Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Cl í nica-HIAE Centro de Hematologia de...

Dr. João Carlos de Campos GuerraDepartamento de Patologia Clínica-HIAE

Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP

GRANDES TEMAS EM TERAPIA INTENSIVA

“Como Identificar e Abordar Disfunção plaquetária em Terapia Intensiva ? "

Conflito de InteressesConflito de Interesses

“NADA A DECLARAR”

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Hemodinâmico

Vascular

Plaquetário

Coagulação

Fibrinolítico

Inibidores

Hemodinâmico

Fator Vascular

Plaquetário

Coagulação

Fibrinólise

InibidoresAnticoagulantes

Hemorragia

Equilíbrio(Hemostasia)

Trombose

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIASISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Plaqueta

Célula discóide anuclear (3-5 microns)

Fragmentos do citoplasma de megacariócitos da medula óssea.

Maturação 4-5 dias, meia vida 9-10 dias

Membrana bilaminar que contem várias invaginações com um sistema canalicular aberto:

– Ligado intracelularmente a um sistema tubular denso, formando uma rede de interconexão através da célula (complexo membrânico)

– Facilita a secreção dos grânulos

Célula não nucleada com meia-vida de 7 a 10 dias.Pode reduzir a meia-vida para 3 a 4 dias indicando aumento de consumo, aumento do turnover plaquetário.(geneticamente? patológicamente?)

Um espiral de microtubulos mantém a forma discóide da plaqueta.A membrana plaquetária estica como um guarda chuva em espiral e circula na corrente sanguínea.

A estabilidade é conseguida por dois sistemas de canaisinter-conectados no interior da plaqueta: a fina rede de ligaçãodo canal –sistema tubular denso (amarelo) e os tubos tipo saco(azul) o qual também promove a conexão com o exterior.

A plaqueta é altamente especializada e diferenciada. Além dos dois sistemas de canais apresenta outras organelas (mitocondrias, lisossomos, grânulos de estocagem de glicogênio, etc…).

Organelas da Plaqueta

Mitocondria, Aparelho de Golgi, ribossomos, peroxisomos, lisossomos

Dois tipos de Grânulos de armazenamento:

– Grânulos Alpha: Fator 4 Plaquetário , PDGF, fibrinogênio, fibronectina, inibidor I do ativador de plasminogênio (PAI I), Fatores V, VIII,e FvW

– Corpos Densos: histamina, epinefrina, serotonina, ADP, cálcio

membrana

microtubulos

Sistema tubular denso

Sistema canalicularconectado a superfície

Mitocondria

Grânulos de glicogênio

Grânulos Densos

Grânulos α

Citoesqueleto plaquetário

Composto de filamentos de actina cruzados ligados a superfície interna da dupla membrana lipídica

Regula a forma da plaqueta em repouso

Interage com os receptores transmembrânicos

Ativação plaquetária através da cascata de fosforilação proteica intracelular leva a sua contração e liberação do conteúdo das organelas plaquetárias

PLAQUETA

Sistema Tubular Denso

Microtubulos

Filamentos Actínicos

Miosina

Mitocondria

Estoque de glicogênio

Grânulo Denso

Grânulo α

Sistema canicular aberto

Mudança de forma (discóidepara esférica) e extensão de pseudópodes

Degranulação – liberação do conteúdo dos grânulos α e densos

Superfície plaquetária

Possui numerosos receptores G-proteicos ou receptores de adesão (integrinas):

– heterodímeros transmembrânicos compostos de subunidades alpha e beta, responsáveis pela adesão e sinais de transdução

– São glicoproteinas designadas de I até IX (de forma decrescente conforme tamanho molecular); e de a e b conforme tipo de bandas obtidas por eletroforese

Glicoproteinas receptoras

GP Ib-V-IX: complexo de quatro produtos genicos, serve como um receptor para FvW; adesão - (Bernard-Soulier)

GP IIb-IIIa: mais abundante, reconhece os quatro receptores de adesão: fibrinogênio, fibronectina, vitronectina, e FvW; agregação - (Glanzmann)

Outros:

– GP Ia, IIa; GP VI: receptores do colágeno

Hemostasia Primária

Extremamente dinâmica, interação contínua entre vaso, plaqueta, e componentes do plasma

Adesão, Ativação (Secreção), Agregação

Adesão

Rompimento vascular expõe os componentes pró-coagulantes do sub-endotélio (matrix extracelular, colágeno, proteoglicanos, e fibronectina);

O FvW atua como uma ponte de adesão entre o complexo GP Ib-V-IX da plaqueta e o colágeno exposto;

As plaquetas aderem-se a fibronectina das

microfibrilas subendoteliais;

A associação FvW-GPIb é a ligação mais forte para superar a força do fluxo sanguíneo.

Subendotélio

Secreção - Ativação

Mudança da forma de discóide para esférica com extensão de pseudópodes promovida pela contração do citoesqueleto

Conteúdo dos Grânulos plaquetários são liberados através do sistema canalicular

A contração do cito-esqueleto ocorre pelo aumento do Ca iônico intraplaquetário modulado pela redução do AMPc e aumento de ADP proveniente da via das prostaglandinas (TXA2)

Também são expostos fosfolipídios na superfície da membrana plaquetária, que são receptores dos fatores da coagulação vitamina K dependentes (Fator II, IX, X)

Drogas Antiagregantesinterferem nessesmecanismos

Via das Prostaglandinas

Ciclooxigenase

(AAS)Prostaglandinas

Prostaciclina Sintetase

↓ Ca++ ↑

Prostaglandinas

Tromboxane Sintetase

(Clopidogrel) - ADP

Prostaciclina (PGI2): poderoso antiagregante plaquetário e vasodilatador

Tromboxane A2: poderoso agregante plaquetário e vasoconstrictor

Agregação

A contração da plaqueta provocada pela reação de liberação propicia:

– Mudança conformacional dos receptores IIbIIIa, permitindo a ligação do fibrinogênio

– Agregação plaquetária via fibrinogênio

– Reação auto-catalítica ativando outras plaquetas

– Formação do plug primário hemostático

Sistema de coagulação

Fase de iniciação

Fase de propagação

Fase de formação da fibrina

Célula que expressa FT

Fase de propagação

Va

Va

VIIIa

Xa

X II

IIa

V Va

VIII/ FvW

VIIIa

plaquetaII

IIa XI

Xla

XXa

IX

Plaqueta ativada

IXa

TF

TFVlla

Vlla

Fase de Iniciação

PluripotentStem Cell

Myeloid Stem Cell

CFU-GEMM

BFU-E BFU-Meg CFU-GM

CFU-G

B Stem Cell T Stem Cell

Pre B Cell Prothymocyte

CFU-Bas CFU-Mast

CFU-M CFU-Eo

CFU-E CFU-Meg Myeloblast Monoblast Myeloblast Myeloblast B Lymphoblast

Proerytoblast

Erythrocyte

Megakaryocyte NeutrophilicMyelocyte

Promonocyte EosinophilicMyelocyte

BasophilicMyelocyte

Platelets Neutrophil Monocyte Eosinophil Basophil B Cell T Cell

Macrophage Mast Cell Plasma Cell

T Lymphoblast

Ontogênese celular - HEMATOPOESE

Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 69

TrombopoeseTrombopoese

Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 71

TrombopoeseTrombopoese

The Role of TPO in Thrombopoiesis

Modified with permission from Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-754.

Outras CausasOutras Causas

Transfusão MaciçaTransfusão MaciçaHiperesplenismoHiperesplenismo

DestruiçãoDestruição ProduçãoProdução

Deficiência da Deficiência da MOMO

Eritropoiese Eritropoiese IneficazIneficaz Não ImunológicaNão Imunológica

ImunológicImunológicaa

AplasiaAplasia

QTQT

RTRT

InfecçãoInfecção

ToxinaToxina

DrogasDrogas

InfiltraçãoInfiltração

Anemia Anemia MegaloblásticaMegaloblástica

CIVDCIVD

PTTPTT

SHUSHU

VasculitesVasculites

CECCEC

DrogasDrogas AloAlo

ImuneImune

Auto Auto ImuneImune

P NeonatalP Neonatal

PPTPPT

PTIPTI

LESLES

LPLP

HIVHIV

HCVHCV

TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA

Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula óssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD= coagulação intravascular dissemidada, PTT= púrpura trombocitopênica trombótica, SHU= síndrome hemolítico-urêmica, P Neonatal= púrpura neonatal, PTT= púrpura pós transfusional, PTI= púrpura trombocitopênica imunológica, LES= lúpus eritematoso sistêmico, LP= doenças linfoproliferativas, HIV= vírus da imunodefifiência adquirida, HCV= hepatite por vírus C.

TrombocitopeniasHereditárias

Diagnóstico reais e artefatos em PlaquetopeniaDiagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia

Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de

46 casos (0,1%). A avaliação microscópica do “esfregaço a

fresco” (sem anticoagulante) é útil para identificar a PTCP.

Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution

histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa

baixa contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia),

ocasionado pela aglutinação “in vitro” das plaquetas na

presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes,

sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta

alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e

tratamentos inapropriados.

Diagnóstico reais e artefatos em PlaquetopeniaDiagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia

- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6.- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.

Trombocitopenia ImuneTrombocitopenia ImuneDiagnóstico de exclusãoDiagnóstico de exclusão

Hemograma normal exceto isolada plaquetopeniaHemograma normal exceto isolada plaquetopenia

Plaquetas gigantes no esfregaço, sem outras citopeniasPlaquetas gigantes no esfregaço, sem outras citopenias

Exame físico normal exceto sinais de sangramentoExame físico normal exceto sinais de sangramento

PTI secundária: PTI secundária: Dç. Auto-imuneDç. Auto-imune Dç. LinfoproliferativaDç. Linfoproliferativa InfecçãoInfecção

Trombocitopenia Imune secundáriaTrombocitopenia Imune secundária

Auto-imune:Auto-imune:

Lupus (LES)Lupus (LES)

Sindrome do anticorco anti-Sindrome do anticorco anti-fosfolípides (SAFI)fosfolípides (SAFI)

Dç. Tireoidiana Imune Dç. Tireoidiana Imune (Graves)(Graves)

Sindrome de EvansSindrome de Evans

Dçs. Linfoproliferativas:Dçs. Linfoproliferativas:

LLCLLC LÑHLÑH Macroglobulinemia de WaldenstronMacroglobulinemia de Waldenstron

Infecções:Infecções:

HIVHIV HCVHCV H.PyloriH.Pylori DengueDengue

A prevalência da hepatite C (HCV) em pacientes adultos com trombocitopenia imune crônica (PTI).

Hematology 2008 ASH Education Program Book

Os potenciais mecanismos de trombocitopenia induzida pelo Helicobacter pylori.

Cazzola et al


Proporção de Proporção de Helicobacter pyloriHelicobacter pylori (HP), HP-positivos e (HP), HP-positivos e negativos de pacientes adultos com PTI alcançar uma negativos de pacientes adultos com PTI alcançar uma

resposta na contagem de plaquetasresposta na contagem de plaquetas..


Does Helicobacter pylori Eradication therapy Result in a Platelet count Improvement in Adults with Immune Thrombocytopenic Purpura Regardless of H pylori Infection ? ASH Evidence-based review 2008

Aumento da Destruição - ConsumoAumento da Destruição - Consumo

ImunológicasImunológicas

Auto-ImuneAuto-Imune

drogasdrogas

• Rifampicina

• Sais de ouro

• Quinino, quinidina

• Sulfas

• Valproato

• Heparina

Induzida por Droga: Heparina (TIH)

TIH - Ι : 5 a 10% (até 30%) dos pacientes

7 dias após início do tratamento

Supressão não imunológica, transitória e moderada, da produção e do número das plaquetas reversão espontânea (mesmo mantendo a terapêutica com heparina)

sangramento é raro

Aumento da Destruição - Consumo

Efeito pró-agregação plaquetária ↑ sequestro esplênico Trombocitopenia

Blood, 2003; 2955-2959

British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

Induzida por Droga: Heparina (TIH)

TIH - ΙΙ : Trombocitopenia Imunológica induzida por heparina

Síndrome Imuno-hematológica (Síndrome do “coágulo branco”)

Grave trombocitopenia: 5 a 15 dias após primeira exposição a heparina

1 – 4 % dos pacientes em uso de HNF

0,5% com HBPM

A contagem de plaquetas: redução > 50% pré- heparina ( < 100.000 / mm3)

50 - 60%: complicação trombótica (Trombose venosa > arterial)

Mortalidade > 25%

Aumento da Destruição - Consumo

Blood, 2003; 2955-2959


Aumento do Consumo

Induzida por Droga: Heparina (TIH - II)

Formação de AC anti complexo H-PF4

Ativação plaquetária

estimulação geração de trombina

TROMBOSE Blood, 2003; 2955-2959


Diagnóstico Laboratorial - TIH

Testes Imunológicos – Detectam anticorpos circulantes (IgG, IgA e IgM), anti complexo Heparina - PF4

ELISA• Método HPIA ( Asserachrom – Diagnostica Stago )• GTI-PF4 ( Quest Biomedical)

Método Imunológico de partícula em Gel ( DiaMed ID – PaGIA )

Alta sensibilidade > 97%

Especificidade limitada 74 – 86%, também detectam Ac. Anti PF4 –heparina em pacientes sem TIH

Valor preditivo positivo do teste pode ser baixo (range 10 – 90% , dependendo da população)

Valor preditivo negativo é alto (maior que 95%)

A especificidade do teste sorológico para doença clínica pode ser aumentada se somente Acs. IgG são mensurados (testes específicos para IgG não são comercialmente disponíveis)

N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

Diagnóstico Laboratorial - TIH

Teste Funcional – avalia ativação plaquetária e detecta Acs. Heparina dependente, capazes de ligação e ativação dos receptores Fc nas plaquetas

Sensibilidade > 90% (dependendo da experiência do Labo)

Especificidade 77 – 100% (dependendo do contexto clínico de exposição a heparina)

Teste de liberação de Serotonina marcada com C (14) de plaquetas ativadas Sensibilidade: 88 – 100 % e Especificidade: 89 – 100 % ( teste pouco disponível)

Valor preditivo positivo alto (89- 100%),

Valor preditivo negativo ( 81%)

N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

Tratamento Risco Pacientes de risco Incidência de

anticorpos anti PF4 - Heparin *

Incidência de TIH

Monitorizaçãoda contagem de plaquetas

HNF (uso recente ou tardio [ > 100 dias]

AltoPacientes submetidos a cirurgia ortopédica

14 3 - 5 A cada 2 dias, desde o 4o até o 14o dia do Tt com HNF ou até este ser suspenso †‡

IrtermediarioAdultos submetidos a cirurg. cardíacaCrianças submetidas a cirur .cardíaca

25 - 50 1-2

Intermediario

Pacientes de Clínica Geral

Pacs. com alterações neurológicas Pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea por DCA Pacs. submetidos a hemodiálise aguda

8-20 0,8 - 3,0

Baixo - Raro Pacientes pediatricos geraisMulheres grávidasPacs submetidos a hemod. crônica

0 - 2,3 0 - 0,1 Não Necessária †

HBPM (uso recente ou tardio [>100 dias])

Intermediario

Pacientes internados

Pacs. com alterações neurológicas Pacientes submetidos a cirurgia ou procedimentos ortopédicos

2-8 0 - 0,9 A cada 2 ou 4 dias, desde o 4o até o 14o dia do Tt com HBPM, ou até este ser suspenso ‡

RareMulheres grávidas Pacientes pediatricos gerais

? 0 - 0,1Monitorização de rotina não é recomendada †

HNF ou HBPM (uso nos últimos 100 dias)

? Todos os pacientes clinícos ? ?Na primeiras 24 hs e a cada 2 dias, desde o 4o

até o 14o dia ou até a HNF ser suspensa †‡

* Os resultados positivos foram determinados por testes que detectaram antígenos ou por ELISA.† A Recomendação para monitorização das plaquetas são do American College of Chest Physicians. ‡ A recomendação para monitorização da contagem das plaquetas são do British Committee for Standards in Hematology.

porcentagem %

Incidência de Trombocitopenia Induzida por Heparina (TIH), Conforme população de risco, e recomendações para monitorização da contagem de plaquetas.

Heparin – Induced Thrombocytopenia

Probabilidade pre-teste de TIH: os "quatroTs"

TrombocitopeniaQueda > 50% ou plaquetas ≥ 20 -

100 x 109 por L

Queda de 30-50% or plaquetas entre

10-19 x 109 por L

Queda < 30% ou

plaquetas < 10 x 109

por L

Tempo* de queda na contagem das plaquetas ou outras alterações

Queda entre os dias 5 e 10; ou menos que 1 d (se usou heparina nos últimos 100 d)

A queda de plaquetas coincide com o uso da heparina, mas não foi comprovada (ex. sem exames) ou trombocitopenia aguda após 10 dia

Queda precoce da contagem das Plaquetas (sem uso recente de heparina)

Trombose ou outras alterações (ex. lesões cutâneas)

Nova trombose; necrose cutânea; reação sistêmica aguda após aplicação de heparina em bolus

Trombose progressiva ou recorrente; lesão cutânea eritematosa; suspeita de trombose ainda não confirmada

Nada

Outras causas de trombocitopenia não diagnósticada

Nenhuma outra causa de queda na contagem das plaquetas foi diagnósticada

Outra causa diagnóstica é provávelDiagnóstico definitivo de outra causa

Probabilidade pre-teste score: 6-8 = Alto; 4-5 = intermediario; 0-3 = baixo.

* Primeiro dia do tratamento com heparina é considerado o dia 0; quando a contagem de plaquetas começa a cair é considerado o dia de ataque da trombocitopenia (geralmente somente após 1 - 3 dias pode-se diagnosticar a trombocitopenia)

Pontos (0, 1 or 2 para cada uma das quatro categorias: maximo possivel score = 8)

2 1 0


The management of heparin - induced thrombocytopenia

Trombocitopenia em pacientes recebendo HNF ou HBPM

Alta ou Intermediaria suspeita clínica de TIH

Baixa suspeita clínica de TIH

Interromper terapia com HNF ou HBPM, e iniciar tratamento anticoagulante

alternativo

Terapia com HNF ou HBPM pode ser continuada

Resultado do teste imunológico –

ELISA

Considerar diagnóstico alternativo

Positivo com intermediária suspeita

de TIH

Negativo com alta suspeita de TIH

Positivo com alta suspeita de TIH

Negativo com intermediária suspeita

de TIH

Resultado do teste funcional

Considerar diagnóstico

alternativo; TIH Indeterminada

TIH confirmada Considerar diagnóstico alternativo, pode

reiniciar a heparina

Positivo Negativo

TIH provável TIH indeterminada N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

FLUXOGRAMA – TIH

Heparin – Induced Thrombocytopenia

ANVISA - Hospitais da Rede Sentinela

Projeto : Avaliação da Incidência de Trombocitopenia Induzida por Heparina

Estudo Multicêntrico – Dr. Cyrillo Cavalheiro Filho (Coordenador) Samantha C. Oliveira (Gerente Pesquisa)

Instituições da Rede Sentinela:• Instituto do Coração (InCor - HCFMUSP)• Instituto Central (HC FMUSP)• Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)• Centro de Hematologia e Hemoterapia da Universidade de Campinas

(UNICAMP)• Hospital Israelita Albert Einstein• Hospital Sírio Libanês Equipe:• Prof. Dr. Francisco Humberto de Abreu Maffei• Prof. Dr. Dalton de Alencar Fischer Chamone• Dr. Roberto Abi Rached• Dr. Élbio Antônio D’Amico• Dr. Sérgio Paulo Bydlowski• Dra. Paula Vilhaça• Dr. Paulo Arbex• Dra. Viviane Capellupe• Dra. Joyce Maria Annichino Bizzacci• Dra. Marjorie Paris Colombini• Dr. João Carlos de Campos Guerra• Dr. Luiz Francisco Cardoso

Anticorpo anti-plaquetasAnticorpo anti-plaquetas

Método por imunofluorescência indiretaMétodo por imunofluorescência indireta

Método Direto por Citometria de FluxoMétodo Direto por Citometria de Fluxo

Distribuição das Patologias encontradas nos Distribuição das Patologias encontradas nos Pacientes com PlaquetopeniaPacientes com Plaquetopenia

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

Patologias Encontradas Qde %

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária 509 48,2

D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática 548 51,8

Total 1.057 100,0

J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lázaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W. Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de São Paulo, São Paulo, Brazil – Low platelet counts: diagnosis using flow cytometry and platelet antibody – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003


Patologias Encontradas nos Pacientes Com PlaquetopeniaCHSP Jan/1997 à Mar/2004

48%

52%

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática

Fonte: Centro de Hematologia de São PauloTotal de Casos: 1.057


Distribuição das Causas das PatologiasCHSP Jan/1997 à Mar/2004

548

175

77 69 56 6539 15 13

0

100

200

300

400

500

600

PT

I

Faix

a d

eN

orm

alid

ade

A E

scl

are

cer

HC

V

Ou

tras

Erro

Lab

ora

tori

al

Hip

ere

sp

len

ism

o

Art

efa

to E

DT

A HIV

Causas

Qd

e C

aso

s

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0%

Qde

%

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

Total de Casos: 1.057

Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003


Percentual de Causas das PatologiasCHSP Jan/97 à Mar/2004

HCV7%

Artefato EDTA1%

HIV1%

PTI52%

Hiperesplenismo4%

Outras5% Erro Laboratorial

6%

Faixa de Normalidade

17%

A Esclarecer7%



Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da PatologiaCHSP Jan/1997 à Mar/2004

0

20

40

60

80

100

120

140

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Faixa Etária (em anos)

Qd

e C

aso

s D69.3 - Púrpura Trombocitopênica Idiopática

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária



Distribuição Percentual de Causas por SexoCHSP Jan/1997 à Mar/2004

16,8

6,5

2,8 2,81,3 2,5 2,1

0,5 0,8

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

Causas

Pe

rce

ntu

al

% Masc

% Fem


Total de Casos: 1.057


Detalhamento das Outras CausasDetalhamento das Outras Causas


Causa Original QdeOutras - Anticoagulante circulante 3Outras - Anticoagulante Lupico 4Outras - Bernard-Soulier 4Outras - CA 1Outras - Causa mecânica 1Outras - Dç reumatica 8Outras - DHA 10Outras - Hepatopatia 6Outras - Medicamento(AINH) 1Outras - medicamentos (cloranfenicol) 1Outras - PTT 7Outras - Sd.Antifosfolípides 2Outras - Virose 8TOTAL 56

Detalhe da Causa "Outras"CHSP Jan/1997 à Mar/2004

5%7%7%2%

2%

14%

17%

11%

13%

4%

14%

2% 2%Outras - Anticoagulante circulante

Outras - Anticoagulante Lupico

Outras - Bernard-Soulier

Outras - CA

Outras - Causa mecânica

Outras - Dç reumatica

Outras - DHA

Outras - Hepatopatia

Outras - Medicamento(AINH)

Outras - medicamentos (clornfenicol)

Outras - PTT

Outras - Sd.Antifosfolípides

Outras - Virose

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 56


Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas (Método Direto)(Método Direto)

Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia.

Amostra: 10 ml de sangue em EDTA.

Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter.

Material:

- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641);

- CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416);

- Tampão PBS-EDTA.

Método:

As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de Fluxo.

João Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Márcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson Hamerschlak, MD, Luiz Gastão M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

Controle Negativo

Plaquetas – 375.000/mm³

0.114

1.47

CSM/20 anos (Masc.)


CSM

2.58

5.95

AVS/31 anos (Fem.)


AVS

Distribuição por Resultado ObtidoDistribuição por Resultado Obtido


Distribuição Por Resultado ObtidoCHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004

55%40%

5%

Negativo

Positivo

Duvidoso


Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos

Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.


Distribuição percentual por Distribuição percentual por Diagnóstico e ResultadoDiagnóstico e Resultado

Distribuição Por Diagnóstico e ResultadoCHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004

05

1015202530354045

PTI

Faixa

de

norm

alida

de HCV

Hepat

opat

ia

Artefa

to E

DTA

Hipere

sple

nism

o

Hepat

ite B HIV

Diagnóstico

Qu

an

tid

ad

e

Negativo

Positivo

Duvidoso


Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos

Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

Exame Alterado (Fluxograma)Exame Alterado (Fluxograma)

Fonte: CHSP

PLAQUETOPENIA

REPETIÇÃOCITRATO / EDTA

NORMAL DIMINUIDA

CÂMARAFONIO

REPETIR APÓS 24h a 4 ºC

EDTA

DIMINUÍDA

ARTEFACTO

T.T.P.A.

NORMAL

PESQ ANTICOAG CIRCO’30’60’

ANTI LÚPICO

P.T.I.

BERNARD SOULIERContagem em Câmara

HIV

Hepatite C

HEMOGRAMA c/ BICITOPENIA

ELETROFORESE DE PROTEÍNA(CIRROSE / HIPERESPLENISMO)

PROLONGADO

A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente.

A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com maior

frequência no sexo Feminino , em crianças entre 1 a 10 anos

e adultos jovens entre 15 a 40 anos, conforme dados da

literatura.

Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por

15,7% dos casos (segunda maior causa); o que nos faz

questionar os valores de normalidade para contagem de

plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.

Conclusão - GeralConclusão - Geral

A análise microscópica do “esfregaço à fresco” (sem

anticoagulante) é importante na identificação de

pseudotrombocitopenia, macroplaquetas e alterações

morfológicas das linhagens hematopoiéticas.

O anticorpo anti-plaquetas é um exame útil, quando positivo,

para confirmar PTI e importante, quando negativo, para

descartar diagnósticos errôneos de plaquetopenias (faixa de

normalidade).

Conclusão - GeralConclusão - Geral

References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59. 4. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:1364-1369.

As plaquetas são prematuramente destruídas sendo fagocitadas no

baço

Os receptores Fc dos macrófagos

ligam-se a anticorpos na superfície das

plaquetas

Autoanticorpos (imunoglobulinas)

revestem a superfície das

plaquetas

Produção inadequada das Plaquetas1-4

Destruição das Plaquetas1,2

Patogênese da PTI

O “turnover” das plaquetas pode estar diminuído,

mesmo com níveis de TPO normais

Os megacariócitos são destruído ou

apresentam maturação

prejudicada

Autoanticorpos se ligam a

megacariócitos na medula óssea.

MO – PTI X 10

Achados Clínicos e Evolução da PTI

References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40. 4. Kumar M, et al. Am J Hematol. 2005;78:181-187. 5. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.

Adultos1-5

Crônica na maioria dos pacientesGeralmente aguda, transitória (crônica ~10 – 20%)

Não possue relação direta com outras patologias

Frequentemente após infecção viral ou imunização

Remissão espontânea <10% Remissão espontânea 80%–90% em 2–8 semanas

Refratário em 30 – 50%Refratário em 15 – 30%

Mortalidade 8 -16% (refratário);5% de hemorragia fatal (aguda)

Risco muito baixo de mortalidade ou sangramento severo

Crianças1-5

TROMBOCITOPENIA E RISCO HEMORRÁGICO1,2

References: 1. Elting LS, et al. J Clin Oncol. 2001;19:1137-1146. 2. Weaver CH. http://patient.cancerconsultants.com/supportive_treatment.aspx?id=995. 2005.

RISCO DE HEMORRAGIA

NÚ

ME

RO

DE

PL

AQ

UE

TA

S

20–50,000/mm3

10–20,000/mm3

<10,000/mm3

50 10 15 25

5%

10%

21%

20

Sinais e sintomas de trombocitopenia

Purpura (manchas roxas)—Purpura (manchas roxas)—equimoses nas pernasequimoses nas pernas

1 cm 2 cm 3 cmEscala atual:Escala atual:PetequiasPetequias

RNM - hemorragia em SNC pac. com trombocitopenia severa

Sangramento anormal de mucosa

Sangramento anormal e hemorragia

Sinais e sintomas de trombocitopenia

PTI – TRATAMENTO

QUAL PACIENTE DEVE SER TRATADO ?

Consenso: Observação em pacientes sem sangramento e cont. de plaq. > 30.000/mm3

Drogas de 1a linha: Corticosteróides Imunoglobulina Anti-D Ig

Tto. de 2a linha: Esplenectomia

Pacientes refratários: Rituximab

Outras opções terapêutica: Vincristina, ciclosporina, azatioprina, danazol

Terapias experimentais: Receptores agonistas de trombopoetina

PTI – TRATAMENTOADULTO

Corticoesteróides: Prednisona (1mg/kg/dia): 60-85% resposta, < 20% se mantem em 1 ano5-7. Dexametasona 40 mg VO – 4 dias, < 50% se mantem em 6 meses2.

IgIV 400mg/kg/dia x 5 (1g/kg x 2): > 75% resposta (mas transitório, <10% se mantem) 5-7. Pacientes com pobre resposta a IgIV podem ter alguma doença mediada por célula T1.

Anti-RhD (50 - 75mcg/kg): Provavelmente tem resposta similar ao IVIG, Hemólise imune, Custo reduzido versus IgIV5-7.


1.Olsson et al. Nat Med 2003. 2.Cheng et al. N Engl J Med 2003; 349: 831. 3.Godeau et al., Blood 2008; 112; 999. 4.Zaja F et al. Haematologica 2008; 93: 930. 5.Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 6.Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 7.Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.

Esplenectomia Laparoscopica: Normalização inicial das plaquetas em 75 – 85% dos casos, porém 25 a 50% de recaída em 5 -10 anos5-7 .

Rituximab: dose convencional 40% dos pacientes tiveram uma boa resposta em 1 ano, com apenas 30% exibindo uma resposta completa (plaquetas> 150 x 109 / L)3. Com dose reduzida (piloto 28 pacts), 100 mg por semana 4 x , 75% dos pacientes obtiveram uma resposta parcial ou completa , sendo que 35% apresentaram resposta completa4.

Danazol, vincristina, azathioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, MMF, etc5-7.


1.Olsson et al. Nat Med 2003. 2.Cheng et al. N Engl J Med 2003; 349: 831. 3.Godeau et al., Blood 2008; 112; 999. 4.Zaja F et al. Haematologica 2008; 93: 930. 5.Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 6.Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 7.Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.

O Papel da TPO na Trombopoiese

Modified with permission from Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-754.

O que é Trombopoetina ?

Uma potente citocina endógena1,2

O principal regulador fisiológico da produção de plaquetas1,2

Influencia a proliferação e diferenciação dos megacariócitos provenientes das células progenitoras da medula óssea2-4

Produzida pelo fígado, Rins e Medula Óssea

Seus níveis são regulados pelo receptor c-mpl3 Receptor Trombopoetina (TPO-R)Localizado na superf[icie da stem cells, celulas progenitoras

e megacariócitos

References: 1. Vadhan-Raj S, et al. J Clin Oncol. 2003; 21:3158-3167. 2. Kuter DJ, Begley CG. Blood. 2002;100:3457-3469. 3. Wolber E-M, Jelkmann W. News Physiol Sci. 2002;17:6-10. 4. Kaushansky K. N Engl J Med. 1998;339:746-754.

O nível de TPO está reduzida na PTI ?

Kuwana 2005

Novos Agentes Trombopoiéticos - PTI

AMG531 (Romiplostim) - 10 µg/Kg/dose IV/SC uma vez por semana Aprovado pelo FDA para PTI, estudos para plaquetopenia em SMD e pós QT (fibrose de medula óssea)

ELTROMBOPAG – 50 mg VO diário Aprovado pelo FDA para PTI e estudos para plaquetopenia em HCV. Em aprovação na ANVISA

AKR-501 – 100 mg VO diário

SB-559448

ASH - 2008

ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS

Inibidores do Tromboxane A2

AAS AIÑH

Antagonistas do Receptor

da glicoproteína IIb / IIIa

ABCIXIMABE Reopro

TIROFIBAN Aggrastat

EPTIFIBATIDE Integrelin

Inibidores de agregação plaquetária mediado pelo ADP

TICLOPIDINA Ticlid

CLOPIDOGREL Plavix, Iscover

platelet activation mechanisms

Arachidonic acid

TxA2

aspirin

epinephrinethrombin

LMWH

ADPadhesion

GP IIb/IIIa activation

PLATELET AGREGATION

clopidogrelheparin

Abciximab

Agregação PlaquetáriaAgregação Plaquetária

FibrinogênioFibrinogênio

TXATXA22ADPADP TrombinaTrombina

Local de União do FibrinogênioLocal de União do Fibrinogênio

PlaquetasPlaquetas

VIAS DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA

Clopidogrel na via de ativação plaquetária

ADPADP

ADPADP

Local de união do fibrinogênio

ClopidogrelClopidogrel

União do fibrinogênio reduzidaUnião do fibrinogênio reduzida

FibrinogênioFibrinogênio

PlaquetaPlaqueta

ESTUDO DA FUNÇÃO CAPILAR E PLAQUETÁRIA

Prova do Laço

TS de IVY

Agregação Plaquetária

PFA-100

TS- Tempo de Sangramento

Tempo de sangramento - Ivy

Função Vascular e Plaquetária

Pressão: 40 mmHg

Local: face anterior do antebraço

Lanceta 1cm / 1mm de profundidade

Papel de filtro a cada 30seg., evitando tocar as bordas do corte

Duas incisões: divergência acima de 1 min devemos investigar a causa

Valores normais: 7 a 9 minutos

PRP é preparado em PRP é preparado em sangue total citratado sangue total citratado por leve centrifugação por leve centrifugação (cerca de 5000 rpm)(cerca de 5000 rpm)

Agonistas ou agentesAgonistas ou agentesAgregantesAgregantes

Aumento da transmi -Aumento da transmi -tância da luztância da luz

Registro cinético peloRegistro cinético peloAgregômetroAgregômetro

Estudo da Agregação Plaquetária

Estudo da Agregação Plaquetária Agentes agregantes

Concentrações diferentes de cada agente levam à formas diferentes de curvas

ADP, ADN e Colágeno permitem a obtenção de curvas com duas ondas. Primeira onda: efeito direto do agente agregante Segunda onda: representa a reação de liberação plaquetária

Ácido aracdônico

Ristocetina (antibiótico): teste de aglutinação plaquetária dependente do FvW, pode ser realizada com plaquetas fixadas com formol

Defeito na agregação induzida com Ristocetina é característico de Bernard-Soulier

Aglutinação das plaquetas, não dependeda atividade de liberação

1450 agregações plaquetárias realizadas Trabalho apresentado na SBPC - 2006

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

Problemas no estudo da agregação plaquetária

Numerosas variáveis afetam a agregação:

Anticoagulante: concentração e volume (citrato de sódio)

Plaquetometria ajustada no PRP – 150.000 a 250.000/mm3

Distribuição do tamanho plaquetário

Variação circadiana (?)

Relação com alimentação e atividade física Atividade física diminui a concentração do AMPc – plaquetas “mais

sensíveis ao ADP”, pode ser visto na hiperagregação dos atletas

Ht alterado - corrigir o anticoagulante na coleta

Tempo não pode ultrapassar 4 horas da coleta

Na agregação com adrenalina aguardar 30 minutos / 60 minutos

PFA - 100

Fluxo com alto “shear stress” (pressão do deslocamento da lâmina de sangue circulante)

Tromboelastograma

TRATAMENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO

Não existe medicação que reverta a ação destas medicações

Cirurgias: Quando possível suspender medicação de 7 a 14 dias antes do procedimento

Procedimentos invasivos (EDA) não é necessário suspender o AAS / AIÑH

Em casos de intercorrência está indicado transfusão de concentrado de plaquetas

Resistência à AspirinaResistência à Aspirina

Prevalência da Resistência à Aspirina – 325 mgPrevalência da Resistência à Aspirina – 325 mg

Prevalência da Resistência à AspirinaPrevalência da Resistência à Aspirina

Resistência à AspirinaResistência à Aspirina

Resistência ao ClopidogrelResistência ao Clopidogrel

Clopidogrel: Resistencia: dose -dependenteClopidogrel: Resistencia: dose -dependente

Clopidogrel: Doses-EfeitosClopidogrel: Doses-Efeitos

Resistência à Aspirina e ao Clopidogrel DefiniçõesResistência à Aspirina e ao Clopidogrel Definições

Resistência à Aspirina:•Requer 2 dos seguintes itens:•Agregação Plaquetária induzida pelo AA 0.5mg/ml ≥ 20%•Agregação Plaquetária induzida por 5 umol/L de ADP ≥ 70%•RPFA-ASA ARU ≥ 550

Resistência ao Clopidogrel:•Diferença absoluta entre agregação basal e pós tratamento ≤ 10% em resposta a ambos 5 e 20 umol/L de ADP.

•The Dually Resistant Patient. Neal Kleiman,MD, FACC. ACC 07

IMPACT (immediate microscopic plateletadhesion cone and plate technology) DiaMed

IMPACT IMPACT-R

Based upon cone and platelet viscometer developed by Varon

A 130ul of whole blood (citrated) is placed in a polystyrene plate

Shear rate of 1800/s is applied for 2 minutes

Platelets adhere and aggregate on the platesurface

Washing and staining

The plate is placed under a microscopeconnected to an image analysis system and a computer

Successive images of different fields of the plate are taken and the percentage of the well covered by the stained objects and the average size of these objects are quantified

AVALIAÇÃO DA AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIAAVALIAÇÃO DA AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Resistência à Aspirina e ao Clopidogrel :

É multi-fatorial

Não há uma definição amplamente aceita do melhor método para identificar os pacientes resistentes

Há necessidade de novos estudos que comprovem que os pacientes resistentes realmente apresentam evolução desfavorável no seguimento clínico

Baseado nos estudos disponíveis, a conduta mais indicada para estes pacientes seria o aumento da dose da medicação

DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADepartamento de Patologia Clínica-HIAE

Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP

[email protected]

OBRIGADO

Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Cl í nica-HIAE Centro de Hematologia de...

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