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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA

(PPGPSI/UFRN)

NÍVEL MESTRADO

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO TDA/H: INVESTIGAÇÃO DOS

CRITÉRIOS UTILIZADOS POR DIFERENTES CATEGORIAS

PROFISSIONAIS DA CIDADE DE NATAL-RN

LAURA CAROLINA LEMOS ARAGÃO

NATAL-RN

2015

ii

LAURA CAROLINA LEMOS ARAGÃO

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO TDA/H: INVESTIGAÇÃO DOS

CRITÉRIOS UTILIZADOS POR DIFERENTES CATEGORIAS

PROFISSIONAIS DA CIDADE DE NATAL-RN

Dissertação elaborada sob orientação

da Profª. Dra. Izabel Hazin e

apresentada ao programa de Pós-

Graduação em Psicologia da

Universidade Federal do Rio Grande do

Norte, como requisito parcial à

obtenção do título de Mestre em

Psicologia.

NATAL-RN

2015

iii

Catalogação da Publicação na Fonte.

Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Biblioteca Setorial do Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes (CCHLA).

Aragão, Laura Carolina Lemos.

Diagnóstico e tratamento do TDA/H: investigação dos critérios utilizados

por diferentes categorias profissionais da cidade de Natal-RN / Laura

Carolina Lemos Aragão. – 2015.

124 f.: il. -

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes. Programa de Pós-Graduação

em Psicologia, 2015.

Orientadora: Profª. Drª. Izabel Augusta Hazin Pires.

1. Distúrbio do déficit de atenção com hiperatividade – Natal (RN). 2.

Doenças mentais – Diagnósticos – Natal (RN). I. Pires, Izabel Augusta

Hazin. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.

RN/BSE-CCHLA CDU 159.9

iv

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes

Programa de Pós-Graduação Em Psicologia

A dissertação “Diagnóstico e Tratamento do TDA/H: Investigação dos critérios

utilizados por diferentes categorias profissionais da cidade de Natal-RN”,

elaborada por Laura Carolina Lemos Aragão, foi considerada aprovada por todos

os membros da Banca Examinadora e aceita pelo Programa de Pós-Graduação em

Psicologia, como requisito parcial à obtenção do título de MESTRE EM

PSICOLOGIA.

Natal, 19 de junho de 2015.

BANCA EXAMINADORA

Izabel Augusta Hazin Pires _____________________________

José Neander Silva Abreu _____________________________

Maria da Apresentação Barreto _____________________________

v

Agradecimentos

À Deus, que esteve e está comigo em todos os momentos, por me fortalecer,

acalmar, guiar e tornar possível seguir essa trajetória, sem esmorecer.

À minha amada mãe, pelo amor sem medidas. Pela confiança em mim

depositada, pelo apoio incondicional diante dos difíceis momentos em que me faltaram

palavras, ideias, inspirações e tempo. Por acreditar em mim mais do que eu mesma!

Ao meu querido pai, que com amor tornou possível todos os caminhos que me

trouxeram até a realização de mais um grande objetivo de vida.

Aos meus irmãos e minhas cunhadas, pelo carinho refletido em preocupação,

palavras e gestos de incentivo.

Ao meu sobrinho e afilhado, por interromper as intermináveis horas de estudo,

me proporcionando intervalos de múltiplos sorrisos que agiram como potentes

carregadores das minhas energias.

A Glay, por oferecer amorosa e ilimitadamente seus ouvidos, abraços e palavras

que me confortaram em qualquer tempo. Pela paciência ante minhas ausências e pelo

companheirismo inabalável, sem o qual não seria possível seguir com êxito essa

jornada.

À professora Izabel Hazin, por acreditar e, incansavelmente, extrair de mim o

melhor que eu pude ser. Por ser exemplo de profissional que me inspira, desde os

primeiros anos de graduação, a seguir a luta e alcançar novos desafios.

Ao professor Jorge Falcão por ter me acolhido temporariamente como

orientanda-adotiva, proporcionando-me momentos de grande aprendizado.

vi

A minhas amigas Carol e Priscila, pela imensurável contribuição na construção

desse trabalho. Por terem sido meu braço direito, abdicando de suas ocupações e me

oferecendo apoio, sem hesitação.

A Dani e Edi, por todo conhecimento humildemente compartilhado ao longo

desses anos de trabalho no Laboratório de Pesquisa e Extensão em Neuropsicologia -

LAPEN. Por prontamente terem-me oferecido ajuda sempre que surgiam as inúmeras

dúvidas frutos da inexperiência acadêmica.

A Isabel Keppler pela grande contribuição e auxílio mesmo em momento

atribulado de vida acadêmica tal qual o meu.

A João Alencar, pela ajuda colorida de boa vontade que tanto colaborou com

esse trabalho.

Aos meus familiares que torceram, rezaram e se preocuparam, porém

acreditaram que as melhores conquistas estariam reservadas para mim.

Aos meus amigos e amigas, pela partilha de momentos de alegria e tristeza, de

confiança e angústia que sustentaram o dia a dia desse percurso. Pelas palavras de luz e

confiança que me impulsionaram a seguir com mais segurança e fé.

A todos os membros do LAPEN que propiciaram momentos de (des)construção

de conhecimento, contribuindo profundamente com a minha formação.

A todos os profissionais de saúde que se disponibilizaram a participar dessa

pesquisa, sem os quais esse estudo não seria possível.

vii

Por último, embora não menos importante, àquele menininho eternamente

gravado em minha memória, que com sua inquietação, desatenção e impulsividade,

virou de ponta cabeça não apenas a sala, mas meus frágeis conhecimentos

neuropsicológicos, disparando e inspirando desejos de compreender cada vez mais, o

mundo complexo e fascinante que é o TDA/H.

A todos, Gratidão sem fim.

viii

Sumário

Lista de Figuras ................................................................................................................ x

Lista de Tabelas .............................................................................................................. xii

Resumo .......................................................................................................................... xiii

Abstract .......................................................................................................................... xiv

1. Introdução .................................................................................................................. 11

2. Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDA/H): Características Clínicas

........................................................................................................................................ 14

3. Diagnóstico do TDA/H .............................................................................................. 18

4. Tratamento do TDA/H................................................................................................ 23

4.1. Tratamento Farmacológico .................................................................................. 24

4.2. Intervenções Psicossociais ................................................................................... 28

4.3. Neurofeedback ..................................................................................................... 32

4.4. Estimulação Magnética Transcraniana ................................................................ 33

5. Objetivos ................................................................................................................. 35

5.1. Objetivo Geral .................................................................................................. 35

5.2. Objetivos Específicos ...................................................................................... 35

6. Método .................................................................................................................... 35

6.1. Participantes ......................................................................................................... 36

6.2. Instrumento utilizado ....................................................................................... 37

6.2.1. Descrição dos blocos temáticos ................................................................ 38

6.1. Operacionalização ............................................................................................ 42

7. Análise de Dados ..................................................................................................... 42

8. Resultados ............................................................................................................... 44

8.1. Descrição de Frequências ................................................................................ 44

ix

8.2. Análise de Clusters .......................................................................................... 71

9. Discussão dos resultados ......................................................................................... 85

10. Conclusão .......................................................................................................... 106

Referências ................................................................................................................... 111

Anexo ........................................................................................................................... 123

x

Lista de Figuras

Figura 1. Frequências da relação entre “Categoria Profissional” e “Faixa Etária no

momento do diagnóstico”. .............................................................................................. 47

Figura 2. Frequências entre as variáveis “Categoria Profissional” e “Uso de

Instrumentos formais”. ................................................................................................... 54

Figura 3. Frequências entre as variáveis “Categoria Profissional” e “Número de

Sessões”. ......................................................................................................................... 55

Figura 4. Frequências entre as variáveis “Médicos” e “Critérios para prescrever o

fármaco”. ........................................................................................................................ 61

Figura 5. Frequências entre as variáveis “Profissionais” e “Posicionamento

Medicação”. .................................................................................................................... 64

Figura 6. Frequências entre as variáveis “Categoria Profissional” e “Avanços” .......... 67

Figura 7. Frequências entre as variáveis “Formação” e “Desafios”. ............................. 70

Figura 8. Apresentação das variáveis relevantes para a distribuição da amostra em dois

clusters. ........................................................................................................................... 72

Figura 9. Frequências (valores absolutos) de modalidades de respostas para a questão

“Número de sessões necessário para a efetivação diagnóstica ou indicação de hipótese

do TDA/H” - Grupo 1 ..................................................................................................... 73


“Número de sessões necessário para a efetivação diagnóstica ou indicação de hipótese

do TDA/H” - Grupo 2 ..................................................................................................... 73


“Formação” - Grupo 1 .................................................................................................... 76


“Formação” - Grupo 2 .................................................................................................... 76


“Uso de instrumentos formais” - Grupo 2 ...................................................................... 78


“Uso de instrumentos formais” - Grupo 1 ...................................................................... 78


“Comorbidade associadas ao TDA/H” – Grupo 1 .......................................................... 79

../../../Casa%20Aragão/Meus%20documentos/Laura/Laura/PSICOLOGIA/MESTRADO/2015.1/Dissertação/Dissertação%20final_entregue%20dia%2003.06.15/Dissertação_final2.doc#_Toc422063598
























xi


“Comorbidade associadas ao TDA/H” - Grupo 2 .......................................................... 79


“Critérios utilizados na caracterização do TDA/H” – Grupo 2 ...................................... 81


“Critérios utilizados na caracterização do TDA/H” – Grupo 1 ...................................... 81


referente à “Modalidades de intervenção junto ao TDA/H” - Grupo 1 .......................... 83


referente à “Modalidades de intervenção junto ao TDA/H” – Grupo 2 ......................... 83











xii

Lista de Tabelas

Tabela 1. Critérios diagnósticos do DSM-V para o TDA/H

........................................................................................................................................ 14

Tabela 2. Caracterização dos grupos profissionais em relação ao sexo

........................................................................................................................................ 44

Tabela 3. Caracterização das categorias profissionais em relação aos encaminhamentos

recebidos

........................................................................................................................................ 46

Tabela 4. Frequência entre as variáveis “Categoria Profissional” e “Principais queixas

associadas ao TDA/H”

........................................................................................................................................ 49

Tabela 5. Frequência entre as variáveis “Formação” e “Critérios utilizados para a

caracterização do TDA/H”

........................................................................................................................................ 50

Tabela 6. Distribuição de frequência (valores absolutos) resultante do cruzamento das

variáveis “Grupos” obtidos pela clusterização e variável “Número de sessões

necessário para a efetivação diagnóstica ou indicação de hipótese do TDA/H” .......... 75


variáveis Grupos obtidos pela clusterização e variável “Uso de Instrumentos formais”

........................................................................................................................................ 77


variáveis Grupos obtidos pela clusterização e variável “Uso de Instrumentos formais”.

........................................................................................................................................ 78


variáveis “Grupos” obtidos pela clusterização e variável “Comorbidades associadas

ao TDA/H”. .................................................................................................................... 80


variáveis “Grupos” obtidos pela clusterização e variável “Critérios utilizados na

caracterização do TDA/H”. ........................................................................................... 82


variáveis “Grupos” obtidos pela clusterização e variável “Intervenção”. ................... 84

xiii

Resumo

O TDA/H é um dos transtornos mentais mais comuns na infância e adolescência e

contempla uma complexa combinação de déficits neurocognitivos, os quais culminam

no desenvolvimento inapropriado de sintomas de desatenção, hiperatividade e

impulsividade. A indefinição etiológica, bem como a influência de fatores socioculturais

sobre sua sintomatologia, refletem a complexidade subjacente a tal transtorno. Diante da

variabilidade de ferramentas e etapas constituintes da avaliação diagnóstica, além das

diversas proposições terapêuticas sugeridas pela literatura, buscou-se investigar como

médicos, psicólogos e psicopedagogos da cidade de Natal-RN têm realizado ou

contribuído para o diagnóstico e a intervenção junto a crianças e adolescentes com

hipótese diagnóstica de TDA/H. Participaram desse estudo 34 profissionais,

selecionados por conveniência, com os quais foi realizado procedimento de entrevista,

orientado por roteiro semi-estruturado. Após a categorização das informações seguiu-se

à análise descritiva multidimensional do tipo Clusters. Como resultados, evidenciou-se

a partição do efetivo global em dois agrupamentos: Grupo 1, predominantemente

composto por profissionais com formação médica e Grupo 2, constituídos por

profissionais das áreas da psicologia e psicopedagogia. A variável “Número de

sessões”, ou seja, tempo necessário para o diagnóstico, foi aquela de maior força

estatística na segmentação entre os grupos, seguida das variáveis “Formação

Profissional” e “Uso de instrumentos diagnósticos”. As variáveis “Comorbidade”,

“Definição do TDA/H” e “Modalidades de Intervenção” demonstraram contribuição na

partição dos clusters, apesar de refletirem menor força. A despeito da similaridade entre

os grupos, constatou-se associações específicas entre a formação acadêmica do

profissional e as modalidades diagnósticas/interventivas utilizadas junto ao TDA/H, o

que sugere a presença de heterogeneidade na compreensão do transtorno em relação às

diferentes categorias profissionais.

Palavras-chave: TDA/H diagnóstico e tratamento; categoria profissional e diagnóstico

de TDA/H; TDA/H e variabilidade de modalidades de tratamento.

xiv

Abstract

TDA/H is usually considered among the most frequent psychological malfunctions in

both childhood and adolescence. It covers a complex combination of neurocognitive

deficits leading to developmental troubles linked to attention failure, hyperactivity and

impulsivity. On the other hand, diagnosis of TDA/H is frequently a hard task, since

sociocultural aspects concerning the evaluation of symptoms lead to some etiologic

vagueness. Additionally, the large extent of evaluation tools, together with the diversity

of therapeutic approaches referred by specialized literature justify the interest of

investigating the diverse ways of diagnosing and treating TDA/H by medical doctors,

psychologists and psycho-pedagogues developing professional activities in Natal-RN

(Brazil) in the assistance of children and teenagers with TDA/H diagnosis hypothesis. A

sample of thirty-four professionals participated in this study in a convenience-basis, and

submitted to a semi-directed interview. Information from this procedure was analyzed,

categorized and submitted to a multidimensional descriptive analysis (cluster analysis

procedure), allowing to verify the partition of the sample in two groups: Group 1,

basically composed by medical professionals, and Group 2, composed by psychologists

and psycho-pedagogues. The categorized variable “Number of sessions” – average time

used for arriving to a diagnosis – was the partition-variable showing the larger amount

of statistical contribution for the partition, followed by the variables “Professional

formation” and “Use of diagnostic tools”. Variables such “Comorbidity”, “TDA/H

Definition” and Modalities of Intervention” also showed contribution to the partition

obtained, even though their lesser amount of statistical contribution. Despite some

similarity between these two groups, data allowed to demonstrate specific association

between academic source-formation of the professional concerned and diagnosis and

intervention modalities shown by these professionals when dealing with TDA/H. These

data confirm relevant heterogeneity in dealing with TDA/H due to professional

formation of professionals involved in diagnosis and treatment tasks.

Key words: TDA/H diagnosis and treatment, professional origin and diagnosis of

TDA/H, TDA/H variability of treatment approaches.

11

1. Introdução

O presente trabalho tem por objetivo, investigar os critérios utilizados por

diferentes categorias profissionais (médicos, psicólogos e psicopedagogos) para a

realização do diagnóstico, bem como ações de intervenção, junto a crianças e/ou

adolescentes com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, na cidade de

Natal/RN.

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDA/H) é o transtorno

neurocomportamental mais comum na infância (American Academy of Pediatrics,

2011), e congrega uma complexa combinação de déficits cognitivos que contribuem

para o desenvolvimento inapropriado de sintomas de desatenção, hiperatividade e

impulsividade (American Psychiatric Association, 2013), além de estar associado ao

comprometimento de funções executivas, resultando em dificuldades de planejamento,

organização, flexibilidade mental, auto monitoramento e habilidades sociais (Hale et al.,

2009; Holmes et al., 2010).

O TDA/H se apresenta como hipótese diagnóstica quando os sintomas de

hiperatividade, impulsividade e desatenção constituem comportamento

significativamente discrepante daquele esperado para a faixa etária da criança ou

adolescente, acarretando prejuízo no seu desenvolvimento e funcionamento em

diferentes domínios da vida (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,

2013; American Psychiatric Association, 2009).

De acordo com os critérios da quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico

de Transtornos Mentais (DSM-V), o TDA/H ocorre na maioria das culturas em cerca de

5% das crianças e 2,5% dos adultos (American Psychiatric Association, 2013).

Ressalta-se, no entanto, que a variabilidade nos índices de prevalência do TDA/H

12

parece associada a flutuações nos critérios metodológicos utilizados, fatores

socioculturais e mudanças nos critérios diagnósticos (Bridget & Andrew, 2015;

Polanczyk et al., 2014).

Tais variações podem estar contribuindo para a identificação imprecisa dos

casos de TDA/H, seja através da elevação artificial da prevalência, seja através da sub-

identificação, além de subsidiar o acirramento do debate acerca da legitimidade do

transtorno e da medicalização da vida, temáticas constantemente presentes nos âmbitos

da academia, das sociedades científicas e profissionais, e da sociedade de forma geral.

Nesse sentido, a variabilidade da expressão fenotípica do TDA/H, a qual oscila

em termos de intensidade e gravidade, bem como de predominância sintomatológica

(American Psychiatric Association, 2013), associada à indefinição acerca de fatores

etiológicos que estejam subjacentes à sua heterogeneidade e que sustentem ferramentas

diagnósticas específicas para a comprovação de sua existência (Caliman, 2009), também

respaldam a fragilidade nas etapas de identificação precisa do transtorno, refletindo a

multiplicidade de questões que endossam a sua complexidade.

Apesar da ausência de consenso, estudos têm apontado alguns fatores

subjacentes ao TDA/H, tais como a genética, alterações de estruturas cerebrais,

disfunção em neurotransmissores e o temperamento da criança (Durston, 2003; Durston

& Konrad, 2007; National Health and Medical Research Council, 2012; Gallagher &

Rosenblatt, 2013; Kieling, Goncalves, Tannock & Castellanos, 2008; Tripp & Wickens,

2009; Couto, Melo-Junior & Gomes, 2010) e, por conseguinte, alicerçam modalidades

terapêuticas específicas, por exemplo, o uso farmacológico, cuja prática tem sido cada

vez mais ampla, porém controversa.

Além da dimensão biológica, o transtorno parece igualmente associar-se à

influência de aspectos de ordem cultural, na medida em que os sinais e sintomas

13

presentes nos indivíduos com TDA/H se tornam patológicos devido a mudanças

temporais e de intensidade (American Psychiatric Association, 2013), bem como estão

associados a questões contextuais, sociais e morais que situam o impacto dos sintomas

na vida da criança ou adolescente.

Dessa forma, a diversidade de domínios que perpassa a expressão do TDA/H,

tem fomentado a perspectiva da etiologia multifatorial relacionada ao transtorno,

característica essa que reflete sua diversidade em si e nas práticas profissionais

direcionadas ao seu diagnóstico e tratamento. Nesse sentido, a ampla disfuncionalidade

na vida diária, social e acadêmica de crianças e adolescentes com TDA/H, consequente

da sua variabilidade sintomatológica, sugere a eleição de precisas modalidades

interventivas que contribuam para o aumento da qualidade de vida desses indivíduos

(Graeff & Vaz, 2008).

No entanto, Peixoto e Rodrigues (2008) vêm afirmar que muitos profissionais de

saúde que lidam com o referido transtorno não incorporaram à sua prática o

conhecimento desenvolvido e acumulado, seja em termos dos instrumentos

diagnósticos, seja no que diz respeito aos critérios e recomendações produzidos nos

últimos anos.

Visando melhor compreender a atividade de profissionais que lidam com o

TDA/H na cidade de Natal, o presente estudo buscou identificar os critérios que têm

sido utilizados por médicos, psicólogos e psicopedagogos para a efetivação ou

contribuição ao diagnóstico, bem como para o estabelecimento e aplicação de

modalidades interventivas, de modo a ampliar a discussão vigente acerca dos avanços e

desafios associados ao TDA/H.

14

2. Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDA/H): Características

Clínicas

O TDA/H é um transtorno do neurodesenvolvimento, caracterizado por níveis

prejudiciais de atenção, desorganização e/ou hiperatividade-impulsividade. Sua

efetivação diagnóstica acontece quando a criança atende, pelo menos, a seis dos nove

critérios de um ou de ambos os domínios da síndrome (Tabela 1), enquanto os

adolescentes mais velhos e adultos (com idade acima de 17 anos) devem apresentar

cinco dos definidos critérios (American Psychiatric Association, 2013). A variação nos

critérios diagnósticos parece estar associada ao caráter desenvolvimental do transtorno,

o que implica na consideração de mudanças em sua manifestação clínica, em função das

etapas de desenvolvimento.

Tabela 1.

Critérios diagnósticos do DSM-V para o TDA/H

Desatenção Hiperatividade-Impulsividade

a. Frequentemente não prestar atenção em detalhes

ou comete erros por descuido em trabalhos

escolares, no trabalho ou outras durante outras

atividades.

a. Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os

pés ou se contorce na cadeira.

b. Frequentemente tem dificuldade em manter a

atenção em tarefas ou atividades lúdicas.

b. Frequentemente levanta da cadeira em situações

em que se espera que permaneça sentado.

c. Frequentemente parece não escutar quando

alguém lhe dirige a palavra diretamente.

c. Frequentemente, corre ou sobe nas coisas em

situações em que isso é inapropriado.

d. Frequentemente não segue instruções até o fim e

não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas

ou deveres no local de trabalho.

d. Com frequência é incapaz de brincar ou se

envolver em atividades de lazer calmamente.

e. Frequentemente tem dificuldades para organizar

tarefas e atividades.

e. Com frequência “não para”, agindo como se

estivesse “com motor ligado”.

f. Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se

envolver em tarefas que exijam esforço mental

prolongado.

f. Frequentemente fala demais.

g. Frequentemente perde coisas necessárias para

tarefas ou atividades.

g. Frequentemente deixa escapar uma resposta

antes que a pergunta tenha sido concluída.

h. Com frequência é facilmente distraído por

estímulos externos.

h. Frequentemente tem dificuldade para esperar

sua vez.

i. Com frequência é esquecido em relação a

atividades cotidianas.

i. Frequentemente interrompe ou se intromete.

15

A característica principal do TDA/H, consiste num padrão persistente de

desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade, que interfere no funcionamento e no

desenvolvimento do indivíduo (Critério A). Além disso, deve-se considerar se sintomas

de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes antes dos 12 anos de

idade (Critério B) (American Psychiatric Association, 2013).

Impactos decorrentes dos sintomas devem estar presentes em pelo menos dois

contextos (Ex.: em casa e na escola ou trabalho) (Critério C). De modo suplementar,

devem haver claras evidências de interferência no funcionamento social, acadêmico ou

profissional, ou que reduzam a qualidade de vida do indivíduo (Critério D). Por fim, a

perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou outro

Transtorno Psicótico e não é mais bem explicada por outro transtorno mental (Ex.:

Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo, Transtorno

da Personalidade, intoxicação ou abstinência de substância) (Critério E) (American

Psychiatric Association, 2013).

A depender da predominância dos sintomas clínicos e do cumprimento dos

critérios, o diagnóstico pode configurar apresentação com predomínio de desatenção

(presença de seis ou mais critérios de desatenção), com predomínio de hiperatividade-

impulsividade (presença de seis ou mais critérios de impulsividade/ hiperatividade) e

apresentação combinada (presença de seis ou mais critérios de ambos os perfis

comportamentais). Dessa forma, as características do TDA/H podem ser descritas

genericamente, mas conforme dito anteriormente, modificam-se, no que diz respeito à

forma de expressão dos sintomas em dado momento da vida da criança ou adolescente.

Apesar de não haver consenso sobre o perfil cognitivo de indivíduos

diagnosticados com TDA/H, inúmeros estudos têm apontado que déficits em diferentes

domínios das funções executivas estão subjacentes à sintomatologia do transtorno

16

(Barkley, 1997; Castellanos, Sonuga-Barke, Milham & Tannock, 2006; Coghill, et al.

2014; Coghill, Seth & Matthews, 2014; Gupta, Kar & Srinivasan, 2011; Holmes et al.,

2010; O’Brien et al, 2010; Schreiber, Possin, Girard & Rey-Casserly, 2014; Semrud-

Clikeman, Walkowiak, Wilkinson & Butcher, 2010; Sjöwall, Roth, Lindqvist &

Thorell, 2013; Skogli et al., 2013; Solanto et al., 2001; Yang et al., 2011).

Esses estudos apontam uma variedade de funções executivas impactadas pelo

TDA/H, tais como controle inibitório, memória operacional, fluência verbal, adiamento

de recompensas, flexibilidade cognitiva, tomada de decisão, automonitoramento,

autorregulação, entre outras, embora não haja homogeneidade entre os resultados. A

referida dissonância reflete a multiplicidade de processos cognitivos envolvidos no

transtorno e, consequentemente, variabilidade na manifestação dessa condição, que será

apontada nesse capítulo.

De modo geral, os déficits relacionados ao TDA/H trazem várias dificuldades

para os indivíduos que apresentam esse diagnóstico, sejam eles crianças, adolescentes

ou adultos. No meio acadêmico, características disexecutivas podem comprometer

etapas para o alcance adequado do processo de leitura e escrita (Cunha et. al, 2013;

Dias, Menezes & Seabra, 2010), além de ocasionar impactos na funcionalidade do

indivíduo, quais sejam: postergar tarefas e/ou não finalizá-las, dificuldade em focalizar

e sustentar a atenção, dificuldade em organização e hierarquização, bem como

esquecimento de datas e compromissos (Saboya et al., 2007).

Assim, a vulnerabilidade dos sistemas atencionais, manifestada em distração

diante do menor estímulo, a dificuldade de seguir instruções de forma sequenciada e

pausada, associada à inquietação motora, intelectual e verbal (Rohde et al, 2004)

parecem subjacentes, por exemplo, a impactos na vida escolar, tanto a nível

comportamental, quanto de aprendizagem.

17

No tocante dos aspectos comportamentais no contexto escolar, Júnior & Loos

(2011) investigaram as percepções de adolescentes e jovens adultos com diagnóstico de

TDA/H, acerca do papel da escola em seu desenvolvimento psicossocial e observaram

dificuldades importantes quanto ao sucesso acadêmico e aos problemas de

relacionamento vivenciados pelos entrevistados, uma vez que os índices de reprovações,

suspensões, transferências compulsórias e expulsões foram expressivamente maiores

quando comparados a alunos sem o TDA/H.

Isso pode ocasionar dificuldades na regulação comportamental e controle

emocional que indivíduos com TDA/H tendem a apresentar (Semrud-Clikeman et al.,

2010). Prejuízos no autocontrole, por exemplo, expresso no perfil hiperativo-impulsivo

dessas crianças e adolescentes, leva a impactos importantes, notadamente na

socialização e na vulnerabilidade a comportamentos de risco, tendo em vista a

dificuldade de antecipação de consequências dos próprios atos (Rohde et al, 2004).

Além disso, a labilidade emocional, ou seja, o comprometimento no âmbito da

autorregulação dos afetos pode potencializar a gravidade dos sintomas primários do

transtorno (Muszkat, 2012). Aspectos de impulsividade, por sua vez, tendem a

influenciar na pouca habilidade de resolver problemas pessoais, tendendo a por em

prática a primeira solução que lhe apresenta em mente, sem que haja uma organização

dos passos a serem seguidos (Robin, 2005).

Dessa forma, a dinâmica social desses indivíduos costuma sofrer prejuízos,

tendo em vista que o pouco manejo em habilidades sociais pode levar à frequente

rejeição pelos pares (Glass, Flory & Hankin, 2012), sobretudo porque crianças

diagnosticadas com esse transtorno tendem a denotar natureza agressiva na interação

social, além de propensão à violação de regras, comportamentos hostis e controladores

(Nijmeijer et al., 2008).

18

O sofrimento psíquico vivenciado por indivíduos com TDA/H, por exemplo, o

rebaixamento da autoestima decorrente dos insucessos ao longo da vida, pode repercutir

de maneira negativa no curso do transtorno, tendo em vista que a autorregulação

emocional deficiente pode, complexificar o diagnóstico devido ao aumento na

prevalência de comorbidade (Sobansk et al., 2011).

A despeito de toda complexidade que perpassa o TDA/H, altos índices de

comorbidades psiquiátricas também o caracterizam e variam de acordo com as

condições clínicas, sexo e idade, notadamente, os Transtornos de Aprendizagem (25-

70%), Transtorno Desafiante-Opositor (40-60%), Transtornos de Ansiedade (5-39%) e

Transtornos de Humor (5-50%) (Hale et al., 2013; Kessler et. al, 2014).

Adicionalmente, Biederman et al. (2006) encontraram que pacientes diagnosticados

com TDA/H apresentariam elevado risco de desenvolverem Transtorno de Conduta

(46%), Transtorno Desafiante-Opositor (78%), Depressão Maior (DM, 46%),

Transtorno do Humor Bipolar (THB, 29%) e Transtornos de Ansiedade (8-34%) ao

chegar na idade adulta.

Diante da ampla heterogeneidade das manifestações aqui descritas sobre o

TDA/H, a saber, repercussões sintomatológicas, neuropsicológicas, psiquiátricas, bem

como sua apresentação clínica, destacam-se grandes desafios quando lidamos, na

prática, com esse transtorno, sendo um deles, o diagnóstico (Muszkat, 2012). Este

compreende a investigação criteriosa dos aspectos apontados neste capítulo, a saber,

consideração dos critérios do DSM (American Psychiatric Association, 2013), perfil

cognitivo e suas repercussões comportamentais, além de questões sócioafetivas que

atravessam o distúrbio, tópicos esses aprofundados a seguir.

3. Diagnóstico do TDA/H

19

O diagnóstico do TDA/H tem sido destaque em importantes debates teóricos, em

especial, no que concerne à sua legitimidade. A elevada incidência que o caracteriza,

além do uso de medicações - psicoestimulantes e anfetaminas - como ferramenta

terapêutica (Bowden, 2014; Visser & Jehan, 2009), parece contribuir para divergências

e embates entre profissionais de saúde e pesquisadores que atuam na área.

As imprecisões acerca da etiologia do TDA/H parecem constituir-se enquanto

fator importante para o questionamento de sua a legitimidade, retratando entraves em

seu processo de diagnóstico. Visser e Jehan (2009) sinalizam a perspectiva biomédica

enquanto defensora do caráter inato do TDA/H, a qual reflete anormalidades funcionais

decorrentes de prováveis alterações genéticas. Embora a etiologia precisa seja

desconhecida, fatores de risco potenciais têm sido amplamente investigados em relação

ao transtorno, a saber, componentes genéticos, estrutura cerebral e o baixo peso no

nascimento (Tarvet, Daley & Sayal, 2014).

No entanto, a complexa interface entre mente/cérebro/ambiente que representa a

dimensão sintomatológica do TDA/H (Muszkat, 2012) exige a consideração da relação

entre mediação cultural e aspectos fisiológicos (Bowden, 2014) e, nesse sentido, a

prática diagnóstica também deve considerar o ambiente, a partir de suas dimensões

contextuais e culturais, uma vez que estas carregam os significados atribuídos aos

comportamentos, ou seja, caracterizam-no enquanto destoantes ou não (Singh, 2011).

Diante disso, a variabilidade evidenciada no processo diagnóstico tem apontado

para a necessidade de avaliação ampla, porém criteriosa e baseada em evidências,

contemplando os conhecimentos e informações oriundos de diferentes áreas da

produção de conhecimento, tais como, neuropsicologia, psicologia, psiquiatria,

neurologia, dentre outras (Graeff & Vaz, 2008).

20

Como dito anteriormente, de acordo com o DSM-V, o diagnóstico do referido

transtorno se efetiva quando há o cumprimento de critérios que caracterizem um padrão

persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade, o qual interfere no

funcionamento e desenvolvimento do indivíduo, bem como reflete impacto negativo

diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/ profissionais (American Psychiatric

Association, 2013). Adicionalmente, Muszkat (2012) ressalta a importância da

delimitação da faixa etária em que surgem os sintomas, uma vez que, em se tratando de

um transtorno do neurodesenvolvimento, tem início precoce e, portanto, possibilita sua

identificação mais cedo, bem como o controle dos sintomas e suas repercussões (Ruiz,

2012).

No entanto, apesar dos sintomas estarem presentes desde fases inicias do

desenvolvimento, o TDA/H costuma ser sinalizado pelos pais ou professores na faixa

etária escolar, tendo em vista que é neste momento que os sintomas de hiperatividade e

desatenção se sobressaem, e frequentemente impedem que a criança se mantenha em

condições favoráveis ao aprendizado, acarretando problemas secundários, anteriormente

não perceptíveis ou pouco valorizados em um contexto de menor interação social do

infante (Pereira, Araújo & Mattos, 2005).

Com vistas a investigar o nível de desadaptação dos comportamentos

apresentados pelas crianças e adolescentes em seus diferentes contextos, uma série de

avaliações que abarcam a interface entre áreas de conhecimento, além de informações

multivariadas acerca da vida do indivíduo, são sugeridas pelos manuais de referência

para o diagnóstico.

Estudos diversos têm sugerido a presença de etapas importantes para a avaliação

diagnóstica do TDA/H, quais sejam, a entrevista com os pais, o acompanhamento da

criança ou adolescente, entrevista com a escola e o uso de instrumentos e técnicas (ex.:

21

escalas, avaliação neuropsicológica e exames) que auxiliam na consolidação ou

exclusão do TDA/H, ampliando o conhecimento acerca do paciente por meio de

informações sistematizadas de cunho quantitativo e qualitativo (Bunte et al., 2013;

Graeff & Vaz, 2008).

O Guia da American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (2013)

acrescenta que através das referidas etapas, os profissionais devem buscar investigar a

capacidade do indivíduo em manter voluntariamente o foco atencional sobre estímulo

previamente selecionado, o nível de atividade e impulsividade, o relacionamento

familiar e com pares, além da história clínica do paciente. Ademais, para realizar o

diagnóstico do TDA/H, a avaliação deve

contemplar testagem cognitiva formal, investigação psicomotora, além de exames

médicos que incluam teste auditivo e visual (Posserud et al., 2014).

O uso de instrumentos, como, questionários e roteiros, também tem norteado o

processo avaliativo do TDA/H. Algumas escalas têm sido referenciadas na literatura

enquanto ferramentas disponíveis para a investigação do transtorno, quais sejam: Escala

de Avaliação Conners (CPRS), Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire-IV (SNAP-

IV), Escala de Avaliação do Comportamento Infantil para o Professor (EACI-P) e a

Escala de TDA/H (Benczik, 2000; Catale, Geurten, Lejeune & Meulemans, 2014;

Muszkat, 2012; Posserud et al., 2014).

Esses instrumentos, além do auxílio na investigação do comportamento e do

ambiente no qual o indivíduo está inserido, possibilita a obtenção de informações

importantes sobre fatores de risco e condições de predisposição que podem interagir

com o problema específico da criança, sendo útil no desenho de intervenções eficazes

(Semrud-Clikeman & Teeter Ellison, 2009).

22

Além disso, tais ferramentas compõem metodologias de diferentes áreas

profissionais, as quais têm contribuído para o diagnóstico ou acompanhamento

terapêutico de pacientes que apresentam o TDA/H. Modelos neuropsicológicos, por

exemplo, têm investido esforços na explicação das manifestações comportamentais e

cognitivas do transtorno (Tarver, Daley & Sayal, 2014) e, como visto em seções

anteriores, o domínio das funções executivas tem sido referenciado maciçamente

enquanto subjacente à sintomatologia do TDA/H, alicerçando de maneira relevante

tanto a avaliação diagnóstica quanto o embasamento de posteriores intervenções.

Tais contribuições parecem auxiliar na identificação de diagnósticos

diferenciais, na medida em que a presença de déficits cognitivos, bem como de outros

transtornos, por exemplo, Transtornos do Espectro Autista ou Transtornos de

Aprendizado, associados ao diagnóstico do TDA/H, constituem grupo com significativo

comprometimento funcional, representando maior desafio para o clínico em saúde

mental na infância e adolescência (Souza et al., 2007).

De modo geral, conclui-se que a inexistência de características físicas,

marcadores laboratoriais ou exames de imagem que comprovem o diagnóstico e,

consequentemente, a constatação da heterogeneidade que circunda domínios etiológicos

e sintomatológicos do TDA/H, parecem contribuir para a variabilidade de metodologias

diagnósticas.

Reconhece-se que até o momento ainda não foi desenvolvido instrumento

diagnóstico que represente unanimidade junto aos profissionais de saúde mental

(Larroca & Domingos, 2012). Como consequência, constata-se que a pluralidade de

práticas diagnósticas, a saber, utilização de critérios diagnósticos pautados em manuais

de referência, consideração de diversas fontes de informações, por exemplo, relato de

familiares e professores, e a necessidade de levar em conta os impactos do transtorno na

23

vida dos indivíduos, tende a influenciar de forma significativa, os índices de prevalência

do TDA/H (Polanczyk el al., 2014; American Psychiatric Association, 2013) e,

portanto, a imprecisão diagnóstica.

O diagnóstico do TDA/H é considerado, portanto, eminentemente clínico e está

vinculado de maneira singular ao conhecimento do profissional, o qual norteia as etapas

e procedimentos para melhor compreensão do caso, respaldando sua prática. Nessa

direção, Muszkat (2012) afirma que diagnosticar o TDA/H é uma tarefa sutil que requer

experiência e maturidade.

4. Tratamento do TDA/H

O plano de tratamento para o paciente diagnosticado com TDA/H, costuma ser

orientado pela característica de cronicidade do transtorno, de maneira tal que lance mão

de estratégias psicofarmacológicas e/ou terapias diversas. Complementarmente, pode

utilizar-se da inclusão de intervenções psicoeducativas tanto para familiares quanto para

a criança ou adolescente, associados ao suporte comunitário e participação da escola no

processo (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007).

No entanto, notadamente, no que pertine à medicação, não há consenso teórico

e, consequentemente, entre os profissionais de saúde que trabalham com o TDA/H,

sobre a sua validade e relevância terapêutica frente a outras modalidades de intervenção.

A seguir serão aprofundadas as particularidades de cada abordagem de

tratamento, bem como apresentados pontos de discussão no que concerne aos embates

que atravessam o uso da medicação.

24

4.1. Tratamento Farmacológico

Em termos do tratamento farmacológico, as medicações têm sido utilizadas para

auxiliar o paciente na manutenção do foco atencional, bem como no desenvolvimento

de aspectos autorregulatórios (Semrud-Clikeman, Pliszka & Liotti, 2008),

Uma das teorias vigentes, subjacente à etiologia do TDA/H, sugere que a

expressão do transtorno esteja associada à disfunção de neurotransmissões em diferentes

regiões cerebrais (Couto, Melo-Junior & Gomes, 2010). É partindo dessa consideração

que o tratamento farmacológico se sustenta, sendo a classe medicamentosa de maior

eficácia para o tratamento do TDA/H, os estimulantes cuja ação, ainda não esclarecida

totalmente, perpassa sistemas noradrenérgicos e dopaminérgicos, bloqueando a

recaptação desses neurotransmissores através do estímulo de receptores alfa e beta-

adrenérgicos, diretamente, ou pela liberação de dopamina e noradrenalina dos terminais

sinápticos, de maneira indireta (Aguilar, 2014; Semrud-Clikeman, Pliszka & Liotti,

2008).

Apesar disso, o uso do medicamento como modalidade terapêutica do TDA/H é

questionado. Críticas se baseiam no fato de que nenhuma anormalidade biológica foi

especificamente relacionada à causa do transtorno através dos mecanismos técnicos

convencionais e respaldam oposições ao uso de psicoestimulantes como a primeira

alternativa de tratamento, tendo em vista a carência de fundamentação epistemológica

exata que explique a etiologia do TDA/H (Visser & Jehan, 2009).

Além disso, correntes teóricas contra a medicalização - processo em que desvios

de comportamento ou de fases naturais da vida, por exemplo, o desenvolvimento

infantil, passam a ser percebidos e tratados como entidades nosológicas - também

25

fomentam a discussão acerca do tratamento farmacológico em crianças ou adolescentes

com TDA/H (Brzozowski & Caponi, 2013).

Para essa perspectiva, os desvios da infância estão relacionados à quebra de

normas e de regras impostas socialmente, sendo os transtornos mentais considerados de

forma individual, na medida em que os comportamentos são localizados somente no

indivíduo, não resultando de interações sociais e, portanto, necessitam de tratamento

que vise normalização de condutas (Brzozowski & Caponi, 2013).

Nesse sentido, para tal perspectiva, o uso da medicação é apontado como meio

de controle social, no qual comportamentos desobedientes e socialmente indesejáveis

são identificados como traços patológicos, cuja “cura” seria possível através de

intervenções clínicas que suprimem emoções e ideias, reduzem a autoestima e afastam o

sentido de self (Visser & Jehan, 2009).

Em contrapartida, identifica-se vasta literatura científica que demonstra

evidências acerca da eficácia do tratamento farmacológico em indivíduos com TDA/H

(Coghill et al., 2014; Ercan, Ardic, Kutlu & Durak, 2014; Faraone, 2009; Felt et al.

2014; Maia et al., 2014; MTA Cooperative Group, 1999 , Semrud-Clikeman, Pliszka &

Liotti, 2008; Turgay et al., 2010), o que sugere significativa adequação do uso dos

estimulantes como a primeira linha de tratamento em crianças em idade escolar,

adolescentes e adultos (Mattos, Rohde & Polanczyk, 2012).

Os efeitos terapêuticos dos estimulantes incluem redução de hiperatividade,

impulsividade, desatenção e, consequentemente, promovem melhoria nos impactos

relacionados ao desempenho acadêmico, funcionamento social, reduzem a agressividade

e o descumprimento de regras (Aguilar, 2014; Coghill et al., 2014). Assim, para esta

perspectiva, a medicação é apontada como modalidade de tratamento que atua na

26

redução dos sintomas primários do transtorno (MTA, 1999; Hinshaw & Scheffler,

2014).

Dessa forma, o estimulante mais comumente utilizado no tratamento do TDA/H

é o metilfenidato. O metilfenidato é um moderado estimulante do Sistema Nervoso

Central que apresenta efeitos mais evidentes em atividades mentais em detrimento de

atividades motoras. Se apresenta nas formas de liberação imediata (Ritalina®), em que

os efeitos clínicos podem ser observados entre 30 e 40 minutos, e de longa duração (por

exemplo, Ritalina LA®), administrado uma vez ao dia, apresentando dois picos de

liberação após sua absorção (2 e 6 horas) (Muskat, 2012).

O metilfenidato de liberação imediata, apesar de evidenciar resultados

satisfatórios, pode apresentar inconvenientes aos pacientes, na medida em que requer a

ingestão de comprimidos várias vezes ao dia para o controle dos sintomas, podendo

resultar numa má adesão ao tratamento (Maia, 2009).

As fórmulas de longa duração do metilfenidato se apresentam tão eficientes

quanto às de liberação imediata, porém com a vantagem de maior eficácia em crianças e

adolescentes, uma vez que minimizam a exposição do paciente em ambientes sociais,

como o escolar, tendo em vista o estigma associado ao uso de medicamentos (Maia,

2009).

No entanto, segundo relatório gerado pelo Sistema Nacional de Gerenciamento

de Produtos Controlados - sistema informatizado alimentado por farmácias privadas de

todo o país - a Ritalina de liberação imediata tem refletido maior consumo no Brasil

(Anvisa, 2012), provavelmente devido ao seu baixo custo em relação à Ritalina LA,

assim como aos demais fármacos apontados a seguir (Anvisa, 2015).

Outra apresentação do metilfenidato de longa duração, é o metilfenidato OROS

(Concerta®), elaborado para ocasionar a liberação em dois estágios, isto é, um pico

27

ocorre na primeira hora após a absorção e o restante é liberado no intervalo de 10 horas,

através de processo osmótico. Essa modalidade proporciona um efeito estável, sendo

considerado mais seguro (Muszkat, 2012).

Outro estimulante muito utilizado no tratamento do TDA/H é o Dimesilato de

Lisdexanfetamina (Venvanse). Esta modalidade medicamentosa foi o primeiro pró-

fármaco (que se torna ativo quando metabolizado) estimulante de ação prolongada e foi

apontado para o tratamento de crianças entre 6 e 12 anos e adultos diagnosticados com

TDA/H (Turgay et al., 2010).

Seu mecanismo de ação parece associado ao bloqueio da recaptação de

noradrenalina e dopamina no neurônio pré-sináptico, elevando a disponibilidade desses

neurotransmissores na fenda sináptica (Muszkat, 2012). É considerado um

psicoestimulante com baixo potencial de abuso e seu uso evidencia melhora nos

sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade no TDA/H (Aguilar, 2014).

Além dos estimulantes, inúmeras classes de fármacos são utilizadas no

tratamento do TDA/H, mas nem todos se encontram disponíveis no Brasil. Dentre elas

podem-se apontar a Atomoxetina – inibe a recaptação noradrenérgica -, Clonidina –

antagonista de receptores alfa-2-adrenérgicos -, Guanfacina – agonista alfa-2-

adrenérgico - e alguns antidepressivos, como a Bupropiona (American Academy of

Child and Adolescent Psychiatry, 2007; Muszkat, 2012).

O tratamento medicamentoso no TDA/H apresenta implicações positivas para a

melhora do quadro clínico, no entanto, estudos ressaltam a importância de se considerar

suas reações adversas, apesar da relevância dessa modalidade terapêutica. Nesse

sentindo, pode-se identificar mais comumente os seguintes efeitos colaterais:

nervosismo, insônia, ansiedade, redução de apetite, dor abdominal, cefaleia, tontura e

efeitos cardiovasculares (Graham et. al, 2011; Novartis, 2014)

28

Além disso, características individuais dos pacientes usuários, a saber, as

peculiaridades de crianças em idade pré-escolar, bem como de adolescentes ou

pacientes que apresentem alguma comorbidade, como a presença de distúrbios

psiquiátricos, deve ser considerada na prescrição de estimulantes. Esses quadros são

comuns em indivíduos com TDAH e condições agudas devem ser tratadas e controladas

antes de se iniciar o tratamento (Novartis, 2014).

Destaca-se, por fim, que muitos estudos apontam a relevância de outras

modalidades interventivas junto ao TDA/H, envolvendo terapêuticas comportamentais,

psicológicas e psicoeducativas, que parecem contribuir para a minimização dos

impactos sintomatológicos desse transtorno. Dentre tais modalidades serão descritas

algumas a seguir:

4.2. Intervenções Psicossociais

Segundo Missawa e Rossetti (2014) o tratamento do TDAH deve contemplar

intervenções multidisciplinares, congregando a participação dos pais da criança ou

adolescente, a fim de desmistificar as características e o processo de tratamento, além de

orientá-los no sentido de subsidiar sua participação ativa na intervenção. Ademais,

salientam a importância do fornecimento de informações aos professores, para que seja

possível o desenvolvimento de práticas potencializadoras, no contexto escolar, do

trabalho desenvolvido em consultório.

Considerando a complexidade sintomatológica do TDA/H, Daly, Creed,

Xanthopoulos e Brown (2007), apontaram a relevância da intervenção junto aos pais

dos pacientes com o transtorno, na medida em que a desatenção, hiperatividade e

29

impulsividade não afetam apenas o funcionamento e atividades de vida diária da criança

ou adolescente, porém elevam o nível de estresse dos cuidadores.

Nessa direção, Pajo e Cohen (2013) apontaram em seu estudo, que os pais de

crianças diagnosticadas com TDA/H, geralmente mencionam sensação de constante

caos e estresse, que muitas vezes compromete seus casamentos e suas atividades diárias.

Adicionalmente, retrataram o sentimento de culpa que carregam, uma vez que se

percebem julgados por professores, profissionais da saúde e sociedade pelo

comportamento dos filhos.

Além disso, o posicionamento dos pais em relação ao filho diagnosticado com

TDA/H pode agravar ou minimizar o prognóstico da criança. Atitudes punitivas, severas

e rígidas podem levar a impactos mais expressivos, por exemplo, na autoestima e em

comportamentos desafiantes por parte do indivíduo com o transtorno (Muszkat, 2012).

As psicoterapias, de diferentes correntes teóricas, são ferramentas terapêuticas

que se apresentam como possibilidade de auxílio a crianças e adolescentes em relação

aos problemas comportamentais importantes, comprometimentos no âmbito da

socialização e dificuldades no manejo dos problemas decorrentes dos transtornos de

atenção (Santos & Navarro, 2012).

Além disso, a psicoeducação também tem sido referida como etapa relevante no

tratamento do TDA/H, na medida em que se trabalha junto ao indivíduo, informações

sobre o transtorno, permitindo o reconhecimento dos sintomas e os danos que estes

causam, bem como a elaboração de estratégias para a sua minimização (Mesquita,

Porto, Rangé & Ventura, 2009).

Palumbo & Diehl (2007) apontam, ainda, outras técnicas de âmbito psicossocial,

já empiricamente demonstradas enquanto efetivas na redução de importantes

dificuldades comportamentais em indivíduos com TDA/H, quais sejam: treinamento

30

parental, manejo em sala de aula, treinamento de habilidades sociais e de habilidades

acadêmicas.

O Treinamento Parental consiste na orientação dos pais sobre como lidar com os

comportamentos de seus filhos com TDA/H. O Treinamento de habilidades sociais, por

sua vez, propõe trabalho em grupo de orientação a respeito do desenvolvimento da

interação com pares, resolução de problemas e manejo apropriado da agressividade. O

foco dessa intervenção consiste no aprimoramento de competências sociais e

comportamentais, diminuição da agressividade e construção da autoestima.

Considerando, ainda, o comprometimento acadêmico da criança ou adolescente

com TDA/H, intervenções escolares também se apresentam como componentes do

tratamento desse quadro clínico. Utiliza-se, para tanto, uma abordagem educativa, com

vistas à redução de problemas comportamentais e à orientação de estratégias

alternativas de comportamento pró-social. Para haver a eficácia dessa intervenção faz-se

necessário o desenvolvimento e implementação de planos de comportamento, os quais

necessitam de suporte da classe e do professor (Zachor, Hodgens & Patterson, 2009).

Adicionalmente, no contexto escolar, aponta-se a necessidade de informação e

ampliação dos conhecimentos dos professores acerca do TDA/H., de maneira a não criar

barreiras em relação ao aluno (Araújo, 2002), garantindo as mesmas oportunidades de

aprendizado que os demais, sendo imprescindíveis, para tanto, adaptações visando

redução da ocorrência de comportamentos indesejáveis que possam prejudicar seu

progresso pedagógico (Seno, 2010).

Importante destacar, em conformidade com o exposto ao longo deste capítulo,

que as intervenções de maior representatividade na terapêutica do TDA/H, bem como

na literatura sobre o assunto, se baseiam em técnicas comportamentais e cognitivo-

comportamentais, tal como encontrado por Munhoz (2011) em seu estudo de revisão

31

sistemática. O que se deve, provavelmente, ao fato de trabalharem com procedimentos

que se alicerçam em comportamentos objetivos, facilmente identificáveis e mensuráveis

cientificamente.

A literatura aponta, ainda, técnicas, instrumentos e programas de intervenção,

notadamente para o domínio das funções executivas, que também são utilizados no

tratamento do TDA/H, apesar da heterogeneidade entre os resultados dos estudos a

respeito da eficácia terapêutica.

O Tools of the mind (direcionado a autorregulação) (Bodrova & Leong, 2001) e

o Programa de Intervenção em Autorregulação e Funções Executivas - Piafex

(direcionado a diversas funções executivas e a autorregulação) (Dias & Seabra, 2013),

por exemplo, foram desenvolvidos como currículos a serem implementados por

professores em sala de aula.

O Piafex, mais especificamente, apresenta versão adaptada para crianças e

adolescentes de sete a 17 anos com o diagnóstico de TDA/H. Seu uso nessa população

evidenciou melhora em habilidades como atenção seletiva, controle inibitório e

componente auditivo da memória de trabalho (Andrade, 2013).

Além desses, variados programas de Treino Cognitivo, ou seja, que visem

exercitar, praticar e estimular habilidades cognitivas com fins de tratar déficits (Wilson,

1997) têm sido ferramentas cada vez mais referidas enquanto modalidade terapêutica no

TDA/H, especialmente para o domínio de habilidades atencionais e executivas (Cantiere

et. al., 2012). Pode-se utilizar como exemplo, o Cogmed Working Memory Training,

que, enquanto treinamento computadorizado, tem por finalidade desenvolver a memória

operacional e, portanto, também tem sido direcionado a crianças com o transtorno

(Chacko et. al, 2013).

32

Isto posto, apesar da variedade metodológica de tratamento, é predominante e

cada vez mais debatida a necessidade de intervenções multiprofissionais, que

contemplem várias dimensões na vida do indivíduo, notadamente o contexto domiciliar

e escolar.

4.3. Neurofeedback

O Neurofeedback (NF) é um treinamento direcionado à modificação de padrões

neurológicos alterados que interferem no funcionamento adequado do cérebro (Neto,

2012). Baseado num procedimento de condicionamento operante através atividade do

paciente, o NF visa o desenvolvimento de habilidades de autorregulação da atividade

cerebral (Gevensleben et. al., 2014; Meisel et. al., 2014) e tem sido amplamente

apontado como alternativa viável para o tratamento de crianças e adolescentes com

TDA/H.

Snyder e Hall (2006) identificaram em seu estudo, alterações em atividades

eletroencefalográficas relacionadas a problemas de comportamento associados ao

TDA/H, uma vez que, quando comparadas a crianças com desenvolvimento típico,

indivíduos com o referido transtorno apresentaram aumento de atividades

eletroencefalográficas teta e decaimento de atividades beta. Neto (2012) aponta ainda

que a diminuição na faixa de ondas beta ocorre na região pré-frontal e quando esta área

funciona de maneira inadequada, as frequências elétricas lentas, notadamente o ritmo

teta, passam a predominar nessa região.

Assim, a técnica do neurofeedback, parte dos sinais de feedback

neurofisiológicos, os quais são fornecidos no intuito de induzir os indivíduos a controlar

os processos subjacentes a eles e potencializar a auto-regulação cognitiva, emocional e

33

comportamental. O feedback é comumente apresentado através de jogos

computadorizados, em que os participantes ganham pontos sempre que os padrões

neurofisiológicos mudam na direção desejada (Meisel et. al., 2014)

Ressalta-se, no entanto, que apesar de ser uma possível característica de

indivíduos com TDA/H, estudos recentes questionam as conclusões relacionadas a

subgrupos específicos desse transtorno que evidenciem padrão eletroencefalográfico

alterado (Arns & Kenemans, 2012; Liechti et. al., 2013). Considerando essa condição

para o uso terapêutico do neurofeedback, também não há comprovação, nem tampouco

consenso sobre a sua eficácia em pacientes com TDA/H, sendo apontada a necessidade

de investigações futuras com maior nível de controle de variáveis e em amostras mais

amplas (Loaiza, Calderón-Delgado & Mauricio Barrera-Valencia, 2012).

4.4. Estimulação Magnética Transcraniana

A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) tem sido apontada como

ferramenta não-invasiva, segura e acessível para investigar a fisiopatologia e intervir em

distúrbios neuropsiquiátricos, sendo observadas evidências para a detecção de

anormalidades no TDAH (Zaman, 2014).

A EMT facilita a estimulação do tecido nervoso, interferindo na atividade

cerebral normal, através de campos magnéticos oscilantes administrados por uma

bobina localizada no couro cabeludo. Este campo de indução eletromagnética, quando

atinge magnitude e densidade suficientes, pode provocar alterações na atividade das

células nervosas, despolarizando-as. Dessa forma, se aplicado repetidamente, tende a

modular a excitabilidade cortical, diminuindo ou aumentando-a, podendo estar

34

associadas a alterações comportamentais (Castro, Sánchez & Sedeño, 2014), bem como

a efeitos cognitivos e emocionais (Boggio, 2006).

O TDA/H está associado a disfunções dopaminérgicas no córtex pré-frontal.

Bloch e colaboradores (2010) realizaram estudo no qual estimulações de elevada

frequência direcionadas ao córtex pré-frontal direito, foram realizadas com adultos

diagnosticados com o referido transtorno. Os resultados demonstraram melhora em

escores atencionais após a intervenção, embora não tenha apresentado efeito sobre

aspectos de humor e ansiedade. Niederhofer (2008), por outro lado, demonstrou que a

aplicação de baixas frequências na área motora em indivíduos com TDA/H, reflete

melhora nesse domínio, por pelo menos quatro semanas.

Estudos com uso da EMT em crianças diagnosticadas com TDAH são escassos,

embora em termos de avaliação, quando comparadas com indivíduos saudáveis,

resultados apresentam característica de curto intervalo de inibição intracortical (Hoegl

et. al, 2012), o que tem sugerido intervenções mediadas pela EMT com foco no controle

da impulsividade.

Zaman (2014) indicou que poucas foram as pesquisas que continham relatos nos

quais a EMT foi utilizada para fins terapêuticos em indivíduos com TDA/H. Além

disso, ressalta-se que os resultados observados se mostram inconclusivos ou exigem

investigações futuras (Grammer, Green, Amin & Alampay, 2014).

Isso posto, perante as inquietações etiológicas e metodológicas aqui pontuadas,

que culminam em diversidade de práticas diagnósticas e terapêuticas do transtorno, o

presente estudo tem por objetivo investigar como os profissionais de saúde se

posicionam perante tais questões, bem como, quais as ferramentas que dispõem e

utilizam para realizar o processo de avaliação e efetivação do diagnóstico visando

planos terapêuticos consonantes.

35

5. Objetivos

5.1. Objetivo Geral

Investigar os critérios diagnósticos e propostas de intervenção junto ao TDA/H

de diferentes categorias profissionais na cidade de Natal-RN

5.2. Objetivos Específicos

5.2.1. Investigar se há associações específicas entre formação acadêmica e concepção

teórica do TDA/H;

5.2.2. Investigar se há associações específicas entre formação acadêmica e modalidade

diagnóstica utilizada junto ao TDA/H;

5.2.3. Investigar se há associações específicas entre formação acadêmica e concepção

de intervenções para o tratamento do TDA/H.

5.2.4. Investigar se há associações específicas entre formação acadêmica e perspectivas

de avanços e desafios em relação ao diagnóstico e tratamento junto ao TDA/H.

6. Método

O presente trabalho consiste na realização de pesquisa quantitativa de

levantamento, ou seja, descrição quantitativa ou numérica de tendências, atitudes ou

opiniões (Creswel, 2010), em corte transversal.

Está em conformidade com as regras do Conselho Nacional de Saúde, através da

Resolução n° 466/2012, que estabelece as diretrizes e normas regulamentadoras de

pesquisas envolvendo seres humanos. Foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes – CEP/HUOL e todos os membros

36

autorizaram sua participação na pesquisa, através da assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido e Autorização de Gravação de Voz.

6.1. Participantes

Participaram dessa pesquisa 34 profissionais da área da saúde, subdivididos em

quatro grupos caracterizados a partir de suas formações graduadas e especialidades, a

saber, 09 psiquiatras, 10 psicólogos clínicos, 10 psicopedagogos e 05 neurologistas,

todos atuantes na cidade de Natal-RN, selecionados sem designação aleatória, por

conveniência.

Inicialmente, com o objetivo de produzir cálculo amostral para a composição do

subgrupo dos profissionais médicos, buscou-se, através do site do Conselho Regional de

Medicina, identificar o quantitativo total de profissionais neurologistas, neuropediatras e

psiquiatras, especializados na área da infância e adolescência. No entanto, ao realizar o

procedimento, utilizando-se os filtros “Neurologia Pediátrica”, “Neuropediatria” e

“Psiquiatria Infantil”, nenhum profissional foi identificado. Novo procedimento foi feito

recorrendo-se a filtros mais gerais, a saber, “Neurologia” e “Psiquiatria”. No total,

foram identificados vinte e oito neurologistas e cinquenta e quatro psiquiatras.

O passo subsequente se baseou em pesquisa telefônica que possibilitou a

identificação dos profissionais que atendiam e acompanhavam crianças e adolescentes,

e a consequente composição do subgrupo de profissionais.

O mesmo procedimento foi realizado para compor o cálculo amostral dos

profissionais da psicologia. No entanto, ao entrar em contato com o Conselho Regional

de Psicologia, foram identificados 2781 psicólogos na cidade, dentre os quais não há

37

definição em termos de atuantes e não atuantes, nem tampouco, quais as especialidades

de suas formações e áreas de atuação. Nesse sentido, não foi possível identificar aqueles

que atendem especificamente à clínica da infância e adolescência, fato este que incorreu

na mesma impossibilidade obtida para a composição do cálculo amostral dos

participantes médicos.

Ressalta-se que a psicopedagogia não é uma profissão regulamentada, e,

portanto, não há referência a respeito do número total de profissionais na cidade.

Nesse sentido, a amostra de médicos, psicólogos e psicopedagogos foi composta

a partir dos profissionais localizados na rede de atendimentos em Natal que recebessem

a população infanto-juvenil, bem como que cumprissem os critérios de inclusão e

exclusão, quais sejam: 1) Experiência mínima de atuação de um ano na clínica infanto-

juvenil; 2) Histórico de atendimento a pacientes em idade escolar que apresentaram

hipótese diagnóstica do TDA/H; 3) Área de atuação em apenas uma formação ou

especialidade considerada na pesquisa.

6.2. Instrumento utilizado

O procedimento de entrevista da coleta de dados foi orientado pela utilização de

um roteiro elaborado pela própria pesquisadora, composto de perguntas semiabertas,

distribuídas em quatro blocos de temáticas distintas (Identificação/Formação

Profissional; Características das crianças/adolescentes atendidas pelo profissional;

Critérios utilizados pelo profissional para o diagnóstico do TDA/H; Modalidades de

intervenção junto ao paciente com TDA/H), seguidos de uma pergunta aberta final:

Qual sua opinião sobre os avanços e desafios no diagnóstico e tratamento do TDA/H?

38

Optou-se por questões semiabertas, uma vez que esta modalidade de entrevista

permite organização flexível e ampliação dos questionamentos, a partir das informações

transmitidas pelos entrevistados (Fujisawa, 2000), norteadas por perguntas básicas e

principais para atingir o objetivo da pesquisa (Manzini, 2004).

Dessa forma, intentou-se possibilitar ao profissional participante da pesquisa

maior liberdade para falar sobre sua prática, sem o risco de ser direcionado a tomar

certas posições a partir das perguntas realizadas. Entretanto, cabe ressaltar que a

examinadora conduziu a entrevista de modo a contemplar aspectos considerados

centrais para o estudo, o que respalda a escolha pelo contato presencial com os

profissionais.

O roteiro foi submetido à análise de juízes, a saber, médicos, psicólogos e

psicopedagogos, especialistas na área da clínica e pesquisa do TDA/H, membros do

Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Infantil Interdisciplinar vinculado ao

Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo, com o fito de

avaliar a adequação dos termos utilizados, tomando como base a população a que se

direciona, clareza das questões, favorecimento do engajamento do entrevistado nas

respostas e alcance do objetivo proposto (Belei, Gimeniz-Paschoal, Nascimento &

Matsumoto, 2008).

6.2.1. Descrição dos blocos temáticos

39

A entrevista subdividiu-se em quatro eixos temáticos, seguidos de uma pergunta

aberta geral, os quais serão discriminados a seguir. Ressalta-se que o roteiro de

entrevista se encontra em anexo.

a. Identificação/Formação do Profissional

O primeiro bloco da entrevista visou a aquisição de informações acerca da

formação dos participantes, contemplando perguntas referentes à graduação, pós-

graduação (especialização e residência), tempo de atuação profissional na área da

infância e adolescência e a faixa etária de atendimento. Abaixo, seguem as questões

referentes a esse tópico.

Identificação/Formação

1) Nome

2) Formação

3) Especialidade

4) Tempo de formação

5) Tempo de atuação profissional na área

6) Tempo de atuação com crianças e/ou adolescentes

7) Trabalha com que faixa etária dentro da infância e adolescência

b. Características das crianças/adolescentes atendidas pelo profissional

40

Tal eixo temático teve como objetivo investigar o perfil das crianças atendidas

pelos profissionais através de questionamentos sobre a origem dos encaminhamentos,

faixa etária mais frequente no momento do diagnóstico e principais queixas associadas à

busca pela solicitação de acompanhamento. Abaixo, seguem as questões referentes a

esse tópico.

Características das crianças atendidas

1) De onde vêm os encaminhamentos?

2) Qual a faixa etária mais frequente no momento do diagnóstico?

3) Quais são as principais queixas?

c. Critérios utilizados pelo profissional para o diagnóstico do TDA/H

O terceiro bloco, por sua vez, contemplou perguntas que tinham por finalidade

investigar a compreensão dos profissionais de saúde sobre o TDA/H, bem como

identificar quais os passos por ele elencados como constante do protocolo de

levantamento ou consolidação diagnóstica. Abaixo, seguem as questões referentes a

esse tópico.

Diagnóstico do TDA/H

1) Se um leigo perguntasse a você: “O que é o TDA/H?”, como responderia?

2) Como você realiza o diagnóstico do TDA/H?

3) Você utiliza algum instrumento formal? Em caso positivo, qual(is)?

4) Quais as comorbidades mais frequentes nos pacientes com o TDA/H?

Para realização de exames (exclusivo para profissionais médicos)

1) Você realiza algum exame?

2) Que critérios são utilizados para prescrever o(s) exame(s)?

41

d. Modalidades de intervenção junto ao paciente com TDA/H

Esse tópico está constituído de questões direcionadas às práticas terapêuticas

indicadas pelos diversos participantes, como integrantes da intervenção junto ao

TDA/H, além de buscar compreender aspectos que perpassam o uso da medicação, bem

como a solicitação de exames, sendo necessário, portanto, a elaboração de perguntas

distintas para as categorias profissionais diversas, tendo em vista as singularidades

pertinentes a cada área de atuação. Abaixo, seguem as questões referentes a esse tópico.

Intervenções junto ao paciente com TDA/H

1) Qual(is) a(s) principal(is) forma(s) de intervenção?

Para a medicação (exclusivo para profissionais médicos)

1) Qual o fármaco mais prescrito?

2) Que critérios são utilizados para a escolha do fármaco?

3) Que critérios são utilizados para prescrever a medicação?

Para a medicação (profissionais não médicos)

1) Dentro do seu conhecimento sobre as medicações utilizadas, quais as

indicadas com maior frequência?

2) Quais os resultados (positivos/negativos) verificados?

e. Pergunta Aberta

Optou-se pela realização de uma pergunta aberta, para que fosse possível

compreender de maneira mais ampla a perspectiva dos participantes acerca dos avanços

e desafios no diagnóstico e tratamento do TDA/H, sendo este um questionamento

42

particular, considerado de relevância singular para o desenvolvimento do presente

estudo.

Depoimento: Qual sua opinião sobre os avanços e desafios no diagnóstico e

tratamento do TDA/H?

6.1. Operacionalização

O procedimento de coleta de dados contemplou o recrutamento dos participantes

a partir dos critérios de inclusão e exclusão já descritos e a realização das entrevistas

individuais com cada profissional, com duração de aproximadamente trinta minutos.

Os participantes foram recrutados via informações disponíveis na internet,

contatos com clínicas e serviços direcionados à infância e adolescência na cidade de

Natal/RN, bem como através da indicação de profissionais pelos participantes do

estudo.

As entrevistas foram realizadas nos ambientes de trabalho dos profissionais

entrevistados após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e do

Termo de Autorização Para a Gravação de Voz.

7. Análise de Dados

Tomando como base os passos apontados pela literatura a respeito do uso de

entrevistas como método de investigação científica, a etapa seguinte à coleta de dados

consistiu na transcrição dos relatos obtidos pelos participantes. Após leitura cuidadosa

do material, a fim de realizar a conferência de fidedignidade – checagem das

informações transcritas a partir do áudio da gravação (Duarte, 2004) -, iniciou-se a etapa

de categorização das informações, ou seja, foram elaborados conjuntos restritos de

43

dados fornecidos pelos profissionais que contemplaram aspectos unificáveis (Falcão &

Régnier, 2000).

A categorização dos dados pode ser realizada antes da realização das entrevistas,

partindo de referências teóricas ou conceituais, bem como de conhecimentos prévios do

campo empírico. Porém, podem igualmente emergir no curso da análise, através da

identificação por parte do pesquisador de conteúdos semelhantes e frequentes no

discurso dos entrevistados (Duarte, 2004).

Para o presente estudo, optou-se pela elaboração das categorias a posteriori, ou

seja, identificando conteúdos recorrentes dentro dos eixos temáticos orientados pelo

roteiro, a partir do relato dos profissionais entrevistados. Assim, foram construídas

categorias para perguntas ou subeixos temáticos de modo a possibilitar a execução do

plano de análise de dados que incluiu duas etapas distintas.

Inicialmente, foi realizada análise descritiva no que se refere a frequência das

respostas fornecidas pelas categorias profissionais, no intuito de traçar o perfil dos

participantes, em função dos domínios de investigação orientados pelas entrevistas,

quais sejam: Identificação/Formação Profissional; Características das

crianças/adolescentes atendidas pelo profissional; Critérios utilizados pelo profissional

para o diagnóstico do TDA/H; Modalidades de intervenção junto ao paciente com

TDA/H; Avanços e desafios no diagnóstico e tratamento do TDA/H.

Em seguida, foi utilizada a análise descritiva multidimensional do tipo Cluster,

com o objetivo de agrupar informações contidas em variáveis categoriais-descritivas, de

maneira a obter características de grupos que pudessem ser interpretáveis pelo

pesquisador. Tal modalidade de análise, possibilita a reunião de dados nominais em

agrupamentos, de forma tal que os componentes de um mesmo agrupamento tenham

alta similaridade entre si e elevada dissimilaridade em relação aos componentes

44

associados a outros grupos (Silva, 2007). Ressalta-se que as análises estatísticas dos

dados foram realizadas mediante o auxílio do software Statistical Package for the Social

Sciences (SPSS 21.0). Adotou-se p<0,05 como nível de significância em todas as

análises.

8. Resultados

8.1. Descrição de Frequências

Participaram dessa pesquisa, trinta e quatro profissionais, sendo dez psicólogos

clínicos, dez psicopedagogos, nove psiquiatras e cinco neurologistas. Desse total, 73,5%

são do sexo feminino (n = 25) e 26,4% (n = 9), masculino, distribuídos entre as

formações da seguinte forma:

Tabela 2.

Caracterização dos grupos profissionais em relação ao sexo

Tempo de

atuação

O tempo de atuação na área profissional com a faixa etária da infância e/ou

adolescência variou entre os grupos. Dos neurologistas, 20% (n = 1) apresentaram

tempo de atuação inferior ou igual a cinco anos de prática e 80% (n = 4) apresentam

Formação Frequência

n (%)

Neurologista Feminino

Masculino

3 (60)

2 (40)

Psiquiatra Feminino

Masculino

4 (44,4)

5 (55,6)

Psicólogo Clínico Feminino

Masculino

9 (90)

1 (10)

Psicopedagogo Feminino

Masculino

9 (90)

1 (10)

45

tempo de atuação superior a cinco anos de trabalho na área. Para os psiquiatras, essas

porcentagens se distribuem em 77,8% (n = 7) dos profissionais com tempo de atuação

de até cinco anos e 22,2% (n = 2) acima disso. Semelhante aos psiquiatras, os

psicólogos clínicos apresentam predominância de até cinco anos de prática na área

(60%, n = 6) e a minoria (40%, n = 4), tempo superior a cinco anos. Os psicopedagogos,

por sua vez, apresentaram como mais frequente, tempo de atuação acima de cinco anos

(80%, n = 8), estando 20% (n = 2) dos entrevistados atuando em período inferior.

De maneira global, identifica-se que o grupo de entrevistados constituiu-se de

psicopedagogos e neurologistas com maior tempo de atuação profissional quando

comparados aos psiquiatras e psicólogos clínicos.

Fonte dos Encaminhamentos

No que se refere à fonte dos encaminhamentos que constituem a demanda

clínica do profissional, considerou-se as respostas fornecidas pelos entrevistados,

elaborando-se duas categorias: “Encaminhamentos oriundos de apenas um contexto” e

“Encaminhamentos oriundos de mais de um contexto”. Foram relatados

encaminhamentos oriundos da escola, de profissionais da saúde, bem como demanda

espontânea, ou seja, iniciativa dos pais e/ou responsáveis.

Seguem exemplos que ilustram as respostas fornecidas e respaldam as categorias

elaboradas:

Encaminhamentos oriundos de apenas um contexto:

46

Geralmente, são os pais que se incomodam com o comportamento das

crianças, pegam indicação e trazem os filhos (extrato da entrevista de

psiquiatra do sexo masculino).

Encaminhamentos oriundos de mais de um contexto:

Vem da escola, vem da própria família ou vem já de terapeutas, de

psicólogo. Às vezes vem de pediatra também (extrato da entrevista

neuropediatra do sexo feminino).

Como descrito na Tabela 3, a maioria dos profissionais (71,4%) relatou receber

encaminhamentos de mais de um contexto.

Tabela 3.

Caracterização das categorias profissionais em relação aos encaminhamentos

recebidos

Frequência da faixa etária no momento do diagnóstico

No que concerne às respostas fornecidas à questão referente à idade da criança

mais frequente no momento de diagnóstico, criou-se categorias que contemplassem as

diferentes faixas etárias presentes nas respostas fornecidas. Tomando como base a

classificação do Ministério da Saúde (2012), atribuiu-se à Infância o período

compreendido até os 09 anos de idade e à Adolescência a faixa de idade contida entre os

10 e 19 anos.

Formação Encaminhamentos

Apenas um contexto

n (%)

Mais de um

contexto

n (%)

Médicos 4 (28,6) 10 (71,4)

Psicólogos Clínicos 2 (20) 8 (80)

Psicopedagogos 3 (30) 7 (70)

47

A análise das respostas fornecidas pelos profissionais médicos, indica que 35,7%

(n = 5) apontaram maior frequência na consolidação diagnóstica na faixa etária da

infância; 21,4% (n = 3) sinalizaram realizar o diagnóstico mais frequentemente na

adolescência, enquanto que 42,9% (n = 6) indicaram não haver predominância de uma

faixa em relação à outra.

Por sua vez, a análise das respostas fornecidas pelos psicólogos clínicos aponta

que 60% (n = 6) apresentaram a infância como faixa etária mais frequente no momento

do diagnóstico; 20% (n = 2) sinalizaram realizar o diagnóstico mais frequentemente na

adolescência, enquanto que 20% (n = 2) indicaram não haver predominância de uma

faixa em relação à outra.

Finalmente, a análise das respostas fornecidas pelos psicopedagogos indica que

os diagnósticos realizados por esta categoria profissional não estão predominantemente

associados à faixa etária específica (50%, n = 5). Por sua vez, 20% (n = 2) apontaram

diagnóstico predominantemente vinculado à faixa etária da infância e; 30% (n = 3)

associado à adolescência, conforme ilustrado pela Figura 1.

Figura 1. Frequências da relação entre “Categoria Profissional” e “Faixa Etária no

momento do diagnóstico”.

48

Principais queixas associadas ao TDA/H

No que concerne às principais queixas fornecidas pelos pais ou responsáveis

associadas ao TDA/H, foram criadas as seguintes categorias: “Apenas Sócio-

Comportamentais” e “Sócio-Comportamentais e Escolares/Aprendizagem”. Como

queixas sócio-comportamentais se entendem as questões que contemplem

comportamentos de hiperatividade, impulsividade e desatenção, bem como aqueles que

refletem impactos associados à socialização do indivíduo. Já no que diz respeito às

queixas Escolares/Aprendizagem estão incluídos aspectos direcionados às dificuldades

de realizar atividades, por exemplo, além do baixo rendimento escolar.


elaboradas:

Apenas Sócio-Comportamentais:

Agitação. Falta de concentração. Os pais chegam dizendo que os

meninos são impossíveis, que não aceitam limites (extrato da

entrevista de psicóloga clínica).

Sócio-Comportamentais e Escolares/Aprendizagem:

Questão da falta de concentração em sala de aula, perturbam, não

ficam quietos, as notas muito baixas, baixo rendimento escolar e um

pouco de agressividade (extrato da entrevista psicopedagoga).

49

Foi verificada discrepância em relação às respostas para a categoria

anteriormente descrita. Dentre os psicólogos clínicos, 46,7% afirmaram que as

principais queixas eram de natureza sócio-comportamental, sendo seguidos por 33,3%

dos profissionais médicos e 20% dos profissionais psicopedagogos. Respostas que

associaram queixas sócio-comportamentais e escolares/aprendizagem foram atribuídas,

em sua maioria, aos médicos (47,4%,) e aos psicopedagogos (36,8%), sendo os

psicólogos, os profissionais que menos refeririam ambas as queixas em conjunto

(15,8%), conforme ilustrado pela Tabela 4.

Tabela 4.

Frequência entre as variáveis “Categoria Profissional” e “Principais queixas

associadas ao TDA/H”

Formação

Principais Queixas

Total

Sócio-

comportamentais

Escolares/

Aprendizagem e

Sócio-

comportamentais

Médicos

n 5 9 14

% Formação 35,7 64,3 100

% Principais

Queixas

33,3 47,4 41,2

Psicólogos

clínicos

n 7 3 10

% Formação 70 30 100

% Principais

Queixas

46,7 15,8 29,4

Psicopedagogos

n 3 7 10

% Formação 30 70 100

% Principais

Queixas

20 36,8 29,4

Total

n 15 19 34

% Formação 44,1 55,9 100

% Principais

Queixas

100 100 100

Critérios utilizados para a caracterização do TDA/H

Em relação à Definição do TDA/H, investigada através dos critérios elencados

pelo profissional para caracterizar o transtorno, foram elaboradas duas categorias:

50

“Etiologia ou Sintomatologia” e “Etiologia e Sintomatologia”. Respostas que

evidenciaram conteúdo relativo, por exemplo, à origem neurobiológica do transtorno,

foram consideradas inseridas na categoria Etiologia. Conteúdos relacionados à descrição

de comportamentos hiperativos, desatentos e/ou impulsivos, foram classificados como

Sintomatologia. A presença de características dos dois subgrupos foi categorizada como

Etiologia e Sintomatologia.

A análise das respostas indica que 50% (n = 7) dos profissionais médicos, 80%

(n = 8) dos profissionais psicólogos clínicos e 80% (n = 8) dos profissionais

psicopedagogos atribuíram aspectos apenas de um subgrupo, ou seja, fatores etiológicos

ou apenas fatores sintomatológicos, tendo os demais profissionais contemplado em suas

respostas, tanto a etiologia, quanto características sintomatológicas do TDA/H (50%

médicos, n = 7; 20% psicólogos, n = 2; e 20% psicopedagogos, n = 2).

De maneira a melhor compreender a distribuição dos profissionais nesse tópico,

optou-se por destrinchar as categorias da seguinte forma: “Sintomatologia”, “Etiologia”

e “Sintomatologia e Etiologia” como demonstra a Tabela 5. Respostas associadas às

categorias supracitadas são ilustradas em seguida:

Tabela 5.

Frequência entre as variáveis “Formação” e “Critérios utilizados para a

caracterização do TDA/H”

Formação Frequência

n (%)

Neurologista Sintomatologia 1 (20)

Etiologia e Sintomatologia 4 (80)

Psiquiatra Sintomatologia 6 (66,7)

Etiologia e Sintomatologia 3 (33,3)

Psicólogo clínico Sintomatologia 8 (80)


Psicopedagogo Etiologia 3 (30)

51

Sintomatologia 5 (50)


Sintomatologia:

Um transtorno ligado a um déficit de atenção, conduta, que pode

trazer consequências a nível de comportamento, de concentração,

dificuldade de manter a concentração até concluir uma atividade, de

conseguir ter o gosto, o prazer por ler, por sentar para ler e estudar,

porque não consegue. Às vezes falta de motivação porque não

consegue o esperado pela escola regular e aí a autoestima vai meio

que se comprometendo e ele vai se afastando mais. (...) Geralmente

quando vamos explicar trabalhamos na perspectiva do comportamento

e de consequências dessas perdas no processo de aprendizagem

(extrato da entrevista de psicopedagoga).

Etiologia:

O TDAH eu vejo como um transtorno que a gente costuma dizer

neurobiológico. Existe essa questão se é hereditário, não é. Tem a

história de que “meu pai era assim”, “meu tio é assim”. É algo que não

é fechado, mas perguntam muito sobre a hereditariedade. Eu vejo

como um transtorno ainda desconhecido para muitos (extrato da

entrevista de neuropediatra do sexo feminino).

Etiologia e Sintomatologia:

Eu explico para as mães que é um transtorno do funcionamento do

cérebro, que não tem uma má formação, uma alteração estrutural do

cérebro, mas é o funcionamento dele que está diferente e leva a essas

características de ter uma agitação, de ter uma dificuldade de

concentração, falar demais, que é mais do caso do TDAH hiperativo.

A desatenção que já são outros sintomas (extrato da entrevista de

psicóloga clínica).

Dessa forma, identificou-se que psicólogos clínicos (80%), psicopedagogos

(50%) e psiquiatras (66,7%) se destacaram por se referir ao TDA/H a partir de suas

52

características sintomatológicas, isoladamente, tendo os neurologistas, em sua maioria,

expressado respostas que englobaram etiologia e sintomatologia (80%). Apenas

psicopedagogos relataram descrições voltadas unicamente à etiologia do transtorno

(30%).

Acrescentando ainda, 63,6% das respostas que contemplaram questões

etiológicas e sintomatológicas integradas foram dadas por médicos, sendo 18,2% a

porcentagem correspondente a cada um dos demais grupos nessa categoria. Para os

psicólogos clínicos e psicopedagogos predominaram aspectos relacionados à apenas um

desses domínios (34,8%, frequência de ambos os grupos).

Critérios Diagnósticos para o TDA/H

Para o tópico referente aos critérios utilizados para estabelecimento do

diagnóstico - foram elencadas duas categorias: “Considera informações oriundas de

mais de um contexto da vida da criança e/ou do adolescente” ou “Considera

informações oriundas de apenas um contexto da vida da criança e/ou do adolescente”.

Relatos que citaram, por exemplo, as entrevistas com a família, bem como investigação

do âmbito escolar, foram classificadas como abarcando mais de um domínio da vida da

criança e/ou do adolescente. Profissionais que apontaram apenas a consideração de

informações oriundas de somente um desses domínios, foram associados à categoria

alternativa.

Seguem exemplos que ilustram as respostas fornecidas e respaldem as categorias

elaboradas:

53

Considera informações oriundas de mais de um contexto da vida da criança e/ou

do adolescente:

Primeiro, eu faço a entrevista com os pais, a avaliação e observação da

criança, durante a entrevista ou após. Nem sempre consigo fazer essa

avaliação com a criança num primeiro atendimento, às vezes, preciso

de mais de um para observar a criança. E aí, eu solicito avaliações da

escola e dos profissionais que já acompanham a criança. Então, se a

criança faz uma escolinha extra, por exemplo, ela está com uma

atividade esportiva com outro professor, eu peço uma avaliação do

ponto de vista desse outro profissional. Ou se ela já acompanha com

profissionais da área, como psicólogo, psicopedagogo, fonoaudiólogo,

terapeuta ocupacional, eu peço a avaliação deles. Aí depois, eu vejo

essas informações, concordo com as minhas e com a minha

observação com a criança e vejo se ela preenche critérios para o

TDA/H (extrato da entrevista de neuropediatra do sexo feminino).

Considera informações oriundas de apenas um contexto da vida da criança e/ou

do adolescente:

(...) Em geral é muito a minha observação clínica, a entrevista mesmo

(extrato da entrevista de psiquiatra do sexo masculino).

Verificou-se que a maioria dos profissionais participantes da pesquisa afirmou

associar informações de diversos âmbitos da vida da criança e/ou do adolescente para a

realização do diagnóstico do TDA/H (Médicos – 85,7%, n = 12; Psicólogos clínicos –

90%; n = 9; Psicopedagogos – 90%; n = 9). Verificou-se, ainda, que do total de

respostas vinculadas à categoria “Considera informações oriundas de apenas um

contexto da vida da criança e/ou do adolescente”, 50% foram fornecidas por médicos,

25% por psicólogos clínicos e 25% por psicopedagogos.

No quesito específico relacionado ao “uso de instrumentos formais” intentou-se

identificar se os profissionais agregam essas ferramentas à sua prática diagnóstica, bem

como investigar o conhecimento referente aos instrumentos disponíveis para a realidade

54

0

2

4

6

8

10

12

14

Médicos Psicólogos Psicopedagogos

Sim

Não

brasileira, considerando-se os critérios de desenvolvimento, no caso de ferramentas

nacionais, além de normas formais para tradução, adaptação, validação e normatização,

no caso de ferramentas estrangeiras. Nesse sentido, as categorias criadas foram: “Sim” e

“Não”. Foram consideradas afirmativas, as respostas que contemplavam a utilização de

escalas estruturadas, por exemplo, o MTA-SNAP-IV.

A análise das respostas indica que 92,4% (n = 13) dos médicos e 10% (n = 1)

dos psicopedagogos afirmaram utilizar instrumentos e escalas como etapa para auxílio

no diagnóstico. Nenhum dos profissionais da psicologia relatou o uso de ferramentas

diagnósticas estruturadas, conforme ilustrado pela Figura 2.

Figura 2. Frequências entre as variáveis “Categoria Profissional” e “Uso de

Instrumentos formais”.

Em relação ao número de sessões necessário para a efetivação diagnóstica ou

indicação de hipótese do TDA/H, foi evidenciada discrepância entre as respostas

fornecidas pelas diferentes categorias profissionais, sendo estas categorizadas da

seguinte forma: “Uma sessão”, “De duas a Três sessões” e “Mais de Três sessões”.

55

Para a totalidade dos psicólogos clínicos (100%, n = 10) e para a maioria dos

psicopedagogos (90%, n = 9) são necessárias mais do que três sessões para realizar ou

indicar a hipótese diagnóstica do TDA/H. No entanto, 71,4% (n = 10) dos médicos e

10% (n = 1) dos psicopedagogos afirmaram que esse processo decorre comumente no

intervalo de duas ou três sessões. Apenas profissionais da medicina (21,4%, n = 3)

responderam que é possível consolidar o diagnóstico do TDA/H em uma sessão,

conforme ilustrado pela Figura 3.

Comorbidades associadas ao TDA/H

No que diz respeito à identificação de comorbidades associadas ao TDA/H,

foram criadas, então, duas categorias: “Sim, identificam-se comorbidades associadas ao

TDA/H” e “Não se identificam comorbidades associadas ao TDA/H”. Verificou-se a

presença de respostas diversas, ora identificando, ora negando a associação de outros

quadros clínicos cursando de forma concomitante aoTDA/H. Além disso, observou-se a

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


Uma

Duas a três

Mais de três

Figura 3. Frequências entre as variáveis “Categoria Profissional” e

“Número de Sessões”.

56

atribuição de características inerentes ao transtorno como aspecto de possível

comorbidade, sendo as respostas que veicularam este conteúdo, atribuídas à categoria

“Não se identifica comorbidades associadas ao TDA/H”.


elaboradas:

Sim, identificam-se comorbidades associadas ao TDA/H:

TOD, transtorno de conduta, dislexia, transtorno de aprendizagem na

escrita e linguagem, tem autismo também. Retardo mental, pode ter.

TDA/H tem muita comorbidade. Dificilmente, vem sem nenhuma

comorbidade (extrato da entrevista de psiquiatra do sexo feminino).

Não se identifica comorbidades associadas ao TDA/H:

Depende da faixa etária. Não sei nem se pode ser considerado

comorbidade, que muitas vezes se confunde, mas acho que a parte de

impulsividade, inquietação, não conseguir se manter sentado,

principalmente os pequenininhos, na cadeira. Às vezes, quando são

menores, comportamentos agressivos. Inquietação, impulsividade, são

maiores (extrato da entrevista de psicopedagoga).

Todos os médicos afirmaram identificar em sua prática comorbidades associadas

ao TDA/H, contemplando 53,4% das respostas totais referentes a essa categoria. 40%

dos profissionais psicólogos clínicos (n = 4) e 40% dos profissionais psicopedagogos (n

= 4) não relataram a presença de quadros clínicos comórbidos ao TDA/H.

Modalidades de intervenção junto ao TDA/H

Para a análise das respostas fornecidas ao quesito modalidades de intervenção,

duas categorias foram criadas: “Indicação de modalidades direcionadas exclusivamente

57

à criança” e “Indicação de modalidades direcionada à criança e/ou outro contexto da

vida desta”. Respostas que se referiram a encaminhamentos direcionados apenas à

criança, foram inseridas na primeira categoria, tais como, medicação, terapias

individuais, dentre outras. As respostas fornecidas pelos profissionais que relataram

associar modalidades interventivas para a criança e para outro âmbito de seu entorno,

por exemplo, a família e/ou a escola, foram consideradas integrantes da segunda

categoria.


elaboradas:

Indicação de modalidades direcionadas exclusivamente à criança:

A minha, no caso, é a farmacológica. E quando posso, encaminho para

atendimento psicoterápico (extrato da entrevista de psiquiatra do sexo

masculino).

Indicação de modalidades direcionada à criança e/ou outro contexto da vida da

mesma:

A principal forma de intervenção que venho fazendo é a intervenção

multidisciplinar. Então, geralmente, a criança precisa fazer um

acompanhamento psicológico e, às vezes, com terapia ocupacional. A

atividade esportiva é sempre recomendada e, algumas vezes, quando a

criança tem comorbidade, também peço para fazer acompanhamento

com a psiquiatra, geralmente, e com a criança tem dificuldade no

aprendizado escolar, ela também precisa de um acompanhamento com

a psicopedagogia. E aí, fazendo essa abordagem multidisciplinar com

a orientação aos pais, os pais terminam fazendo o acompanhamento

nas consultas, também para a gente fazer essas orientações para eles,

para fazer a intervenção na vida diária, no dia a dia da criança, em

domicilio, a gente também associa ao uso da medicação, específica

para o TDA/H (extrato da entrevista de neuropediatra do sexo

feminino).

58

Todos os profissionais da psicologia (100%, n = 10), bem como a maioria dos

psicopedagogos (90%, n = 9) e médicos (64,3%, n = 9) afirmaram realizar intervenções

que consideram a criança e seu entorno. Apenas 10% dos psicopedagogos (n = 1) e

35,7% dos médicos (n = 5) apontaram modalidades interventivas direcionadas apenas à

criança.

Medicação e TDA/H – Apenas para profissionais médicos

Alguns tópicos da entrevista se direcionaram a categorias profissionais

específicas, a saber, os médicos e não-médicos, tendo em vista as particularidades da

prática clínica em relação às formações, notadamente a respeito da medicação.

No conjunto de profissionais médicos, investigou-se qual a medicação mais

prescrita, os motivos para escolha do fármaco e os critérios utilizados para prescrevê-lo.

A totalidade dos neurologistas e 88,9% dos psiquiatras (n = 8) destacaram o

metilfenidato (Ritalina) como o medicamento de primeira escolha. Apenas um

profissional da psiquiatria apontou outras medicações.

As categorias criadas para contemplar os critérios elencados para a escolha do

fármaco foram as seguintes: “Eficácia”, “Efeitos Colaterais/Contraindicações”, “Custo

da medicação” e “Mais de um dos aspectos”.


elaboradas:

Eficácia:

É porque são os dados da literatura que informam que, no Brasil, (...) é

a medicação mais eficaz. É a primeira indicação no tratamento

59

medicamentoso para o TDA/H, é o metilfenidato (extrato da entrevista

de neuropediatra do sexo feminino).

Efeitos Colaterais/Contraindicações:

Os efeitos colaterais, acho que é basicamente isso. E as

comorbidades (extrato da entrevista de psiquiatra do sexo

feminino).

Custo da medicação:

Eu prescrevo a ritalina porque é o que eles podem comprar. Não é o

que eu gosto, o que eu estava habituada a usar, mas a ritalina comum.

Eu usava mais a ritalina LA e o venvance, usava bastante que eu acho

que aqui em Natal nem tem (extrato da entrevista de neurologista do

sexo feminino).

Mais de um dos aspectos:

Na verdade, o critério principal é a primeira escolha que é o

estimulante, o mais disponível aqui, que é a ritalina, o metilfenidato.

Essa é a primeira escolha porque, cerca de 80 a 90% dos pacientes que

utilizam eles tem boa resposta. Então, a gente, geralmente, parte do

princípio de tentar o estimulante, os estimulantes têm mais respostas,

então é baseado no índice de resposta clínica baseado na literatura.

Então, tenta-se o estimulante. Caso não tolere, vários pacientes têm

tolerância, perda de peso, cefaleia, insônia, tem crianças que não

suportam. Então, a gente pode tentar antidepressivos que tem efeito no

TDA/H como a bupropiona, um tricíclico, amitriptilina, mas a

princípio tentar o tratamento com o estimulante (extrato da entrevista

de psiquiatra do sexo masculino).

Considerações acerca dos efeitos colaterais e as contraindicações foram os

critérios de maior expressividade entre os médicos, tendo sido apontadas por 60% (n =

3) dos neurologistas e 44,4% (n = 4) dos psiquiatras. Em contrapartida, a eficácia do

medicamento foi apontada isoladamente por apenas um profissional da neurologia.

Aspectos financeiros foram referidos por 20% (n = 1) dos neurologistas e 22,2% (n = 3)

60

dos psiquiatras, no entanto, 33,3% (n = 3) dos profissionais da psiquiatria relataram

considerar mais de uma dessas categorias no momento da prescrição.

Foram investigados, ainda, aspectos referentes aos critérios que norteiam a

prescrição da medicação como modalidade terapêutica. As categorias elaboradas

contemplaram a “Presença do diagnóstico como critério suficiente” e “Outros critérios

associados ao diagnóstico”. Nesse sentido, respostas que expressavam a consolidação

diagnóstica como condição isolada para uso da medicação em crianças ou adolescentes,

foram atribuídas à primeira categoria. Relatos que apontaram, por exemplo, o grau do

prejuízo na vida do indivíduo com TDA/H como critério para o tratamento

medicamentoso, foram incluídos na categoria alternativa.


elaboradas:

Presença do diagnóstico como critério suficiente:

Eu prescrevo quando dou o diagnóstico. Dou diagnóstico, eu

prescrevo (extrato da entrevista de psiquiatra do sexo masculino).

Outros critérios associados ao diagnóstico:

Eu utilizo o fármaco sempre que eu tenho um diagnóstico confirmado

do TDA/H e esse diagnóstico está causando prejuízo na vida da

criança, prejuízo social, laboral, na escola, na atividade escolar. Eu

também não faço tratamento farmacológico, sem acompanhamento

multidisciplinar, esse é um critério que eu utilizo também de fazer em

conjunto, utilizar a medicação em conjunto com a terapia

comportamental, acompanhamento multidisciplinar (extrato da

neuropediatra de do sexo feminino).

80% dos neurologistas (n = 4) e 77,8% dos psiquiatras (n = 7) relataram que

prescreviam medicação associando o diagnóstico ao impacto do transtorno na vida da

61

0

1

2

3

4

5

6

7

Neurologistas Psiquiatras

Presença doDiagnóstico

Outros critérios

criança. Para os demais profissionais, a presença do diagnóstico já é considerada

suficiente para a prescrição da medicação.

Exames

complementares e diagnóstico de TDA/H

Ainda direcionado aos profissionais médicos, buscou-se investigar em que

medida, estes fazem uso de exames que auxiliem no processo diagnóstico e quais os

critérios que alicerçam essa alternativa. Para a primeira questão, foram criadas as

categorias “Sim, solicita exames complementares” e “Não solicita exames

complementares” e em relação aos critérios, “Para realizar Diagnóstico Diferencial”,

“Para prescrever a medicação” e “Outros”.

80% dos neurologistas (n = 4) e 88,9% dos psiquiatras (n = 8) prescrevem

exames e a maioria desses profissionais relatou a contribuição de tais ferramentas para

realizar diagnósticos diferenciais, sendo este o critério que norteia a solicitação(80%

neurologistas – n= 4; 55,6% psiquiatras – n = 5). Dentre os profissionais da psiquiatria,

22,2% (n = 2) afirmaram utilizar exames para prescrever medicações e apenas um

psiquiatra apontou outro critério.

Figura 4. Frequências entre as variáveis “Médicos” e “Critérios

para prescrever o fármaco”.

62


elaboradas:

Para realizar Diagnóstico Diferencial:

O diagnóstico é clínico, mas uma vez que a gente tem alguma suspeita

de que aquela hiperatividade possa ser secundária a alguma doença de

base que não o TDAH, a gente pode lançar mão de alguns exames

específicos. Então, tomografia de crânio, eletroencefalograma, alguns

marcadores sanguíneos, exames laboratoriais, mas não de rotina. A

gente faz todo um screening, uma rotina de exames básicos, mas não é

que o paciente já sai de cara com uma solicitação de uma ressonância

ou uma tomografia para fazer de forma automática. (...) Quando a

gente quiser fazer um diagnóstico diferencial e tiver com suspeita de

que haja alguma outra doença por trás, ai sim, a gente pode para fazer

o diferencial (extrato da entrevista de psiquiatra do sexo masculino).

Para prescrever a medicação:

Olhe, antigamente, se pedia eletrocardiograma, mas foi visto que

não há necessidade. Alguns pediam também

eletroencefalograma pra ver a parte occipital das ondas. Hoje em

dia a gente não pede não. O diagnóstico é clínico. Porém, se a

criança tiver alguém com doenças cardiovasculares, a gente tem

que investigar. E se a criança tiver problema cardiovascular é

contraindicação pra tomar psicoestimulante. Então, se a criança

tem problema cardíaco, não toma. Pode ser TDAH grave como

for, não toma. A gente vai ter que apelar para outras medicações

de segunda linha (extrato da entrevista de psiquiatra infantil do

sexo feminino).

Outros:

O acesso do paciente, se ele tem acesso aos exames. Então, por

exemplo, tem o fator econômico (extrato da entrevista de


63

Medicação e TDA/H – Apenas para profissionais da psicologia clínica e

psicopedagogia

Para os profissionais não-médicos, buscou-se identificar quais os conhecimentos

e opiniões que estes possuem em relação ao uso de medicamentos em indivíduos com

TDA/H. Sendo assim, investigou-se qual medicação, observam como sendo a mais

prescrita e qual o seu posicionamento frente a essa modalidade terapêutica. 90% dos

psicólogos clínicos e 90% dos psicopedagogos apontaram o Metilfenidato (Ritalina)

como o medicamento mais prescrito. Apenas um psicólogo clínico se referiu a outras

medicações e um psicopedagogo não soube responder.

Em relação ao posicionamento diante do uso da medicação, foram elaboradas

três categorias a partir das respostas dos profissionais entrevistados: “Identifica

benefícios associados ao uso”, “Identifica um maior número de efeitos negativos,

quando comparados aos benefícios que se associam ao uso de medicações” e “Discorda

do uso”.


elaboradas:

Identifica benefícios associados ao uso:

(...) Então, acho que é válido sim, que vem como forma de auxiliar

porque tem crianças que realmente não conseguem só com a terapia

manter aqueles níveis que a gente espera, por mais que sejam aqueles

casos que a criança realmente se dedique, tem dificuldades que

realmente ela não consegue corresponder, então, eu acho válido

(extrato da entrevista de psicóloga clínica).

Identifica um maior número de efeitos negativos, quando comparados aos

benefícios:

64

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Psicólogos Psicopedagogos

Observam benefícios

Observam mais efeitosnegativos

Discordam

Para ser muito honesta com você, acho que eu tenho preconceito

mesmo com a medicação. Claro que cada caso é um caso, mas para

ser muito honesta, eu prefiro tentar todas as possibilidades e se nada

for possível, aí sim a medicação (extrato da entrevista de psicóloga

clínica).

Discorda do uso:

(...) Existem outras maneiras, existe a terapia, existe estimulação,

exercícios que a gente pode fazer em consultório pra criança ir

amadurecendo e se apropriando dessas maneiras. Fico muito

preocupada com esse uso prolongado. É um paliativo, não vai curar.

Então não vejo, sinceramente, necessidade (extrato da entrevista de

psicopedagoga).

A maioria dos profissionais respondeu que identifica benefícios associados ao

uso da medicação para crianças ou adolescentes com TDA/H (70% psicólogos clínicos,

n = 7; 80% psicopedagogos, n = 8). No que concerne à totalidade de respostas

associadas à opinião que o uso de medicação traz mais efeitos negativos que benefícios,

destaca-se que 75% das respostas foram dadas por psicólogos e 10% por

psicopedagogos. Apenas um psicopedagogo discorda totalmente da medicação como

modalidade terapêutica.

Figura 5. Frequências entre as variáveis “Profissionais” e

“Posicionamento Medicação”.

65

Pergunta Aberta – Qual sua opinião sobre os avanços e desafios no diagnóstico e


A última questão da entrevista, como já descrito em sessão anterior, consistiu na

elaboração de pergunta aberta, cuja finalidade foi identificar aspectos relacionados à

consideração dos profissionais acerca dos avanços e desafios no diagnóstico e

tratamento do TDA/H.

Conforme respostas fornecidas pelos participantes em relação à dimensão dos

avanços no diagnóstico e tratamento do TDA/H, foram elaboradas as seguintes

categorias: “Avanços identificados em termos de precisão no diagnóstico e/ou

medicalização”, “Avanços identificados em termos de trabalho interdisciplinar para o

diagnóstico e/ou tratamento”, “Avanços identificados em termos de medicamentos”,

“Mais de um dos aspectos” e “Outros/Não identifica avanços”. A distribuição, em

termos de frequência para cada categoria entre as respostas fornecidas pelos

profissionais estão ilustradas no Figura 6.


elaboradas:

Avanços identificados em termos de precisão no diagnóstico e/ou medicalização:

Eu acho que os avanços são expressivos. Acho que, antigamente, era

uma patologia que a gente não sabia lidar, que a gente não conhecia e

que, hoje, quando ela é bem diagnosticada e bem tratada, a gente

consegue trazer uma qualidade de vida para esse paciente muito

importante (extrato da entrevista de psiquiatra do sexo feminino).

66

Avanços identificados em termos de trabalho interdisciplinar para o diagnóstico

e/ou tratamento:

Avanços, eu acredito que essa equipe multidisciplinar hoje, que

geralmente, como falei, a gente encaminha e tem a troca de

informações, tem essa acessibilidade e esse contato direto por

telefone, ou whatsapp, existe essa troca com profissionais

(extrato da entrevista de psicopedagoga).

Avanços identificados em termos de medicamentos:

Acho que os avanços foram enormes, principalmente, com o

avanço do uso de medicação (extrato da entrevista de


Mais de um dos aspectos:

No diagnóstico, como o quadro tem sido cada vez mais

debatido, a gente vê em TV, em revistas, jornais, muito,

inclusive, por causa desse “bum” na prescrição do metilfenidato,

está se olhando mais para as crianças que, por algum motivo,

não estão ali dentro da média com relação ao rendimento

acadêmico ou de comportamento na escola. Então, tem se dado

mais atenção a esses sintomas e isso aumenta as chances da

gente diagnosticar as crianças e trata-las, diminuir todos os

prejuízos. Com relação ao tratamento, os fármacos que

dispomos tem conseguido ajudar muita gente, tem um índice de

eficácia alta (extrato da entrevista de psiquiatra do sexo

masculino).

67

0

1

2

3

4

5

6

7


Precisão no diagnóstico e/oumedicalização

Equipe multidisciplinar

Medicamentos

Mais de um aspecto

Outros/Não aponta

Verifica-se que as respostas fornecidas pelos profissionais da psicologia se

caracterizam por considerar, basicamente, os avanços identificados em relação à

precisão no diagnóstico e/ou na prescrição de medicações, uma vez que 70% dos

participantes desse grupo (n = 7) relataram progressos nesse domínio. A maioria dos

médicos (35,7%, n = 5) e psicopedagogos (40%, n = 4), não relataram avanços ou

atribuíram a fatores de menor incidência nas respostas.

Respostas considerando o trabalho de equipe multidisciplinar como avanço no

diagnóstico e tratamento do TDA/H, foram apontadas pelas três categorias

profissionais, no entanto, em menor frequência (14,3% médicos, n = 2; 10% psicólogos,

n = 1; 10% psicopedagogos, n = 1). Apenas um profissional da psicopedagogia e três da

medicina destacaram avanços no campo da medicação, notadamente em termos de

eficácia.

Em relação aos desafios para o diagnóstico e tratamento do TDA/H, as respostas

dos profissionais foram categorizadas da seguinte maneira: “Desafios em termos de

Figura 6. Frequências entre as variáveis “Categoria Profissional” e “Avanços”

68

precisão no diagnóstico e/ou medicalização”, “Desafios em termos de trabalho

envolvendo equipe multidisciplinar”, “Desafios em termos de avanços no domínio dos

medicamentos”, “Desafios em termos de questões envolvendo a escola e/ou família”,

“Mais de um aspecto considerado” e “Outros/Não aponta”. A Figura 7 aponta a

distribuição dos profissionais nas categorias.


elaboradas:

Desafios em termos de precisão no diagnóstico e/ou medicalização:

Os desafios que a gente ainda precisa vencer é o superdiagnóstico

porque crianças que tem quadros neurológicos outros ou distúrbios de

comportamento ou situações mesmo ambientais, elas tem

comportamento semelhante a criança com TDA/H. Então, a escola

acha muita criança com TDA/H, quando a gente avalia são poucos o

que realmente apresentam critérios para o TDA/H. Mas aí a gente vê

na prática que alguns profissionais terminam superdiagnosticando e

supermedicalizando essas crianças. Eu acho que isso ainda é um

desafio a ser vencido. É realmente o critério diagnóstico, o

cumprimento de critério diagnóstico, principalmente com exclusão de

outras situações que façam a criança ter uma simulação de um

TDA/H. Então, as vezes, por exemplo, um criança tem dislexia e ela

está com todos os critérios para TDA/H e, na verdade, a gente vai

avaliar com detalhes, a criança tem uma dislexia ou tem outro

transtorno escolar ou tem um transtorno depressivo. São diagnósticos

diferenciais que precisam ser feitos. Eu acho que isso ainda é um

desafio sim (extrato da entrevista de neuropediatra do sexo feminino).

Desafios em termos de trabalho envolvendo equipe multidisciplinar:

Acho que falta um centro de referência, de você poder estar todo

mundo junto no mesmo espaço. Ter um serviço estruturado para o

tratamento do TDA/H. Serviço especializado que pudesse contar com

psicopedagogo, por exemplo, neuropsicólogo, terapeuta ocupacional,

terapeuta de família (extrato da entrevista de psiquiatra do sexo

masculino).

Desafios em termos de avanços no domínio dos medicamentos:

69

Em termos de desafios, acho que essa limitação terapêutica,

medicamentosa porque eu não tenho muita opção. Quando chego a

usar, tenho essa limitação de medicação e, na maioria das vezes,

funciona, mas quando não funciona fica mesmo só a tirar proveito das

terapias, que funcionam, mas que eu acho que muitas vezes precisa

desse reforço com a medicação para auxiliar de forma mais rápida,

eficaz (extrato da entrevista de neuropediatra do sexo feminino).

Desafios em termos de questões envolvendo a escola e/ou família:

Como desafio, eu vejo assim, as escolas. Muitas escolas estão se

adequando, estão estudando, mas muitas, às vezes, resistem. A gente

sabe de muitas crianças que sofrem bastante no ambiente escolar por

apresentarem esse transtorno. Tem a questão também, que acho que

hoje é bem menos, mas a questão familiar também. (...) Acho que o

maior desafio mesmo é a escola conseguir adequar, não o currículo,

mas adequar sua maneira de avaliar e ensinar a criança portadora de

TDAH (extrato da entrevista de psicopedagoga).

Mais de um aspecto considerado:

Eu acho que o principal desafio do diagnóstico, não é nada de exame

não, eu acho que é na medicina moderna é a gente conseguir, na

medicina que eu digo é no tratamento, por que o psicólogo também

trata, é conseguir organizar o tempo para conseguir fazer uma

investigação aprofundada na anamnese e no contato com o paciente

repetido, demorado, sem a pressa de terminar a consulta, porque isso é

uma realidade, esse é o principal desafio. E, no tratamento, é a gente

conseguir a comunicação com todo mundo que está lidando com a

criança, eu vejo muito a necessidade por que não tenho muito no dia a

dia, por exemplo, contato com o professor. O professor é que está

maior tempo com a criança, fora os pais, é que está com a obrigação

do ensino, que é um dos pontos mais prejudicados no TDA/H e não

tem o contato direto como médico, nem eu vejo uma renovação dos

conhecimentos, uma atualização científica constante oferecida aos

professores para lidar com crianças mais difíceis no que tange à

atenção. Essas são as grandes dificuldades. E a busca,

farmacologicamente, a busca pelo medicamento com o menor efeito

colateral possível (extrato da entrevista de neuropediatra do sexo

masculino).

70

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5


Precisão no diagnóstico e/oumedicalização

Equipe multidisciplinar

Medicamentos

Escolares e/ou familiares

Mais de um aspecto

Outros/Não aponta

Verifica-se que a preocupação em termos de precisão no diagnóstico e/ou na

medicalização foram os aspectos de maior destaque para os três grupos de profissionais

envolvidos nessa pesquisa (35,7% médicos, n = 5; 30% psicólogos clínicos, n = 3; 40%

psicopedagogos, n = 4). Respostas envolvendo “Superdiagnóstico”,

“Subdiagnóstico” e “Excesso de medicalização” foram frequentes, tanto isoladamente

quanto associadas a outros fatores, refletidos na categoria “mais de um aspecto”, que

também apresentou elevada frequência entre os profissionais (Psicólogos clínicos 30%,

n = 3; Psicopedagogos 20%, n = 2), notadamente para os médicos (35,7%, n = 5).

Respostas envolvendo a dimensão dos medicamentos foram destacadas por parte

dos profissionais da medicina (21,4%, n = 3), que apontaram este aspecto como desafio

na prática terapêutica do profissional, por exemplo, pela limitação de opções

medicamentosas permitidas para uso no Brasil, quando já existem, internacionalmente,

fármacos mais seguros e com menor impacto de efeitos colaterais.

Figura 7. Frequências entre as variáveis “Formação” e “Desafios”.

71

Médicos (7,1%, n = 1), psicólogos clínicos (20%, n = 2) e psicopedagogos (20%,

n = 2) apontaram o contexto escolar e/ou familiar como desafio no diagnóstico e

tratamento do TDA/H. A falta de preparo dos professores, a dificuldade de adaptação às

necessidades de crianças ou adolescentes com o transtorno, bem como o pouco

engajamento da família no processo interventivo, foram respostas fornecidas tanto

isoladamente, quanto associadas a outros aspectos.

Apenas um psicólogo clínico relatou isoladamente como maior desafio a

necessidade de trabalho interdisciplinar. Tal preocupação veio associada a outros

fatores, nas respostas fornecidas pelos demais profissionais.

8.2. Análise de Clusters

Foram submetidas à análise descritiva multidimensional do tipo Clusters, onze

variáveis comuns a todos os participantes do estudo, quais sejam: “Formação”, “Tempo

de Atuação”, “Fonte dos Encaminhamentos”, “Faixa etária no momento do

diagnóstico”, “Principais queixas associadas ao TDA/H”, “Critérios utilizados para a

caracterização do TDA/H”, “Critérios Diagnósticos para o TDA/H”, “Uso de

Instrumentos formais”, “Número de sessões necessário para a efetivação diagnóstica ou

indicação de hipótese do TDA/H”, “Comorbidades associadas ao TDA/H” e

“Modalidades de intervenção junto ao TDA/H”.

Da aplicação da referida análise, evidenciou-se conjunto de varáveis relevantes

para a partição do efetivo global em dois agrupamentos compostos com,

respectivamente, 41,2% (Grupo 1) e 58,8% (Grupo 2) do efetivo da amostra, não

havendo perda, ou seja, sujeito-participante não-incluído em um dos dois grupos.

72

Destacou-se como partição de qualidade de cluster razoável, em que a medição de

silhueta de coesão e separação foi igual a 0,3.

A Figura 8, a seguir, destaca os preditores de maior importância na distinção

entre os clusters formados. Foram consideradas as variáveis com limiar de importância

mínima próxima a 0,3 (num intervalo de 0,0 a 1,0, com índice mínimo usual de 0,5).

De acordo com o exposto na Figura 8, a variável de maior força na partição entre

os Clusters formados, foi “Número de sessões necessário para a efetivação diagnóstica

ou indicação de hipótese do TDA/H”, seguidas por “Formação” e “Uso de Instrumentos

formais”. As categorias “Comorbidades associadas ao TDA/H”, “Critérios utilizados

para a caracterização do TDA/H” e “Modalidades de intervenção junto ao TDA/H”

tiveram menor importância para a partição dos grupos, porém serão analisadas de modo

a ampliar a caracterização de cada um dos grupos segmentados.

Figura 8.

Apresentação das variáveis relevantes para a distribuição da amostra em dois clusters.

73

A distribuição entre os dois grupos apurados pela clusterização das modalidades

de resposta, no que se refere ao questionamento sobre o número de sessões necessárias

para a consideração ou efetivação diagnóstica do TDA/H, está representada nas Figuras

9 e 10, abaixo:

O Grupo 1 caracterizou-se por produzir número elevado de respostas que

apontavam a utilização de duas a três sessões para a realização do processo diagnóstico

do TDA/H. Salienta-se que nesse grupo, algumas respostas apontaram a necessidade de

apenas uma sessão para a identificação de crianças e adolescentes com o transtorno. Por

Figura 10. Frequências

(valores absolutos) de

modalidades de respostas para

a questão “Número de sessões

necessário para a efetivação

diagnóstica ou indicação de

hipótese do TDA/H” - Grupo 1

Figura 9. Frequências (valores

absolutos) de modalidades de

respostas para a questão

“Número de sessões necessário

para a efetivação diagnóstica

ou indicação de hipótese do

TDA/H” - Grupo 2

74

sua vez, o Grupo 2 se caracterizou pela predominância de respostas que expressaram a

necessidade de mais de três sessões para a elaboração do diagnóstico do TDA/H, não

tendo evidenciado respostas relacionadas às demais categorias, a saber, “Uma sessão”,

“De duas a Três sessões”.

Respostas que contemplaram as referidas categorias serão destacadas a seguir:

Uma sessão:

(...) Na primeira. Eu apenas peço o eletro para afastar o que falei para

você, mas quando a gente conversa com a mãe, já percebe. É muito

claro, não é difícil não (extrato da entrevista de neurologista do sexo

masculino).

De duas a três sessões:

Dependendo da criança, se ela conseguir vir com todos esses

relatórios e essas avaliações, eu posso conseguir fazer em três. Se ela

conseguir trazer todos, porque a mãe vem numa segunda sessão e me

traz uma avaliação só da escola, e eu quero uma avaliação da

psicóloga, às vezes pode se estender um pouco mais. Nunca consigo

fazer numa primeira sessão porque, geralmente, eu não tenho as outras

informações, eu só tenho os dados familiares. São poucas as vezes que

eles já vêm trazendo porque, na verdade, o que eu solicito, eu termino

solicitando com um certo direcionamento para o que eu quero, nas as

informações que eu quero para os outros profissionais, então, na

primeira sessão, geralmente, não tem (extrato da entrevista de


Mais de três sessões:

Eu faço geralmente assim, a anamnese com os pais chega a durar duas

sessões, às vezes, se necessário, dependendo do caso, três. Faço a

primeira sessão de observação da criança, deixo ela completamente a

vontade para observar como ela usa o espaço, de que maneira ela está

se colocando na sala, se ela mexe em tudo ou se ela busca, o que ela

pega para buscar. Observo muito essa dinâmica da criança na primeira

sessão. Depois eu trabalho com desenhos, gosto de trabalhar com

75

desenhos, coloco os cinco desenhos livres. Vejo essa questão dos

testes, gosto de pedir aos pais o desenho da família ideal e da família

real, também faço com a criança, dependendo da idade. Isso dá umas

sete sessões, mais ou menos. Porque a criança chega com aquele

sintoma, com a queixa inicial e eu faço esse diagnóstico para construir

o meu olhar, para ver até que ponto que os pais estão me trazendo

aquela queixa, aquela demanda, de fato, faz sentido. Ver de que

maneira vou estar trabalhando com aquela criança (extrato da

entrevista de psicóloga clínica).

A diferenciação entre os grupos mostrou-se estatisticamente significativa,

conforme dados da Tabela 6, submetidos ao teste inferencial não-paramétrico Qui-

Quadrado [χ2 = 34; p < 0,0001]. 1

Tabela 6.

Distribuição de frequência (valores absolutos) resultante do cruzamento das variáveis

“Grupos” obtidos pela clusterização e variável “Número de sessões necessário para a

efetivação diagnóstica ou indicação de hipótese do TDA/H”.

O segundo preditor de maior força explicativa para a partição dos grupos foi a

variável “Formação”. O Grupo 1 constituiu-se basicamente por profissionais da

medicina, a saber, psiquiatras e neurologistas, embora também esteja incluído um

profissional da psicopedagogia. Ressalta-se que as respostas fornecidas por este

profissional se aproximaram daquelas encontradas no grupo médico, ou seja, a

1 A presente tabela, assim como as tabelas 6, 8, 9 e 10 apresentam mais de um terço de suas células com

freqüência absoluta inferior a 5 casos; tal fato não invalida o teste realizado, mas contribui para a

diminuição do rigor e confiabilidade da testagem.

Número de sessões

Total

Uma

Duas a três

Mais de três

Número de

cluster de duas

etapas

1

3

11

0

14

2

0

0

20

20

Total

3

11

20

34

76

necessidade de duas a três sessões para o levantamento da hipótese diagnóstica de

TDA/H.

O Grupo 2, por sua vez, foi composto majoritariamente por psicólogos, tendo em

vista que todos os participantes dessa categoria profissional foram localizados neste

agrupamento. Observou-se ainda que a intensa maioria dos psicopedagogos também faz

parte desse cluster, seguido de um único profissional da psiquiatria, que se manteve

nesse grupo pela similaridade na resposta referente ao número de sessões para a

consolidação diagnóstica, a saber, três ou mais. As particularidades de cada grupo estão

distribuídas nas Figuras 11 e 12.




“Formação” - Grupo 2




“Formação” - Grupo 1

77

A partição verificada entre os grupos, no que se refere às diferentes formações

dos profissionais, evidenciou significância estatística, conforme dados da tabela abaixo,

submetidos ao teste inferencial não-paramétrico Qui-Quadrado [χ2 = 26,61; p <

0,0001].

Tabela 7.

Distribuição de frequência (valores absolutos) resultante do cruzamento das variáveis

“Grupos” obtidos pela clusterização e variável “Formação”

A variável “Uso de instrumentos formais” também apresentou

representatividade estatística na segmentação dos grupos. A utilização de escalas como

ferramenta de auxílio diagnóstico no processo avaliativo do TDA/H, foi expressiva para

o Grupo 1. Em contraposição, o Grupo 2 se destacou pelo predomínio de respostas

negativas no que tange ao uso desses instrumentos.

Número de cluster de duas

etapas

Total

1 2

Formação Neurologista 5 0 5

Psiquiatra 8 1 9

Psicólogo 0 10 10

Psicopedagogo 1 9 10

Total 14 20 34

78

A diferença verificada entre os grupos, no que se refere ao uso de instrumentos

formais para a efetivação do diagnóstico de TDA/H, se mostrou estatisticamente

significativa, conforme dados da tabela abaixo, submetidos ao teste inferencial não-

paramétrico Qui-Quadrado [χ2 = 26,61; p < 0,0001].


variáveis Grupos obtidos pela clusterização e variável “Uso de Instrumentos formais”.

Verificou-se menor influência na segmentação dos Grupos das variáveis

“Comorbidades associadas ao TDA/H”, “Critérios utilizados para a caracterização do

TDA/H” e “Modalidades de intervenção junto ao TDA/H”, quando comparadas àquelas

anteriormente descritas (importância = 0,29, 0,27 e 0,23, respectivamente). No entanto,

a título de ampliação da caracterização dos perfis dos dois grupos, estas serão incluídas

na análise.

Observou-se que ambos os grupos consideram a necessidade de identificação de

comorbidades em relação ao TDA/H. Não obstante, tomando como parâmetro a

frequência de respostas negativas, ou seja, a não consideração de quadros clínicos

Instrumentos Total

Sim Não

Número de

cluster de duas

etapas

1 12 2 14

2 2 18 20

Total 14 20 34




a questão “Uso de

instrumentos formais” - Grupo

2



modalidades de respostas

para a questão “Uso de

instrumentos formais” -

Grupo 1

79

associados ao transtorno, pode-se verificar maior expressividade desta no Grupo 2,

quando comparado ao Grupo 1. A totalidade dos profissionais médicos destacou a

importância de investigação dos quadros co-mórbidos que acompanham o TDA/H,

como demonstrado nos Figuras 15 e 16.

Respostas que contemplaram a referida categoria serão destacadas a seguir:

Sim, identificam-se comorbidades associadas ao TDA/H:

Principal é transtorno de conduta, isso na minha observação. E

dificuldade no aprendizado escolar, é o segundo (extrato da entrevista

de neuropediatra do sexo feminino).

Não se identificam comorbidades associadas ao TDA/H:

Vejo mais dificuldades mesmo, não enxergo uma comorbidade

específica. Pelo menos nos casos que eu atendi, vieram mais o TDA/H

sem nada associado (extrato da entrevista de psicóloga clínica).




a questão “Comorbidade

associadas ao TDA/H” - Grupo

2




“Comorbidade associadas ao

TDA/H” – Grupo 1

80

Apesar de não ter se apresentado com variável de forte importância na separação

dos clusters, a diferença verificada entre os grupos no que se refere à identificação de

comorbidades evidenciou significância estatística, de acordo com as informações

constantes na Tabela 9, submetidas ao teste inferencial não-paramétrico Qui-Quadrado

[χ2 = 7,32; p < 0,007].


variáveis “Grupos” obtidos pela clusterização e variável “Comorbidades associadas

ao TDA/H”.

No que concerne à variável “Critérios utilizados na caracterização do TDA/H”, a

associação do transtorno a fatores exclusivamente etiológicos ou sintomatológicos

constituiu padrão de respostas prevalente para o Grupo 2. Em contrapartida, para a

maioria dos profissionais médicos, o TDA/H é caracterizado enquanto quadro clínico

que envolve ambos os aspectos, conforme ilustrado nos Figuras 17 e 18.


Etiologia ou Sintomatologia:

(...) São crianças que apresentam essa dificuldade na

concentração, de prestar atenção. Em geral são crianças que dão

trabalho, que as pessoas popularmente trazem. Uma criança que

não obedece, que não consegue parar quieta, que não consegue

aprender de acordo com a média geral porque ela não se foca

necessariamente naquelas atividades (extrato da entrevista de

psicóloga clínica).

Comorbidades

Total Sim Não

identificadas

Número de

cluster de duas

etapas

1 14 0 14

2 12 8 20

Total 26 8 34

81

Etiologia e Sintomatologia:

Eu diria que é uma disfunção que a pessoa já tem, falando para leigos,

a pessoa já nasce com sua natureza tendenciosa a ter essa disfunção,

não foi provocada, mas que o ambiente colabora bastante para o

padrão dessa disfunção. E essa disfunção acarreta problemas,

principalmente, no comportamento. Um comportamento mais agitado,

mais impulsivo e, na grande parte das vezes, está associado a

comportamentos de desatenção, a criança é mais desligada (extrato da

entrevista de neuropediatra do sexo feminino).




a questão “Critérios utilizados

na caracterização do TDA/H”

– Grupo 2




“Critérios utilizados na

caracterização do TDA/H” –

Grupo 1

82

A análise estatística dos dados, realizada através do teste Qui-quadrado, apontou

resultado com diferença significativa entre as frequências das variáveis anteriormente

relacionadas, como demonstrado na Tabela 10 [χ2 = 6,68; p < 0,01].


variáveis “Grupos” obtidos pela clusterização e variável “Critérios utilizados na

caracterização do TDA/H”.

TDA/H

Total Etiologia ou

Sintomatologia

Etiologia e

Sintomatologia

Número de

cluster de duas

etapas

1 6 8 14

2 17 3 20

Total 23 11 34

No que concerne às modalidades de intervenção para o TDA/H, verificou-se

que, para os profissionais médicos houve predominância de respostas considerando as

modalidades interventivas associadas, ou seja, aquelas direcionadas tanto a criança ou

adolescente quanto ao contexto no qual estão envolvidos. Entretanto, vale ressaltar, que

houve número aproximado de profissionais deste grupo que fizeram referência apenas a

intervenções direcionadas a criança ou ao adolescente.

Similarmente, o Grupo 2 apresentou maior predomínio de respostas referentes a

intervenções integradas, sendo estas expressivamente mais frequentes em relação à

categoria dos profissionais da medicina, conforme ilustrado pelas Figuras 19 e 20.


Indicação de modalidades direcionadas exclusivamente à criança:

O metilfenidato, a medicação e terapia (extrato da entrevista de


83

Indicação de modalidades direcionada à criança e/ou outro contexto da vida da

mesma:

Veja, acho que a gente sempre esclarecer o paciente sobre a

doença, sobre o que ele está tendo, a sintomatologia. Medicar,

lógico, quando necessário. Encaminhar para um tratamento

multidisciplinar, às vezes, uma psicopedagoga, uma terapia

ocupacional. O acompanhamento com um psicólogo é muito

importante, é fundamental também. E você orientar a família, de

repente, ir junto à escola também, dar certa orientação nesse

tratamento. Eu acho que sempre tirar todas as dúvidas do

paciente, eu acho que isso é bem importante (extrato da

entrevista de psiquiatra do sexo feminino).



respostas para a questão referente

à “Modalidades de intervenção

junto ao TDA/H” – Grupo 2



respostas para a questão referente à

“Modalidades de intervenção junto

ao TDA/H” - Grupo 1

84

A diferença verificada entre os grupos, no que diz respeito às categorias de

modalidades de intervenção, se mostrou estatisticamente significativa, conforme dados

da Tabela 11, submetidos ao teste inferencial não-paramétrico Qui-Quadrado [χ2 =

5,34; p < 0,02].


variáveis “Grupos” obtidos pela clusterização e variável “Intervenção”.

De modo global, analisando-se as segmentações dos clusters, foi possível

caracterizá-los, traçando, assim, perfis para cada um. Nesse sentido, o Grupo 1 é

majoritariamente composto por profissionais da área médica, a saber, neurologistas e

psiquiatras. Tais profissionais se aproximamfortemente por respostas similares a

categorias específicas.

A primeira delas faz referência ao número médio de sessões usualmente

realizadas para o diagnóstico de TDA/H. Em segundo lugar, tais profissionais tendem a

caracterizar o TDA/H integrando características etiológicas e sintomatológicas. Este

grupo também é caracterizado pelo uso de instrumentos e escalas formais, enquanto

métodos de auxílio na avaliação diagnóstica. Por fim, apontaram com maior frequência,

em relação aos demais profissionais, a consideração no processo avaliativo da busca

pela identificação de outros transtornos que podem co-existir com o TDA/H.

Intervenção Total

Direcionada

à criança

Direcionada à

criança e/ou a

outros contextos

Número de

cluster de duas

etapas

1 5 9 14

2 1 19 20

Total 6 28 34

85

Após a consolidação diagnóstica, a maioria dos profissionais neurologistas e

psiquiatras, relataram direcionar intervenções tanto à criança ou ao adolescente, quanto

ao contexto no qual se encontram inseridos.

O Grupo 2, por sua vez, constituiu-se predominantemente por profissionais

psicólogos e psicopedagogos. Para esses profissionais, o número médio de sessões,

usualmente realizadas para a consideração do diagnóstico do TDA/H, é superior a três.

Todos os psicólogos participantes e a maioria dos psicopedagogos não utilizam escalas

como ferramenta para a contribuição da análise diagnóstica do transtorno. Os psicólogos

e psicopedagogos demonstraram tendência a definir o TDA/H, a partir de suas

características sintomatológicas ou etiológicas em detrimento da associação entre esses

aspectos. De forma geral, constitui-se como um grupo que se preocupa em identificar

comorbidades associadas ao TDA/H, embora haja pouca diferença em relação ao

número de respostas negativas a esse respeito. Em relação às modalidades de

intervenção, os profissionais da psicologia e da psicopedagogia, em sua maioria,

propõem terapêuticas integradas, isto é, direcionadas à criança ou adolescente e ao

contexto no qual se inserem.

9. Discussão dos resultados

O presente estudo teve como objetivo principal, investigar como diferentes

categorias profissionais (médicos, psicólogos e psicopedagogos) têm realizado ou

contribuído para o diagnóstico e a intervenção junto ao TDA/H, em crianças e

adolescentes. Mais especificamente, intentou-se identificar se existem associações

86

particulares entre a formação acadêmica dos profissionais e as concepções diagnósticas

e terapêuticas em relação ao referido transtorno.

Observou-se que as categorias profissionais, de fato, se distinguem em termos de

especificidades, tanto no que se refere às características do processo avaliativo do

TDA/H, bem como em termos das estratégias de tratamento propostas, corroborando

aspecto destacado pela literatura, a saber, aquele que indica ausência de consenso em

termos da avaliação, diagnóstico e intervenção junto ao transtorno (Oliveira &

Albuquerque, 2009).

Desse modo, a partir dos resultados obtidos, se faz importante num primeiro

momento, compreender que especificidades estão subjacentes à formação de cada

categoria profissional, no que concerne à concepção de sujeito, transtornos mentais e

suas repercussões.

No que concerne à formação médica, apesar de estudos apontarem mudanças de

paradigma no processo de ensino, identifica-se ainda a presença de perspectivas que

norteiam compreensões individualizantes das práticas de cuidado (Alves, et. al, 2009;

Amorim & Araújo, 2012; Rios, 2010).

Na cultura ocidental moderna, a medicina se desenvolveu pautada no modelo

científico-positivista, enfatizando a dimensão biológica em detrimento da dimensão

psicossocial. Os benefícios dos avanços técnicos que legitimaram sua prática

começaram a perder força a partir do século XX, quando mudanças sociais e no âmbito

dos conhecimentos acerca da saúde questionaram as lacunas do saber médico que

refletiam a insuficiência em lidar com aspectos subjetivos em relação ao cuidado, diante

das múltiplas questões que perpassam a totalidade do ser humano (Rios, 2010).

Apesar das discussões que contemplam o cuidado integral do paciente estarem

inseridas no âmbito da formação, tais temáticas ainda aparecem como anexas ao escopo

87

central da medicina e encontra resistências (Alves, et. al, 2009; Amorim & Araújo,

2013; Rios, 2010), o que certamente tem influência sobre a prática diagnóstica e

interventiva, por exemplo, no que concerne aos transtornos mentais, os quais refletem a

nítida associação e complexidade do caráter biopsicossocial humano.

Do mesmo modo, especificidades no campo da formação em psicologia têm

privilegiado concepções de sujeito descorporificados, refletindo, consequentemente, na

abordagem psicopatológica. Segundo Soares (2010), a psicologia surge a partir de duas

correntes antagônicas na produção do conhecimento, a saber, a Filosofia e a Fisiologia,

definindo-se posteriormente como ciência do comportamento. Assim, deveria

compreender os fatos psíquicos enquanto inseparáveis de aspectos biológicos e o

homem, como aquele que vive mergulhado num processo cultural, muito embora as

várias abordagens psicológicas caracterizem o indivíduo, enfatizando ora a variedade,

ora unidade das dimensões que o contempla.

De modo geral, a psicologia clínica, área que contempla os profissionais

integrantes do estudo, tem se dedicado à compreensão dos fenômenos psicopatológicos

ou disfuncionais, de modo a minimizar o sofrimento humano, prevenir o

desenvolvimento de patologias e promover melhor qualidade de vida indivíduo (Freire

& Tavares, 2011).

No entanto, a psicologia clínica é caracterizada por diversidades epistemológicas

e metodológicas, o que comumente implica numa concepção de sujeito cindido, ora

desvinculando o indivíduo de seu ambiente sociocultural e político, ora dissociando o

comportamento e os processos cognitivos dos substratos anatômicos cerebrais e

mecanismos neurofisiológicos (Azzi, 2010; Paiva & Yamamoto, 2010).

A prática psicopedagógica, por sua vez, também vem sofrendo críticas,

notadamente em termos de sua formação e contribuição para o diagnóstico. A

88

psicopedagogia constitui uma área que estuda e trabalha com o processo de

aprendizagem e suas dificuldades, por meio de práticas interventivas que contemplem o

campo da aprendizagem, notadamente nos domínios da prevenção, diagnóstico e

tratamento de transtornos, bem como modificação do processo de aprendizagem escolar.

Nesse sentido, tem sido citada por alguns, como um tratamento que propicia uma “cura

pedagógica” de casos isolados, na medida em que visa o desaparecimento do sintoma e

a possibilidade do sujeito aprender normalmente em condições melhores (Andrade,

2004) refletindo, novamente, sua concepção individualizante.

Para outros estudiosos, tal prática tem assumido postura que se distancia da

perspectiva médico-psicológica tradicional, considerando a compreensão global da

aprendizagem e de seus desvios, tomando como base de análise não somente o

indivíduo, mas a qualidade das relações que ele estabelece com a escola, a família e a

sociedade (Fernandes & Viana, 2009).

Dessa forma, destaca-se que as diferenças nas concepções de sujeito, que

atravessam a formação das referidas categorias profissões, parecem se relacionar de

maneira importante com a variabilidade nas práticas diagnósticas e terapêuticas do

TDA/H. Do mesmo modo, as inconsistências acerca das diversas dimensões que

perpassam o transtorno, a saber, embates acerca da sua origem e validade empírica,

também refletem na ausência de uniformização metodológica e interventiva (Mallett,

Natarajan & Hoy, 2014).

Atualmente, evidências de características hereditárias, moleculares, a

sobreposição genética e clínica com autismo, bem como com a deficiência intelectual,

respalda o caráter neurodesenvolvimental do TDA/H (Pajo & Cohen, 2013). Além

disso, é um considerado um transtorno de origem multifatorial, tendo em vista as

89

influências de fatores biológicos e culturais sobre a sua expressão sintomatológica

(Singh, 2011).

A variabilidade conceitual que envolve o TDA/H reflete não apenas o meio

científico, mas atravessa as impressões da sociedade em diferentes culturas (Pajo &

Cohen, 2013). Profissionais da cidade de Natal caracterizaram o TDA/H pela sua

perspectiva etiológica e sintomatológica, muito embora a maioria dos psicólogos

clínicos e psicopedagogos tenham se referido predominantemente a características

sintomatológicas ou etiológicas, isoladamente, com ênfase na primeira.

Essa sobreposição de aspectos comportamentais sobre questões neurobiológicas

no que tange à compreensão do transtorno reflete como, de fato, o TDA/H é

referenciado. Enquanto não há consistência entre os estudos acerca da etiologia que o

respalda (Brzozowski & Caponi, 2012), o TDA/H é apontado como um transtorno que

se efetiva como entidade diagnóstica a partir de sua expressão comportamental, sendo a

sua variabilidade em termos de intensidade e frequência, o principal critério que o

define (American Psychiatric Association, 2013).

Dessa forma, no que concerne ao tópico “Principais queixas associadas ao

TDA/H” referido pelos profissionais, relatos contemplaram os domínios

sóciocomportamentais e de aprendizagem, apesar de se distribuírem de modo distinto

entre as categorias profissionais. Médicos e psicopedagogos relataram ambos os

aspectos de modo integrado, enquanto os psicólogos clínicos apresentaram

predominantemente queixas sóciocomportamentais. Esses resultados parecem se

relacionar com as especificidades na concepção de sujeito associadas cada formação

profissional, como referido anteriormente, tendo o psicólogo clínico, ênfase nas

dimensões comportamentais, afetivas e sociais (Azzi, 2010).

90

Estes mesmos profissionais se destacaram dos demais, em relação a “Frequência

da faixa etária no momento do diagnóstico”, na qual realizaram a identificação do

TDA/H no período da infância em detrimento da adolescência, o que corrobora o caráter

neurodesenvolvimental do transtorno (American Psychiatry Associations, 2013). Para

médicos e psicopedagogos, tanto a infância quanto a adolescência foram apontadas

como período de incidência diagnóstica, o que novamente corrobora as proposições do

DSM-V, as quais apontam o surgimento dos sintomas entre o nascimento e os 12 anos

de idade (American Psychiatry Associations, 2013).

A maioria dos profissionais destacaram as “Fontes dos Encaminhamentos” como

de diversos contextos, os quais incluem além da família e escola, especialistas que já

acompanham a criança ou adolescente, o que alicerça a noção de que o TDA/H é um

transtorno de variabilidade sintomatológica que exige olhares de diferentes áreas de

conhecimento (Santos & Vasconcelos, 2010).

Nesse sentido, a investigação das sutilezas que atravessam à expressão

sintomatológica do TDA/H, bem como a ausência de marcadores biológicos estáveis ou

exame complementar que o defina, exige uma avalição interdisciplinar complexa para

que seja possível a sua efetivação diagnóstica (Muszkat, Miranda & Rizzutti, 2012).

Para tanto, ao longo do processo avaliativo, dados que decorram de mais de uma fonte

de informações a respeito da vida da criança ou adolescente devem ser sempre

considerados (Schmiedeler & Schneider, 2014).

Em consonância a essa perspectiva, os médicos, psicólogos clínicos e

psicopedagogos participantes do presente estudo, em sua maioria, relataram no tópico

“Critérios Diagnósticos para o TDA/H”, associar informações de diversos âmbitos da

vida dos indivíduos para a realização do diagnóstico do TDA/H.

91

Como visto, o diagnóstico do transtorno é eminentemente clínico, no entanto, o

uso de exames consiste numa forma possível de auxiliar a investigação do TDA/H tendo

em vista que alguns estudos sugerem, por exemplo, indicadores eletroencefalográficos

(Arns & Kenemans, 2012; Liechti et al., 2013), embora estes sejam inconclusivos.

Nesse sentido, os profissionais da medicina corroboraram essa posição e referiram o uso

de exames, quando necessário, para realização de diagnósticos diferenciais.

Ainda no domínio dos critérios diagnósticos, o número de sessões necessário

para a efetivação diagnóstica ou indicação de hipótese do TDA/H, o uso de

instrumentos formais como ferramenta de auxílio no processo avaliativo do transtorno e

a identificação de comorbidades evidenciaram diferença significativa na distinção entre

o grupo formado por médicos e o grupo formado por psicólogos clínicos e

psicopedagogos.

Estes, em sua maioria, costumam levantar a hipótese do TDA/H em número

superior a três sessões. Médicos, por sua vez, sinalizaram, predominantemente, firmar a

avaliação entre duas e três sessões.

Apesar de pouco relevantes quantitativamente, ressalta-se que apenas

neurologistas e psiquiatras apontaram realizar o diagnóstico do TDA/H em uma única

sessão. Essa postura se distancia da consideração do transtorno em sua complexidade,

fragilizando a análise sutil dos sintomas e suas repercussões, tendo em vista que seu

processo avaliativo requer investigação criteriosa (Aguilar, 2014). Adicionalmente,

aumenta as chances de se recorrer a tratamentos imprecisos, uma vez que diagnósticos

realizados rapidamente ampliam as chances de uso indiscriminado de medicamentos por

indivíduos que podem estar abaixo dos limites estabelecidos para o TDA/H (Hinshaw &

Scheffler, 2014).

92

Ademais, o contato com o paciente durante a sessão objetiva contribuir para a

relação que se estabelece entre pais/responsáveis e profissional. Destaca-se aqui que a

rapidez na efetivação diagnóstica foram dificuldades apontadas por pais de crianças

com queixas comuns ao TDA/H. Estas foram compreendidas como entraves para o

início e a manutenção do acompanhamento com o profissional (Pajo & Cohen, 2013).

O outro critério diagnóstico que diferenciou significativamente as categorias

profissionais foi o uso de instrumentos formais. A maioria dos médicos afirmou utilizar

escalas estruturadas como auxílio no processo diagnóstico do TDA/H, em oposição à

totalidade dos psicólogos e a grande maioria dos psicopedagogos que afirmaram não

fazer uso dessas ferramentas.

Os médicos destacaram a utilização da SCID e do SNAP-IV, sendo esta última

mais frequentemente citada pelos profissionais.

A SCID - Entrevista Clínica Estruturada - é uma técnica de entrevista semi-

estruturada, utilizada para a avaliação sistemática de transtornos mentais, de acordo com

os critérios do DSM-IV (Cunha, 2000). Constitui-se enquanto instrumento útil para o

aprimoramento da confiabilidade de diagnósticos clínicos, no contexto da saúde mental

(Del-Bem et al., 2001)

O SNAP-IV, por sua vez, é um questionário que se assemelham a lista dos

sintomas do DSM-IV, no entanto, direcionado para o TDAH, incluindo as mesmas

observações comportamentais, a saber, desatenção, hiperatividade e impulsividade

(Posserud et al., 2014). Pode ser utilizado com pais e professores para obter

informações a respeito do comportamento das crianças e adolescentes.

Adicionalmente, verificou-se que profissionais da medicina referiram no item

“Comorbidades associadas ao TDA/H”, identificação expressivamente maior de

comorbidades que as demais categorias profissionais, além de terem-nas considerado

93

como um dos critérios de maior representatividade para a escolha do fármaco no

processo terapêutico, tendo em vista possíveis contraindicações ao uso de

psicoestimulantes, por exemplo, em casos de coexistência com quadros agudos de

transtornos psiquiátricos (Novartis, 2014).

Os resultados aqui apresentados a respeito das etapas para a consolidação

diagnóstica do TDA/H demonstra que profissionais da medicina em detrimento dos

demais, tendem a integrar mais concretamente ao processo avaliativo, o cumprimento

dos critérios estabelecidos para o transtorno, tal qual sugeridos pelos manuais

diagnósticos de referência. Tal posicionamento é discutido por Azzi (2010) ao afirmar

que o diagnóstico médico se orienta pelo conhecimento esquemático das doenças, por

exemplo, seu conjunto de sintomas que, por sua vez, orienta a investigação das

características do indivíduo.

Apesar de serem apontadas como úteis na investigação do TDA/H, tendo em

vista sua função enquanto guia de critérios diagnósticos (Posserud et al., 2014),

Brzozowski e Caponi (2012), em contraposição, destacam que pautar a avaliação do

TDA/H numa quantificação sintomatológica, orientada por critérios diagnósticos

objetivos e agrupados arbitrariamente, culmina na explicação reducionista de aspectos

complexos da conduta humana e organização social através de fragmentos isolados.

Por outro lado, pesquisadores defendem posição contrária àquela acima

avançada. Para estes, ao serem considerados enquanto ferramentas num processo

avaliativo extenso e criterioso, tais instrumentos tendem a auxiliar os profissionais por

estabelecerem condições específicas a serem consideradas na consolidação diagnóstica

do TDA/H, minimizando a influência de vieses subjetivos que culminem em conclusões

imprecisas (Bruchmüller, Margraf & Schneider, 2012).

94

Nesse sentido, sugerindo consonância aos resultados observados, o uso dos

critérios diagnósticos auxiliam, ainda, na identificação de quadros comórbidos ao

TDA/H, na medida em que muitos transtorno associados apresentam sintomas que se

sobrepõem aos seus critérios (Kessler et. al, 2014), o que reflete maiores desafios para a

prática diagnóstica (Muskat, Miranda & Rizzutti, 2012).

Em relação às “Modalidades de intervenção junto ao TDA/H”, de forma global,

a necessidade de integração entre estratégias terapêuticas, individuais e contextuais, foi

expressiva entre os profissionais participantes do estudo, especialmente para psicólogos

clínicos e psicopedagogos, o que corrobora a recomendação do caráter multimodal de

seu tratamento (Aguilar, 2014).

Assim, o tratamento combinado contempla o entorno familiar, escolar e social da

criança ou adolescente, através dos processos de orientação aos pais/responsáveis, além

de intervenções no contexto escolar, bem como a adesão a terapias psicológicas e

pedagógicas, as quais são indicadas, sobretudo, em caso de comorbidades específicas

(Aguilar, 2014), sendo este, posicionamento presente na maioria dos profissionais

entrevistados.

Ressalta-se que, embora pouco expressivas, eleições de modalidades

interventivas direcionadas exclusivamente para o indivíduo diagnosticado com TDA/H,

a saber, tratamentos terapêuticos e farmacológico, foi destaque a categoria profissional

médica.

Para alguns estudiosos, tal postura caracteriza a lógica medicalizante que orienta

posicionamentos contra a legitimidade e o tratamento do TDA/H, na medida em que o

considera enquanto manifestação individual, ou seja, a sua expressão sintomatológica é

independente do contexto que o circunda, o que torna as pessoas consumidoras de

tratamentos (terapias e medicamentos), transformando o seu próprio corpo no alvo dos

95

problemas que deverão ser sanados a despeito do contexto social (Brzozowski &

Caponi, 2013).

Nessa direção, para Decotelli e colaboradores (2013), a medicalização da vida é

um processo vinculado à sociedade contemporânea, na qual o domínio médico se

estende a diversas áreas que compõem o bem-estar humano, produzindo modos de

existência e gerência de vida. Para tal perspectiva, a medicalização dos desvios de

comportamento emergentes ao longo do desenvolvimento infantil é a base desse

posicionamento teórico que questiona a legitimidade do TDA/H, na medida em que os

desvios da infância estão associados a quebra de normas e de regras impostas

socialmente (ex.: a falta de atenção e a agitação em sala de aula), os quais passaram a

ser definidos e explicados em termos médicos, exigindo tratamento específico

(Brzozowski & Caponi, 2013).

Diante disso, estes defendem que as intervenções direcionadas apenas a criança

ou adolescente diagnosticados com TDA/H, orientadas por profissionais da medicina,

novamente parecem relacionadas à lógica - que perpassou e ainda repercute na

formação da médica - de que aspectos orgânicos se sobrepõem aos psicossocias na

compreensão dos transtornos mentais, refletindo nas práticas avaliativas e terapêuticas

desses profissionais de saúde.

No entanto, defende-se aqui que, apesar de ser considerado um transtorno

neurobiológico, a multifatorialidade que o atravessa exige a compreensão integral das

relações entre dimensão biológica e a sociocultural, uma vez que é o contexto que

identifica, classifica e modifica a expressão do comportamento (Singh, 2011; Thapar et.

al, 2012), respaldando, portanto, tratamentos que abordem diversos âmbitos da vida das

crianças e adolescentes, corroborando a atuação da maioria dos profissionais

entrevistados.

96

Conclui-se, portanto, que é por meio de uma avaliação aprofundada e do

equilíbrio entre aspectos do funcionamento interno e influências ambientais, que se

torna possível a identificação da severidade dos sintomas. Destaca-se ainda a

importância de avaliar-se em que medida as alterações no comportamento são

propriamente constituintes do TDA/H, e a pertinência das modalidades interventivas a

serem adotadas, em especial, o uso ou não de medicação (Hinshaw & Scheffler, 2014).

No que concerne às modalidades terapêuticas específicas, apesar de ser tema

controverso no âmbito da sociedade e de alguns domínios específicos, o uso do

metilfenidato como fármaco de primeira escolha foi apontado por todos os profissionais

da medicina, tendo em vista o respaldo da literatura acerca da sua eficácia terapêutica –

há redução das manifestações clínicas em 60-75% dos casos (Aguilar, 2014) -, além do

seu baixo custo (Anvisa, 2015). Essa frequência na prescrição do metilfenidato

corrobora o relato de psicólogos e psicopedagogos ao afirmarem ser a Ritalina, o

medicamento mais utilizado nas crianças e adolescentes atendidos.

Estudos apontam que o metilfenidato tem sido referido como benéfico na

redução de impactos comportamentais e cognitivos dos indivíduos (Coghill et. al,

2014), reduzindo a hiperatividade, a desatenção e a impulsividade, além de melhorar a

qualidade das relações sociais e do rendimento escolar, bem como minimiza a

agressividade e a desobediência (Aguilar, 2014).

Dessa forma, os efeitos da medicação parecem estar associados ao melhor

desempenho de crianças, na medida em que torna possível para alguns casos, a

capacidade de autocontrole e autonomia na tomada de decisões, reduzindo a tendência à

distração ou impulsividade comuns ao TDA/H (Erler, 2013).

Contudo, devido à numerosa quantidade de reações adversas associadas ao

metilfenidato, sendo as mais frequentes, perda de apetite, dor de cabeça, insônia,

97

nervosismo, arritmias, agressividade, ansiedade e irritação (Aguilar, 2014), os efeitos

colaterais e as contraindicações foram critérios expressivamente apontados pelos

médicos para a escolha do fármaco ministrado em crianças e adolescentes.

Adicionalmente, psiquiatras e neurologistas, em sua maioria, consideram

condições variadas para respaldar a prescrição da medicação, sendo citadas, por

exemplo, os impactos e prejuízos na vida da criança ou adolescente. Assim, ainda que o

tratamento farmacológico seja relevante em mais de 80% dos casos diagnosticados

corretamente, o especialista deve propor estratégias de intervenção personalizadas para

cada caso (Aguilar, 2014).

Não obstante, a presença do diagnóstico isoladamente foi apontada por alguns

profissionais como condição única para iniciar tratamento medicamentoso, embora

exista polêmica em termos da necessidade de intervenção farmacológica em todos os

pacientes com TDAH (Mattos, Rohde & Polanczyk, 2012).

Ao desconsiderar suas repercussões funcionais e sociais cuja relevância se

destaca, corre-se o risco de tratar de maneira inadequada e impertinente crianças ou

adolescentes em pleno desenvolvimento, reduzindo o transtorno às alterações cerebrais,

defendendo que a adequação do comportamento depende exclusivamente da

normalização biológica (Brzozowski & Caponi, 2012).

Nesse sentido, a despeito da literatura que fomenta e assegura o tratamento

farmacológico em crianças e adolescentes com TDA/H, embates epistemológicos a esse

respeito predominam na produção de conhecimento acerca do transtorno, ampliando,

notadamente, debates sobre a medicalização da vida.

O tratamento do TDA/H através do metilfenidato se apoia no fato de que o

transtorno apresenta alterações neurobiológicas, no entanto, o limitado conhecimento

sobre suas bases neurais, bem como as fragilidades consensuais sobre os mecanismos de

98

ação subjacentes à medicação, leva ao questionamento dessa validade terapêutica.

(Brzozowski & Caponi, 2012).

Ampliando essa discussão, e criticando o uso indiscriminado de medicamentos,

estudos têm destacado o aumento progressivo no número de indivíduos diagnosticados e

sob uso de medicação. Apontam que o consumo global do metilfenidato no período de

2003 a 2007 foi de 28,5 toneladas e, em 2010, a estatística atingiu a marca de 43

toneladas (Brzozowski & Caponi, 2013; Caliman & Domitrovic, 2013). Decotelli,

Bohrer & Bicalho (2013) acrescentaram que, no Brasil, a prescrição de drogas para

crianças com distúrbios de convivência social e de aprendizado cresceu 940% em 4

anos.

Portanto, a dificuldade no estabelecimento de etiologia clara, o aumento na

incidência dos casos, bem como no consumo de metilfenidato (Caliman, 2009; Caliman

2013), têm fomentado acirradas discussões, nas quais instituições importantes tem-se

posicionado, como foi o caso de gestões do Conselho Federal de Psicologia. Em

momento recente, mas não atual, este defendeu a não medicalização da vida e da

educação, argumentando, dentre os aspectos já discutidos, que o uso de medicamentos

como ferramentas terapêuticas para o tratamento dos transtornos mentais na infância

servia aos interesses lucrativos de psiquiatras e indústrias farmacêuticas, em detrimento

dos benefícios a crianças, adolescentes e familiares (CFP, 2011).

Tais argumentos, associados ao desconhecimento acerca do impacto a longo

prazo do uso de estimulantes em crianças, levou a Secretaria Municipal da Saúde de São

Paulo, em 2014, a regulamentar o uso do metilfenidato na rede pública através da

Portaria 986/2014. Esta, por sua vez, exige uma avaliação mais abrangente dos

indivíduos – investigação de detalhes da história clínica, avaliação por equipe

multidisciplinar em Centros de Atenção Psicossocial ou serviços vinculados ao Sistema

99

Único de Saúde (SUS) - antes de se optar pelo tratamento medicamentoso, o qual deve

ser associado a intervenções terapêuticas de natureza psicossocial e de educação.

Em oposição a essa medida, médicos, psicólogos e outros profissionais da área

de saúde mental manifestaram-se através da publicação de uma carta aberta à

população, na qual apontam que:

Por trás de um discurso apoiado em uma visão assistencial equivocada

e manipuladora, não enraizada na ciência e nos conhecimentos da

neurobiologia, tal resolução se revela, na verdade, uma obstrução

abusiva ao acesso ao tratamento farmacológico pela população de

baixa renda, e impõe restrição ao pleno exercício e autonomia da

medicina e da ciência brasileira (Associação Brasileira de Psiquiatria,

Carta aberta à população, p. 01).

Além disso, por meio desse documento, reforçam a oposição frente à perspectiva

teórica que fundamenta os questionamentos acerca do TDA/H, reafirmando sua

legitimidade, a qual se respalda pelo reconhecimento da Organização Mundial da

Saúde, bem como pelos inúmeros estudos científicos que envolvem alterações

funcionais do cérebro subjacentes a sua expressão.

Destacam, ainda, que a inexistente etiologia específica relacionada ao transtorno,

não interfere seu processo diagnóstico, nem tampouco terapêutico, justificando que,

perante esses argumentos, não seria possível diagnosticar e tratar outras desordens

mentais, a saber, depressão, autismo, esquizofrenia, as quais apresentam a mesma

limitação.

Adicionalmente, Mattos, Rohde & Polanczyk (2012), em contraposição à

perspectiva de que o TDA/H tem sido tratado farmacologicamente em excesso,

realizaram uma análise que tomou como base os dados de duas empresas farmacêuticas

no país que comercializaram estimulantes entre os anos de 2009 e 2010, bem como o

100

número esperado de indivíduos com TDAH no Brasil, evidenciando a prevalência mais

baixa já apontada em estudos epidemiológicos brasileiros.

Constataram, portanto, que o TDA/H é subtratado no país tendo em vista que

apenas 16,2 a 19,9% dos indivíduos afetados pelo transtorno recebiam tratamento de

primeira linha no período citado, o que sugere a necessidade de aumento no número de

campanhas educativas com fins de identificação da proporção significativa dos

indivíduos com TDAH não tratados.

Constata-se, portanto, a coexistência de posicionamentos teóricos e posturas

distintas entre os profissionais acerca do tratamento farmacológico, corroborando os

resultados apontados pelo presente estudo. Psicólogos clínicos e psicopedagogos, em

sua maioria, observaram benefícios no uso de medicamentos em crianças e adolescentes

com TDA/H, muito embora tenham sido referidos relatos de predomínio de efeitos

negativos da medicação no curso de tratamento – destaque para profissionais da

psicologia -, bem como opiniões contra essa modalidade terapêutica.

Diante das questões aqui levantadas a respeito do diagnóstico e tratamento do

TDA/H, o presente estudo corrobora a perspectiva apresentada por Esler (2013) ao

afirmar que a preocupação quanto ao uso de estimulantes parece plausível ao se

considerar erros ou fragilidades no processo e na consolidação diagnóstica.

Nesse sentido, constata-se que na mesma proporção que os estudos revelam que

estimulantes são seguros e efetivos quando prescritos para casos legítimos de TDA/H, e

quando cuidadosamente monitorados por profissionais, avaliações imprecisas, podem

estimular o uso abusivo e a adição. Hinshaw e Scheffler (2014) apontam as fragilidades

do sistema médico que perpassam o processo diagnóstico, como um dos responsáveis

pelas controvérsias que norteiam o TDA/H, uma vez que estão relacionadas ao aumento

da suscetibilidade no uso inadequado de medicamentos.

101

Diante do exposto, parece pertinente afirmar que equívocos diagnósticos

acarretam, invariavelmente, equívocos terapêuticos. Além disso, ao medicar crianças ou

adolescentes que apresentem o TDA/H, porém que não evidenciem impactos no

autogerenciamento de suas vidas, o diagnóstico está desconsiderando a capacidade de

criação de estratégias comportamentais e cognitivas que podem ter sido desenvolvidas,

com ou sem auxílio, por crianças e adolescentes, e que têm eficácia terapêutica

igualmente comprovada (Antshel, Faraone & Gordon, 2014; Watson, Richels, Perrotti

& Raymer, 2015).

A análise qualitativa dos sintomas apresentados com fins de identificar o

impacto que causam na vida da criança ou adolescente parece-nos imprescindível para o

estabelecimento do diagnóstico de TDA/H, inclusive em termos do que preconiza o

DSM-V (2013). Sendo assim, a ausência de exames físicos que comprovem a presença

do transtorno, exige do profissional esforço no sentido de considerá-lo em sua

abrangência e heterogeneidade, não apenas biológica - tendo em vista a quantidade de

fatores de estrutura e funcionamento cerebral que o envolve -, mas igualmente

sociocultural, cognitiva, emocional e comportamental (Pejon & Cohen, 2013). Além

disso, embora sejam questionáveis por serem restritivos, os critérios diagnósticos

estabelecidos por manuais de referência são ferramentas que servem à avaliação do

profissional, sendo este último, o responsável pela análise e uso adequado dos mesmos.

Adicionalmente, outro aspecto merece destaque na consideração do processo

diagnóstico do TDA/H, a saber, a subjetividade do profissional que diagnostica.

Bruchmüller, Margraf e Schneider (2011) em seu estudo acerca dos erros na efetivação

diagnóstica do TDA/H, identificam que estes, em sua maioria, estavam associados à

influência de aspectos subjetivos do avaliador. Discutiram, por exemplo, acerca das

diferenças na interpretação dos critérios, o que ocasionou um número mais elevado de

102

casos falsos positivos, quando comparados aos falsos negativos, corroborando a

perspectiva de superdiagnóstico em detrimento do subdiagnóstico. Esses resultados,

portanto, reforçam a importância da avaliação interdisciplinar associada ao transtorno.

Diante da constatação da diversidade envolvida na atividade diagnóstica, o que

impacta diretamente sobre as intervenções propostas, Schmiedeler e Schneider (2014)

discutiram duas perspectivas conceituais que norteiam o diagnóstico do TDA/H e que

subsidiam distintas metodologias avaliativas: a Categórica e a Dimensional.

A abordagem Categórica utiliza valores críticos que definem a atribuição do

diagnóstico a determinado indivíduo. Dessa forma, crianças com TDA/H se distinguem

daquelas em desenvolvimento típico por se considerar determinado limiar quanto à

presença ou ausência de sintomas. Por sua vez, na abordagem Dimensional, o TDA/H é

descrito como um continuum sintomatológico e de severidade, no qual crianças que

apresentam o diagnóstico se situam no extremo dessa dimensão, se diferenciando da

“normalidade” pelos graus em que os comportamentos são apresentados (Schmiedeler

& Schneider, 2014).

Esses autores apontaram que características do TDA/H, em especial a

desatenção, estão associados negativamente a habilidades cognitivas em crianças ainda

na pré-escola. Nesse sentido, o diagnóstico pautado na perspectiva Dimensional auxilia

a identificação das primeiras dificuldades observadas e assim, permite a proposição de

estratégias de tratamento que reduzem impactos futuros; ao passo que diagnósticos

precoces, baseados na abordagem Categorial, devem ser realizados com cuidado, tendo

em vista a instabilidade da expressão sintomatológica do TDA/H ao longo do tempo

(Schmiedeler & Schneider, 2014).

Graf, Miller e Nagel (2014), por outro lado, destacam como uma das razões

pelas quais se observa o aumento da demanda, produção e consumo das medicações

103

para o TDA/H, a inclusão de diagnósticos mais brandos no rol daqueles casos sujeitos

ao uso destas. Afirmam que problemas sociais e éticos que atravessam o uso da

medicação perpassam a medicalização de sintomas vagos e a banalização de

diagnósticos de transtornos neurológicos. Assim, argumentam contra a compreensão do

TDA/H como um espectro num esforço de conter e reduzir a sua fluência diagnóstica.

Aqui se defende a importância da consideração dos critérios diagnósticos para a

consolidação do TDA/H, apesar de destacar seu papel norteador do processo, mas não

de modo exclusivo. Dessa forma, a abordagem Categorial contribui no sentido de

limitar o diagnóstico a indivíduos que cumpram determinados critérios, assegurando a

prescrição de modalidades interventivas, notadamente a medicação, àqueles que

cumprem os critérios diagnósticos do grupo clínico e que requerem cuidados

específicos.

Contudo, tomar como base o caráter neurodesenvolvimental do TDA/H e,

consequentemente, sua variabilidade sintomatológica ao longo do desenvolvimento da

criança, permite a análise qualitativa dos sintomas que podem ser identificados

precocemente, tornando possível trabalhar intervenções não medicamentosas

sistemáticas (por exemplo, estratégias educacionais no contexto escolar) que reduzam as

chances de seu agravamento, bem como disfuncionalidade acadêmica e social futuras

(Ruiz, 2012, Schmiedeler & Schneider, 2014).

Coadunando com a perspectiva aqui em defesa, Halperin, Bédard e Curchack-

Lichtin (2012) propõem que a identificação do TDA/H deva ser realizada através de um

modelo dinâmico/interativo, no qual a relação entre os fatores biológicos e ambientais

devem ser consideradas. Assim, argumentam que influências ambientais e atividades

físicas podem ser utilizadas com fins de desenvolver redes estruturais e funcionais do

cérebro que terão impacto duradouro e a longo prazo sobre a trajetória do TDA/H. Para

104

tanto, sugerem que a intervenção se inicie durante os anos pré-escolares, quando a

plasticidade cerebral favorece reorganizações funcionais; bem como, ainda não há

fatores complicadores nessa faixa etária, como as comorbidades psiquiátricas, insucesso

escolar e impactos nas relações sociais e familiares.

Avanços e Desafios no diagnóstico e tratamento do TDA/H

Apesar da constatação acerca das aproximações e afastamentos entre as

categorias profissionais em função dos processos de avaliação e intervenção junto ao

TDA/H, destaca-se aqui os avanços e desafios, por estes apontados, no que tange a tais

processos.

Inicialmente, o avanço em termos da precisão diagnóstica merece destaque, uma

vez que foi referido por grande parte dos entrevistados. Estes destacaram o incremento

do rigor envolvido na avaliação. Porém, ressaltam igualmente a fragilidade ainda

identificada, o que pode acarretar posicionamentos antagônicos de hiper ou

subdiagnóstico.

Do mesmo modo, a medicação constituiu ponto de divergência. Por alguns

participantes, foi esta apontada como avanço, ou seja, a sua eficácia e segurança, têm

proporcionado efeitos importantes no tratamento de crianças e adolescentes com

TDA/H.

Entretanto, para outros, o excesso de prescrições medicamentosas, respaldado

pela presença de efeitos colaterais, ausência de melhora, impacto sobre o

desenvolvimento da criança, imprevisão da duração do tratamento e fragilidade nos

critérios de prescrição, compôs o rol de argumentos que sustentaram o posicionamento

105

acerca do uso da medicação enquanto desafio. Esses resultados corroboram a fragilidade

que constitui o processo diagnóstico e medicamentoso intensamente discutido até aqui.

Outro desafio apontado pelos profissionais foi o despreparo escolar no que

concerne ao conhecimento sobre o TDA/H e, dessa forma, interferindo na sua

identificação e tratamento. Corroborando esse aspecto, Seno (2010) aponta que o

TDA/H ainda é um assunto desconhecido para professores, na medida em que o relato

desses profissionais comumente sugere fragilidade teórica, notadamente paras tópicos

como etiologia, idade de manifestação, tratamentos e comorbidades. Consequentemente,

para Hinshaw e Scheffler (2014), crianças e adolescentes são frequentemente rotulados

pelo seu estilo de comportamento, sendo a identificação realizada por adultos

despreparados e não por meio de avaliação clínica criteriosa.

Dessa forma, ressalta-se aqui a necessidade de maiores investimentos na

formação desses profissionais, tendo vista o papel importante do educador na detecção

dos primeiros sinais do TDA/H, os quais se sobressaem no contexto escolar e passam a

refletir comportamentos inesperados para a faixa etária, destoantes dos pares, bem como

impactos no processo de aprendizagem (Muszkat, 2012). Nesse sentido, o olhar mais

atento do professor pode favorecer possíveis encaminhamentos e contribuir para o

diagnóstico e intervenções precoces mais precisos (Ruiz, 2012).

Outro desafio para o tratamento do TDA/H, identificado pelos profissionais,

foram os pais e a escola, tendo em vista a dificuldade no engajamento destes no

processo de intervenção, seja possibilitando ao indivíduo ampliação do trabalho nas

terapias, seja adaptando o meio no qual a criança ou adolescente está inserido, de

maneira a auxiliar seu desenvolvimento. Constata-se que o avanço das crianças ou

adolescentes com TDA/H, parece estar associado à abordagem interventiva multimodal

que contemple família, escola e especialistas externos (Ruiz, 2012).

106

Nessa direção, os profissionais envolvidos na avaliação e no tratamento do

transtorno têm papel crucial no fornecimento, não apenas de informações que respaldem

o diagnóstico, mas especialmente daquelas que possibilitem à família e à escola, auxiliar

a avaliar a eficácia e eficiência das intervenções, orientar e conscientizar professores,

estabelecer rede de comunicação com os demais especialista que acompanham a criança

ou o adolescente (Ruiz, 2012), de modo a compor a interdisciplinaridade necessária à

prática clínica do TDA/H.

Por fim, a multidisciplinaridade também foi referida como avanço e desafio, na

medida em que alguns profissionais têm atuado em rede, realizando encaminhamentos e

considerando a perspectiva de outras especialidades, no entanto, ainda se apontam

lacunas que refletem diagnósticos e intervenções isoladas, tal qual observados no

presente estudo.

10. Conclusão

A partir do presente estudo pôde-se identificar que diferentes categorias

envolvidas no diagnóstico e intervenção junto ao TDA/H, a saber, neurologistas,

psiquiatras, psicólogos clínicos e psicopedagogos, têm ampliado sua prática diagnóstica

e interventiva em relação ao transtorno, de acordo com indicações de pesquisas

vigentes, no entanto, ainda possuem especificidades que podem comprometer a prática

interdisciplinar essencial na abordagem clínica de transtornos desenvolvimentais.

A ausente uniformização das concepções acerca do transtorno, das práticas

avaliativas e de intervenção, parecem respaldar-se nas fragilidades que cercam o

TDA/H enquanto quadro clínico, bem como nas particularidades que envolvem a

formação de cada categoria profissional.

107

Inicialmente, ressalta-se que, a despeito da discussão vigente, no que concerne à

legitimidade do transtorno, não houve relatos que negassem sua existência entre os

profissionais entrevistados. Nesse sentido, pode-se dizer que o TDA/H foi considerado

pelos especialistas, uma condição clínica genuína que produz impactos importantes em

diferentes contextos da vida do indivíduo.

No que se refere ao diagnóstico, apesar da maioria dos domínios acerca dos

critérios que o norteiam serem semelhantes entre os médicos, psicólogos clínicos e

psicopedagogos, as heterogêneas metodologias identificadas no processo avaliativo

pelas diferentes categorias profissionais, podem ter influência sobre a variabilidade na

precisão diagnóstica, tal qual apontado por Polanczyk e colaboradores (2014).

Essa variabilidade identificada no processo diagnóstico foi associada a questões

que perpassam a concepção de sujeito e a compreensão do TDA/H pelas diferentes

categorias profissionais, tendo em vista que práticas que se limitam a apenas uma das

múltiplas dimensões que o circundam (ex.: biológica, comportamental, sociocultural...)

tendem a negligenciar sua complexidade, aumentando as chances de incorrer em

diagnósticos imprecisos.

Psicólogos e psicopedagogos se destacaram por não utilizarem como ferramenta

diagnóstica, instrumentos formais. De maneira geral, as escalas utilizadas na avaliação

do TDA/H possibilitam a organização sistematizada de informações qualitativa ou

quantitativamente, (Bunte et al., 2013), podendo ser orientadas pelos critérios

diagnósticos do transtorno, como é o caso da SNAP-IV (Posserud et al., 2014).

Ressalta-se a consideração de critérios diagnósticos, referidos através do uso de

instrumentos formais, expressos majoritariamente por médicos.

O uso de critérios diagnósticos propostos por manuais de referência, a saber,

CID-10 e DSM-V, tem sua importância como auxílio no processo avaliativo, de

108

maneira tal que, através das demais etapas investigativas – observação clínica, relato de

familiares, escola, especialistas, entre outras - seja possível configurar ou não conjunto

de características e seus consequentes impactos que fundamentem o diagnóstico,

reduzindo as chances de influência subjetiva na investigação, a qual o TDA/H está

invariavelmente sujeita, tendo em vista a sua multiplicidade de sintomas (Franco, 2012).

Além disso, apesar de pouco expressivos, apenas profissionais da medicina

relataram realizar diagnósticos em apenas uma sessão. Essa postura reflete rapidez no

processo avaliativo que por sua vez, fragiliza-o, aumentando as chances de erros, os

quais provavelmente repercutirão na eleição de estratégias terapêuticas imprecisas. Em

destaque para o excesso no uso medicação, a inconsistência na investigação diagnóstica

parece respaldar os grandes embates sobre o tratamento do TDA/H. (Hinshaw &

Scheffler (2014).

Novamente, apesar das controvérsias que cercam a temática, a maioria dos

médicos entrevistados relatou a utilização farmacológica – em especial,

psicoestimulantes – como estratégia terapêutica, bem como foram evidenciados por

grande parte dos psicólogos e psicopedagogos, os benefícios da medicação sobre os

impactos decorrentes do transtorno, em crianças e adolescentes. Ressalta-se que, de

forma global, os profissionais relataram a integração de diferentes abordagens no

tratamento do TDA/H, corroborando a recomendação multimodal de suas intervenções

(Aguilar, 2014; Hinshaw & Scheffler, 2014; Ruiz, 2012).

Isso posto, corrobora-se com o posicionamento de Erler (2013), ao afirmar que

as contribuições acerca do debate que envolve o uso da medicação devem avançar na

direção da consideração de seus benefícios, sem perder de vista, no entanto, suas

potenciais armadilhas éticas. Assim, incorre-se na reflexão sobre seu uso e os critérios

109

que o respaldam, de maneira que sejam evitados posicionamentos extremistas que apoie

ou condene sua prática.

Diante dos resultados verificados, observa-se que os relatos acerca de avanços e

desafios que atravessam o TDA/H, notadamente no que se refere ao excesso ou ao

subdiagnóstico, exigem do próprio profissional de saúde, reflexão e renovação de

conhecimentos que fundamentem práticas interdisciplinares e criteriosas.

Portanto, além de neurologistas, psicólogos e psicopedagogos, demais

especialistas que trabalhem na rede interdisciplinar do TDA/H, em especial os

professores, devem se apropriar das noções acerca do transtorno de modo a contribuir

mais precisamente no diagnóstico e tratamento.

Nesse sentido, os resultados aqui apresentados sugerem que, de forma global, os

profissionais da cidade de Natal, envolvidos na avaliação e intervenção do TDA/H,

concebem este enquanto um transtorno multideterminado, que expressa a interconexão

de fatores biológicos, comportamentais e socioculturais. Consequentemente, defendem

a consideração de etapas criteriosas de uma avaliação interdisciplinar para a análise

funcional e de intensidade dos sintomas, bem como de seu curso desenvolvimental.

Ao considerarem a complexidade envolvida no processo avaliativo, tais

profissionais defendem intervenções que sejam orientadas a partir desses aspectos,

ampliando o olhar sobre o indivíduo e seu contexto, fundamentando de modo

consistente, práticas cada vez mais precisas, reduzindo as chances de falsos positivos e

negativos, bem como do uso indiscriminado de medicações.

Contudo, ressaltam-se algumas limitações importantes do presente estudo. A

categoria médica, psiquiatras e neurologistas, direcionada ao público infanto-juvenil na

cidade de Natal é escassa, o que influenciou diretamente num baixo efetivo amostral.

Este, por sua vez, interfere diretamente na validade de ferramentas estatística, a saber,

110

teste descritivo inferencial Qui-Quadrado, utilizado no presente estudo. Houve

problema em relação ao número de efetivo inferior a cinco em 33,3% ou mais das

células da maioria das análises, o que reduz a validade do teste. Não obstante, o uso do

Qui-quadrado foi realizado com fins de confirmação dos resultados observados na

análise de Clusters, os quais já haviam apresentado significância estatística de maior ou

menor força.

Defende-se, portanto, a necessidade de ampliação de estudos que visam

identificar os critérios diagnósticos e de intervenção utilizados por diferentes

profissionais, seja em termos de regiões do país, seja em termos da comparação entre

regiões, uma vez que o Brasil é caracterizado por grande variação cultural e

socioeconômica. Adicionalmente, os dados oriundos destes estudos podem auxiliar na

tomada de decisões em no tocante das políticas públicas locais e nacionais, além de,

igualmente, subsidiar reflexões no que diz respeito às formações ofertadas para as

diferentes categorias profissionais, suprindo lacunas e apontando para demandas de

formação continuada específicas.

111

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123

Anexo

Roteiro da entrevista utilizado na coleta de dados do presente estudo.

Identificação/Formação

1) Nome

2) Formação

3) Especialidade

4) Tempo de formação

5) Tempo de atuação profissional na área

6) Tempo de atuação com crianças e/ou adolescentes

7) Trabalha com que faixa etária dentro da infância e adolescência

Características das crianças atendidas

1) De onde vêm os encaminhamentos?

2) Qual a faixa etária mais frequente no momento do diagnóstico?

3) Quais são as principais queixas?

Diagnóstico do TDA/H:

1) Se um leigo perguntasse a você: “O que é o TDA/H?”, como responderia?

2) Como você realiza o diagnóstico do TDA/H?

3) Você utiliza algum instrumento formal? Em caso positivo, qual(is)?

4) Quais as comorbidades mais frequentes nos pacientes com o TDA/H?

124

Intervenções junto ao paciente com TDA/H:

1) Qual(is) a(s) principal(is) forma(s) de intervenção?

Para a medicação (exclusivo para profissionais médicos):

1) Qual o fármaco mais prescrito?

2) Que critérios são utilizados para a escolha do fármaco?

3) Que critérios são utilizados para prescrever a medicação?

Para a medicação (profissionais não médicos)

1) Dentro do seu conhecimento sobre as medicações utilizadas, quais as indicadas com

maior frequência?

2) Quais os resultados (positivos/negativos) verificados?

Para realização de exames (exclusivo para profissionais médicos):

1) Você realiza algum exame?

2) Que critérios são utilizados para prescrever o(s) exame(s)?

Depoimento: Qual sua opinião sobre os avanços e desafios no diagnóstico e


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