COLECISTECTOMIA VIDEO LAPAROSCÓPICA

SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL HOSPITAL FEDERAL CARDOSO FONTES

Dr Antonio Marcílio, Chefe do Serviço

Dr Diego Sarty , Residente

ASPECTOS HISTÓRICOSPioneiros:

•Hipócrates: espéculo para explorar reto

•Philip Bozzini: Lichleiter para uretra em 1800

•Bruck , dentista: cabo de auminio refrigerado por água 1860

•Nitze: década de 1880 primeiro cistoscópio baseado em Bruck.

•George Kelling: primeira laparoscopia utilizando um cistoscópio, em um cão vivo Janeiro de 1902; apos realizou em dois humanos e utilizou pneumoperitonio com ar ambiente

•Jacobaeus da Suécia, em 1910, apresentou uma série de pacientes ( 115 laparoscopias e toracoscopias) que haviam sido submetidos a laparoscopia, apenas um com complicação ( hemorragia); primeiro a utilizar termo “laparoscopia”

•Kalk, um médico alemão, popularizou o uso de um sistema de visão frontaloblíqua (135 graus), inicialmente introduzido por Kramer no final da década de1920

•Orndoff, um internista de Chicago, descreveu 42 laparoscopias querealizou utilizando um trocar piramidal, defendendo que se devia utilizar a fluoroscopiapara evitar a lesão intra-abdominal durante a introdução do trocarte reafirmou a necessidade do pneumoperitônio

•Goetze desenvolveu uma agulha de insuflação.

•Janos Veress, da Hungria, fabricou a primeira agulha com mola, porém para realização de pneumotórax

•1920 Zollikofer na Suíça sugeriu o dióxido de carbono devido a sua rapida absorção em detrimento do ar ambiente filtrado e do nitrogênio

•Ruddock um dos poucos que defendia a laparoscopia como procedimento seguro para metodos diagnóstico e desenvolveu inúmeros instrumentos para laparoscopia

•Waugh da Mayo Clinic tb defendia a laparoscopia como melhor método diagnóstico para causas de ascite e diagnóstico de tumores intraabdominais

•Palmer de Paris importância da monitorização da pressão do pneumoperitônio não exceder 25 mmHg

•Frangenheim na Alemanha desenvolveu o primeiro insuflado de dóxido de carbono

Kurt Semm início dos anos 60 insuflador automático para manutenção do pneumoperitoneo e de monitorizar a pressão intra-abdominal

•Hasson método aberto para poder ver e palpar cavidade abdominal antes da introdução do trocarte

•1985, Charles Filipi e o seu colega Fred Mall realizaram uma colecistectomia laparoscópica em dois cães e concluíram que o procedimento era demasiado difícil

•Erich Mühe influenciado pelas cirurgias de Semm estudou a possibilidade da colecistectomia por laparoscopia e desenvolveu instrumentos para o procedimento. Assim, 12 de setembro de 1985 foi realizada a primeira colecistectomia laparoscópica que durou duas horas ; cinco anos após a apencicectomia realizada por Semm

•1985, a corporação Circon desenvolveu uma câmara de televisão com um microprocessador que permitia a transmissão para um monitor de televisão

•Phillipe Mouret sem conhecer os trabalhos de Mühe realizao colecistectomia com laparoscópio eletrôni durante cirurgia ginecológica

•François Dubois da univercidade de Paris desenvolveu mini laparotomia para colecistectomia, fina de 80 já havia operado 1500 pacientes com esta técnica, achava que era a menor incisão realizada no mundo para colecistectomia

•Jack Perissat desenvia tecnicas de litotripsia intracorporal por laparoscopia e apó issp realizava a colecistectomia

•Barry McKernan estudva a liberação da vesicula de seu leito com o uso de laser porém acabou semndo realizado o uso do eletrocautério

•Jacques Marescaux em Estrasburgo, na França, em 2 de abril de 2007 realizou primeira cirurgia sem incisão cutânea: colecstectomia acessando a cavidade pela cúpula vaginal de uma mulher de 30 anos

COLECISTECTOMIA ABERTA BREVE COMENTÁRIO

Incisão de Kocher: incisão sub costal realizada de uma a dois dedos abaixo do rebordo costal. A necessidade de exposição vai determinar a o tamnho da incisão. É fechada em duas a três camadas; normalmente a duas inferiores com pontos continuos absorvíveis e a ultima ( oblíquo externo e fascia anterios dos retos com continuo e simples e tb fios absorvíveis de preferência PDS II

Vantagem: menos dor pos op e melhor exposição lateral

Desvantagem: maior tempo cirúrgico

•John Stough Bobbs primeira cirurgia em vesicula humana 1867 colecistostomia guerra civil amaericana

•Carl Johann August Langenbuch primeira colecistectomia em um homen de 42 anos

Indicação: •Atualmente as principais indicações de colecistectomia aberta são: a conversão de uma colecistectomia vídeo laparoscópica ( CVL) e casos de câncer.

Técnica: A vesícula pode ser mobilizada de seu fundo até infudíbulo ( técnica retrógrada) ou de seu infundíbulo até o fundo ( técnica anterógrada). a ret’rograda é melhor quando há muita inflamação

Visão critica de  Strasberg também é valida ma cirurgia aberta para evitar lesões da via biliar ou sua vasculatura.

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA

(CVL)Indicações: São relativamente constantes incluindo cololitiase sintomática, colicas bilbiares, colecistite aguda ou crônica, pancreatite biliar, discinecia biliar, entre outras.

Contraindicações:

Relativas: Gravidez, Coagulopatia, cirrose. Colangite, peritonite difusa, cirurgia em andar sup do abdomen prévia, fístula

colecistoentérica, obesidade mórbida.

Absolutas: Não tolera anestesia geral, coagulopatia refratária,

suspeita de ca de vesícula.

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS:

Posicionamento da equipe:

ACESSO:

MANOBRAS DE SEGURANÇA:

•Tração do fundo

•Rotação medial e lateral do infundíbulo ( técnica da bandeira)

•Janela aberta de dissecção

•Estabelecimento da “Visão crítica de segurança”

•Dissecção a partir do trígono de calot

COLANGIOGRAFIA PEROPERATÓRIA:

•Auxilia na identificação anatômica das vias bibliares

•Evidencia possivel lesão inadvertida de via biliar

•Evidencia calculos extra cistico ; coledoco ou hepáticos

ROTINA VS CASOS SELECIONADOS:

•Grande dilema no treinamento

•Rotina evidencia mais calculos coledocianos

CRITERIOS PARA SELEÇÃO:

Elevação de biblirrubina, fosfatase alcalina ou transaminases

Microcálculos

Cístico Largo ( principalmente se curto)

História de icterícia colúria ou acolia

História de pancreatite bibliar

Coledoco dilatado ou visualiazado calculo em coledoco

Anatomia não definida

Anatomia aberrante

TÉCNICA:

COMPLICAÇÕES•Lesão causada por trocarte ou agulha de Veress

•Hemorragia

•Lesão do coledoco

•Calculo retio em coledoco

•Derrame de calculo ou bile

PASSOS PARA EVITAR CMPLICAÇÕES:

•Usar óptico de 30 graus

•Manter tração firme cefálica no fundo lateral no infundíbulo, mantendo assim o ducto cistico perpendicular ao colédoco

•Dissecar o cístico em sua junção com a vesícula

•Expor a visão crítica de segurança

•Converter para cirurgia aberta se infundíbulo não puder ser mobilizado ou inflamação ou sangramento não permite a visualização do trígono de calot

•Realizar colangiografia intraoperatória de rotina

INOVAÇÕES

•Single port laparoscopic surgery ( SILS)

•Natural Orifices transluminal endoscopic surgery (NOTES)

•Treinamento virtual

OBRIGADO