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Cleide Maynard, Ila Bahiense,Katiane Pedreira, Kise Sapucaia, Larissa Oliveira, Marcia Viana, Sara Mascarenhas
Erro de medicaErro de medicaçção: ão: estratestratéégias para incentivar a notificagias para incentivar a notificaçção de eventosão de eventos
Cleide MaynardIla Bahiense
Katiane Pedreira Kise Sapucaia
Larissa OliveiraMarcia Viana
Sara Mascarenhas
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Erro de medicaErro de medicaçção: estratão: estratéégias para intensificar a notificagias para intensificar a notificaçção de eventosão de eventos
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Erro de medicaErro de medicaçção: estratão: estratéégias para intensificar a notificagias para intensificar a notificaçção de eventosão de eventos
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Erro de medicaErro de medicaçção: estratão: estratéégias para intensificar a notificagias para intensificar a notificaçção de eventosão de eventos
• Os erros
de
medicaerros
de
medicaçção ão
são eventos que
podem causar importantes agravos à saúde.
• A
notificação
do
erro
de
medicação
é um
instrumento fundamental para o gerenciamento da qualidade da assistência.
• Estes
podem
ser
multifatoriais
e multiprofissionais
e,
por
este
motivo,
merecem
uma
abordagem
sistêmica
para
a
compreensão das
causas,
consequências
e
medidas
de
prevenção.
Introdução
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Erro de medicaErro de medicaçção: estratão: estratéégias para intensificar a notificagias para intensificar a notificaçção de eventosão de eventos
Objetivo
• Descrever
estratégias
de
incentivo
à
notificação
dos
erros de medicação.
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Erro de medicaErro de medicaçção: estratão: estratéégias para intensificar a notificagias para intensificar a notificaçção de eventosão de eventos
Sistema de MedicaçãoMédico: prescrever (medicamento, dose, via, posologia)
Enfermeira: aprazar, imprimir e entregar ao AU
Aux. de farmácia: receber mensagem via sistema,
imprimir solicitação, segregar os mat/med, rastrear no
código de barras e dar baixa no estoque e entrada na
conta hospitalar
AU: checar box, solicitar mat/med para 24h
Farmacêutico: analisar e validar a prescrição e conferir a
dispensação
Mensageiro: transportar as medicações até
a unidade
Enf.ª
ou TE: preparar medicação para
administrar conforme PM
SIM
Mensageiro e AU: conferir os itens dispensados
AU: assinar recebimento e arrumar
material no box do paciente
NÃO
Enf.ª
/ TE: checar
Enf.ª
/ TE: circular horário,
justificar na anotação de
enfermagem e devolver a
farmácia
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Erro de medicaErro de medicaçção: estratão: estratéégias para intensificar a notificagias para intensificar a notificaçção de eventosão de eventos
Metodologia
• Tipo
de
estudo:
natureza
farmacoepidemiológica
e
comparativo.
• Período: primeiro trimestre de 2011 e 2012.
• Locus: hospital privado de Salvador‐BA.
• Instrumento
de
coleta
de
dados:
formulário
de
notificação de erros de medicação.
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Erro de medicaErro de medicaçção: estratão: estratéégias para intensificar a notificagias para intensificar a notificaçção de eventosão de eventos
Estratégias Adotadas
• Estudo sobre Segurança do Paciente;
• Reativação do grupo de estudo em medicação ‐
GEM;
• Fortalecimento
da
cultura
da
abordagem
sistêmica
(ambiente
não
punitivo),
tanto para os gestores quanto para a equipe assistencial;
• Análise do indicador >>
revisão dos processos >>
resultados assistenciais
• Mudança no formulário de notificação
• Construção de um plano de treinamento voltado para segurança
do
paciente
executado em 2012;
• Realização
do
treinamento
em
fevereiro
e
março
de
2012,
para
a
equipe
multiprofissional envolvida no ciclo de utilização do medicamento.
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Erro de medicaErro de medicaçção: estratão: estratéégias para intensificar a notificagias para intensificar a notificaçção de eventosão de eventos
Instrumento de Notificação
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Erro de medicaErro de medicaçção: estratão: estratéégias para intensificar a notificagias para intensificar a notificaçção de eventosão de eventos
Instrumento de Notificação
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Erro de medicaErro de medicaçção: estratão: estratéégias para intensificar a notificagias para intensificar a notificaçção de eventosão de eventos
Resultados
Identificou‐se um aumento de 476% das notificações
IEM = Nº
de Erros de Medicação X 100total de pacientes dia
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Erro de medicaErro de medicaçção: estratão: estratéégias para intensificar a notificagias para intensificar a notificaçção de eventosão de eventos
Considerações Finais
A
iniciativa
em
promover
uma
cultura
de
segurança
através
da
notificação
de
erros
em
um
ambiente
não
punitivo
facilita
a
melhoria
dos
processos
no
ciclo
de
utilização
do
medicamento.
Destaca‐se
a
importância
da
abordagem
multiprofissional
do
erro como estratégia para incentivar a identificação, notificação,
análise
e
prevenção
dos
erros,
tendo
em
vista
a
melhoria
contínua da assistência prestada.
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Referências Bibliográficas
ANACLETO, T.A.; ROSA, M. B.; NEIVA, H. M.; MARTINS, M. A. P., Erros de Medicação, Pharmácia
Brasileira, Janeiro/Fevereiro 2010
BELELA, A. S. C.; PETERLINI, M. A. S.; PEDREIRA, M. L. G.; Erros de medicação: Definições e Estratégias de Prevenção, São Paulo, 2011
BOHOMOL, Elena; RAMOS, Laís Helena; Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. bras.
Enferm. Vol. 60 no.1
Brasília
Jan./Feb.
2007
Compromisso com a qualidade hospitalar (CQH). Manual de indicadores de Enfermagem NAGEH. – 2ª Ed. São Paulo : APM/CREMESP, 2012 60p.
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Katiane
Andrade [email protected]
(71) 3203‐2265