ENDOCRINOLOGIA

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ddiabetes mellitus classificao e diagnstico da dm

definio e imPoRtnciaO diabetes mellitus (DM) representa um grupo de

doenas de etiologias mltiplas caracterizado por anor-malidades na secreo e/ou ao da insulina, levando hiperglicemia crnica com distrbios no metabolismo dos carboidratos, protenas e lipdios.

A alta morbimortalidade dos portadores do DM est na dependncia de suas complicaes crnicas, as quais ocorrem em vrios tecidos, envolvendo a micro e a macrovasculatura.

classificao A classificao atual (1997) da Associao Americana

de Diabetes (ADA: American Diabetes Association) baseia-se na etiologia do DM, evitando-se os termos diabetes insulino-dependente (DMID) e no insulino-independente (DMNID) e priorizando os termos DM tipo 1 e 2 (em alga-rismo arbico e no em romano).

Existem ento dois tipos principais de DM. O DM tipo 1 resulta da destruio, auto-imune ou idio-ptica, das clulas beta produtoras de insulina, acometendo 10 a 20 % dos diabticos. J no DM tipo 2 ocorrem graus variveis de resistncia ao insulnica e de deficincia na secreo de insulina, envolvendo 80 a 90% dos casos de DM.

ao da insulina inibir o glucagon!) leva :

reduo na captao de glicose pelos tecidos;

aumento na gliconeognese e glicogenlise;

liplise e protelise;

cetognese.

Por conseguinte, os portadores no conseguem incor-porar os nutriente s clulas, o que leva perda ponderal e fome excessiva (polifagia) tpica da doena. H tambm propenso cetose e a complicao aguda tpica da doena a cetoacidose diabtica (CAD), a qual pode ser a manifestao inicial da doena em 30% dos casos. A hiperglicemia franca leva glicosria com poliria, havendo reflexamente polidipsia.

PRinciPais caRacteRsticas do dm tiPo 1

Responsvel por 10 a 20% dos casos de DM.Predomina em crianas, adolescentes e adultos jovens, com 80% dos casos surgindo antes dos 18 anos e pico de incidncia entre os 10 e 14 anos de idade.

Doena de cunho auto-imune, onde so formadas res-postas humoral e celular contra antgenos das clulas-beta pancreticas produtoras de insulina.

A hiperglicemia no DM 1 decorre da deficincia de insulina. A ausncia da ao insulnica combinada com a preponderncia da ao dos seus hormnios contra-regu-ladores, sobretudo o glucagon (lembre-se que a primeira

Os sintomas clssicos do DM so as trs polis e o emagrecimento, os quais esto presentes em todos os pacientes com DM 1 na ocasio do diagnstico. A enurese noturna devida poliria pode ser a ma-nifestao inicial em algumas crianas pequenas com DM 1.

Existe ainda uma forma de DM 1 com evoluo arras-tada, onde o processo destrutivo das clulas-beta mais lento que o habitual. A hiperglicemia comea a se manifes-tar na idade adulta com os pacientes sendo habitualmente diagnosticados como portadores de DM tipo 2. Esta forma tem sido denominada de LADA (latent autoimune diabetes in adults).

PRinciPais caRacteRsticas do dm tiPo 2

Responde por 80 a 90% dos casos de DM, surgindo habitualmente aps os 40 anos de idade. A maioria dos pacientes so obesos (80%) e grande parte dos que no so globalmente obesos possuem um maior percentual de gordura acumulada na regio abdominal, a qual considerada como de maior risco cardiovascular do que a obesidade universalis.

A natureza do defeito primrio responsvel pelo desen-volvimento do DM 2 ainda obscura. A hiperglicemia no DM 2 resulta de 3 fatores:

resistncia perifrica insulina;

ENDOCRINOLOGIA

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A sndrome plurimetablica composta de resis-tncia insulnica/hiperinsulinemia, obesidade ab-dominal (relao cintura/quadril > 0,95 no homem e > 0,85 nas mulheres ou circunferncia abdominal > 102 cm no homem e > 88 cm na mulher ), dis-lipidemia, intolerncia glicose, HAS e doena aterosclertica.

defeito na secreo de insulina pela clula-beta;

aumento na produo heptica de glicose.

O DM 2, neste mbito, seria apenas a ponta do iceberg de um aglomerado de fatores de risco para a aterosclerose.

As principais diferenas entre os DM tipo 1 e 2 esto resumidas na Tabela 1.

tabela 1. Diferenas entre os principais tipos de DM.

dm1 dm2

IncoCrianas e adolescentes

Adultos > 40 anos

Freqncia 10-20% dos casos80 a 90% dos casos

Prevalncia 0,1 a 0,3% 7,5%

Concordncia entre gmeos monozigticos

50% 90%

Auto-imunidade Presente Ausente

Peso Magro Obeso (80%)

Sintomas clssicos Presentes 50% dos casos

Complicao aguda

CAD EHHNC

Tratamento inicial InsulinaHipoglicemiantes orais

diagnstico do dmOs critrios diagnsticos da ADA (1997), recentemente

aceitos pela OMS (Organizao Mundial da Sade) e atua-lizados em 2003 esto descritos na Tabela 2.

Alm destes novos critrios, a ADA tambm criou uma nova categoria chamada de IFG (Impaired fasting Glucose = glicose de jejum alterada) para designar os pacientes com glicemia de jejum intermediria entre os valores diagns-ticos e os normais, isto , glicemia de jejum 100 mg/dl, porm < 126 mg/dl. Recomenda-se que os pacientes com IFG sejam submetidos a um TOTG. A categoria IGT (Impai-red Glucose tolerance = tolerncia diminuda glicose) foi mantida (Glicemia 2 h no TOTG 140mg/dl, porm < 200 mg/dl). Desta forma, ao avaliarmos a tolerncia glicose de um indivduo podemos ter as situaes expostas na Tabela 3.

A ADA prefere a glicemia de jejum como principal elemento diagnstico do DM devido sua maior rapidez, facilidade de realizao, convenincia e reprodutibilidade, alm de menor custo em relao ao TOTG. A indicao deste fica limitada s situaes da Tabela 4.

Os fatores de risco para DM 2 esto na tabela 5.

tabela 2. Critrios diagnsticos da ADA 2003.

Glicemia ao acaso 200 mg/dl em pacientes com poliria, polidipsia e emagrecimento inexplicvel

Glicemia de jejum 126 mg/dl

Glicemia de 2h no TOTG (Teste oral de tolerncia glicose) 200 mg/dl

* As categorias IFG e IGT j so oficialmente chamadas de pr-diabetes.

tabela 3. Categorias da tolerncia glicose - ADA 2005*

Glicemia de jejum < 100 mg/dl Normal

Glicemia de jejum 126 mg/dl DM

Glicemia de jejum 100 e < 126 mg/dl IFG*

Glicemia ao acaso 200 mg/dl com sintomas DM

Glicemia de 2h no TOTG 200 mg/dl DM

Glicemia de 2h no TOTG 140 e < 200 mg/dl IGT*

tabela 4. Indicaes do TOTG

Pacientes com IFG

Diagnstico do DMG

Pacientes com 2 ou mais fatores de risco para DM e glicemia de jejum normal

Pacientes com DMG prvio e glicemia de jejum normal

tabela 5. Fatores de risco para DM2

Idade > 45 anos

Obesidade ou sobrepeso (IMC 25 Kg/m2)

Sedentarismo

Dislipidemia - HDL baixo e triglicrides elevados

Hipertenso arterial

Doena cardiovascular

Antecedente familiar de diabetes

Diabetes gestacional prvio, macrossomia e abortos de repetio

Sndrome de ovrios policsticos (SOP) ou acantose nigricans

comPlicaes agUdas do dm

cetoacidose diaBtica(cad)Emergncia endcrina caracterizada pela trade de

hiperglicemia, cetose e acidose metablica. Um tero dos pacientes tambm cursa com estado hiperosmo-lar.

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FATORES PRECIPITANTESQualquer fator que aumente a relao ao dos horm-

nios contra-reguladores/ao insulnica pode precipitar a CAD. Os principais fatores desencadeantes descritos nos mais variados estudos nos EUA so em ordem decrescente de frequncia:

infeces;

omisso da dose de insulina;

abertura do DM 1.

Nestes dois ltimos fatores, a CAD se desenvolve por deficincia absoluta de insulina, a qual vai levar ao predo-mnio da ao dos hormnios contra-reguladores, notada-mente o glucagon. J diante de infeces e de qualquer outro fator caracterizado por estresse metablico, ocorre deficincia relativa de insulina com aumento na ao dos hormnios contra-reguladores. Neste mbito, outros fatores desencadeantes incluem: cirurgias, traumas, IAM, AVE, pancreatite aguda e outros.

FISIOPATOGENIAPara entendermos a fisiopatologia da CAD, devemos

responder a duas perguntas:

como os pacientes ficam com hiperglicemia, cetose, acidose metablica e distrbios hidro-eletrolticos?

como eles so mantidos com tais alteraes?

HiperglicemiaResulta da menor captao de glicose pelos tecidos

dependentes de insulina e, principalmente, do aumento na produo heptica de glicose.

CetoseDeriva da exacerbao do catabolismo lipdico, onde

so formadas quantidades excessivas de acetilCoA que no conseguem ser escoadas para o ciclo de Krebs, sendo transformadas em corpos cetnicos (CC).

Acidose metablicaA acidose metablica se deve ao acmulo dos CC que

so cidos: cidos Aceto-actico e b OH Butrico. Os nions destes cidos no so medidos rotineiramente pelo labo-ratrio, e tipicamente os pacientes com CAD apresentam um hiato aninico (Anion Gap) elevado.

Distrbios eletrolticosA hiperglicemia leva glicosria com diurese osmtica,

havendo perda urinria de gua e eletrlitos.

Manuteno das anormalidades (papel dos rins)

A perda de lquidos leva reduo no volume circulante efetivo, a qual provoca reduo no fluxo sanguneo renal, levando azotemia pr-renal.

QUADRO CLNICOPodemos dividir as manifestaes clnicas da CAD nos

seguintes grupos:

PrdromosA CAD geralmente precedida por 1 ou 2 dias de

poliria, polidipsia, nuseas, vmitos, anorexia e fraqueza marcante.

Manifestaes de desidrataoMucosas secas, olhos encovados, hipotenso, taqui-

cardia e choque nos casos mais graves.

Manifestaes de cetoseHlito cetnico, respirao de Kussmaul (incurses

rpidas e profundas).

Alterao no nvel de conscinciaOcorre devido principalmente hiperosmolaridade.

Somente 10% dos pacientes esto em franco coma, com a maioria dos pacientes apresentando graus variveis de reduo no sensrio. O coma s aparece geralmente quando a osmolaridade fica acima de 340 mosm/L.

Hiperestesia abdominalPode aparecer e acredita-se que se deva desidrata-

o, a qual reduz a quantidade de lquido peritoneal entre os folhetos, causando atrito e dor. Todavia, fundamental fazermos o diagnstico diferencial de afeces abdomi-nais agudas que possam estar precipitando a CAD, como pancreatite, apendicite e outras.

Temperatura corporalPode estar elevada, falando a favor de infeco ou at

mesmo reduzida devido a choque.

ENDOCRINOLOGIA

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QUADRO LABORATORIAL

GlicemiaGeralmente acima de 250 mg/dl, podendo chegar at

900mg/dl.

NatremiaH sempre balano negativo de eletrlitos, mas as suas

concentraes sricas podem variar. Inicialmente ocorre hiponatremia devido passagem de gua do lquido in-tracelular (LIC) para o lquido extracelular (LEC) devido hiperglicemia. Em geral para cada 100 mg/dl de elevao na glicemia, a natremia se reduz em 1,6 mEq/L. Poste-riormente, a natremia fica normal ou aumentada devido a maior perda de gua em relao aos eletrlitos inerente diurese osmtica.

CalemiaA maioria dos pacientes apresenta hipercalemia ou

normocalemia ao diagnstico. A hipercalemia se deve ao dficit de insulina, a qual tambm um hormnio controlador da calemia ao passo que a insulina estimula a entrada de potssio na clula.

GasometriaTipicamente revela um padro de acidemia por aci-

dose metablica, ou seja: pH reduzido, HCO3 reduzido e resposta compensatria redutora da pCO2.

HemogramaA desidratao pode provocar hemoconcentrao,

havendo aumento do hematcrito e da leucometria sem desvio a esquerda.

A metodologia tradicional para a pesquisa de corpos cetnicos (reao do nitroprussiato) s capaz de detectar o cido aceto-actico, no detectando o beta hidroxibutirco. Existem determinadas circuns-tncias onde o principal corpo cetnico formado o cido beta hidroxibutrico e a pesquisa d negati-vidade. Isto ocorre particularmente na presena de acidose lctica associada, a qual altera o potencial redox, facilitando a reduo do cido aceto-actico a betahidroxibutrico. Desta forma, na suspeita de CAD e pesquisa de CC negativa, no podemos descart-la .

Uria e creatininaPodem se elevar e estaremdissociadas(relao uria/

creatinina > 30) devido azotemia pr-renal.

EASRevela cetonria, glicosria e pode revelar sinais de

ITU que possa estar precipitando a CAD.

DIAGNSTICO E ABORDAGEM INICIALO diagnstico consiste na demonstrao de:

hiperglicemia (Glicemia > 250mgdl);

acidose metablica (HCO3 < 15 e pH < 7,3);

cetonemia > 1:2 ou cetonria moderada a intensa.

Enquanto administra-se 1 L de SF 0,9 % colhe-se ma-terial para outros exames como culturas.

TRATAMENTOOs pilares do tratamento da CAD so: repor as perdas

hidroeletrolticas, restaurar o estado eumetablico com insulina, corrigir a acidose, controlar o fator desencadeante quando presente e monitorar o paciente.

Hidratao a maior prioridade. Restaura o volume circulante efetivo

e a perfuso tecidual, dilui os hormnios contra-reguladores, melhorando a sensibilidade insulnica e reduz a glicemia por melhora na funo renal. Comear com salina isotnica 1 L na primeira hora e depois passar para soluo salina hipotnica a 0,45%, 200 a 1000 ml/h. Considerar colides em caso de choque. Adicionar SG 5% em paralelo quando a glicemia atingir cifras prximas a 200 - 250 mg/dl.

Insulina o aspecto mais especfico do tratamento. Existem

vrios esquemas propostos. Um deles o seguinte:

Dose de ataque: 0,3 a 0,4 U/kg, metade EV e metade SC.Dose de manuteno: 0,1 U/kg/h. Caso o paciente

fique na enfermaria, a dose deve ser administrada via SC. Caso o paciente seja internado no CTI, pode se fazer infu-so endovenosa contnua com bomba de infuso.

Caso a glicemia no caia em 10% na primeira hora, pode se fazer uma nova dose de ataque ou dobrar a infu-so de insulina.

Caso a calemia inicial seja < 3,3 mEq/L, deve-se retardar a administrao de insulina at que ela esteja > 3,3 mEq/L.

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A infuso da insulina ou a dose horria deve ser mantida at a resoluo na acidose (pH >7,3 com HCO3 >15 mEq/L). Nesta ocasio, podemos passar para esquema de insulina regular SC de 4/4h conforme a glicemia capilar:

at 150 = 0 U;

151-200 = 5 U;

201-250 = 10 U;

251-300 = 15 U;

> 300 = 20 U.

POTSSIO (K+)A reposio de K+ sempre necessria, embora o mo-

mento de inici-la seja varivel. Com a hidratao os rins voltam a eliminar o potssio e com a insulina o mesmo volta para o LIC. Deste modo, caso no faamos a reposio h grande risco de hipocalemia. Podemos iniciar aps o primeiro litro de soro fisiolgico, 20 a 30 mEq de KCL/L de hidratao se o paciente estiver urinando e com calemia menor que < 5,5 mEq/L.

BICARBONATO (HCO3-)

Recomendado s se o pH estiver menor que 7,0. Admi-nistrar 50 mEq de NaHCO3 (50 ml a 8,4%) em 30 minutos. Pode ser repetido at o pH ficar maior que 7,1.

Monitorizao do paciente a chave para o sucesso da terapia. O paciente deve

ser avaliado clinicamente de hora em hora. A glicemia checada a cada hora at a melhora clnica e os eletrlitos a cada duas horas at a sua normalizao. A monitorizao eletrocardiogrfica contnua (MCC) ou com ECG regulares til para identificao de alteraes na calemia, podendo revelar ondas T apiculadas e alargamento do QRS na hiper-calemia e ondas T achatadas com onda U na hipocalemia. A monitorizao hemodinmica invasiva com cateter de Swan-Ganz deve ser considerada em pacientes idosos, cardiopatas ou nefropatas.

COMPLICAES DO TRATAMENTO

Edema cerebral mais comum em pacientes peditricos. Devido ao

desvio de gua intracelular para o extracelular causado pela hiperglicemia, as clulas nervosas desenvolvem me-canismos de proteo, nos quais h a quebra de molculas maiores em menores, no sentido de aumentar o nmero de partculas e a osmolaridade intracelular, de modo a se evitar a perda de gua pela clula. Quando baixamos rapidamente a glicemia e hidratamos vigorosamente o pa-

ciente, h queda brusca da osmolaridade do LEC e pode haver desvio excessivo de gua para o intracelular com edema cerebral. As medidas preventivas desta complica-o incluem a reposio gradativa dos dficits de lquido e reduo gradativa da glicemia.

SARA (Sndrome da angstia respiratria do adulto)

rara e acredita-se que ocorra em decorrncia da hidratao vigorosa com cristalides.

Acidose hiperclormicaCondio benigna que se resolve aps 24 a 48 h. Acre-

dita-se que se deva a perda de cetonions pela urina du-rante a CAD, os quais serviriam para recuperao do HCO3 gasto no tamponamento da acidose, associada infuso de lquidos contendo cloreto em grandes quantidades.

estado HiPeRosmolaR HiPeRglicmico no cettico (eHHnc)

Emergncia endcrina caracterizada pela trade de hiperglicemia, hiperosmolaridade e desidratao, na ausncia de cetoacidose significativa. Somente 10% dos pacientes apresentam-se em coma franco.

EPIDEMIOLOGIANos EUA, o EHHNC mais comum que a CAD, apre-

sentando uma incidncia de 17,5 casos/100000 pessoas-ano, em comparao com a incidncia da CAD de 14 ca-sos/100000 pessoas-ano. A mdia de idade de ocorrncia varia de 57 a 69 anos, sendo o. DM recm diagnosticado em 36 a 60 % dos pacientes.

FATORES PRECIPITANTES

Infeco o fator mais comum, ocorrendo em 32 a 60 % dos

casos. A mais freqente a pneumonia (40 a 60%), ge-ralmente por bacilos Gram negativos (BGN). A ITU ocorre em 5 a 16% dos casos.

Fatores no-infecciososComo causas no infecciosas temos, AVE, IAM, Pan-

creatite, queimaduras, acromegalia, secreo ectpica de ACTH (SEACTH) e hematoma subdural.

ENDOCRINOLOGIA

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Causas iatrognicas administrao IV de glicose;

dilise peritoneal;

nutrio parenteral ou enteral;

drogas: propranolol, fenitona, cimetidina, diazxido, eucainida, corticides e diurticos;

cirurgias (sobretudo ortopdicas).

FISIOPATOLOGIA

Mecanismos da hipertonicidadeA hiperosmolaridade se deve a trs fatores principais:

entrada de soluto impermevel (glicose);

diurese hipotnica, com perda maior de gua do que eletrlitos;

acesso restrito gua. (pacientes acamados, con-tidos ou com reduo do mecanismo da sede como nos idosos).

importante ressaltar que apenas o aumento da glicose no suficiente para causar hipertonicidade (aumento na presso osmtica efetiva) significativa, porqu a contri-buio osmtica da glicose s de 5 mOsm/L para cada 90 mg/dl de aumento na glicemia, em comparao com a contribuio do sdio: 2 mOsm/L para cada 1 mEq/L. Desta forma, o maior dficit de gua em relao aos eletrlitos devido diurese hipotnica e menor acesso gua so pr-requisitos fundamentais para o EHHNC. A osmolarida-de srica pode ser dosada diretamente com osmmetro, ou estimada atravs da seguinte frmula:

Osm = 2 x Na+ + Glicose/18 + Uria/6

OsmEfetiva = 2 x Na+ + Glicose/18

J a osmolaridade efetiva, em situaes de deficincia de insulina (a glicose s passa a ser um osmol efetivo na ausncia de regulao adequada da insulina), pode ser calculada pela frmula:

Por que estes pacientes no ficam ceto-acidticos?

Trs fatores so aventados para explicar a ausncia de cetose nos pacientes com EHHNC, com o dois ltimos sendo mais importantes:

maior nvel de insulina na veia porta;

menores nveis de hormnios contra-reguladores;

supresso da liplise pela hiperosmolaridade.

QUADRO CLNICO

HistriaO EHHNC apresenta incio lento com poliria e polidip-

sia crescentes e histria de 3 a 7 dias de desidratao. At 40% dos pacientes desconhecem ser diabticos. A no tomada da medicao ocorre em 25% dos casos de DM conhecido. Os sintomas de pneumonia e ITU so freqentes.

Exame fsicoPode revelar sinais de infeco e de desidratao.

Distenso abdominal pode ocorrer devida gastroparesia pela hipertonicidade.

Manifestaes neurolgicasPode ser afetado qualquer nvel do encfalo, desde o

bulbo at o crtex. Os achados variam desde focais at:

o coma franco. Letargia e confuso mental so comuns,

o coma pouco freqente e se associa a hipertoni-cidade acentuada (> 350 mOsm/L). Em muitos casos esta hipertonicidade est ligada mais hipernatremia do que hiperglicemia.

QUADRO LABORATORIAL

gua e eletrlitosOcorre perda de 22 a 25% do LIC e LEC. A natremia

e a calemia so variveis. Pode ocorrer acidose metab-lica discreta decorrente de acmulo de cido lctico e cetocidos.

HemogramaLeucocitose a regra, nem sempre indicando infeco.

O hematcrito e a Hemoglobina podem estar elevados devido desidratao. VCM falsamente elevado devido ao lquido diluidor do aparelho ser relativamente hipotnico ao lquido intracelular da hemcia (a glicose entra na hemcia independente da insulina).

TRATAMENTO

Hidratao a pedra angular do tratamento. Inicialmente, so

repostos 1 a 2 litros nas primeiras duas horas, seguidos

ACADMICO BOLSISTA

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de 7 a 9 litros no decorrer dos prximos 2 a 3 dias. Trs tipos de abordagem podem ser empregados na escolha do tipo de lquido usado:

priorizar a volemia usando SF 0,9%;

priorizar a correo da tonicidade usando SS 0,45 %; levar em considerao ambos, comeando com SF

0,9% no paciente hipovolmico at restaurar a PA e o dbito urinrio, trocando depois para SS 0,45%. Metade do dficit de gua livre deve ser reposto nas pimeiras 12 h e a outra nas prximas 24 h.

Quando a glicemia atingir 250 mg/dl deve-se adicionar glicose reposio.

InsulinaAs doses so semelhantes s da CAD: 10 U de insu-

lina regular IV de ataque, seguidos de 0,1 U/kg/hora de manuteno.

K+

A reposio deve ser iniciada to logo quanto se nor-malize a diurese e o paciente no esteja hipercalmico. Usam-se 20 a 40 mEq/L de hidratao.

Outras medidas antibiticos;

heparina profiltica ( devido ao risco de TVP e TEP).

MORBIDADE E MORTALIDADEA mortalidade varia de 10 a 60%, porm os ndices dos

ltimos 15 anos foram de 10 a 17%. A hiperosmolaridade extrema tem grande mortalidade e se associa mais hi-pernatremia do que com a hiperglicemia. A mortalidade precoce (primeiras 72 h) mais comum e se deve sepse, choque ou a alguma uma doena de base. A tardia est ligada a eventos tromboemblicos e ao tratamento.

So complicaes do EHHNC: tromboembolismo pulmonar, rabdomilise, insuficincia renal, SARA e, rara-mente, edema cerebral.

HiPoglicemiaAs reaes hipoglicmicas so a complicao aguda mais

comum nos pacientes que usam insulina, podendo tambm ocorrer em usurios de hipoglicemiantes orais, notadamente idosos ou com reduo na funo renal e/ou heptica em uso de Sulfonilurias potentes e com ao prolongada como a clorpropamida e a glibenclamida. A hipoglicemia pode re-sultar da omisso ou atraso de uma refeio ou da realizao

de um exerccio no programado, sem o adequado ajuste na ingesto calrica ou na dose da insulina.

CONTRAREGULAO DA GLICEMIA Existe uma hierarquia da resposta endcrina hipoglice-

mia . O glucagon representa a defesa primria, a adrenalina no necessria na presena do glucagon, mas se torna importante na ausncia dele. A adrenalina e o sistema nervoso simptico representam um sistema de backup, servindo para restaurar a glicemia e alarmar o indivduo para a neces-siade de ingesto de carboidratos. Nem o GH nem o cortisol contribuem substancialmente para a contra-regulao da glicose agudamente, apresentando um papel mais tardio.

Os pacientes com DM 1, entretanto, uniformemente per-dem a sua capacidade de secretar glucagon em resposta a hipoglicemia induzida pela insulina (mas no na presena de aminocidos presentes numa refeio protica) alguns anos aps o diagnstico do DM. Eles ficam, ento, totalmen-te dependentes das respostas autonmicas para contornar e alarmar a hipoglicemia. Com a idade e a presena de neuropatia autonmica, estas respostas podem diminuir, havendo grande risco de hipoglicemia desapercebida com graves conseqncias neuroglicopnicas. Outro fator que contribui para a hipoglicemia desapercebida a ocorrn-cia de episdios repetidos de hipoglicemia, a qual leva up-regulation do GLUT 1 (transportador de glicose da barreira hemato-enceflica), a qual aumenta o transporte de glicose para o SNC, alterando o limiar para ativao do SNA e dos sintomas da hipoglicemia.

MANIFESTAES CLNICASSo divididas em decorrentes da ativao do SNA (auto-

nmicos) e de neuroglicopenia (neuroglicopnicos), embo-ra nem sempre se possa classificar precisamente algumas manifestaes como fome, viso turva, torpor, fraqueza e sensao de calor. Alm disto, as manifestaes clnicas da hipoglicemia experimentalmente induzida podem no reproduzir precisamente a situao clnica. Fatores que embotam as manifestaes clnicas incluem: episdios repetidos prvios de hipoglicemia, idade avanada e pre-sena de neuropatia autonmica. A Tabela 6 resume as principais manifestaes clnicas da hipoglicemia.

tabela 6. Principais sintomas da hipoglicemia

autonmicos neuroglipnicos

Taquicardia Confuso mental

Palpitao Agitao

Sudorese Estupor

Tremores Coma

Nuseas Cefalia

Fome Parestesias

ENDOCRINOLOGIA

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TRATAMENTO

Pacientes conscientesDevem ingerir lquidos ou alimentos com glicose, como

suco de laranja e refrigerantes ou comprimidos de glicose.

Pacientes inconscientesDevem receber glicose a 50% 50ml IV. Caso no haja

a presena de algum habilitado em acesso venoso, o tratamento de escolha passa ser o glucagon 1mg IM. Caso no haja a disponibilidade de glucagon, outros mtodos como a passagem de mel, xarope ou gel com glicose nas bochechas ou a administrao retal de xarope ou mel (30 ml em 500ml de gua morna) podem ser tentadas.

comPlicaes cRnicas da dmNo decorrer do curso do DM, uma srie de alteraes

pode ocorrer, envolvendo principalmente a vasculatura, mas tambm afetando os nervos, a pele e o cristalino.

A doena vascular associada ao DM tem sido dividida em 2 categorias principais:

Doena microvascular: afeta as arterolas pr-capila-res e capilares e se caracteriza tipicamente pelo espessa-mento da membrana basal capilar (MBC).

Doena macrovascular: caracteriza-se por ateros-clerose acelerada, levando maior incidncia de doena arterial coronria (DAC), acidente vascular enceflico isqumico (AVEI) e doena vascular perifrica (DVP).

Existem diferenas na ocorrncia das diferentes com-plicaes crnicas de acordo com o tipo de DM. A nefropatia diabtica a principal causa de morte nos pacientes com DM 1, enquanto que no DM 2 a prin-cipal causa a doena macrovascular. A cegueira no DM 1 mais comumente causada pela retinopatia proliferativa severa, hemorragia vtrea e descolamen-to de retina, enquanto que no DM 2 a principal causa de cegueira a isquemia ou edema macular ou a catarata. J a neuropatia autonmica grave muito mais comum no DM 1 do que no DM 2.

nefRoPatia diaBticaAtualmente o diagnstico da nefropatia precocemente,

que caracterizada pela trade: aumento do tamanho renal, taxa de filtrao glomerular aumentada e microal-buminria. Isso implica no conhecimento e aplicao dos principais recursos disponveis para prevenir ou retardar esta grave complicao.

Classicamente, a glomerulopatia considerada ao lado da retinopatia diabtica como um tipo de microan-

giopatia. Assim, a patogenia destas duas complicaes apresenta muitas semelhanas e a associao entre as duas marcante, visto que 90% dos pacientes com ne-fropatia tambm apresentam retinopatia. Considera-se que o evento fisiopatolgico principal seja a perda da seletividade da membrana basal glomerular (MBG), a qual exteriorizada clinicamente inicialmente atravs da presena da microalbuminria.

As leses mais clssicas so a glomeruloesclerose diabtica difusa, que consiste de um aumento difuso da matriz mesangial acompanhado de espessamento da MBG, ocorrendo em 75% dos pacientes e a glomeruloes-clerose nodular (leses de KimmelstielWilson), menos freqente, ocorrendo em 50% dos casos, porm sendo praticamente especfica do DM. Nela observamos ndulos intercapilares PAS-positivos, arredondados ou ovalados, tendo como base o aumento da matriz mesangial. Esses ndulos so geralmente cercados por microaneurismas e se localizam na periferia do glomrulo. Outra leso impor-tante a arterioesclerose hialina, sobretudo de arterola aferente, a qual pode ser considerada patognomnica do DM.

ECA = Enzima Conversora da Angiotensina; ENPP-1 = ecto-nucleotide pyrophosphatase/phosphodiesterase-1; PON-2 = Paraoxonase 2.

tabela 7. Fatores de risco para a nefropatia diabtica

fatores genticos

Gentipo DD da ECA

K121Q do ENPP-1

PON 2

Raa (ndios Pima, negros, hispnicos, nativos americanos e indo-asiticos)

fatores no-genticos (modificveis)

estabelecidos

Hiperglicemia

HAS

menos estabelecidos

Hiperfiltrao glomerular

Fumo

Dislipidemia

Nveis de excreo urinria de albumina (EUA)

Ingesto protica

Retinopatia diabtica

Neuropatia autonmica

A nefropatia diabtica deve ser rastreada no DM 2 a partir do diagnstico e depois anualmente e no DM 1 aps a puberdade e 5 anos de doena e ento anu-almente.

Uma vez instalada a proteinria (fase IV), o con-trole da glicemia no influencia mais a progresso da nefropatia e o controle da HAS passa a ser mais importante.

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RetinoPatia diaBtica (Rd)Principal manifestao ocular do DM, sendo a mais

importante causa de cegueira nos indivduos com 20-74 anos. mais comum no DM 1.

Fatores de risco A durao do DM o principal fator de risco para RD.

tabela 8. Intervenes recomendadas para retardar a progresso da nefropatia diabtica

interveno meta

Controle de PA < 125 x 75 mmHg

Inibio do sestema renina-angiostensina

Proteinria < 0,3 g/24h

Controle glicmico HbA1c < 7,0 % (normal at 6,0%)

Correo da dislipidemia C-LDL < 100 mg/dl

Restrio protica (0,8g/kg/dia)

Proteinria < 0,3 g/24h

Reduo do fumo Absteno total

tabela 9. Fatores que influenciam a origem e progresso da retinopatia diabtica

fatores sistmicos

Tempo do DM Controle glicmico

HAS Nefropatia diabtica

Insulinoterapia Puberdade

Gravidez Dislipidemia

fatores locais

Cirurgia de catarata Uvetes

Doena oclusiva carotdea* Glaucoma

Miopia

*Efeito protetor

ClassificaoPodemos dividir a RD didaticamente em 3 grupos de

acordo com a gravidade da doena e o risco de cegueira:

RD no proliferativa, SIMPLES ou DE FUNDO re-presenta a fase mais precoce da RD e est caracterizada pela presena de:

microaneurismas;

venodilatao;

hemorragias puntiformes;

exsudatos duros.

Nesta fase ocorre alterao na permeabilidade vascular, levando ao extravasamento de lquido, protenas, lipdios ou hemcias na retina. Caso isto ocorra na mcula, pode levar perda visual.

RD pr-proliferativa: fase mais avanada que a ante-rior, se caracterizando por:

exsudatos moles (algodonosos);

grandes hemorragias em borro;

alteraes venosas tardias (ensalsichamento);

edema retiniano;

anomalias microvasculares intra-retinianas (IRMA) e reas de m perfuso angiografia.

RD proliferativa: caracteriza-se pela presena de neoformao vascular e fibrose retiniana e da cmara v-trea. Ocorre por ocluso da microvasculatura, a qual leva hipxia da retina, com estmulo neovascularizao. A viso pode ser normal at ocorra hemorragia vtrea ou descolamento de retina, os quais levam cegueira. mais comum no DM 1.

DiagnsticoO principal motivo para o rastreamento da RD que

a fotocoagulao a laser tem eficcia estabelecida na preveno da perda visual.

TratamentoO bom controle da glicemia e da HAS fundamental

para preveno e reduo na progresso da RD.

neURoPatia diaBtica (nd)A ND pode ser definida como qualquer distrbio neu-

rolgico que acomete um paciente diabtico na ausncia de outras causas de neuropatia. O comprometimento dos nervos perifricos uma das complicaes crnicas mais freqentes do DM, afetando mais da metade dos diabticos do tipo 2 e uma menor parcela dos do tipo 1.

foRmas clnicasExistem inmeras maneiras de classificao da ND.

De uma forma geral, podemos dividir a ND nas seguintes principais formas de apresentao clnica:

Polineuropatia perifrica acometimento de vrios nervos bilateralmente e simetricamente;

Mononeuropatia (acometimento de um s nervo) ou Mononeuropatia mltipla (afeta vrios nervos de maneira assimtrica);

Neuropatia autonmica comprometimento do siste-ma nervoso autnomo (SNA).

ENDOCRINOLOGIA

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Polineuropatia perifrica a forma mais comum da neuropatia diabtica. Carac-

teriza-se pela perda sensorial simtrica, afetando principal-mente os membros inferiores em suas pores distais.

comPlicaes macRoVascUlaRes do diaBetes mellitUs

DOENA CARDACAO IAM 3 a 5 vezes mais freqente nos diabticos, sendo a

principal causa de morte nos diabticos do tipo II. A ICC pode ocorrer tanto pela cardiopatia isqumica devida doena ate-rosclertica das coronrias, assim como pela microangiopatia diabtica. A causa da maior incidncia de IAM multifatorial e ligada combinao de dislipidemia, anormalidades plaquet-rias e na coagulao, HAS e a prpria hiperglicemia.

DOENA CEREBROVASCULARO AVEI 2 vezes mais freqente assim como seu

prognstico pior em diabticos. A doena carotdea oclusiva tambm mais comum. Os mesmos fatores responsveis pela doena coronria contribuem para a cerebrovascular.

DOENA ARTERIAL PERIFRICAA aterosclerose das grandes artrias est marcante-

mente acelerada no DM, sendo freqentemente difusa, o que dificulta os procedimentos cirrgicos de revasculari-zao. A gangrena dos ps 30 vezes mais freqente em diabticos. Aqui tambm a melhor abordagem a preventi-va, atravs do controle da dislipidemia, HAS, hiperglicemia e abandono do tabagismo.

infeces RelatiVamente esPecficas do diaBetes mellitUs

Existem quatro infeces pouco freqentes que exibem relao especfica com o DM:

OTITE ExTERNA MALIGNA OU INVASIVACausada geralmente pelo Pseudomonas aeruginosa,

ocorre mais amide em pacientes idosos e se caracteriza por otalgia intensa, febre, drenagem purulenta, flogose dos tecidos moles periauriculares e leucocitose. Pode ocorrer em 50% dos casos paralisia facial, a qual um sinal de prognstico sombrio. O tratamento se faz com antibioticoterapia anti-pseudomonas local e sistmica (ex:ciprofloxacina) e debridamento cirrgico.

MUCORMICOSE RINOCEREBRALInfeco rara causada pelos fungos mucor, rhisopus e

absidia. Cerca de 50% dos casos ocorrem em diabticos.Costuma ocorrer diante de CAD, a qual o seu principal fator de risco. Caracteriza-se por edema periorbitrio e perinasal, rinorria sanguinolenta, dor e lacrimao. A mucosa nasal torna-se negra e necrtica. Pode cursar com paralisia de pares cranianos e trombose da veia jugular interna e seio cavernoso. Tratamento com anfotericina B e desbridamento.

COLECISTITE ENFISEMATOSATende a afetar mais homens, ao contrrio da colecistite

simples. Cerca de 35% dos casos ocorrem em diabticos.A gangrena da vescula 30 vezes mais freqente e a mor-talidade 10 vezes maior. Caracteriza-se pela existncia de gs na parede da vescula radiografia o TC de abdomen. Tratamento com colecistectomia e antibiticos para gram-negativos e anaerbios (p. ex., ampicilina/sulbactam).

PIELONEFRITE ENFISEMATOSA sugerida pela presena de gs nos rins ou espao

perirrenal, a qual melhor demonstrada pela TC abdominal. Cerca de 90% dos casos ocorrem em diabticos. A necrose de papila complica 20% dos casos. O principal agente a E.coli (50-75% dos casos). O tratamento com antibi-ticos para gram negativos, porm a cirurgia necessria na maioria dos casos.

tRatamento do dmO correto manejo do DM requer conhecimento adequa-

do sobre o tipo de DM e sobre as caractersticas principais das vrias terapias disponveis, incluindo a dieta, os hipo-glicemiantes orais e a insulina.

Os objetivos primordiais do tratamento so:

1- controle sintomtico do paciente;

2- preveno das complicaes agudas da doena;

3- preveno ou pelo menos retardo no aparecimen-to das complicaes crnicas, com conseqente reduo na sua morbimortalidade.

Para se atingir todos os objetivos do tratamento do DM, incluindo o 30, com relao ao controle da glicemia a ADA recomenda a manuteno dos nveis de HbA1c abaixo de 7%. As metas para o controle glicmico reco-mendadas pela ADA esto na Tabela 10.

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tabela 10. Metas do controle glicmico - ADA 2003. Valores para a glicemia plasmtica

Parmetro Normal Objetivo

Glicemia de jejum e pr prandial

< 100 90 a 130

Glicemia 2h ps-prandial < 120 < 180

HbA1c < 6%

ENDOCRINOLOGIA

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Fenmeno do alvorecer o mais comum, sendo observado em 75% dos dia-

bticos do tipo 1, na maioria dos pacientes com DM 2 e tambm em indivduos normais. A hiperglicemia matinal decorre da reduo na sensibilidade insulnica das 05:00 s 08:00 horas devido ao pico circadiano do GH. Seu tratamento consiste em aplicar parte da NPH noturna ao deitar ou programar a CSII para aumentar a infuso basal das 06:00 horas at o caf da manh.

Estes fenmenos no so mutuamente exclusivos, podendo ocorrer em conjunto e resultando numa hipergli-cemia matinal maior. A melhor maneira de detecta-los monitorar a glicemia capilar das 03:00 horas em conjunto com os horrios habituais. A Tabela 13 mostra os padres de comportamento da glicemia com os diferentes fatores responsveis pela hiperglicemia matinal.

tabela 13. Diagnstico diferencial da hiperglicemia matinal.

fenmenoglicemia (mg/dl)

22h 3h 7h

Efeito Somogyi 86 38 190

Fenmeno do alvorescer 100 100 160

tRatamento do dm2A maior parte dos pacientes com DM 2 apresenta uma

srie de fatores que aumentam o risco de doena vascular. Esta conjuno de fatores tem recebido diversas denomi-naes como sndrome de resistncia insulnica, sndrome plurimetablica, quarteto mortal (HAS, DM, obesidade e dislipidemia) e sndrome CHAOS (Coronary Heart disease, Adult onset diabetes and Stroke). Numa definio bem ampla da sndrome plurimetablica, podemos encontrar os seguintes componentes:

obesidade visceral;

dislipidemia;

HAS;

hiperinsulinemia;

hiperglicemia;

hiperuricemia;

alterao na fibrinlise;

disfuno endotelial;

inflamao vascular.

fundamental ter em mente que todos estes fato-res convergem para a doena aterosclertica, a qual a principal causa de morte nos diabticos do tipo 2. Portanto, tratar bem o DM 2 abordar todos estes componentes da sndrome plurimetablica, o que na prtica bastante difcil.

oBJetiVos teRaPUticos do dm 2 (ada 2005)

Dentro de uma viso holstica do DM 2, temos os se-guintes alvos teraputicos (Tabela 14).

1 Para mulheres, os valores do C-HDL so 10 mg/dl maiores.2 Deve ser usado ao invs do C-LDL quando triglicerdeos > 200 mg/dl segundo III NCEP (National Cholesterol Education Program).

tabela 14. Alvos teraputicos no DM 2.

Parmetro normal objetivo

Glicemia de jejum e pr-prandial

< 100 90 a 130

Glicemia de 2h ps-prandial < 120 < 180

HbA1c < 6% < 7%

Colesterol total < 200

Colesterol LDL < 100

Colesterol HDL1 > 40

Colesterol no HDL2 < 130

Triglicerdeo < 150

PA sistlica < 130

PA diastlica < 80

IMC < 25

tRatamento no faRmacolgico do dm 2

A dieta, o exerccio e a perda de peso formam o pilar central do tratamento do DM 2, conseguindo melhorar no somente os nveis glicmicos, assim como muitas das freqentes condies simultneas de risco para doena cardiovascular. As orientaes dietticas gerais so se-melhantes para ambos os tipos de DM, s que a dieta ge-ralmente hipocalrica visto que a maioria dos diabticos do tipo 2 obesa. Entretanto, a maior parte dos pacientes com DM 2 no consegue manter um bom controle apenas com medidas no farmacolgicas.

HiPoglicemiantes oRais

Estimulantes da secreo insulnica (defeito 2)Sulfonilureias (SU): disponveis no mercado desde

1954, as SU foram as primeiras drogas usadas para o tra-tamento do DM 2. As SU de primeira gerao (clorpropara-mida, tolazamida, tolbutamida e acetohexamida) so menos potentes que as de 2a gerao (glibenclamida, glipizida, gliclazida e glimepirida), mas ambas apresentam eficcia semelhante quando em doses equivalentes.

Mecanismo de ao: ligam-se aos receptores das SU na membrana das clulas beta, levando ao fecha-mento dos canais de potssio voltagem-dependentes (KATP), o que despolariza a clula e provoca influxo

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de clcio, culminando na secreo insulnica. Conse-guem reverter parcialmente a reduo na secreo de insulina observada no DM 2.

Eficcia: conseguem reduo em 1 a 2% na HbA1c.

Efeitos adversos: os dois principais so o ganho de peso (2 a 5 kg) e a hipoglicemia, a qual mais comum nos idosos, pacientes com reduo na funo renal e naqueles que se alimentam irregularmente. A clorpropamida tambm pode provocar reaes cutneas diante do uso de bebidas alcolicas (efeito antabuse) e aumento na PA e hiponatremia por est-mulo do ADH. A clorpropamida tambm no protege contra retinopatia.

Contra-indicaes: como so em geral metaboliza-das pelo fgado e eliminadas pelos rins, estas drogas devem ser evitadas em pacientes com insuficincia renal e/ou heptica.

Indicaes: esto aprovadas como monoterapia, sobretudo em diabticos sem excesso de peso.

As caractersticas das principais SU disponveis no Brasil esto na Tabela 15.

Secretagogos de insulina no sulfoniluria (Meglitini-das): a nateglinida (derivado da fenilalanina) e a repaglinida (derivado do benzoato) apresentam mecanismo de ao semelhante ao das SU, interagindo com os canais de KATP. Entretanto, possuem uma vida muito mais curta. Duas im-portantes conseqncias decorrem desta caracterstica pe-culiar das meglitinidas: o aumento na glicemia ps-prandial atenuado e, como menos insulina secretada algumas horas aps a refeio, existe menor risco de hipoglicemia tardia. Por isso, essas drogas vm sido chamadas de reguladores da glicemia ps prandial. A repaglinida to eficaz quanto s SU, reduzindo a HbA1c em 1 a 2%, mas a nateglinida menos eficaz, reduzindo a HbA1c em no mximo 1%. Elas devem ser dadas antes das refeies. Elas podem ser usa-das como monoterapia ou em associao com o metformin, tiazolidinedionas ou insulina. A sua eficcia em reduo de complicaes crnicas do DM, entretanto, ainda no foi com-provada em estudos prospectivos. A dose da repaglinida de 0,5 a 4 mg antes das refeies (mximo de 16 mg/dia) e a da nateglinida de 120 mg antes das refeies. Outras vantagens das meglitinidas que elas podem ser usadas nas insuficincias renal e heptica leve a moderada e menor ganho de peso em comparao com as SU.

tabela 15. Sulfonilurias existentes no Brasil

sulfoniloria tempo de ao dose inicial (mg) dose usual (mg) dose mxima (mg) tomadas dirias

Clorpropamida 24 - 62h 125 125 - 500 500 1

Glibenclamida 12 - 24h 2,5 5 - 20 20 1 - 2

Glipizida 6 - 24h 2,5 5 - 20 20 1 - 3

Glicazida MR 24h 30 30 - 60 60 1

Glimepirida 24h 1 1 - 4 8 1

Sensibilizadores da insulinaSo drogas que reduzem a resistncia insulina, atuando

nos defeitos 1 (tiazolidinedionas) e 3 (metformin) do DM 2.

Metformin: pertence a classe das biguanidas. O outro agente desta classe, fenformin, foi retirado do mercado devido ocorrncia de acidose lctica.

Mecanismo de ao: atua principalmente reduzindo a produo heptica de glicose (defeito 3). Acredita-se que ao facilitar a ao da insulina, os nveis deste hormnio baixam e vrios aspectos da sndrome plurimetablica melhoram. Dessa forma, temos vrios benefcios no glicmicos do metformin:

perda de peso;

reduo nos triglicerdeos (at 40%);

reduo no C-LDL (at 10%);

aumento no C-HDL (discreto);

melhora na reatividade vascular (funo en-dotelial);

efeitos hemorreolgicos.

o efeito mximo hipoglicemiante geralmente se d na dose de 2000 mg/dia. Atualmente j se dispe de uma apre-sentao de liberao prolongada do metformin (Glifage XR), a qual pode ser dada atravs de dose nica diria e que minimiza os efeitos colaterais da droga.

O metformin o hipoglicemiante oral de escolha para a maioria dos pacientes com DM 2 (obesos).

Tiazolidinedionas (Glitazonas): atualmente esto re-presentadas pela rosiglitazona e a pioglitazona. A primeira glitazona, a troglitazona, foi retirada do mercado devido associao com leso heptica grave idiossincrsica. Estas drogas atuam no defeito 1 do DM 2.

Mecanismo de ao: ligam-se ao PPAR-gama (peroxime proliferator activated receptor), que so reguladores do metabolismo glicdico e lipdico presentes nos ncleos das clulas-alvo da insulina. Como conseqncia desta ligao, ocorre translocao do GLUT 4 (glucose trans-porter 4), com aumento na captao de glicose pelo msculo e adipcito. O efeito sensibilizador da insulina no adipcito tambm provoca aumento na depurao dos cidos graxos, com reduo nos triglicerdeos e conseqente aumento no colesterol-HDL. A produo

ENDOCRINOLOGIA

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heptica de glicose tambm reduzida, s que em menor proporo do que a obtida com o metformin.

Eficcia: conseguem reduo na HbA1c de 1 a 2%. Tambm reduzem os triglicerdeos (10-15%) e aumen-tam o colesterol-HDL (5-15%). O colesterol-LDL pode aumentar em 5-10%. A reduo nos triglicerdeos pode ser maior com a pioglitazona. Tambm melhoram ou-tros componentes da sndrome plurimetablica, como a fibrinlise e a funo endotelial. As glitazonas podem ser usadas em insuficincia renal leve a moderada. A sua eficcia em reduo de complicaes crnicas do DM, entretanto, tambm ainda no foi comprovada em estudos prospectivos. Podem ser usadas como monoterapia ou em combinao com metformin, SU ou insulina (pioglitazona somente). So as drogas mais caras no manejo do DM 2, todavia.

Efeitos adversos: ganho de peso to considervel quanto o das SU, edema e anemia discreta. Apesar das glitazonas disponveis atualmente no se associa-rem leso hepatocelular, ainda se recomenda che-cagem peridica da funo heptica. As glitazonas so contraindicadas em pacientes com ICC avanada (Classe funcional III e IV) ou disfuno heptica.

Posologia: Pioglitazona 15 a 45 mg/dia em tomada nica. Rosiglitazona 4 a 8 mg/dia em nica dose.

1 Aprovadas pelo FDA. 2 Com suporte de publicaes.

1 Aprovadas pelo FDA. 2 Com suporte de publicaes. A associao entre insulina noturna e metformina diurna a que produz melhor controle glicmico, menor ganho de peso e menor incidncia de hipoglicemia.

tabela 16. Esquemas recomendados para a associao de hipoglicemiantes orais

Sulfonilurias e metformina1 - queda adicional na HbA1c de 1,7%

Sulfonilurias e acarbose1 - queda adicional na HbA1c de 0,9%

Metformina e acarbose2 - queda adicional na HbA1c de 1,7%

Sulfonilurias e glitazonas1 - queda adicional na HbA1c de 1,3% 1,4%

Metformina e glitazonas1 - queda adicional na HbA1c de ,8% 1,2%

Glinidas e metformina1 - queda adicional na HbA1c de 1% 1,1%

Sulfoniluria, metformina e acarbose

tabela 17. Esquemas recomendados para a associao de hipoglicemiantes orais e insulina

Insulina noturna e sulfonilurias diurna1 - queda adicional na HbA1c de 0,5% 1,8%

Insulina noturna e metformina diurna2 - queda adicional na HbA1c de 1,7% 2,5%

Insulina noturna e acarbose diurna2 - queda adicional na HbA1c de 0,4% 0,5%

Insulina noturna e glitazonas diurnas1 - queda adicional na A1c de 1% 1,3%

Insulina noturna e sulfoniluria com metformina ou acarbose diurna

Uso de insUlina no dm 2Quando o declnio progressivo na funo secretora da

clula-beta atinge graus avanados nos pacientes com DM 2, se faz necessria a introduo de insulina para otimizar o controle glicmico. O uso de insulina est indicado nas seguintes situaes:

controle inadequado da doena (glicemia de jejum > 140 mg/dl ou HbA1c > 8%) apesar de terapia com doses mximas de 2 ou 3 hipoglicemiantes orais;

surgimento de grave disfuno renal;

complicaes agudas da doena (CAD e EHHNC);

gravidez;

enfermidades agudas que descompensem a doena (p. ex.: IAM, sepse, trauma).

Recomendaes da ADA 2005 Uso do AAS como profilaxia primria nos diabticos.

tabela 18. Uso de AAS no DM

considerar preveno primria em diabticos com 40 anos ou mais, o que inclui pacientes com os seguintes fatores de risco

Histria familiar de DAC Tabagismo

HAS Albuminria (micro ou macro)

Dislipidemia