CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIASFaculdade de Medicina do ABC

Dicas para preservação de Dicas para preservação de potência e continência sem potência e continência sem

prejudicar o controle oncológicoprejudicar o controle oncológico

Tibério Moreno de Siqueira JrTibério Moreno de Siqueira JrDoutor em Urologia, USPDoutor em Urologia, USPMembro Titular da SBUMembro Titular da SBU

Fellowship em Laparoscopia, Indiana UniversityFellowship em Laparoscopia, Indiana UniversityCoordenador do grupo de Laparoscopia Urológica, HGV, PECoordenador do grupo de Laparoscopia Urológica, HGV, PE

IntroduçãoIntrodução PRR (técnica de Walsh):PRR (técnica de Walsh):

• Forma mais utilizada para tratar o CAp localizadoForma mais utilizada para tratar o CAp localizado• Descrição da anatomia dos FVNDescrição da anatomia dos FVN• Sobrevida média: 90% em 5 anos de seguimentoSobrevida média: 90% em 5 anos de seguimento• Elevada morbidade Elevada morbidade

Ttos minimamente invasivos: resultados Ttos minimamente invasivos: resultados oncológicos e funcionais satisfatórios com oncológicos e funcionais satisfatórios com menor morbidademenor morbidade

Walsh PC. Prostate, 1983Walsh PC. Prostate, 1983 Heinzer H. Urol Int, 1997 Heinzer H. Urol Int, 1997 Huland H. Eur Urol, 2001Huland H. Eur Urol, 2001Han M. Urol Clin North Am, Han M. Urol Clin North Am, 20012001

IntroduçãoIntroduçãoHistóricoHistórico

Schuessler (1997): Primeira publicação sobre Schuessler (1997): Primeira publicação sobre PRLPRL

Guillonneau (1998/2000): Série inicial de PRLT Guillonneau (1998/2000): Série inicial de PRLT (28 casos) e descrição da técnica operatória (28 casos) e descrição da técnica operatória de PRLTde PRLT

Bollens (2001): Série inicial de PRLE (42 casos) Bollens (2001): Série inicial de PRLE (42 casos) e descrição da técnica operatória de PRLTe descrição da técnica operatória de PRLT

Schuessler WW. Urology, 1997Schuessler WW. Urology, 1997Raboy A. Urology, 1997Raboy A. Urology, 1997Guillonneau B. Presse Med, Guillonneau B. Presse Med, 19981998Guillonneau B. J Urol, 2000Guillonneau B. J Urol, 2000Bollens R. Eur Urol, 2001Bollens R. Eur Urol, 2001

Revisão da LiteraturaRevisão da Literatura PRLT x PRLE PRLT x PRLE

(resultados oncológicos e funcionais)(resultados oncológicos e funcionais) Escore de Gleason: PRLT = PRLE Escore de Gleason: PRLT = PRLE Recidiva tumoral: PRLT = PRLE Recidiva tumoral: PRLT = PRLE Invasão capsular: PRLT = PRLE Invasão capsular: PRLT = PRLE MCP: PRLT = PRLE MCP: PRLT = PRLE Estadiamento patológico: PRLT = PRLE Estadiamento patológico: PRLT = PRLE Continência: PRLT = PRLE Continência: PRLT = PRLE Potência sexual: PRLT = PRLEPotência sexual: PRLT = PRLE

Eden CG. J Urol, 2004Eden CG. J Urol, 2004Erdogru T. Eur Urol, 2004Erdogru T. Eur Urol, 2004Ruiz L. Eur Urol, 2004Ruiz L. Eur Urol, 2004Cathelineau X. J Urol, Cathelineau X. J Urol, 2004 2004 Brown JA. Urology, 2005 Brown JA. Urology, 2005 Porpiglia F. Urology, 2006Porpiglia F. Urology, 2006

Revisão da LiteraturaRevisão da Literatura (resultados oncológicos e funcionais)(resultados oncológicos e funcionais)

Variável Durante a CA Após a CA

Gleason: ≤ 7 ≥ 7

Estadiamento + comum: pT2 pT2-T3

Recorrência bioquímica: 4%-23% 10%

MCP: 6,1%-27,7% 6.9%-30,7%

Continência: 97% (12 m) 84%-97% (> 12 m)

Potência sexual: 45% (6 m) 31%-69,8% (> 12 m)

Tempo de seguimento: Até 12 m 12-60 mRassweiler J. J Urol, 2001 Rassweiler J. J Urol, 2001 Baumert H. J Endourol, Baumert H. J Endourol, 20042004Ferguson GG. Urology, Ferguson GG. Urology, 20052005 Skrekas T. J Endourol, Skrekas T. J Endourol, 20062006

Guillonneau B. J Urol, 2003Guillonneau B. J Urol, 2003Rozet F. J Urol, 2005Rozet F. J Urol, 2005Lein M. Eur Urol, 2006Lein M. Eur Urol, 2006Stolzenburg JU. World J Urol, Stolzenburg JU. World J Urol, 20072007

Técnica cirúrgicaTécnica cirúrgicaPRLTPRLT

Controle dos pedículos e preservação dos Controle dos pedículos e preservação dos FVNFVN

Técnica cirúrgicaTécnica cirúrgicaPRLTPRLT

Controle dos pedículos e preservação dos Controle dos pedículos e preservação dos FVNFVN

Técnica cirúrgicaTécnica cirúrgicaPRLTPRLT

Preservação dos FVNPreservação dos FVN

Dicas para preservação de Dicas para preservação de potência e continência sem potência e continência sem

prejudicar o controle oncológicoprejudicar o controle oncológico

Urology; 66: 83-94, Urology; 66: 83-94, 20052005

Conceito de “Conceito de “TrifectaTrifecta”:”:• Controle oncológico obtido às custas de Controle oncológico obtido às custas de

margens cirúrgicas negativas e margens cirúrgicas negativas e sobrevida livre de recorrência tumoral, sobrevida livre de recorrência tumoral, associado com a recuperação total da associado com a recuperação total da continência urinária e da função erétilcontinência urinária e da função erétil

Urology; 66: 83-94, Urology; 66: 83-94, 20052005

1746 homens1746 homens PR retropúbica abertaPR retropúbica aberta CAp localizadosCAp localizados Conceitos:Conceitos:

• Cura: PSA < 0.2ng/dlCura: PSA < 0.2ng/dl• Continência: 0-1 fraldão (exercício)Continência: 0-1 fraldão (exercício)• Pontência: Ereção total ou parcial com ou Pontência: Ereção total ou parcial com ou

sem sildenafilsem sildenafil

Urology; 66: 83-94, Urology; 66: 83-94, 20052005

f/u médio: 6 anosf/u médio: 6 anos Progressão livre de doença (5, 10, Progressão livre de doença (5, 10,

15 anos): 82%, 77% e 75%15 anos): 82%, 77% e 75% Aos 2 anos de f/u: 60% estavam Aos 2 anos de f/u: 60% estavam

continentes, potentes e livres do continentes, potentes e livres do CApCAp

USGTRUSGTR BulldogBulldog Incisão friaIncisão fria Sutura do Sutura do

FVNFVN

Stolzenburg JU et al.Stolzenburg JU et al. Inter- and intrafascial dissection technique of nerve Inter- and intrafascial dissection technique of nerve sparing radical prostatectomy. sparing radical prostatectomy. Endoscopic extraperitoneal radical Endoscopic extraperitoneal radical

prostatectomyprostatectomy. 1st ed. Berlin:Springer,2007. p. 20-3. 1st ed. Berlin:Springer,2007. p. 20-3

Stolzenburg JU et al.Stolzenburg JU et al. Inter- and intrafascial dissection technique of nerve Inter- and intrafascial dissection technique of nerve sparing radical prostatectomy. sparing radical prostatectomy. Endoscopic extraperitoneal radical Endoscopic extraperitoneal radical

prostatectomyprostatectomy. 1st ed. Berlin:Springer,2007. p. 20-3. 1st ed. Berlin:Springer,2007. p. 20-3

Véu de Afrodite: Véu de Afrodite: Preservação da Preservação da fáscia prostática fáscia prostática lateral. A incisão lateral. A incisão é feita ântero-é feita ântero-lateralmente à lateralmente à próstata entre a próstata entre a cápsula cápsula prostática e a prostática e a fáscia fáscia periprostáticaperiprostática

Princípio: Diminuir a Princípio: Diminuir a inflamação neuromuscularinflamação neuromuscular

Continência pós-op:Continência pós-op:• Com e sem resfriamento: Com e sem resfriamento:

86.8% x 68.6%86.8% x 68.6% Tempo de retorno da Tempo de retorno da

continência: continência: • Com e sem resfriamento: Com e sem resfriamento:

39 dias x 59 dias39 dias x 59 dias

J.Urol; 180: 1018-1023, J.Urol; 180: 1018-1023, 20082008

Sutura do Sutura do rabdoesfíncter rabdoesfíncter posterior à uretra posterior à uretra e da fáscia de e da fáscia de DennonvilliersDennonvilliers

Nguyen et al; Nguyen et al; Rocco et al.Rocco et al.• A A

reconstrução reconstrução do do rabdoesfíncter rabdoesfíncter acelera a acelera a recuperação recuperação da continênciada continência

Minha casuísticaMinha casuística40 iniciais40 iniciais 33 últimos33 últimos

PSA pré-opPSA pré-op 5.86 (2.0-16.5)5.86 (2.0-16.5) 7.3 (0.82-22.13)7.3 (0.82-22.13)

Estad. clínicoEstad. clínico 32 T1c32 T1c 7 T2a7 T2a1 T2b1 T2b

28 T1c28 T1c 4 T2a4 T2a1 T2b1 T2b

Preservação FVNPreservação FVN Bilateral- 20 (50%)Bilateral- 20 (50%)Unilateral- 11Unilateral- 11

Não- 9Não- 9

Bilateral- 30 (91%)Bilateral- 30 (91%)Unilateral- 2Unilateral- 2

Não- 1Não- 1

MCPMCP 4 (10%)4 (10%) 5 (15%)5 (15%)

Recorrência bioquímicaRecorrência bioquímica 3 (7.5%)3 (7.5%) 2 (6%)2 (6%)

Continência (fraldão/dia)Continência (fraldão/dia) 0.39 (0-4)0.39 (0-4) 0.73 (0-3)0.73 (0-3)

Potência (com ou sem sildenafil)Potência (com ou sem sildenafil) 20 (50%)20 (50%) Curto f/uCurto f/u

Follow-upFollow-up 18 (1-55)18 (1-55) 5.4 (1-12)5.4 (1-12)

Conclusões geraisConclusões gerais

Trifecta só é possível após larga Trifecta só é possível após larga experiência em PRLexperiência em PRL

O tempo médio para se alcançar a Trifecta O tempo médio para se alcançar a Trifecta é de 40-60 meses após a cirurgiaé de 40-60 meses após a cirurgia

Não usar nenhum tipo de energia na Não usar nenhum tipo de energia na dissecção póstero-lateral da próstatadissecção póstero-lateral da próstata

Evitar tração excessiva sobre os FVN e Evitar tração excessiva sobre os FVN e preservá-los sempre que possívelpreservá-los sempre que possível

A reconstrução do rabdoesfíncter é opcionalA reconstrução do rabdoesfíncter é opcional

OBRIGADOOBRIGADO