Bárbara Lalinka de Bilbao BasilioMédica Residente de PediatriaHospital Regional da Asa Sul

Orientador: Dr. Bruno Vazwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 26 de julho de 2011

Considerada, juntamente com a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) ou Síndrome de Lyell, uma reação idiossincrática, ou seja, causada por uma hipersensibilidade não-imunológica a uma substância;

Diferenciação:Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): acomete

menos de 10% da superfície corporal;Necrólise Epidérmica Tóxica (NET): acomete

mais de 30% da superfície corporal;Sobreposição SSJ/NET: acometimento de 10 a

30% da superfície corporal.E o Eritema Multiforme?

Descrita em 1922 por Stevens e Johnson;

Drogas: Sulfonamidas;AINE;Paracetamol;Antibióticos (associação de azitromicina e

ibuprofeno);Anticonvulsivantes (ácido valpróico,

fenobarbital, carbamazepina e lamotrigina).

Mycoplasma pneumoniae;

Herpesvírus.

Metabolização dos fármacos:1ª Fase: oxidação pelas enzimas hepáticas

(P450);2ª Fase: acetilação, glucoronidação e conjugação

com glutationa.

Sensibilização: Administrações intermitentes e repetitivas,

sendo a via parenteral a mais imunogênica;Doses altas e introdução rápida.

Fármacos mais imunogênicos: beta lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas).

T citotóxicos e NK: granulisina.

Pacientes infectados por HIV;HLA-B 1502 (asiáticos e sul-asiáticos):

carbamazepina e outros anticonvulsivantes aromáticos);

HLA-B 5801;HLA-A 3101 (japoneses e europeus):

carbamazepina;“Acetiladores lentos”;Polimorfismos no gene da Interleucina 4;Doenças malignas;Infecções concomitantes;Lúpus Eritematoso Sistêmico;Luz ultravioleta e radioterapia.

Febre e mal-estar;

Lesões (simétricas / poupam couro cabeludo):

Máculas eritematosas (forma de alvo);

Rapidamente desenvolvem necrose central;

Forma vesículas, bolhas e áreas de desnudamento da pele (face, tronco e extremidades);

São mais generalizadas do que no Eritema Multiforme e surgem em “safras”.

São acompanhadas do comprometimento de duas ou mais superfícies mucosas (92-100% dos casos): Olhos (fotofobia, prurido ou sensação de queimadura) (85% dos

casos); Cavidade oral (nem sempre é afetada); Trato respiratório superior; Esôfago; Trato gastrintestinal; Mucosa anogenital (uretrite).

Lesões podem ser precedidas por sintomas semelhantes a um resfriado;

Lesões mucosas causam dor severa, porém a sensibilidade nas lesões da pele é mínima ou ausente.

Inespecíficos:Linfopenia/Neutropenia;Leucocitose (em especial nos pacientes que

receberam corticóides);VHS aumentado;Transaminases elevadas;Albumina diminuída.

Culturas: sangue, feridas e lesões mucosas;

Sorologia para M. pneumoniae.

Eritema Multiforme;Urticária;DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and

Systemic Symptoms);Outras erupções causadas por drogas

(inclusive pustulares);Erupções fototóxicas;Síndrome do Choque Tóxico (estafilococos ou

estreptococos);Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica;Pênfigo paraneoplásico;Exantemas virais, incluindo Síndrome de

Kawasaki.

Úlcera de córnea, uveíte anterior, panoftalmia, bronquite, pneumonite, miocardite, hepatite, enterocolite, poliartrite, hematúria, necrose tubular aguda (falência renal);

Aumento da perda insensível de água;

Infecção bacteriana secundária e sepse.

Unidade de Terapia Intensiva;

Suspensão imediata da medicação suspeita;

Fluidos e eletrólitos; temperatura da sala entre 30-32ºC; dieta por sonda nasogástrica;

Avaliação Oftalmológica (membrana amniótica criopreservada, corticóides tópicos, lentes de contato);

Feridas: debridamento ou tratamento conservador; curativos à base de prata, petrolatum ou nitrato de prata; pele biossintética; colchão de ar.

Antibioticoterapia: em infecções urinárias e cutâneas documentadas e por bacteremia suspeita (S. aureus ou P. aeruginosa);

Corticosteróides: uso desencorajado devido ao risco de sepse;

Imunoglobulina IV: uso deve ser considerado no início do sintomas, 1g/kg/dia, por 3 dias consecutivos;

Ciclosporina;

Etanercept (inibidor do fator de necrose tumoral);

A cura completa pode levar 2 a 6 semanas.

Pele: cicatriz, pigmentação irregular, alterações ungueais, alopecia;

Olhos: olho seco, fotofobia, perda visual, triquíase, ceratite, cicatriz corneana;

Estenose esofágica, brônquica, vaginal, uretral ou anal;

Pulmonares: bronquite crônica, bronquiolite, bronquiectasia.

Mortalidade: 1-3%.

Educação do paciente;

Uso de medicamentos estruturalmente similares (p.ex. cefotaxima e meropenem);

Evitar o uso de AINE (em geral) quando o causador for um membro do grupo.

MORELLI, Joseph G. Stevens-Johnson Syndrome. In: KLIEGMAN, Robert M. STANTON, Bonita F. SCHOR, Nina F. ST. GEME III, Joseph W. BEHRMAN, Richard E. Nelson Textbook of Pediatrics. ed. 19. Philadelphia: Elsevier, 2011. p. 2242-2243.

NAGAO-DIAS, Aparecida Tiemi. COELHO, Helena Lutescia Luna. SOLÉ, Dirceu. Reações Adversas a Medicamentos. In: LOPEZ, Fabio Ancona. JUNIOR, Dioclécio Campos. Tratado de Pediatria – Tomo 1. ed. 2. Barueri: Manole, 2010. p. 603-605.

ALTON, Michelle. Newer treatments offer hope for Stevens-Johnson Syndrome. In: Eyeworld. Disponível em: <http://www.eyeworld.org/article-newer-treatments-offer-hope-for-stevens-johnson-syndrome>. Acesso em: 19 julho 2011.

HIGH, Whitney A. NIRKEN, Milton H. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Clinical manifestations; pathogenesis; and diagnosis. Disponível em: <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 21 julho 2011.

HIGH, Whitney A. NIRKEN, Milton H. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Management, prognosis, and long-term sequelae. Disponível em: <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 21 julho 2011.