas as
possíveis dúvidas que os cuidadores ou os doentes possam apresentar em relação à
medicação prescrita. A pensar nas possíveis questões que podem surgir em relação a
fármacos específicos foram também elaborados panfletos que são distribuídos aos
utentes esclarecendo as dúvidas mais frequentes relativamente a interações que
possam ocorrer entre a medicação e suplementos alimentares, plantas medicinais ou
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alimentos; e ainda um panfleto acerca da terapêutica com anticoagulantes e cuidados
a ter na utilização do medicamento. Assim, a farmácia clínica revela-se uma área de
grande valor para a vida do doente, quer para a otimização dos quadros terapêuticos
enquanto o doente permanece internado, quer ao nível da gestão dos mesmos pós
alta hospitalar.
6.7.Sistema de gestão integrado da qualidade, ambiente e segurança
A qualidade é a garantia de uniformização de procedimentos, e garantia de que estes
procedimentos vão de encontro com a ideologia orientadora do hospital. Existe no HB
um manual de qualidade implementado, e nele assentam normas em relação à política
de qualidade, ambiente e gestão, que devem ser seguidas por todos os funcionários
no HB. Assim, toda a documentação que circula nos SF deve estar devidamente
certificada pela qualidade, garantindo a validade da mesma.
6.8.Comissões Técnicas
As comissões técnicas existem no HB com intuito de implementar procedimentos e
normas de forma a promover uma utilização segura e eficaz das práticas terapêuticas,
atendendo à saúde pública e garantia do cumprimento dos princípios éticos do doente.
A Comissão de farmácia e terapêutica (CFT) tem como principal função a promoção
de políticas de utilização segura, eficaz e eficiente da terapêutica farmacológica. É
nesta comissão técnica que são aprovados os EF, no HB. A esta comissão cabe a
escolha dos medicamentos que integram formulário hospitalar e a garantia da boa
prática farmacoterapêutica. A CFT é constituída por dois médicos e dois
farmacêuticos, no HB, que garantem a segurança na prática terapêutica.
A Comissão de Ética para a Saúde apresenta como principal função a resolução de
problemas éticos que possam surgir no HB. Esta comissão, constituída por sete
elementos, entre os quais, médicos, enfermeiros, farmacêuticos e juristas, emite
pareceres clínicos de maneira a garantir a defesa da dignidade dos doentes do HB.
Esta comissão analisa e emite, também, pareceres acerca de questões éticas em
relação a protocolos de investigação científica a decorrer no HB.
Existe ainda a comissão de catástrofe, que elabora o plano de catástrofe perante
vários cenários de emergência, planeando metodologias de atuação em relação a
diferentes cenários de emergência de forma a limitar as consequências de sinistros no
HB.
De forma a diminuir as infeções associadas ao internamento hospitalar, existe também
uma comissão técnica: o grupo coordenador local do programa de prevenção e
controlo de infeções e resistência aos antimicrobianos. Assim, a esta comissão cabe a
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emissão de recomendações de práticas clínicas que evitem as infeções hospitalares
associadas aos cuidados de saúde prestados no HB.
Por fim, existe uma comissão técnica responsável pela gestão ambiental e segurança
no trabalho. Nos SF existe um gestor local de risco responsável pela identificação e
prevenção de situações que representem riscos para os frequentadores do HB. Os
farmacêuticos do HB reportam situações de risco numa plataforma informática de
risco, que são posteriormente analisados pela farmacêutica responsável pela análise
de risco, seguindo depois os trâmites necessários para a resolução do risco detetado,
através de ações corretivas necessárias.
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Referências
1. Hospital de Braga: O hospital. Acessível em:
https://www.hospitaldebraga.pt/Section/O+Hospital [acedido em 12 de Julho de
2016]
2. Hospital de Braga: Serviços Farmacêuticos. Acessível em:
https://www.hospitaldebraga.pt/Content/%5cRoot%5cContents%5cWebsitePPP%5
cHBraga%5cServicos+Clinicos%5cOutros+Servicos/Servicos+farmaceuticos
[acedido em 12 de Julho de 2016]
3. INFARMED: FHNM – Prefácio. Acessível em:
https://www.infarmed.pt/formulario/frames.php?fich=prefacio [acedido a 14 de julho
de 2016]
4. Ministério da Saúde (2005). Manual de Farmácia Hospitalar. Conselho executivo
da Farmácia Hospitalar 1-70
5. INFARMED: Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro, retificado a 20 de fevereiro.
Disponível em:
https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACA
O_FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_III/068-
DL_15_93_VF.pdf. [acedido a 18 de julho de 2016]
6. INFARMED: Circular Informativa N.º 090/CD/8.1.4. Data: 26/04/2013:
Medicamentos sujeitos a monitorização adicional. Disponível em:
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/DETALH
E_NOVIDADE?itemid=6848024 [acedido a 16 de agosto de 2016].
7. INFARMED: Lei n.º 73/2015 de 27 de julho. Disponível em:
https://dre.pt/application/conteudo/69879383 que remete para
https://dre.pt/application/dir/pdf1s/2014/04/07500/0245002465.pdf [acedido a 16 de
agosto de 2016]
8. Ordem dos Farmacêuticos: Manual de Gases Medicinais. Disponível em:
http://www.ordemfarmaceuticos.pt/manualgases/#/2/ [acedido a 16 de agosto de
2016].
9. INFARMED: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto Estatuto do Medicamento.
Disponível em:
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO
_FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_I/035-
E_DL_176_2006_9ALT.pdf [acedido a 6 de setembro de 2016]
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Anexos
Anexo 1: Anexo VII – Requisição de substâncias e suas preparações compreendidas
nas tabelas I, II, III e IV com exceção da II-A.
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Anexo 2: certificado de autorização de utilização de lote de hemoderivados
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Anexo 3: consola da Pyxis®Medstation, localizada nos SF
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Anexo 4: FDS e KARDEX, respetivamente
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Anexo 5: Gavetas FDS
Anexo 6: gavetas unidose
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Anexo 7: Anexo X – Requisição de substâncias e suas preparações compreendidas nas
tabelas I, II, III e IV com exceção da II-A anexadas ao decreto-lei nº15/83 de 22 de
janeiro, com retificação a 20 de fevereiro.
Anexo 8: modelo nº1804
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Anexo 7: Anexo X – Requisição de substâncias e suas preparações compreendidas nas
tabelas I, II, III e IV com exceção da II-A anexadas ao decreto-lei nº15/83 de 22 de
janeiro, com retificação a 20 de fevereiro.
Anexo 8: modelo nº1804
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Anexo 10: EF internamento
Anexo 9: Pedido de autorização de dispensa de Medicamentos em Regime de Ambulatório
pelos Serviços Farmacêuticos
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Anexo 11: mapas de produção citoestáticos
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Anexo 12: Tabuleiro citotóxicos
Anexo 13: etiquetas para indicação de conservação
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Anexo 14: sacos para transporte de medicação citoestática
Anexo 15: prescrição de neonatologia
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Anexo 16: câmara de fluxo laminar
anexo 17: ficha de preparação de manipulados
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anexo 18: reembalagens unidose
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Anexo 19 – trabalho desenvolvido ao longo do estágio em farmácia hospitalar no
Hospital de Braga
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![UM MÉTODO DE DETECÇÃO DE PLÁGIO EM CÓDIGOS-FONTE … · com o plágio [ Sheard et al. , 2002 ], o que faz do plágio um tópico importante a ser estudado e muito comum nos dias](https://static.fdocumentos.tips/doc/165x107/5f574397fc6f7050bf0eb532/um-mtodo-de-detecfo-de-plgio-em-cdigos-fonte-com-o-plgio-sheard-et.jpg)
