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EQUIPE LOCAL DE SAÚDE. SUGESTÕES PARA A ABRANGÊNCIADE SUA CARACTERIZAÇÃO

Evelin Naked de Castro Sá *

* Da Secretaria de Estado da Saúde. Av. São Luiz, 99 — São Paulo, SP — Brasil.Do Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da USP.Av. Dr. Arnaldo, 715 — São Paulo, SP — Brasil.

RSPU-B/301

SÁ, E. N. de C. — Equipe local de saúde. Sugestões para a abrangência de suacaracterização. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 10:75-102, 1976.

RESUMO: Na definição da força de trabalho representada pela equipe localde saúde é condicionante a situação sócio-econômico-sanitária da área ondedeva atuar, o tipo e o programa da unidade sanitária, a existência de outrasagências e seus respectivos programas, as condições materiais de instalação ea distribuição espacial da rede. É analisado o modelo de dimensionamento derecursos humanos para a rede de unidades sanitárias da Secretaria de Estadoda Saúde (São Paulo, Brasil). A implantação de um modelo vai evidenciaro grau de acerto com que foram previstas dificuldades e impedimentos externos,tais como a força de trabalho disponível no mercado e as possibilidades institu-cionais de competir nesse mercado e de proceder a correção de situaçõesencontradas.

UNITERMOS: Equipe local de saúde. Unidade sanitária local. Saúde pública.

SIGNIFICADO E CONCEITO

A eficiência de um serviço local desaúde depende, em grande parte, do pes-soal responsável pela execução das ativi-dades. Segundo Rodrigues 6 "é no traba-lho da unidade sanitária local que se cris-talizam as diretrizes técnicas, se eviden-ciam, na prática, as teorias meditadas econcepções doutrinárias, transformadasem resultados concretos, bons ou maus, apositivarem a capacidade e a eficiênciada máquina de saúde pública encarregadade proteger e restaurar a saúde da po-pulação".

Equipe local de saúde significa, por

outro lado, uma força de trabalho condi-cionada por dois tipos de determinantes:o que seja uma unidade sanitária local eos condicionantes no dimensionamento daequipe; originarão perguntas tais como:"que tipo e quantidade de recursos huma-nos?" "para fazer o que?" e "onde?".

A UNIDADE SANITÁRIA LOCAL

É variado o conjunto de tipos de uni-dades sanitárias locais. Para Rodrigues6

são modalidades de unidade sanitária lo-cal o hospital, o centro e posto de saúde,

o dispensário, a clínica e posto volante,"onde atende diretamente o público, assis-tindo e orientando os indivíduos nos pró-prios domicílios, nos locais de trabalho enas escolas, por intermédio de auxiliaresqualificados".

Já para Mascarenhas 5 a diferenciaçãose estabelece mais no sentido da especia-lidade ou polivalência do serviço de saúdeoferecido e no caráter estático ou dinâ-mico da unidade, do que propriamente nadenominação. As denominações encontra-das nos vários países não encontram umdenominador comum ordenado: centro desaúde, posto de higiene, dispensário detuberculose, de lepra, de malária, de pue-ricultura, policlínica, etc., mas podem,porém, serem classificadas com relativa-mente pequeno afastamento, sob rótulosmais abrangentes. Três tipos básicos po-dem ser considerados: a) o ambulatório,criado para atender a determinada doençaou grupo de doenças ou a determinadogrupo etário especializado, recebendo ape-nas os que procuram a unidade, seja porse sentirem doentes ou suspeitos de doen-ça, seja para receberem outro tipo deatenção ou benefício (estático). Nestetipo são considerados os postos de pueri-cultura que atendem gestantes e criançasaté determinada idade de certas zonas, osdispensários de lepra cuja clientela é for-mada pelos doentes suspeitos e comuni-cantes da Hanseníase; também as unida-des que têm uma polivalência relativa masnão possuem nenhuma ação extra-unidadepodem ser classificadas como uma reuniãode ambulatórios, assim como os ambula-tórios de hospitais gerais ou especializa-dos; b) dispensaário, considerado especia-lizado e dinâmico e atendendo não só osdoentes suspeitos e comunicantes, mastambém alcançando a população suposta-mente sadia através de medidas preven-tivas; c) centro de saúde, consideradopolivalente na medida em que executavárias atividades de saúde pública e dinâ-mico porque necessariamente pressupõevisitação sanitária, esta também poliva-lente, e atuando sob chefia única. As vá-

rias denominações encontradas: posto desaúde, posto de higiene, policlínica de saú-de, etc., podem ser consideradas sinôni-mos se essas unidades tiverem as caracte-rísticas de polivalência, dinamismo e co-mando único.

A polivalência refletirá a necessidadede atender as condições médico-sanitáriase sócio-econômicas da área a que deveservir e, assim, nem mesmo a freqüênciacom que se usam denominações iguais ese dão estruturas iguais, tirará o caráterpróprio de cada centro de saúde, segundoPaula Souza, citado por Mascarenhas5

(a figura 1 ilustra as diferenças entre ostrês tipos de unidades). Somando-seàquela diferenciação a diversidade de evo-lução dos serviços de saúde pública emcada país ou região, temos, como conse-qüência, também, diferentes conceitos decentro de saúde. Mascarenhas5 enumeradefinições de Willinsky, da ConferênciaEuropéia de Higiene Rural. Carreño,Barros Barreto e da Organização Mundialde Saúde que incluem, entre outras carac-terísticas, a localização ou não em ummesmo edifício, a promoção da saúdejunto com o bem estar do povo realizadaspor órgãos governamentais e particulares,centralizadamente ou não. A chef ia únicaé citada em praticamente todos os casos eé freqüente a citação da assistência públi-ca ou assistência social como parte inte-grante das atividades e também a incor-poração das atividades de medicina cura-tiva entre as preventivas e as assistenciais.

A definição da Organização Mundialde Saúde citada por Rodrigues 6 ' 'unidadeque assegura as funções essenciais da me-dicina curativa, preventiva e de higiene,que são necessárias para a maioria dapopulação local, seja diretamente ou emcoordenação com outros serviços" estácomplementada pela tentativa dos peritosem identificar os tipos de Centros de Saú-de: "em que este seria parte de uma uni-dade sanitária local com âmbito de ativi-dades muito maior, o centro constituindoa própria unidade e o centro como centrode diagnóstico servindo a várias outras

unidades", sendo acentuado que "um cen-tro de saúde é mais uma unidade funcio-nal que uma entidade orgânica e sua es-trutura deve adaptar-se às condições e àsexigências locais" 6.

Na definição de Mascarenhas5 "Centrode Saúde é uma unidade dinâmica, res-ponsável, sob uma chefia, pela execuçãode todas as atividades de saúde públicaque possam ser descentralizadas em órgãolocal, em uma determinada área, que podeser formada pela reunião de municípios,por um só município ou parte deste, nestecaso, Distrito de Paz ou reunião destesem uma Capital".

Decorrentes dessa definição, temos osseguintes tipos:

a) sub-centro ou unidades-satélites oucom outra denominação, que executamatividades gerais, com uma retaguarda es-pecializada localizada no Centro de Saú-de mais próximo ou por especialistas nopróprio subcentro;

b) unidade-sanitária-hospital, quandocondições locais ou regionais indicam anecessidade de prestação conjunta de ser-viços assistenciais e de medicina preven-tiva. Destacam-se, como exemplos:

— os casos em que o Estado necessitacriar leitos hospitalares para atender àpopulação; os dois órgãos são distintosum do outro, com atividades coordenadasnum todo harmônico. Possuem, geralmen-te, uma chefia única, quase sempre deSanitaristas;

— nas pequenas comunidades, ondenão existe nenhuma assistência médico-hospitalar e dificuldades de comunicarcom centros maiores. As atendentes cu-rativas são as que têm maior ênfase. É omédico clínico que executa, orientado pelopessoal do Centro de Saúde, as atividadespreventivas de maior importância local;

— em algumas regiões da América La-tina, casos de centros de saúde com algunsleitos para partos, desidratação etc. e quepodem, em situações de emergência, se-rem usados para doenças transmissíveis;

— centros de saúde onde se congregamatividades de medicina preventiva e deassistência médica também para gruposde pessoas com previdência social a cargode outras fontes financiadoras. Nesse ca-so, as instalações do Centro de Saúde sãoutilizadas para atender a todas as ativi-dades médicas, sem diferenciação do ór-

gão ou nível de governo responsável pelopagamento dos serviços.

DIMENSIONAMENTO

A equipe local de Saúde tem sido defi-nida:

a) em função das atividades especiali-zadas presumidas para a unidade, consti-tuindo somatório destas com mais umaprevisão, empírica, das atividades comuns,tais como limpeza, zeladoria, trabalhos deescritório, etc.;

b) segundo especialistas da Organiza-ção Mundial de Saúde, conforme Masca-renhas 6, a equipe local de saúde, devida-mente adaptada às condições brasileiras,seria:

— mínima, constituída de médico, aten-dente, visitadora sanitária e fiscal ou au-xiliar de saneamento, a existência da equi-pe mínima, com 4 categorias, seria con-dição indispensável ao funcionamento daunidade;

— ideal, entre 15 e 20 categorias pro-fissionais: médico-sanitarista, médicos clí-nicos para assistência sanitária (pediatra,nutricionista, enfermeiras, enfermeiras sa-nitárias, auxiliares de enfermagem, visi-tadoras, inspetores de saúde, fiscal sani-tário, técnicos (laboratórios, raios X, etc.e pessoal de escritório e de limpeza) ;

— possível, recrutável em curto espaçode tempo, em nível local, para sanar asfaltas de pessoal especializado em saúdepública. O pessoal auxiliar seria treinadoem cursos rápidos para visitadora sanitá-ria, auxiliar de enfermagem ou atendente,auxiliar de saneamento, atendente dentá-rio, etc. A enfermeira e o médico sanita-rista seriam reservados para unidadesmédias e grandes. Como características dopessoal dos serviços de saúde dos paísesem desenvolvimento, são citadas (Rodri-gues 6) : a utilização de pessoal de níveluniversitário sem o necessário preparo ede pessoal auxiliar indicado politicamentesem instrução geral ou de serviço; e asdificuldades de relacionamento entre pes-soal de nível auxiliar e de profissionais

de nível superior por falta de pessoal téc-nico de nível intermediário entre eles.

Os profissionais e pessoal auxiliar têmsido quantificados, em alguns casos, emrelação às populações das áreas onde de-vam atuar e em relação às relações fun-cionais que devam manter. Os númerossão, geralmente, adaptados de modelosestrangeiros e as categorias funcionaisinterdependentes mais citadas são: inspe-tor de saneamento x auxiliar de enferma-gem x visitadora, etc. Alguns exemplospodem ser encontrados nas descrições dasatividades das unidades sanitárias locais(Rodrigues6) e em planos de áreas espe-cializadas.

* YUNES, J. et al. — Plano estadual deassistência integral à gestante, nutriz ecriança de 0 a 6 anos. S. Paulo, Secretariado Planejamento, 1975. (inédito)

CONDICIONANTES

A — Sócio-econômico. Os aspectossócio-econômico sanitários são condicio-nantes do dimensionamento da equipe lo-cal de saúde, na medida em que repre-sentam em que grau a força de trabalho,que vai produzir ações de saúde, estáadequada à realidade onde deva atuar.O nível de saúde de uma população eestágio de desenvolvimento da saúde pú-blica em que se encontra a área são pon-tos a serem pesados no dimensionamentodo pessoal, e a consulta a esses dadospermite um melhor dimensionamento. Écondicionante, por exemplo, a situaçãosanitária refletida nas curvas de morta-lidade proporcional no município de SãoPaulo, calculadas a cada 5 anos (exceto1904 a 1909) de 1894 a 1959, e para asregiões administrativas do Estado de SãoPaulo, nos períodos de 1950 a 1960 e1967, conforme apresentadas por Guedes2

(Figs. 2, 3, 4 e 5). Ou, ainda, o coeficientede mortalidade infantil, por área geográ-fica, no município de São Paulo, em1971, relacionado por Yunes *, na Tabe-la 1. Também são exemplos de condicio-nantes os dados da "Investigação Intera-

mericana de Mortalidade na Infância"(conforme Leser3) que permitiram ca-racterizar os aspectos ligados à mortali-dade infantil e à de crianças de um a4 anos, num período de 2 anos e que pos-sibilitam comparar o 1.° Distrito do mu-nicípio de São Paulo com outras áreasbrasileiras, latino-americanas e norte-americanas.

Usando um indicador global, a curvade mortalidade proporcional, proposto porNelson de Moraes, que inclui a razão demortalidade proporcional de Swaroop eUemura (óbitos de pessoas com 50 oumais anos), Leser3 mostra que os dadosdo município de São Paulo referentes aostriênios 1949-1951, 1959-1961 e 1971,evidenciam estarmos ainda muito longe dacurva em J, característica das regiões com

nível de saúde elevado, em confronto comos dados referentes à Suécia em 1968, queestão refletidos em um J nítido (Fig. 6).

Reforçando o exemplo citado porYunes *, do indicador específico "coefi-ciente de mortalidade infantil" — um é dosmais expressivos indicadores de saúde detoda a população, já que é o mais sensívele reflete as condições sociais e a eficiênciados serviços oferecidos à população —,Leser4 a ele acrescenta, como reforço, avariação do poder aquisitivo representadopelo salário-mínimo real e pela percenta-gem da população que dispõe de águaencanada. Temos, assim, na primeira cur-va o reflexo das 2 outras (Fig. 7). E, adeficiência nutricional (função do salário

* Dados inéditos.

mínimo) e a diarréia (ausência de sanea-mento básico), entram em considerávelpercentagem como causa básica ou asso-ciada na mortalidade infantil, na morta-lidade neonatal e na mortalidade pós-neonatal (Tabela 3).

O grau de atraso das nossas condiçõesde saúde é medido de forma negativa em10 anos, segundo Leser3, que comparoua evolução dos valores da esperança devida desde a década dos cinqüenta em quepassou-se dos estágio II para o III, quase

chegando a IV e voltando ao estágio II.Aumentou, assim, de dez anos, o nossograu de atraso nas condições de saúde.

B — Outro conjunto de condicionantesé representado pela distribuição espaciale qualitativa dos equipamentos de saúde.Dentre as condições materiais de insta-lação destacam-se a "idade" de construçãodos prédios, a forma de sua ocupação (seprédio próprio, alugado ou cedido) e osvazios; tal se dá porque as condições ma-teriais de instalação vão determinar, senãoa composição da equipe, pelo menos umaredução na velocidade necessária paraadequar a equipe ao programa. Exemplosextremos serão a existência de equipa-mento dentário ou de raios X ou de labo-ratório onde não há o profissional ou ondenão caberiam programas destacados e asrecíprocas, representadas por inadequaçãode prédios. A "idade" de construção dos

prédios nas condições de sua instalação(ver mapas 1, 2 e 3) revelam a adequaçãopossível aos princípios da Reforma Admi-nistrativa que se processou na Secretariade Estado da Saúde, com vistas a umarede de unidades sanitárias polivalentes;nesse caso, prédios construídos anterior-mente a 1967 e os que não são proprie-dade do Estado, revelam, em tese, dispo-sição física não favorável à integração dosserviços.

A existência ou não de outras agênciasde saúde com programas decorrentes,conflitantes ou suplementares deve ser le-vada em conta no dimensionamento daequipe local de saúde, seja para refletiruma posição estratégica de "ter" o pro-fissional presente em alguns casos, sejapara diminuir o número de pessoas emalgumas categorias, seja, ainda, para con-centrar esforços em reforçar outras. A

coexistência e a coordenação com outrasagências refletirá uma programação deequipe em nível de decisão de governocomo parte de um planejamento global.

Gonçalves1 trata do assunto quando estudaa distribuição dos equipamentos de saúde

no Estado (Tabelas 4 e 5) e Yunes *, dáa distribuição das unidades do InstitutoNacional de Previdência Social (INPS),dos Centros de Saúde da Secretaria deEstado da Saúde e do Departamento de

* Yunes, op. cit.

Assistência à Infância e à Maternidade(DAIM) da Prefeitura Municipal de SãoPaulo, por zonas "central", "intermediá-ria" e "periférica" no município (Tabe-la 6, Fig. 11).

Em nível estadual, São Paulo tem tidopresença física em, pelo menos, uma agên-

cia de prestação direta de serviços, tipoCentro de Saúde em quase todos os muni-cípios do Estado. A área metropolitanatem uma distribuição espacial visivelmentedefeituosa mostrando "vazios" de periferia(as Figs. 12, 13 e 14 ilustram essa distri-buição por tipo de Centro). A amplitude

da rede no interior é sugestiva da cober-tura possível em termos de programa aserem desenvolvidos.

EQUIPE LOCAL DE SAÚDE EM UNIDADESANITÁRIA POLIVALENTE. A EXPERIÊNCIADA SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

EM SÃO PAULO

A — Programas e quantificação dosrecursos humanos.

A Secretaria de Estado da Saúde noEstado optou, dentre as diretrizes de re-forma administrativa por que passou, poruma integração dos serviços de saúdeprestados à população em nível local, ado-tando o Centro de Saúde como unidadepolivalente e dinâmica, sob chefia única,classificados segundo os programas desaúde que lhes cumpre executar.

Os programas estão assim detalhados:

A. 1 — programa desenvolvido — CS-I:a) controle de doenças transmis-

síveis ;

b) saneamento do meio;c) higiene materna e da criança;d) assistência médica sanitária

especializada;e) controle da tuberculose;f) controle da saúde mental; da

hanseníase;

g) odontologia sanitária;h) nutrição;i) epidemiologia e estatística;j ) enfermagem;1) educação sanitária;m) laboratório;n) administração.

A.2 — programa desenvolvido com algu-mas exceções: CS II e CS III :a) controle de doenças transmis-

síveis ;b) saneamento do meio;c) higiene materna e da criança;d) assistência médico-sanitária;e) controle da tuberculose e da

hanseníase, não obrigatoria-mente por especialistas;

f) odontologia sanitária;g) nutrição;h) epidemiologia e estatística;i) enfermagem;j) educação sanitária;1) laboratório;m) administração.

A . 3 — programa resumido — CS IV:a) controle de doenças transmis-

síveis ;b) saneamento do meio;c) higiene materna e da criança;d) assistência médico-sanitária não

especializada;e) controle da tuberculose e da

hanseníase a cargo de clínicageral;

f) epidemiologia e estatística;g ) enfermagem;h) educação sanitária;i ) administração.

A.4 — programa mínimo — CS V:a) imunizações e, eventualmente,

quimioprofilaxia;b) saneamento do meio;c) visitação sanitária;d) educação sanitária;e) assistência médico-sanitária fixa

ou intermitente.

A Tabela 7 discrimina as faixas depopulação, as categorias profissionais e aquantificação de equipes previstas paracada tipo de Centro de Saúde.

B — Situação de instalação.

A fase de implantação de um modelopermite medir o grau de ajuste do pró-

prio modelo à realidade a que se destinou;aparecem, também, os impeditivos à plenaimplantação de uma nova realidade e ograu de intervenção que os idealizadoresdo modelo possam ter nos centros de de-cisões externas. A análise do ajuste doestoque de recursos humanos da Secretariaà nova rede definida revela:

a) impossibilidade de formar, a curtoprazo, a quantidade de profissionais sani-taristas necessários ao modelo definidopela Portaria SS-CG n.° 8; as Figs. 15 e16 mostram as chefias acéfalas em marçode 1974.

b) existência de categorias profissio-nais consideradas '"médias" em termos deescolaridade formando um funil entre asde nível superior e as auxiliares, (Fig. 17)confirmando Mascarenhas5 ao citar essefato como um dos característicos da equi-pe local de Saúde nos países em desen-volvimento. De tal distribuição da forçade trabalho infere-se:

— que esteja havendo um encareci-mento do serviço, já que pessoas com for-mação de curso superior estariam desem-penhando tarefas "mas baratas" própriasde pessoal de nível médio e

— que esteja havendo um enriqueci-mento ilícito por parte do Estado quandopessoas desempenham tarefas mais carasdo que aquelas pelas quais estejam real-mente sendo pagas. Esta última situaçãoé, além de imoral, ilegal, já que o desviode função é expressamente vedado peloEstatuto dos Servidores Públicos Civis doEstado:

c) impossibilidade de corrigir os des-vios de função e os desajustes quantitati-vos de profissionais disponíveis na unidadee que não estejam previstos no modelo.A Tabela 8 mostra os desvios da dispo-nibilidade profissional quantitativa frenteao modelo e aos desvios de função, evi-dentes em alguns casos e presumíveis emoutros. A coluna rotulada "OUTROS"compreendia, em 1973, 33 categorias pro-fissionais não previstas no modelo, e cus-tando, na época Cr$ 155,00 mensais, sob

as seguintes denominações: auxiliar deenfermagem, auxiliar de higiene dental,auxiliar de saneamento, auxiliar de farma-cêutico, auxiliar de dietética, auxiliar defiscal sanitário, auxiliar técnico adminis-trativo, almoxarife, artífice, agente daFEPASA, assistente de administração,biologista, bibliotecário, contínuo-porteiro,chefe de serviço, chefe de seção, chefede estação, conferente, desenhista, desin-setizador, encarregado de setor, farmacêu-tico, gráfico, marceneiro, nutricionista,operário, operador de telecomunicações,mestre, prático de laboratório, reparador

geral, rádio-telegrafista, trabalhador bra-çal, telefonista, técnico de ortótica ezelador.

As diferenças de denominação mostramque, em alguns casos, as atribuições esta-vam muito próximas das ideais previstas,como no caso de "auxiliar de higiene den-tal", "auxiliar de saneamento" etc. e queseriam, provavelmente, indicativas de queas pessoas estariam desempenhando, defato, funções de atendente e fiscal sani-tário. Em outros casos, são totalmenteinadequados aos programas descritos. Oque se nota em todos os casos de exce-dentes é que existe uma "herança" desituações cuja solução não está ao alcance

de quem definiu o modelo da equipe lo-cal de saúde;

d) há desvios numéricos, geralmentepara menos, quando são comparados oestoque de pessoal existente e o modelodado pela Portaria SS-CG 8/72 (Tabe-la 8). As diferenças numéricas para me-

nos nas categorias previstas podem serinterpretadas de duas maneiras: ou omodelo está superdimensionado, gerandodiferenças artificiais para menos na com-paração ou os programas não foram im-plantados ou demandados para as popula-ções previstas, permitindo que a rede fun-cione como vem funcionando.

RSPU-B/301

SÁ, E. N. de C. — [The local heath tean. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 10:75-102,1976.

SUMMARY : The S. Paulo State Health Department is undergoing an analysisas regards the present model used for manpower dimensioning throught it net-work of Sanitary units. Putting in a model will point ont the degree of correctforecasting as to difficulties and external interference such as the availabilityof human resources on the market and the possibility of competing wich thismarket.

UNITERMS: Health, local staff. Health Center, local. Public Health.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. GONÇALVES, E. L. et al. — Estratégiaoperacional de governo (proposições);relatório da área de saúde. São Paulo,Governo do Estado de São Paulo, 1974.

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3. LESER, W. S. P. — Crescimento da po-pulação da cidade de São Paulo,entre 1950 e 1970, e seu reflexo nascondições de saúde pública. Ciênc.e Cultura, 27:244-56, 1975.

4. LESER, W. S. P. et al. — Região metro-

politana de São Paulo diagnósticosaúde-1975. São Paulo, Governo doEstado de São Paulo, 1974.

5. MASCARENHAS, R. dos S. et al. — Intro-dução à administração sanitária. SãoPaulo, Faculdade de Saúde Pública,Disciplina de Administração Sanitá-ria, 1972 [apostila mimeografada].

6. RODRIGUES, B. A. — Fundamentos deadministração sanitária. Rio de Ja-neiro, Ed. Freitas Bastos, 1967.

Recebido para publicação em 08/09/1975

Aprovado para publicação em 22/09/1975