Comparação da continência precoce em doentes submetidos a ... · Comparação da continência...
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Comparação da continência precoce em doentes submetidos a prostatectomia radical: via
aberta vs. laparoscópica
Estudante:
Nome completo: João António Correia de Sousa Seixas
Endereço de correio eletrónico: [email protected]
Mestrado Integrado em Medicina
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
Centro Hospitalar Universitário do Porto, Hospital de Santo António
Orientador:
Nome completo: Daniel José Marques Matos de Oliveira Reis
Grau Académico: Mestre em Medicina
Título Profissional: Assistente Hospitalar de Urologia no Hospital de Santo António – Centro
Hospitalar Universitário do Porto
Coorientador:
Nome completo: Avelino Manuel Fraga Ferreira
Grau Académico: Professor Catedrático Convidado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
Título Profissional: Diretor do Serviço de Urologia, Assistente Graduado Sénior de Urologia no
Hospital de Santo António – Centro Hospitalar Universitário do Porto
Junho de 2019
Junho de 2019
Assinatura Estudante _________________________________________________
Assinatura do Orientador _________________________________________________ Assinatura do Coorientador _________________________________________________
i
Agradecimentos
Agradeço ao Dr. Daniel Reis a sua orientação, a sua disponibilidade, dedicação, os seus conselhos e a confiança que depositou em mim.
Ao Prof. Doutor Avelino Fraga que permitiu que a realização deste trabalho fosse possível. Ao Dr. Gonçalo Mendes pela sua ajuda na recolha de dados. À minha amiga Joana Moreno pelo auxílio na análise estatística. À minha mãe e ao meu pai, pela dedicação, sacrifício e todo o suporte ao longo da minha vida,
que me permitiram concluir o meu percurso académico com sucesso. Ao meu irmão, à Marta, à Matilde e à Mariana pela inspiração e alento em todos os momentos. À Ana, pela sua paciência, compreensão e precioso apoio. Aos meus amigos que me acompanharam durante esta longa jornada.
ii
Resumo
Introdução: O cancro da próstata é a neoplasia mais frequente no homem. A prostatectomia radical
(PR) é uma das opções de tratamento frequentemente adotadas, contudo não é inócua. A
incontinência urinária é um dos efeitos laterais mais comuns e com grande impacto negativo na
qualidade de vida do doente. Espera-se que aos 12 meses após cirurgia a maioria dos doentes tenha
recuperado a continência urinária, não tendo sido demonstrado qualquer diferença entre a cirurgia
por via laparoscópica (VLap) e por via aberta retropúbica (VAb). Estudos comparativos entre as duas
técnicas cirúrgicas sobre a recuperação da continência a curto prazo ainda permanecem escassos.
Objetivos: Avaliar a prevalência de continência urinária precoce em doentes submetidos a PR
comparando a VAb com a VLap; avaliar a qualidade de vida dos doentes; estudar possíveis fatores
preditores de recuperação precoce da continência urinária.
Metodologia: Estudo prospetivo onde foram incluídos os doentes submetidos a PR por neoplasia
maligna da próstata entre 3 de dezembro de 2018 e 12 de abril de 2019 no Serviço de Urologia do
Hospital de Santo António. Foi recolhida informação sobre as caraterísticas dos doentes,
parâmetros pré e peri-operatórios, histológicos e tempo com sonda vesical (SV). A avaliação da
continência urinária foi feita uma semana e um mês após a remoção da SV. Esta foi definida como
o uso de 0 pensos/fraldas diárias e foi avaliada recorrendo ao questionário The Expanded Prostate
Cancer Index Composite (EPIC). Realizou-se uma análise descritiva da amostra e analisou-se a
presença de relações estatisticamente significativas entre ambas as técnicas cirúrgicas e os
possíveis fatores preditores de continência.
Resultados: Não existem diferenças estatisticamente significativas nas caraterísticas dos dois
grupos de doentes. A prevalência de continência urinária foi de 23,5% e 35,3% ao fim de uma
semana e um mês, respetivamente, após remoção da SV. A VLap mostrou-se superior, de forma
estatisticamente significativa, na recuperação da continência urinária ao fim de um mês após
remoção da SV (44,7% vs. 7,7%, p=0,019). A preservação bilateral dos feixes vasculo-nervosos
(FVN) e estar continente ao fim de um mês apresentam uma relação estatisticamente significativa
(p=0,026). Não foi encontrada evidência estatisticamente significativa dos restantes fatores
estudados. Na avaliação da qualidade de vida, através da aplicação do questionário EPIC, esta foi
superior nos doentes operados por VLap, mas não estatisticamente significativa (75,0 vs. 65,2
pontos, p=0,618).
Conclusões: A VLap mostrou ser superior à VAb na recuperação precoce da continência urinária.
Apesar de não ser estatisticamente significativa, também se associou com uma qualidade de vida
superior, quando comparada com a VAb. A preservação bilateral dos FVN mostrou-se um fator
preditor independente para recuperação precoce da continência. São necessários mais estudos
iii
para confirmar esta hipótese e para melhor avaliar os fatores preditores de continência urinária
precoce.
Palavras-chave: cancro da próstata, prostatectomia radical, técnica cirúrgica, incontinência
urinária, qualidade de vida
iv
Abstract Background: Prostate cancer is the most common cancer in men. Radical prostatectomy (RP) is
frequently the treatment of choice, however with some side effects. Urinary incontinence is one of
them, with negative impact in patient’s quality of life. It’s expected that 12 months after surgery,
most patients are continent, with no difference between open (ORP) and laparoscopic (LRP) radical
prostatectomy. Comparative studies between the two techniques about short term recovery of
urinary continence are scarce.
Objectives: Assess the prevalence of early urinary continence recovery in patients after RP,
comparing ORP and LRP; evaluate the patient’s quality of life; assess the existence of predictive
factors that may influence early continence.
Methods: Prospective study that includes all patients treated with RP for prostate cancer, from
December 3rd 2018 til April 12th 2019, at the Urology Department of Hospital de Santo António. We
collected data about patient’s characteristics, pre, perioperative and histologic parameters and the
catheterization time. We evaluate urinary continence one week and one month after catheter
removal. Continence was defined as 0-pad usage per day and assessed with The Expanded Prostate
Cancer Index Composite (EPIC). A descriptive analysis was performed and statistically evidence
relationships were analyzed between the two techniques and the possible factors that may
influence urinary continence.
Results: No statistically significant differences were found in the characteristics of the two groups.
Urinary continence prevalence is 23,5% and 35,3% after one week and one month of catheter
removal, respectively. Laparoscopic surgery is better and statistically significant on one-month
continence recovery (44,7% vs. 7,7%, p=0,019). Bilateral preservation of neurovascular bundles
(NVB) and being continent after one month are statistically significant (p=0,026). No evidence was
found between urinary continence and the other studied factors. Quality of life, based on EPIC
questionnaire, is considered better in patients treated with LRP (75,0 vs. 65,2 points, p=0,618),
however it is not statistically significant.
Conclusions: LRP proved to be better than ORP on early recovery of urinary continence. Despite
non-statistically significant, it has also shown a better score of quality of life, when compared with
ORP. Bilateral preservation of NVB appears to be an independent predictive factor on early urinary
continence recovery. More studies are needed to confirm this and to better evaluate the predictive
factors that may influence early urinary continence.
Keywords: Prostate cancer, radical prostatectomy, surgical techniques, urinary incontinence,
quality of life
v
Lista de abreviaturas
AIQ – Amplitude interquartil CaP – Cancro da próstata EPIC - The Expanded Prostate Cancer Index Composite FVN – Feixes vasculo-nervosos HSA – Hospital de Santo António IC – Intervalo de confiança IMC – Índice de massa corporal IU – Incontinência urinária PR – Prostatectomia radical PSA – Prostate Specific Antigen - antigénio específico da próstata SIPU – Sociedade Internacional de Patologia Urológica SV – Sonda vesical VAb – Via aberta retropúbica VLap – Via laparoscópica
vi
Índice
Agradecimentos .................................................................................................................................. i
Resumo ............................................................................................................................................... ii
Abstract ............................................................................................................................................. iv
Lista de abreviaturas .......................................................................................................................... v
Lista de tabelas ..................................................................................................................................vii
Lista de figuras .................................................................................................................................. viii
Lista de anexos .................................................................................................................................. ix
Introdução .......................................................................................................................................... 1
Objetivos ............................................................................................................................................ 3
Metodologia ....................................................................................................................................... 4
População e desenho do estudo .................................................................................................... 4
Colheita de dados ........................................................................................................................... 4
Análise dos dados ........................................................................................................................... 4
Autorizações ................................................................................................................................... 5
Resultados .......................................................................................................................................... 6
Caraterização da população ........................................................................................................... 6
Estadiamento clínico ...................................................................................................................... 6
Estadiamento patológico................................................................................................................ 7
Evolução clínica e resultados.......................................................................................................... 7
Estudo dos preditores .................................................................................................................... 7
Resultados de qualidade de vida .................................................................................................... 8
Conclusões ........................................................................................................................................ 14
Tabelas.............................................................................................................................................. 15
Figuras .............................................................................................................................................. 18
Anexos .............................................................................................................................................. 20
Bibliografia........................................................................................................................................ 22
vii
Lista de tabelas
Tabela I - Caraterísticas da população Tabela II - Grupo patológico da SIPU na biópsia Tabela III - Relação do grupo patológico da SIPU na biópsia com preservação de FVN Tabela IV - Proporções de continência urinária aos 7 dias e 1 mês após remoção da SV Tabela V - Comparação das taxas de continência urinária da VAb e VLap após remoção da SV Tabela VI - Relação de preditores de continência
viii
Lista de figuras Figura 1 - Distribuição por estadio clínico (cT) Figura 2 - Distribuição por estadio patológico (pT)
ix
Lista de anexos Anexo 1 - Questionário The Expanded Prostate Cancer Index Composite - Urinary Function Section
1
Introdução
O cancro da próstata (CaP) é a neoplasia mais frequente no homem, o que representa um
importante problema de saúde pública, com grande impacto social e económico. Estima-se que, a
nível mundial, a incidência em 2018 tenha sido aproximadamente de 1,3 milhões de casos, e que
tenham ocorrido cerca de 360 mil mortes por CaP, tornando-a a 5ª neoplasia mais mortal no
homem.1,2
A prostatectomia radical (PR) é uma das opções adotadas para o tratamento da doença
localizada e localmente avançada.3 É o único tratamento cirúrgico radical e mostrou benefício na
sobrevida dos doentes.1,4 A abordagem por via aberta retropúbica (VAb) continua a ser uma técnica
bastante utilizada, contudo a taxa de sequelas associadas motivou a procura de abordagens menos
invasivas.5 Foi desenvolvida então a abordagem por via laparoscópica (VLap), que é uma alternativa
minimamente invasiva, realizada através de pequenas incisões abdominais.6 Apesar de inovadora,
e com bastantes vantagens operatórias, não existe evidência científica clara de que a VLap seja
superior à VAb em termos oncológicos ou funcionais.6,7
A eficácia de um tratamento deve ser avaliada tendo em conta o sucesso terapêutico assim
como o impacto do mesmo na qualidade de vida dos doentes, definido geralmente pela presença
de efeitos laterais.8 Se a nível do resultado oncológico, a PR é bastante satisfatória, relativamente
ao impacto na função urinária e sexual, os principais efeitos laterais, a melhor via de abordagem
permanece por definir9-11. A ocorrência de incontinência urinária (IU) é um efeito lateral comum
após cirurgia radical no CaP e, mesmo não havendo uma padronização na definição de IU, a sua
prevalência pode chegar aos 87% no período pós-operatório.9,12 A exérese da próstata leva a uma
perturbação da função normal de armazenamento vesical. Apesar do maior conhecimento da
anatomia do esfíncter uretral externo e das estruturas adjacentes, do papel da inervação na IU e
apesar da melhoria das técnicas cirúrgicas adotadas, ainda continua a ser um efeito lateral bastante
preponderante e de grande preocupação para o doente.13 O seu desenvolvimento é multifatorial e
foram descritos alguns fatores preditores para a sua ocorrência. Alguns exemplos de relevo são as
caraterísticas do doente (idade, índice de massa corporal - IMC, tabagismo, volume prostático e
fatores oncológicos), técnica cirúrgica, experiência do cirurgião, extensão da cirurgia, o dano dos
feixes vasculo-nervosos (FVN) ou o tempo com sonda vesical (SV) no período pós-operatório. 13-15
A IU é um preditor significativo na perda de qualidade de vida a nível físico, mental, social e
profissional. A recuperação da continência urinária é um dos objetivos dos doentes submetidos a
PR. 8,9 É de esperar, segundo a literatura, que ao longo do tempo haja uma recuperação da função
urinária, e que ao fim de 12 meses após a cirurgia a grande maioria dos doentes esteja de novo
2
continente, não havendo qualquer diferença quando comparada a VAb com a VLap.12,14,16-19 Uma
pequena percentagem apenas o consegue ao fim de 24 meses.16
Estudos comparativos entre as duas técnicas cirúrgicas, no que concerne à continência urinária
a curto prazo, ainda permanecem escassos. Isto levanta esta questão, uma vez que é um aspeto
pertinente para o doente aquando da decisão terapêutica. Não existe evidência atual que prove
que a recuperação precoce da continência seja diferente em ambas as vias de abordagem,
sugerindo-se que um mês após a cirurgia laparoscópica, possa haver maior taxa de continência
urinária.
3
Objetivos
Objetivo geral:
Avaliar a prevalência de continência urinária um mês após remoção da SV nos doentes
submetidos a PR, comparando as vias de abordagem aberta retropúbica com a laparoscópica.
Objetivos secundários:
Avaliar a qualidade de vida dos doentes pós-cirurgia, no domínio da função urinária;
Avaliar a prevalência de continência urinária ao fim de uma semana após remoção da SV,
comparando as VAb e VLap;
Estudar os possíveis fatores preditores de continência urinária pós-cirurgia.
4
Metodologia
População e desenho do estudo
Foram incluídos no estudo os doentes submetidos a PR por CaP no Serviço de Urologia do
Hospital de Santo António (HSA) no período de 3 de dezembro de 2018 a 12 de abril de 2019. Foram
excluídos todos os doentes que tivessem realizado qualquer tratamento cirúrgico urológico pélvico
ou uretral prévio e doentes que por alguma razão tenham recolocado a SV no período pós-
operatório.
Para este estudo considerou-se: doente continente todo aquele que não utilize qualquer
penso/fralda diário. Foram ainda considerados continentes todos os doentes que apenas usavam
por precaução, estando estes secos no final do dia. Todos aqueles que referiram usar um ou mais
pensos/fraldas por dia foram considerados incontinentes.
Colheita de dados
Foi recolhida informação relativamente às caraterísticas do doente (idade, IMC, diabetes,
tabagismo), tipo de cirurgia a que foi submetido com informação sobre preservação dos FVN,
estadiamento clínico e patológico da neoplasia de acordo com as normas de orientação da
Associação Europeia de Urologia20 e Sociedade Internacional de Patologia Urológica (SIPU)21, valor
sérico do antigénio específico da próstata (PSA) ao diagnóstico, percentagem de fragmentos
positivos na biópsia, volume da próstata estimado por ecografia transretal ou ressonância
magnética, peso da peça cirúrgica, positividade das margens cirúrgicas, tempo com SV no pós-
operatório, número de pensos utilizados por dia e qualidade de vida do doente22,23, uma semana e
um mês após remoção da SV. Recorreu-se à consulta dos processos clínicos eletrónicos pelo acesso
às plataformas “S. Clínico” e “Processo Clínico Eletrónico” e à aplicação do questionário The
Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) (anexo 1), traduzido e validado para português
22,23. Os questionários EPIC relativos à função urinária, foram entregues durante o internamento no
Serviço de Urologia do HSA e foi solicitado aos doentes que respondessem ao questionário uma
semana e um mês após a remoção da SV. As respostas foram recolhidas por contacto telefónico.
Análise dos dados
A população é caraterizada recorrendo a medidas de tendência central e medidas de
dispersão, no caso de variáveis contínuas; ou através de frequências absolutas e relativas e
intervalos de confiança (IC) a 95%, no caso de variáveis categóricas. O IMC foi categorizado segundo
as indicações da Organização Mundial de Saúde24, tendo sido posteriormente dicotomizado com as
classes normal vs. excesso de peso. Relativamente aos hábitos tabágicos os doentes foram
classificados dicotomicamente em não fumadores vs. fumadores e ex-fumadores. A preservação
5
dos FVN foi categorizada em preservado bilateralmente, preservado unilateralmente ou não
preservado.
Nos casos em que na biópsia o grupo patológico da SIPU é superior a 2, a cirurgia radical da
próstata é tendencialmente mais alargada, de acordo com a técnica utilizada no Serviço onde foi
realizado o estudo; isto leva a um maior risco de lesão dos FVN. Foi dicotomizando o grupo
patológico da SIPU na biópsia em: SIPU 1+2 e 3+4+5.
Uma vez que a variável dependente se trata de uma variável dicotómica (continente vs.
incontinente), a sua análise em função das variáveis independentes será feita com recurso ao teste
t para amostras independentes (variáveis contínuas), usando o teste de Qui-Quadrado (variáveis
categóricas), ou através do uso dos testes não-paramétricos correspondentes.
As categorias de resposta aos itens do EPIC seguiam uma escala de Likert que, posteriormente,
foi transformada numa escala que varia de 0 a 100 pontos, considerando que pontuações totais
superiores representam uma melhor qualidade de vida.22
O processamento dos dados foi realizado através do programa Statistical Package for the
Social Sciences, versão 24.
Em toda a análise foi considerada uma significância de 0,05.
Autorizações
O estudo foi aprovado pelo Departamento de Ensino, Formação e Investigação e pelo Conselho
de Ética para a Saúde do HSA– Centro Hospitalar Universitário do Porto – N/ REFª 2018.249 (219-
DEFI/218-CES). O acesso aos registos clínicos foi devidamente autorizado pelo Responsável pelo
Acesso à Informação. Como forma de garantir o anonimato dos doentes foi criado um número
sequencial de observação.
Tese em processo de submissão para a revista International Brazilian Journal of Urology.
6
Resultados
Caraterização da população
Um total de 56 doentes foi submetido a PR por neoplasia maligna da próstata. No estudo foram
incluídos 51 doentes do sexo masculino e raça caucasiana, tendo sido excluídos cinco doentes, um
pelo critério de recolocação da SV e quatro por perda de seguimento.
Os doentes incluídos no estudo têm uma idade média de 64,3 anos (± 6,8 anos), mínima de 48
anos e máxima de 75 anos. No que se refere à técnica cirúrgica realizada, 74,5% (IC 95%: 61,1%-
84,5%) dos doentes foram operados por VLap e os restantes 25,5% (IC 95%: 15,6%-38,9%) por VAb.
A tabela I representa os fatores de risco/comorbilidades dos doentes em estudo.
A média do IMC da população é de 27,1 kg/m2 (± 4,2). Quando comparados os grupos de
doentes submetidos às diferentes cirurgias, verifica-se que o IMC médio é superior no grupo
submetidos a PR por VLap, embora a diferença entre os dois grupos não seja estatisticamente
significativa (p=0,749).
A proporção de fumadores da população é de 27,5% (IC 95%: 17,1%-41,0%). Individualizando
por técnica cirúrgica, esta é maior na VAb [38,8% (IC 95%: 17,7%-64,5%) vs 23,7% (IC 95%: 13,0%-
39,2%)], embora sem uma diferença estatisticamente significativa (p=0,309).
A proporção de diabéticos é semelhante em ambos os grupos, 23,1% (IC 95%: 8,2%-50,3%) e
21,1% (IC 95%: 11,1%-36,4%) na VAb e VLap, respetivamente (p=0,579).
Estadiamento clínico
A figura 1 apresenta a distribuição dos doentes por tipo de cirurgia e de acordo com o seu
estadio clínico. Relativamente à cirurgia por VAb, a maior parte dos doentes apresentam estadio
cT1c, sendo que no grupo submetido a cirurgia por VLap a maior parte apresentam estadio cT2a.
Relativamente ao valor de PSA ao diagnóstico, a mediana foi de 7,95 ng/mL (amplitude
interquartil (AIQ) de 6). Quando comparados os grupos por tipo de cirurgia, verificou-se que a
mediana da VAb era superior à da VLap [8,30 ng/mL (AIQ 7) e 7,80 ng/mL (AIQ 6), respetivamente].
Esta diferença não é estatisticamente significativa (p=0,627).
Os resultados relativos ao grupo patológico da SIPU na biópsia encontram-se na Tabela II.
No que se refere ao volume mediano estimado da próstata, verificou-se ser superior no grupo
intervencionado por VAb quando comparado com a VLap [46,0cc (AIQ 24,0) e 38,5cc (AIQ 26,0),
respetivamente]. A diferença entre os dois grupos não é estatisticamente significativa (p=0,375).
A percentagem de fragmentos positivos nas respetivas biópsias verificou-se superior no grupo
submetido a VLap, com uma percentagem mediana de 40,0% (AIQ 25,0%) quando comparada com
os 23,0% (AIQ 34,0%) na VAb, sem diferença estatisticamente significativa (p=0,177).
7
Estadiamento patológico
A figura 2 apresenta a distribuição dos doentes por tipo de cirurgia e de acordo com o estadio
patológico da peça cirúrgica.
Relativamente ao grupo patológico da SIPU, o grupo 3 foi o mais frequente na VAb, com uma
proporção de 53,9% (IC 95%: 29,1%-76,8%), assim como na VLap, com uma proporção de 55,3% (IC
95%: 39,7%-70,0%).
O peso mediano da peça cirúrgica foi de 38,4g (AIQ 18,4g). Comparando os dois grupos,
verificou-se que este era superior nos doentes operados por VAb [47,0g (AIQ 24,7) vs. 35,5g (AIQ
18,6)], sem diferença estatisticamente significativa (p=0,299).
As margens cirúrgicas foram positivas em 37,3% (IC 95%: 25,3%-51,0%) dos doentes.
Comparando por grupos, a proporção de margens positivas foi superior no grupo de doentes
intervencionados por VLap [42,1% (IC 95%: 27,9%-57,8%) vs. 23,1% (IC 95%: 8,2%-50,3%)], sem
diferença estatisticamente significativa (p=0,323).
Apenas em 3,9% (IC 95%: 1,1%-13,2%) dos doentes não foram preservados os FVN e em 15,7%
(IC 95%: 8,2%-28,0%) a preservação foi unilateral. A preservação bilateral dos FVN foi superior no
grupo submetido a VLap [97,4% (IC 95%: 86,5%-99,5%) vs. 30,8% (IC 95%: 12,7%-57,6%), p<0,001].
A relação do grupo patológico SIPU da biópsia com a preservação dos FVN está apresentada
na Tabela II.
Evolução clínica e resultados
Durante a cirurgia é colocada uma SV que é removida após a alta. A média de dias com SV é
de 12 dias (±3 dias). Para o grupo de doentes operados por VAb, a média é de 14 dias (±2 dias). Para
o grupo operado por VLap a média é de 11 dias (±3 dias). A diferença encontrada entre os dois
grupos é estatisticamente significativa (p<0,001).
Foi avaliada a proporção de doentes continentes uma semana e um mês após a remoção da
SV (Tabela IV) e individualizou-se a mesma pela técnica cirúrgica (Tabela V). Apesar da diferença
nas proporções encontradas para os dois grupos ao fim de uma semana, esta diferença não se
mostrou estatisticamente significativa (28,9% vs. 7,7%, p=0,151). Ao fim do primeiro mês, a
proporção de doentes com continência urinária foi superior no grupo operado por VLap (44,7% vs.
7,7%, p=0,019) – Tabela V.
Estudo dos preditores
Foram analisadas as variáveis para avaliar a possível relação causal entre as mesmas e a
ocorrência de continência urinária precoce (Tabela VI).
Foi calculado o risco relativo para algumas destas associações. Verificou-se que os doentes
com excesso de peso tinham um risco 1,25 vezes superior de estarem incontinentes ao fim de um
8
mês, quando comparados com os doentes com peso normal; esta associação não se mostrou
estatisticamente significativa (p=0,313). Ser fumador/ex-fumador ou diabético, apresenta um risco
superior de IU ao fim de um mês, não se verificando igualmente uma associação estatisticamente
significativa (p=0,176 e p=0,288, respetivamente).
O doente ter sido submetido a cirurgia por VLap mostrou ter um efeito protetor para
incontinência precoce. Estes têm 40% menor risco de estarem incontinentes quando comparados
com os doentes operados por VAb, sendo esta relação estatisticamente significativa (p=0,019).
Em relação ao estadiamento, os cT2a e cT2b apresentaram maior proporção de doentes
continentes, com 42,9% (IC 95%: 24,5%-63,5%) e 50,0% (IC 95%: 18,8%-81,2%), respetivamente. Se
olharmos para os grupos patológicos da SIPU na biópsia, o grupo 2 apresenta uma proporção de
58,8% (IC 95%: 36,0%-78,4%) de continência.
Foi feita uma associação entre os FVN e a continência urinária. No grupo de doentes
continentes, 100% apresentavam preservação bilateral dos FVN. No grupo de doentes
incontinentes, 69,7% apresentavam preservação bilateral e 24,2% apresentavam preservação
unilateral. As diferenças encontradas em ambos os grupos são estatisticamente significativas
(p=0,026).
Resultados de qualidade de vida
Aos sete dias após remoção da SV, a pontuação mediana obtida pelos doentes foi de 60,9
pontos (AIQ 28,3), a variar de 23,9 a 100,0 pontos. Um mês após remoção da SV, o resultado
mediano foi de 71,7 pontos (AIQ 37,0), a variar de 37,0 e 100,0 pontos. Verificou-se que existe
diferença significativa entre o primeiro momento e o segundo (p<0,001).
Quando comparados por tipo de cirurgia, verifica-se que os doentes submetidos a PR por VAb
apresentam uma pontuação mediana aos sete dias inferior ao grupo de doentes submetido a VLap
[58,7 pontos (AIQ 28,3) vs. 62,0 pontos (AIQ 37,0), p=0,265]. Um mês após a remoção da SV, os
doentes submetidos a VAb continuam a apresentar uma pontuação inferior aos doentes
submetidos à VLap [65,2 pontos (AIQ 15,2) vs. 75,0 pontos (AIQ 44,0), p=0,618].
9
Discussão
A PR continua a ser tratamento de eleição para a doença localizada e localmente avançada. A
IU é uma importante sequela deste procedimento cirúrgico com impacto negativo na vida do
doente, apesar da melhoria da técnica cirúrgica.20,25 A VLap foi introduzida com o intuito de manter
as vantagens da VAb a nível oncológico, sendo minimamente invasiva, na tentativa de diminuir as
complicações intra e pós-operatórias.26,27 Esta abordagem tem grande potencial de providenciar
bons resultados oncológicos e funcionais. No entanto, a sua imposição como técnica preferencial
está dificultada pela grande curva de aprendizagem e, como tal, estar associada a piores resultados
quando executada por cirurgiões menos experientes.28
Este estudo revelou uma prevalência de continência urinária superior no grupo de doentes
operados por VLap, um mês após a remoção da SV, existindo uma associação significativa entre a
técnica cirúrgica adotada e a ocorrência de continência (p=0,019). A continência urinária após PR
pode ser mais rapidamente atingida quando o doente é submetido a cirurgia por VLap. Também
foi feita a mesma comparação, mas para um intervalo de tempo mais curto, uma semana após a
remoção da SV. Os resultados de continência também foram superiores para a VLap (28,9% vs.
7,7%), contudo, esta associação não se mostrou estatisticamente significativa (p=0,151). Um
estudo semelhante demonstrou que ao fim de um mês após a cirurgia havia uma superioridade
significativa da VLap na recuperação da continência urinária, quando comparada com a VAb (42,7%
vs. 30,7%, p=0,03).29 Os nossos resultados foram de 44,7% e 7,7% na VLap e VAb, respetivamente
(p=0,019). Estas diferenças podem ser explicadas pelas diferenças da técnica cirúrgica, como a
possível superioridade da VLap a curto prazo, que este estudo suporta. Existem vários outros
estudos a comparar ambas as técnicas cirúrgicas, contudo a maioria conclui não existir associação
entre a via de abordagem (VAb vs. VLap) e a ocorrência de continência urinária. 10,30-32 Roumeguere
et al sugerem que ao fim de um mês os doentes recuperam mais rapidamente a continência urinária
quando usada a VAb (45,7% vs. 30,0%, p=0,07).33 Esta diferença pode ser explicada pela
desigualdade de experiência dos cirurgiões entre a cirurgia por VLap e por VAb nesse estudo.
Estudos multicêntricos reportam que a curva de aprendizagem da PR por VLap se situa entre 100 a
150 cirurgias 34, mas cada vez mais este número pode ser encurtado quando os cirurgiões são
altamente treinados.35-37 No nosso estudo, em ambos os grupos os cirurgiões apresentam-se na
mesma fase da curva de aprendizagem, pelo que este não aparenta ser um fator influenciador, mas
deve ter sido em conta na interpretação dos resultados. Wagner et al demonstram que na
comparação de ambas as abordagens cirúrgicas, realizadas pelo mesmo cirurgião, ao fim de 12
meses a VLap parece ser superior, com maiores proporções de continência e menor uso de
pensos/fraldas. 38 Isto poderá ser o resultado de uma melhor prática. A recuperação da continência
10
urinária é um fenómeno tempo-dependente 39,40, contudo aquilo que o presente estudo demonstra
é que esta pode ser mais rapidamente atingida quando a VLap é utilizada.
Os resultados oncológicos da cirurgia laparoscópica devem ser no mínimo iguais aos obtidos
pela cirúrgica aberta para esta ser considerada uma alternativa viável. Apesar de a maioria dos
estudos na PR por VLap não serem suficientemente longos para uma avaliação cabal da eficácia
oncológica, estes sugerem que os resultados possam ser equivalentes à VAb. 41,42 Para a avaliação,
a tão curto prazo, dos resultados oncológicos foi usada a positividade das margens cirúrgicas na
peça operatória, refletindo assim a qualidade de excisão do tumor, o prognóstico e o risco de
recidiva bioquímica.43 Neste estudo, a VLap teve uma maior proporção de doentes com margens
cirúrgicas positivas quando comparada com a VAb (42,1% vs. 23,1%, p=0,323), valores ligeiramente
elevados quando comparados com outros estudos, embora não estatisticamente significativos.7
Isto está de acordo com vários estudos que demonstraram não haver diferenças significativas entre
as duas técnicas. 44-46 Foi descrito que as margens cirúrgicas tendem a ser positivas em estadios
patológicos superiores a pT2.44 Neste estudo, nos casos por VLap, a maioria das margens cirúrgicas
positivas são em estadios patológicos superiores a pT2, não havendo uma diferença
estatisticamente significativa (p=0,300). O baixo número de doentes em estudo acentua ainda mais
esta diferença de valores
Em 97,4% dos doentes submetidos a VLap, os FVN foram preservados bilateralmente
comparando com os 30,8% verificados nos doentes submetidos a VAb, sendo estatisticamente
significativa (p<0,001). Esta diferença pode ser explicada pela melhor visualização anatómica na
VLap, permitindo identificar melhor todas as estruturas anatómicas que rodeiam a próstata e assim
preservá-las.29
Está descrito que a recuperação da continência urinária demora algum tempo, com uma média
de 4,5 meses; ao fim de um ano, 95% dos doentes já se apresentam totalmente continentes. 12,16-19
Múltiplos fatores têm sido implicados na recuperação precoce da continência, nomeadamente a
idade ou estadiamento clínico, fatores que não podem ser modificados; ou fatores que possam ser
modificados, como por exemplo a via de abordagem cirúrgica. 47 Neste estudo, a utilização da VLap
esteve associada a 40% menor risco de incontinência (p=0,019), mostrando-se um fator protetor
para a mesma. Todos os restantes fatores aparentaram aumentar o risco de incontinência (fumar,
ter excesso de peso e ter diabetes), contudo este risco não se mostrou significativo.
Apesar da idade não se ter revelado um fator preponderante para a recuperação da
continência precoce, houve uma tendência nesse sentido (p=0,079); concluiu-se que a média de
idades dos doentes é mais baixa nos doentes continentes. A literatura diz-nos que uma idade mais
elevada, acima dos 65 anos, é um poderoso fator preditivo de piores resultados funcionais em
doentes submetidos a PR.15,48-50
11
O IMC elevado tem sido implicado como um fator que atrasa a recuperação da continência.
Existe evidência científica em que a IU pós-operatória é mais elevada em indivíduos sedentários e
com um IMC acima do normal.51 Por outro lado, no presente estudo não foi identificada uma
relação entre o IMC e a recuperação da continência urinária (p=0,313), algo que também já foi
descrito previamente.52 Ainda assim, pode-se notar que a proporção de doentes continentes com
peso normal é superior quando comparados com os doentes continentes com excesso de peso.
Neste estudo não foi demonstrado que ser diabético seja fator preditor de recuperação, ou
não, de continência urinária precoce (p=0,288). Porém, está amplamente relatado que ser diabético
é uma desvantagem significativa na recuperação da continência urinária, quando comparado com
os doentes não diabéticos. Apenas aos 24 meses após a cirurgia há uma equalização nas taxas de
continência em diabéticos e não diabéticos. A diabetes é uma doença que pode levar a alterações
a nível do músculo detrusor, disfunção neuronal e disfunção urotelial, que podem explicar estas
diferenças.53,54 Mesmo sem significância estatística, verificou-se uma maior proporção de
continência em doentes não diabéticos (p=0,288).
Um estudo recente de Rajih et al demonstrou que ser fumador ativo no momento da cirurgia
tem um efeito negativo na recuperação da continência após a cirurgia. 55 No presente estudo há
um baixo número de doentes fumadores e ex-fumadores e que por essa razão esta relação está a
ser atenuada.
O impacto do tamanho da próstata na recuperação da continência precoce é discutível.
Enquanto alguns autores falharam em demonstrar uma relação56, outros determinaram que o
volume da próstata é um fator preditor independente da recuperação urinária, sendo que um
volume maior está associado a uma maior proporção de incontinência. 55 Um tamanho elevado da
próstata está teoricamente associado a uma excisão mais alargada.48 Neste estudo o volume da
próstata não parece ter influência na ocorrência de continência (p=0,190), apresentando-se um
valor mediano igual no grupo de doentes continentes e incontinentes (40,0cc).
O tempo médio com SV neste estudo foi de 11 dias na cirurgia por VLap e de 14 dias na VAb.
Apesar de estatisticamente significativa (p<0,001), esta diferença não parece ser clinicamente
relevante. Em média, este período ronda os 10 a 15 dias na maioria dos centros e a sua remoção
precoce é viável e desejável. Tempos prolongados podem levar a dano na uretra, esclerose da
anastomose vesico-uretral, alteração da perfusão sanguínea, hiperplasia da mucosa, sangramento
e infeções do trato urinário, reduzindo assim a probabilidade de uma recuperação rápida da
continência. 15,19,47 Em contraste com o que se verificou neste estudo (p=0,889), está demonstrado
que o tempo com SV é um fator independente de recuperação imediata e precoce da continência
após PR. Períodos mais curtos estão associados a maiores taxas de continência urinária, como
defende Rossanese et al. Com um tempo médio com SV de 3 dias, demonstrou ser um fator preditor
12
independente de recuperação de continência urinária ao fim de uma semana, um mês, três meses
e seis meses. 19 Face à evidência apresentada, a remoção precoce da SV é um procedimento seguro
e associado a melhores resultados funcionais. Neste estudo, o tempo médio com SV foi de 12 dias,
igual nos doentes continentes e incontinentes. No Serviço de Urologia do HSA poder-se-á ponderar
rever esta variável, se clinicamente relevante, tendo em vista a potencial recuperação mais rápida
da continência urinária.
A preservação bilateral dos FVN foi de 100% nos doentes continentes ao fim de um mês,
enquanto nos doentes incontinentes esta proporção foi de 69,7%. A preservação bilateral dos FVN
é um fator independente, com influência na recuperação da continência urinária precoce
(p=0,026). Existe alguma controvérsia sobre a preservação dos FVN neste tópico. Apesar dos
supostos benefícios da sua preservação e de se defender que a sua preservação está altamente
associada com a recuperação da continência57, outros sugerem que o seu dano não têm grande
influência.58 O possível efeito da preservação é muito provavelmente multifatorial. Nestes casos,
há um maior cuidado com os FVN e com as estruturas adjacentes, mantendo-se a integridade
anatómica assim como a inervação esfincteriana, possibilitando melhores resultados funcionais.48
Na comparação dos grupos patológicos SIPU 1+2 e 3+4+5 com a preservação dos FVN, a relação
não se mostrou significativa (p=0,540). Apesar de tendencialmente a cirurgia ser mais alargada no
segundo grupo, o número de doentes em estudo não permite verificar se existe uma relação.
Os valores de PSA não se mostraram estatisticamente significativos como fator preditor de
recuperação da continência urinária (p=0,767), tal como descrito na literatura.16
No que concerne ao estadio do tumor, o número de doentes incluídos no estudo é bastante
reduzido para podermos tirar uma conclusão sobre se há uma associação do estadio clínico e a
recuperação da continência urinária. O mesmo se aplica ao grupo patológico da SIPU. Avaliando a
bibliografia disponível, não parece haver uma relação entre o estadio clínico ou grupo patológico
da SIPU e a ocorrência precoce de continência. 51,59
A aplicação do questionário EPIC permitiu-nos avaliar a qualidade de vida dos doentes após a
cirurgia no que concerne à sua função urinária. Analisando os resultados, um mês após a cirurgia o
resultado mediano era superior e estatisticamente significativo comparativamente aos sete dias
(p<0,001). Isto pode ser explicado pelo intervalo de tempo decorrido, que permite a recuperação
de alguns sintomas referidos inicialmente, assim como uma adaptação pessoal aos mesmos, sendo
estes classificados como problemas menores.
No que concerne à técnica cirúrgica, a pontuação é sempre superior naqueles que foram
submetidos a cirurgia por VLap. Ao fim de uma semana a diferença não é estatisticamente
significativa (62,0 vs 58,7, p=0,265). Ao fim de um mês, esta diferença foi mais acentuada, de 9,8
pontos (75,0 vs. 65,2 pontos, p=0,618), não sendo estatisticamente significativa. O reduzido
13
número de doentes em estudo acaba por limitar estas comparações. Apesar de não significativo, é
observada uma tendência tanto ao fim de uma semana como ao fim de um mês: a cirurgia por VLap
proporciona aparentemente melhores resultados funcionais a curto prazo, em comparação com a
VAb e, consequentemente, parece estar associada a uma melhor qualidade de vida dos doentes.
Este é mais um ponto a favor da cirurgia radical por VLap. Como reporta Liss et al, o uso de
pensos/fraldas diários está associado a uma diminuição da qualidade de vida.60
O facto de o número de doentes em estudo ser reduzido e haver uma discrepância entre os
números dos dois grupos submetidos a técnicas cirúrgicas diferentes, torna-se potencialmente uma
das principais limitações deste estudo prospetivo. No entanto, o facto de encontrarmos uma
diferença estatisticamente significativa e clinicamente tão importante na recuperação da
continência precoce, leva-nos a considerar que esta diferença possa ser real. Esta limitação não
permite verificar se existem outros fatores preditores que possam influenciar a ocorrência de
continência urinária após a PR, através da aplicação de análises de modelos de regressão logística.
No que concerne às técnicas cirúrgicas, apenas foi avaliada a preservação dos FVN, não tendo sido
avaliados outros procedimentos propostos que melhoram a recuperação da continência, como a
preservação do colo vesical, preservação de ligamentos pubo-prostáticos, suspensão da uretra ou
preservação de tecido à volta da anastomose vesicouretral.48
14
Conclusões No HSA, ser submetido a PR por VLap está associado a uma maior probabilidade de
recuperação precoce da continência urinária, um mês após remoção da SV. A VLap aparenta
proporcionar uma qualidade de vida superior quando comparada com a VAb, no mesmo período.
A preservação bilateral dos FVN mostrou-se um fator preditor independente na recuperação
precoce da continência urinária.
Este estudo apresenta dados concretos e fiáveis de que no HSA a VLap parece ser uma técnica
segura a nível oncológico no tratamento do CaP e aparentemente com melhores resultados
funcionais a curto prazo, no que concerne à função urinária. Estes resultados são importantes para
a tomada de decisão terapêutica.
São necessários mais estudos para confirmar esta hipótese e para melhor avaliar os fatores
preditores de continência urinária precoce.
15
Tabelas
Tabela I - Caraterísticas da população
VAb VLap p
IMC (kg/m2) 26,8 (± 3,7) 27,2 (± 4,3) 0,749
Classes de IMC
Normal 30,8% 36,8% 0,768
Pré-obesidade 53,8% 42,1%
Obesidade 15,4% 21,1%
Tabagismo
Não-Fumador 61,5% 76,3% 0,309
Fumador/ex-fumador 38,8% 23,7%
Diabetes 23,1% 21,1% 0,579
Tabela II - Grupo patológico da SIPU na biópsia
VAb VLap p
Grupo patológico SIPU
1+2 38,5% 48,6% 0,526
3+4+5 61,5% 51,4%
Tabela III - Relação do grupo patológico da SIPU na biópsia com preservação de FVN
Preservação FVN
Não preservado Preservação
Bilateral
Preservação
Unilateral
P
SIPU 1+2 0 20 3 0,540
SIPU 3+4+5 2 20 5
16
Tabela IV - Proporções de continência urinária aos 7 dias e 1 mês após remoção da SV
1 semana 1 mês P
Continência urinária 23,5% 35,3% 0,192
Tabela V - Comparação das taxas de continência urinária da VAb e VLap após remoção da SV
Continência urinária
VAb
n (%)
VLap
n (%)
P
1 Semana 1 (7,7%) 11 (28,9%) 0,151
1 Mês 1 (7,7%) 17 (44,7%) 0,019
17
Tabela VI - Relação de preditores de continência
Continente
Média (±DP)
Incontinente
Média (±DP)
p
Idade 61,9 (±11,0) 65,5 (±7,1) 0,079
Tempo SV (dias) 12 (±3) 12 (±3) 0,889
Continente
Mediana (AIQ)
Incontinente
Mediana (AIQ)
p
Volume da próstata (cc) 40,0 (19,0) 40,0 (29,0) 0,190
PSA (ng/mL) 9,0 (9,0) 7,5 (5,0) 0,767
Continente
(%)
Incontinente
(%)
p RR
IMC (kg/m2)
Peso Normal 44,4% 55,6% 0,313 1
Excesso de peso 30,3% 69,7% 1,25 (0,78-2,00)
Tabagismo
Não-Fumador 29,7% 70,3% 0,176 1
Fumador/ex-
fumador
50,0% 50,0% 0,71 (0,41-1,25)
Abordagem
cirúrgica
VAb 7,7% 92,3% 0,019 1
VLap 44,7% 55,3% 0,60 (0,43-0,83)
Diabetes mellitus
Não diabético 40,0% 60,0% 0,288 1
Diabético 18,2% 81,8% 1,36 (0,94-1,99)
18
Figuras
Figura 1 - Distribuição por estadio clínico (cT)
42%
45%
10%3%
ESTADIO CLÍNICO - VLAP
T1C T2a T2b T2c
54%
31%
15%0%
ESTADIO CLÍNICO - VAB
T1c T2a T2b T2c
19
Figura 2 - Distribuição por estadio patológico (pT)
66%
21%
10%3%
ESTADIO PATOLÓGICO - VLAP
T2 T3a T3b T4
62%23%
15%0%
ESTADIO PATOLÓGICO - VAB
T2 T3a T3b T4
20
Anexos Anexo 1 - Questionário The Expanded Prostate Cancer Index Composite - Urinary Function Section
21
22
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