ESTUDO DE CASO HB

‘

FACULDADES INTEGRADAS APARICIO CARVALHOFIMCA

CURSO DE ENFERMAGEM

DEIZIELLI CAMARGO

ESTUDO DE CASO CLINICO DE UM PACIENTE C

OM SÍNDROME DE RAMUSSEM E PNEUMONIA

PORTO VELHO/RO

2011

DEIZIELLI CAMARGO

ESTUDO DE CASO CLINICO DE UM PACIENTE C

OM SÍNDROME DE RAMUSSEM E PNEUMONIA

Estudo de caso elaborado pela acadêmica de

enfermagem do 8º período, para obtenção de nota

referente à disciplina de Estagio supervionado |II.

PORTO VELHO/RO

2011

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...................................................................................................................03

2. OBJETIVOS.......................................................................................................................04

2.1 OBJETIVO GERAL...........................................................................................................04

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS..............................................................................................04

3. REFENCIAL TEÓRICO...................................................................................................04

4. METODOLOGIA...............................................................................................................07

5. ASPECTOS MÉDICOS.....................................................................................................08

5.1.DIAGNÓSTICO MÉDICO.................................................................................................08

5.2. MEDICAÇÃO UTILIZADA.............................................................................................08

6. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM..................................10

6.1 ANAMNSE.........................................................................................................................10

6.2 NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS.......................................................................12

6.2.1 Necessidades Psicobiológicas..........................................................................................12

6.2.2 Necessidades Psicossociais..............................................................................................12

6.2.3 Necessidades Psicoespirituais..........................................................................................12

6.3 DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM.............................................13

6.4 EVOLUÇÃO.......................................................................................................................16

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................18

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS...................................................................................19

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1. INTRODUÇÃO

O presente trabalho foi elaborado pela enfermeranda do 8º período do Curso de Enfermagem

das Faculdades Integradas Aparício Carvalho – FIMCA. Trata-se de um estudo de caso clínico

realizado na pediatria I do Hospital de Base Ary Pinheiro, no período de 14 de fevereiro a 16 de março

do ano de 2011, durante o estágio supervisionado, e tem como finalidade constituir fase avaliativa do

processo de aprendizado prático.

O presente estudo foi elaborado a um paciente portador de Síndrome Rasmussen, pneumonia,

aguardando cirurgia de fundoplicatura e gastrostomia.

A síndrome de encefalite crônica com epilepsia (síndrome de Rasmussen) ocorre

tipicamente em crianças e é caracterizada pelo desenvolvimento de epilepsia focal intratável,

hemiparesia progressiva e deterioração intelectual (CORAL; HAAS,1999)

As pneumonias adquiridas no hospital (PAH) são processos infecciosos que ocorrem em

decorrência do ambiente hospitalar com elevada morbidade e mortalidade. O tratamento operatório da

doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), apesar de constituir uma das cirurgias mais comuns em

pediatria é palco de diversas controvérsias, especialmente frente à necessidade de realizar gastrostomia

alimentar em encefalopatas crônicos com ou sem DRGE clinicamente detectável. A fundoplicatura

gastro-esofágica (FP) na criança se aplica, para vários autores, entre os quais nos incluímos, como

procedimento acessório à realização de gastrostomia (GT) alimentar, especialmente em encefalopatas

(EP) com distúrbio de deglutição. Neste grupo, freqüentemente, a presença ou não de DRGE é omitida

ou desconsiderada, e as implicações da cirurgia nesta porção da amostragem _ geralmente majoritária

- tem a avaliação dificultada. Em face da possibilidade de doença respiratória por DRGE e/ou

aspiração de conteúdo faríngeo há discussões quanto ao potencial de melhora das condições

respiratórias, e, em decorrência, tempo de sobrevida ou qualidade de vida do paciente EP após a

cirurgia de FP com GT, já que esta não elimina a possibilidade de aspiração a partir da cavidade oral.

(JESUS ET AL,2003)

Utilizamos como instrumento a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE,

Conforme Atkinson e Murray (1989), a prática de enfermagem requer habilidades de

observação, comunicação, reflexão, aplicação do conhecimento das ciências físicas e do

comportamento, além de tomada de decisões. Quando a enfermagem utiliza estas habilidades

aplicando método científico ou resolutivo, a assistência de enfermagem torna-se integral.

E, embasados no sistema de “resolução de problemas” que o Processo de enfermagem

nos traz, fora feita a SAE para atender todas as necessidades do paciente, pois tendo uma

visão holística do mesmo, todos os problemas que forem encontrados poderão ser

solucionados.

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2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Elaborar plano assistencial ao cliente portador de Meningite Tuberculosa, internado na

UTI do hospital de referencia CEMETRON, no município de Porto Velho, utilizando

o processo de enfermagem e revisão bibliográfica sobre as patologias e a terapêutica

medicamentosa.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Desenvolver o processo de enfermagem em todas as suas etapas: investigação,

diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementação da assistência de

enfermagem e avaliação;

Realizar o agrupamento de dados conforme a classificação de necessidades humanas

básicas de João Mohana;

Identificar os problemas potenciais e reais do cliente;

Elaborar diagnósticos de enfermagem segundo a classificação de NANDA (ANO) e

CARPENITO (ANO);

Elencar intervenções de enfermagem que contemplem as necessidades do paciente;

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3. EMBASAMENTO TEORICO

A encefalite/síndrome de Rasmussen (encefalite crônica e epilepsia) foi descrita por Rasmussen et al. em 1958, em um menino de 7 anos de idade com epilepsia focal associada com encefalite crônica, acompanhada de hemiparesia progressiva e deterioração intelectual2. Caracteristicamente acomete crianças, em 85% das vezes menores de 10 anos1,2. Sua etiologia ainda permanece obscura; alguns estudos relatam o citomegalovírus ou o herpes vírus simples como possíveis agentes. Apresenta-se como encefalite crônica com nódulos microgliais, neuronofagia, diminuição neuronal e gliose, infiltrado linfocítico perivascular e infiltrado inflamatório leptomeníngeo. A aparência morfológica tem sugerido o envolvimento de patógeno viral (PALMER ET AL,1999,p.242)

A encefalite ou síndrome de Rasmussen é entidade rara com pouco mais de 100 casos descritos na literatura, nenhum caso descrito na literatura brasileira consultada. Caracteriza-se por desordem neurológica progressiva, devastante, com epilepsia, hemiplegia progressiva e declínio cognitivo. Tipicamente desenvolve-se em crianças, podendo surgir em adultos. É caracterizada patologicamente por encefalite crônica, sendo cogitado o envolvimento do citomegalovírus ou herpes vírus simples, como agentes etiológicos(HART ET AL,1998,p. 731)

3 METODOLOGIA

O presente estudo trata-se do aprofundamento de um caso clínico, utilizando o

processo de enfermagem nas suas fases de histórico, diagnóstico de enfermagem e

planejamento. Foram utilizados a teoria das Necessidades Humanas Básicas de João Mohana

e o processo de enfermagem.

Na sua elaboraçãoutilizou-se um metodologia fundamentada na consulta do processo

clínico do doente; entrevistas informais com a equipa multidisciplinar; observação, avaliação

e diálogo com o doente; conhecimentos científicos apreendidos anteriormente; método

descritivo; pesquisa bibliográfica.

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Segundo Galdeano et all (2003, p.372) o estudo de caso, vem sendo aplicado na

formação acadêmica desde os tempos de Flosrence, pois tem muito a contribuir na eficácia do

ensino e na organização do cuidado de enfermagem, e assim tornaram-se focos de atenção do

enfermeiro. Daí surgiu as tentativas da aplicabilidade do processo de sistematização da

Assistência de Enfermagem.

Na realização do histórico, realizamos o levantamento dos dados por meio do exame

físico e consulta ao prontuário, a fim de coletar dados para identificar os diagnósticos de

enfermagem. Na implementação do histórico, foi utilizado um roteiro “para estudo de caso”

elaborado pela coordenação de estágio do curso de enfermagem. O exame físico foi

direcionado para a patologia “pneumonia”, sendo efetuado com o usuário sentado ao leito,

após a realização da entrevista.

O diagnóstico de enfermagem é a segunda fase do processo, em que pelos dados

coletados, são identificados as possíveis intervenções de enfermagem. Estes são apontados

por meio da identificação das necessidades humanas básicas afetadas e do julgamento clínico.

Na identificação dos diagnósticos de enfermagem realizamos a análise dos dados

coletados a partir do exame físico e entrevista, e para a elaboração dos diagnósticos

empregamos a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) e Carpenito, que

serve como parâmetro imprescindível na seleção de intervenções e resultados terapêuticos.

Após adequação dos diagnósticos de enfermagem, foram elaboradas intervenções de

enfermagem.

O estudo de caso foi realizado na pediatra I do Hospital de Base Ary Pinheiro, sito à

Avenida Jorge Teixeira, 415 Bairro, Porto Velho/RO, pela enfermeranda do 8º período do

curso de enfermagem das Faculdades Integradas Aparício Carvalho - FIMCA, durante o

Estagio Supervisionado II, realizado no período de 14 de fevereiro a 16 de março de 2011.

5. ASPECTOS MÉDICOS

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Síndrome Rasmussen, pneumonia, aguardando cirurgia de

fundoplicatura e gastrostomia.

5.2 MEDICAÇÕES UTILIZADAS:

5.2.1

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6. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

6.1 ANAMENSE

EMP, 9 anos, sexo masculino, solteiro, natural de Alta Foresta, reside no mesmo, em casa de

alvenaria com sete cômodos, com coleta de lixo duas vezes por semana e ingere água tratada .

Admitido no Hospital de Base Ary Pinheiro, para realização de gastrostomia e

fundiploicatura, SIC adquiriu uma pneumonia por broncoaspiração, neuropata com

diagnostico de Sindrome de Rasmusen, histórico SIC de cirurgias de DVP e esferoctmia. Com

histórico familiar de hipertensão e. Utiliza os seguintes medicamentos: nebulização com

berotec + atrovente + bissolvam.

Ao exame físico.Paciente apresenta cabelos curtos, e com higienização satisfatória; couro

cabeludo integro e ausência de cicatriz. Face simétrica, cocorada e levemente desidratada com

presença moderada de pêlos. Pálpebras íntegras e simétricas, pupilas isocóricas e

fotorreagentes, pavilhões auditivos simétricos, grandes, normoimplantados, permeabilidade e

acuidade auditiva preservadas e com higienização satisfatória. Narinas íntegras e simétricas

com SNE lado direito fechada para gavagem. Mucosa oral íntegra. Região cervical sem

alterações. Tórax simétrico, com pele íntegra, ausência de pêlos e abaulamentos e de

cicatrizes, expansibilidade satisfatória durante os movimentos respiratórios, apresentando

dispnéia, AP: murmúrios vesiculares presentes com sibilos em apcices, AC: BCNF em dois

tempos sem sopro .Abdome plano simétrico AA: RHA (+) em todos os quadrantes, indolor a

palpação.MMSSII . Eliminações em fraldas não observadas no momento.T: 36,8°C ; FR: 22

mrpm; P: 80bpm

6.2 NECSSIDADES HUMANAS BÁSICAS SEGUNDO JOÃO MOHANA

6.2.1Necessidades Psicobiológicas

Dispnéia

Ansiedade

6.2.1 Necessidades Psicossociais

Manutenção do lar prejudicada;

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Relações familiares comprometidas;

Manutenção financeira do lar interrompida;

Solidão;

Cansaço do acompanhante;

6.2.2 Necessidades Psicoespirituais

Reliogiosidade comprometida;

6.7. DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

Para Alfaro-Léfevre (2002, p.5)

[...] o Processo de Enfermagem (PE), considerado a base de

sustentação da SAE, é constituído por fases ou etapas que envolvem a

identificação de problemas de saúde do cliente, o delineamento do

diagnóstico de enfermagem, a instituição de um plano de cuidados, a

implementação das ações planejadas e a avaliação.

I- Padrão respiratório ineficaz relacionado a dificuldade de realizar hematose,

caracterizado por dispnéia.

Meta: Melhorar padrão respiratório, mantendo as vias aéreas prévias em 24 horas.

Prescrições de enfermagem

Avaliar o padrão respiratório, ausculta pulmonar, atentando para os ruídos adventícios

diariamente e anotar no prontuário, comunicando a equipe médica S/N ( Enfemeiro)

Verificar SSVV de 4/4 horas, atentar para taquipnéia, hiportemia, e cianose. ( Técnico

de Enfermagem)

Indicar e discutir com o fisioterapeuta e equipe, fisioterapia torácica e tosse assistida.

Pois ajudara o paciente a eliminar as secreções taqueobronquicas. ( Enfermeiro).

Instruir o paciente sobre o método apropriado de tosse controlada a cada 2 horas. O

enfermeiro deve explicar o exercício e a sua importância para eliminar secreções

brônquicas.

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Realizar nebulização conforme prescrição, estando atento aos efeito adversos dos

broncodilatadores como taquipnéia e taquicardia, avisar o enfermeiro S/N. ( Técnico

de Enfermagem)

II Padrão respiratório ineficaz, relacionada a baixa imunidade, evidenciada por sibilos

em ápice bilaterais nos pulmões.

Meta: O paciente deverá adquirir função pulmonar máxima em 5 dias.


Auscultar o campo pulmonar a cada oito horas, e aumentar a frequencia se houver

alterações nos sons respiratórios. (Enfermeiro)

Realizar exercícios de respiração profunda e tosse com a criança, de 4 em 4 horas,

usando técnica dinâmica para prender atenção da mesma. (Enfermeiro)

Orientar a criança a importância de cuspir a secreção quando tossir. (Enfermeiro)

III Risco de infecção, relacionado ao local de invasão do organismo, secundário a

presença de vias invasivas, e baixa imunidade da paciente.

Meta: O paciente deverá ser monitorado quanto a riscos de infecção, durante toda sua estadia

no hospital.


Verificar presença de sinais flogísticos em cateter venoso do paciente (hiperemia,

edema, secreção purulenta, calor, rubor) todos os dias após o banho. (Técnico de

enfermagem)

Atentar-se quanto à lavagem meticulosa das mãos sempre que for manusear o

paciente. (Técnico de enfermagem e Enfermeiro)

Solicitar que todos os visitantes e funcionários lavem as mãos sempre antes de se

aproximar do paciente. (Enfermeiro)

Reduzir a entrada de funcionários. (Enfermeiro)

Restringir procedimentos invasivos ao absolutamente necessário. (Enfermagem)

IV- Tensão de papel de cuidador, relacionado a apreensão quanto ao futuro da saúde

da pessoa cuidada e à capacidade de prestar cuidados, evidenciado por relato da

genitora.

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Meta: O cuidador deverá relatar um plano para diminuir sua sobrecarga em duas semanas.


Discutir as necessidades de folga e alívio por períodos curtos, para diminuição do

estresse que o ambiente hospitalar causa. (Enfermeiro)

Discutir a necessidade de ajuda, de no mínimo dois acompanhantes para que haja um

revezamento nos horários com o paciente, proporcionando descanso. (Enfermeiro)

V - Processos familiares interrompidos, relacionado a ausência momentânea da figura

paterna, evidenciado pelo confinamento hospitalar.

META: Deverá manter o sistema funcional de apoio mútuo para cada dos seus familiares

PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

Proporcionar informações sempre que possível for, para diminuir a falta de seus

familiares. (Toda equipe)

Abordar a família com carinho, atenção e respeito, a fim de fornecer apoio emocional

ao paciente e seus entes queridos. (Toda equipe)

VI- Processos familiares interrompidos relacionado aos medos relacionados ao

diagnóstico de neutropenia congênita, as interrupções associadas aos tratamento, aos

problemas financeiros e às incertezas quanto ao futuro.

Meta: Os membros da familia deverão manter um sistema funcional de apoio mutuo para

cada membro.


Estimular a familia a ter uma perspectiva realista da doença, proporcionando

informações e respostas precisas as perguntas. (Enfermeiro)

Solicitar presença do psicólogo para dar assistência à família. (Enfermeiro)

Criar um ambiente hospitalar de privacidade e apoio para a família. (Enfermeiro)

Direcionar a familia a serviços comunitários de organizações de atendimentos

domiciliar de saúde e fontes de assistência financeira, conforme necessário.

(Enfermeiro)

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VII- Conflito no desempenho do papel de pai/mãe, relacionado a hospitalização

repetitiva da criança portadora de doença crônica, evidenciada por expressão de

preocupações em prover as necessidades físicas e emocionais da criança durante a

hospitalização ou em casa.

Meta: Os pais deverão demonstrar controle sobre a tomada de decisões relativas à criança

e colaborar com os profissionais de saúde na tomada de decisões sobre a saúde/doença do

filho em duas semanas.


Solicitar presença de psicólogo para avaliação dos pais. (Enfermeiro)

Auxiliar os pais a adaptar o comportamento materno/paterno de modo a permitir a

continuidade de seu papel durante a hospitalização da criança. (Enfermeiro)

Permitir que os pais compartilhem suas frustrações. (Enfermeiro)

Proporcionar informações sobre rotinas e normas hospitalares, como horarios de

visita, horários de refeições, rotinas do setor, rotinas médicas e de enfermagem ou

demais dúvidas dos pais. (Enfermeiro)

Explicar os procedimentos e os exames para os pais e auxilia-los a interpretar estas

atividades para a criança. (Enfermeiro)

Instruir os pais a continuarem as estratégias de estabelecimento de limites e as

demonstrações de comportamentos carinhosos (ex. Toque, abraços, apesar da

hospitalização). (Enfermeiro)

6.7.1 Evolução

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

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Após a estruturação desse estudo de caso e os conhecimentos obtidos na revisão de

literatura, percebe-se que a abordagem da enfermagem em paciente neuropata exige muita

observação e análise da sintomatologia apresentada. Tendo em vista que as primeiras medidas

de tratamento já tenham sido administradas, portanto é de grande valia na formação

acadêmica.

Os diagnósticos e prescrições de enfermagem, tem significativa contribuição na

recuperação dos pacientes, por tratá-los holisticamente e incentivar o acolhimento até mesmo

dos familiares, descrevendo os problemas que a (o) enfermeira (o) tem competência para

resolver.

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é o modelo metodológico

ideal para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnico-científicos na prática assistencial,

favorecendo o cuidado e a organização das condições necessárias para que ele seja realizado

(GARCIA & NÓBREGA, 2000);

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7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRUNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica. 10° ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

CARPENITO – MOYET, Lynda Juall; Diagnóstico de enfermagem aplicada a prática

clínica. 11ª ed, Porto Alegre:Artmed, 2009.

NANDA, North American Nursing Diagnoses Association. Diagnósticos de Enfermagem:

definições e classificação 2003- 2004. Porto Alegre (RS): Artmed; 2005.

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