Desenhos de estudos epidemiológico
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DESENHOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS: DELINEAMENTOS E APLICAES
Prof. Bruno Medrado Arajo
Estudo Epidemiolgico e Investigao epidemiolgica Investigao epidemiolgica um trabalho de campo, realizado a partir de casos notificados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem por principais objetivos: identificar a fonte de infeco e o modo de transmisso; os grupos expostos a maior risco e os fatores de risco; bem como confirmar o diagnstico e determinar as principais caractersticas epidemiolgicas. O seu propsito final orientar medidas de controle para impedir a ocorrncia de novos casos.
INTRODUOEpidemiologiaBiolgicos e genticos Ambientais
Estudo da doena em populaes
DeterminantesEconmicos Socioculturais(ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003)
Objeto de estudo da epidemiologia
Coletividades
INTRODUOObjetivos da epidemiologia: 1. descrever a distribuio e a magnitude dos problemas de sade nas populaes; 2. proporcionar dados essenciais para planejamento, execuo e avaliao das aes de preveno, controle e tratamento das doenas, bem como estabelecer prioridades; 3. identificar fatores etiolgicos na gnese das enfermidades.
(AIE, 1973)
INTRODUOEpidemiologia:Cincia que estuda o processo sade-doena em coletividades humanas, analisando a distribuio e os fatores determinantes das enfermidades, dano sade e seus eventos associados sade coletiva, propondo medidas especficas de preveno, controle ou erradicao de doenas e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administrao e avaliao das aes de rotina em consonncia com as polticas de promoo da sade (Campos, 2006).
Principais desenhos de estudos epidemiolgicosO pesquisador participa da coleta de informao, mas no faz nenhum tipo de interveno, simplesmente espera o desfecho
Observacionais
Intervencionais
O pesquisador tem papel ativo de determinar a interveno e, desta forma, controlar partes da pesquisa
(BENSEOR & LOTUFO, 2005; MOTTA, 2006)
TIPOS DE DESENHOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
Principais desenhos: 1. Estudo de Caso/Srie de Casos (Descritivo) 2. Ecolgico Descritivo 3. Coorte Estudos Observacionais 4. Caso-controle 5. Transversal (D/A) 6. Ensaio Clnico Randomizado
Estudos de interveno
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS Exemplos clssicos:
Estudo de Casos/Srie de Casos relato de um caso ou mais com detalhes de caractersticas clnicas e laboratoriais. O exemplo original - descrio de srie de casos de AIDS em homens jovens homossexuais e Sarcoma de Kaposi.
TIPOS DE DESENHOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
Estudos Ecolgicos: avaliam correlaes ou tendncias baseadas em informaes derivadas de outros grupos; reas geogrficas so geralmente as unidades de anlise; servem para levantar hipteses; so pesquisas estatsticas; Exemplo: associao entre lcool e Ca estmago
Pesquisador determina a exposio
Sim Estudo Experimental
No Estudo Observacional
Seleo randomizada?
Grupo controle?
SimEnsaio clnico randomizado
NoEnsaio clnico no randomizado
Sim Estudo analtico
No Estudo descritivo
Direo
Estudo de Coorte Exposio
Estudo Casocontrole
Estudo Transversal
Desfecho
Desfecho
Exposio
Exposio e desfecho no mesmo momento
(GRIMES, 2002)
Estudos ObservacionaisCoorte Estudos observacionais analticos Caso-controle Transversal
fator de exposio (fator de risco) Diferenciao Presena da doena
(BENSEOR & LOTUFO, 2005; PEREIRA, 2006)
Diferenciao de estudos ObservacionaisEstudo de coorte Exposio Doena
Estudo de caso-controle
Estudo Transversal
(PEREIRA, 2006)
Diferenciao de estudos ObservacionaisSeccional Quando existe uma s observao desta populao Quando h menos observaes pelo duas
Longitudinal Diferenciaes Prospectivo
Exposio e doena so mensuradas no curso da investigao Exposio e doena so mensurados aps j terem ocorrido
Retrospectivo
(FORATTINI, 1996; MEDRONHO et al., 2006)
Estudos ObservacionaisESTUDO TRANSVERSAL
CAUSA
Associao sem relao causal
EFEITO
COORTE/CASO CONTROLE/ ENSAIO CLINICO
CAUSA
Associao com relao causal
EFEITO
(FORATTINI, 1996; HULLEY et al., 2003; BENSEOR & LOTUFO 2005; MEDRONHO et al., 2006).
Estudos ObservacionaisCoorte:DoentesPopulao
a
Expostos
Populao para estudo
Sadios
bDoentes
No Expostos
c d
Sadios
Anlise dos Dados: Comparao da incidncia dos desfechos. Clculo do Risco Relativo (RR) e do Risco Atribuvel (RA)
(PEREIRA, 2006)
COM SEM Exposio Desfecho Desfecho Total SIM a b (a+b) NO c d (c+d) Total (a+c) (b+d)
ESTUDO DE COORTEExemplo: Investigao da associao de sedentarismo e Infarto agudo do miocrdio em adultos de meia idade
IAM Sedentarismo Sim No Total sim 400 80 480 no 4600 1920 6520 Total 5000 2000 7000
Taxa de IAM por mil
80 40
COM SEM Exposio Desfecho Desfecho Total SIM a b (a+b) NO c d (c+d) Total (a+c) (b+d)
ESTUDO DE COORTERisco Relativo (RR): RR = incidncia de doena nos expostos _ incidncia de doena nos no expostos
RR = a/(a+b) _ = 400/5000 = 80 = 2,0 c/(c+d) 80/2000 40 RR = 1 no h associao entre exposio e doena RR > 1 associao entre exposio e doena possivelmente causal RR < 1 associao entre exposio e desfecho possivelmente deproteo
ESTUDO DE COORTERisco Atribuvel (RA) a incidncia adicional do desfecho (doena) relacionada exposio, ou seja, o risco atribuvel exposio.incidncia incidncia a _ c_ de desfechos de desfechos = (a+b) (c+d) nos expostos nos no expostos RA = 400_ _ 80_ = 80_ _ 40_ = 40 5000 2000 1000 1000 ou seja, o risco atribuvel ao sedentarismo de 40 bitos por 1000 sedentrios RA =
Estudos ObservacionaisCaso-controle:Anlise dos Dados: Comparao das propores de expostos nos dois grupos. Clculo do Odds Ratio (OR) ou razo dos produtos cruzados
a
Expostos Pessoas com a DoenaPopulao
b
No Expostos
Amostra de casos Amostra de Controles
c
Expostos
Pessoal sem a Doena
d
No Expostos Tempo
Direo do Estudo
(PEREIRA, 2006)
ESTUDO DE CASO-CONTROLEExemplo: Investigao sobre associao entre toxoplasmose e debilidade mental em crianas Sorologia (+) para Toxo Sim No Deficincia Mental sim (casos) 45 255 300
no (controle)15 285 300COM sem Exposio Desfecho Desfecho Total SIM a b (a+b) no c d (c+d) Total (a+c) (b+d)
Total
ESTUDO DE CASO-CONTROLEAnlise: Comparar a frequncia de expostos em casos X controle: frequncia de expostos nos casos _ = a/(a+c) frequncia de expostos nos controles b/(b+d) Se = 1, no h relao causa efeito Se > 1, a exposio pode ser causa contribuinte p/ doena Se < 1, a exposio pode ser causa protetora p/ doena No Exemplo: a/(a+c) = 45/300 = 45 = 3 (>1) b/(b+d) 15/300 15
ESTUDO DE CASO-CONTROLEOdds Ratio (OR):Razo de Chances ou Razo dos Produtos Cruzados Quanto mais elevado o OR mais forte a associao de causa-efeito OR = a x d = 45 x 285 = 3,35 b x c 15 x 255 aponta para associao entre toxoplasmose e debilidade mental
Estudos ObservacionaisTransversal:Amostra para estudo Populao
Expostos e doentes
Expostos e no doentes
No expostos e doentes
No expostos e no doentes
a
b
c
d
Anlise dos dados Razo de prevalncia (Risco Relativo) Odds Ratio (OR)
(MEDRONHO et al., 2006)
ESTUDO TRANSVERSALExemplo: Investigao da associao de desmame e diarria em < 1 ano Diarria Desmame Sim No Total sim 124 20 144 no 276 380 656 Total 400 400 800 Taxa de prevalncia (%) 31 5 18
COM sem Exposio Desfecho Desfecho Total SIM a b (a+b) no c d (c+d) Total (a+c) (b+d)
ESTUDO TRANSVERSALAnlise: Razo de Prevalncia (Risco Relativo):Prevalncia da doena nos expostos _ = a/(a+b) Prevalncia da doena nos no expostos c/(c+d) No Exemplo: 124/400 = 124 = 6,2 (>1) 20/400 20O desmame parece ser fator de risco para a diarria naquele dado momento na populao
ESTUDO TRANSVERSALOdds Ratio (OR): Quanto mais elevado o OR mais forte aassociao de causa-efeito
OR = a x d = 124 x 380 = 8,54 b x c 20 x 276aponta para associao entre desmame e diarria naquele dado momento na populao
QUADRO 2 Comparao entre vantagens e desvantagens dos estudos observacionais analticos.Tipos de Estudo Estudo de coorte Vantagens 1. A incidncia de indivduos expostos e no expostos pode ser calculadas. 2. Permite flexibilidade na escolha das variveis. 3. Produz medidas diretas de risco. 4. Alto poder analtico. 5. Simplicidade de desenho. 6. Facilidade de anlise 1. Adequado para estudar doenas raras. 2. Baixo custo 3. Alto potencial analtico 4. Relativamente rpido para organizar e conduzir 5. Registros existentes podem ser usados ocasionalmente. 6. Permite estudar causas potencias mltiplas da doena. Estudo transversal 1. Baixo custo 2. Alto potencial descritivo (subsdio ao planejamento) 3. Simplicidade analtica 4. Quando uma amostra aleatria da populao-alvo selecionada, a prevalncia da doena e as propores, expostos e no expostos da populao-alvo podem ser estimadas. 5. Relativamente rpido para organizar e conduzir. 6. Registro existentes podem ser usados ocasionalmente. 7. Permite estudo de causas potenciais mtiplas da doena. Desvantagens 1. Vulnervel a perdas. 2. Inadequado para doenas de baixa freqncia. 3. Alto custo. 4. A proporo de expostos e no expostos na populao alvo no pode ser estimada. 5. Potencial de longa durao para acompanhamento 1. Incapaz de estimar riscos. 2. Complexidade analtica. 3. A proporo de expostos e no expostos na populao no pode ser estimada. 4. Conta com lembranas ou registros passados para informao sobre exposio anterior. 5. A confirmao da informao difcil e algumas vezes, impossvel. 1. Inadequado para estudo de doenas raras. 2. Inadequado para doenas de curta durao. 3. A incidncia de indivduos expostos e no expostos no pode ser estimada. 4. Seqncia temporal entre causa efeito no necessariamente ser determinada. 5. Inadequado para testar hipteses causais.
Estudo de caso-controle
(ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003; HULLEY et al., 2003; THRUSFIELD, 2004)
Estudos ObservacionaisPopulao
XBase populacional Restrita
Amostra
Objetivos da pesquisa
Relacionada
Inferir
Selecionar Amostra ou Populao de Estudo Fornecer Dados
Populao fonte
DescreverParmetro Estimar
Calcular
Estatstica
(HULLEY et al., 2003; MEDRONHO et al., 2006)
Estudos ObservacionaisAmostragem:Disponibilidade de fatores humanos Estrutura da amostra Preciso desejada para calcular a prevalncia Freqncia esperada da doena (THRUSFIELD, 2004)
Qual o tamanho da amostra?
AmostragemAmostras de convenincia Amostras no Probabilsticas Amostragem Consecutivas Amostragem aleatria Simples Amostragem Sistemtica Amostragem Estratificada
Estrutura da amostra
Amostras Probabilsticas
Amostragem Conglomerado(HULLEY et al., 2003; THRUSFIELD, 2004)
Calculo tamanho da amostran = 1,962 P (1 P)/ d2 , onde:n = tamanho da amostra, P = Prevalncia esperada, d = Preciso absoluta desejada.
n cor = (N x n)/(N +n), onden cor = tamanho da amostra corrigida, N =Tamanho da populao em estudo, n = tamanho da amostra baseada em uma populao infinita (obtida na frmula anterior).
Levar em considerao as perdas
TABELA 1 Tamanho necessrio da amostra para calcular a prevalncia em uma grande populao com os limites desejados de intervalos de confiana fixados.
(THRUSFIELD, 2004)
Estudos ObservacionaisQuestionrios:Informaes coletadasMedidas indiretas
Medidas diretas
Auto-aplicado
Exposio
Questionrio
Forma de aplicao
Aplicado por entrevistador
Questes abertas
Apresentao das questes
Questes fechadas Mistas
(MEDRONHO et al. 2006)
Estudos ObservacionaisEstudo piloto:- Testar de forma definitiva os instrumentos como os questionrios, quanto a viabilidade; - Capacitar e testar pesquisadores de campo; - Os resultados obtidos no estudo piloto podero servir para embasar os clculos relativo ao tamanho mnimo da amostra necessria .
Estudos IntervencionaisEnsaio clnico randomizado:SadiosPopulao
a
Grupo de estudo realizado a intervenoPopulao para estudo
Doentes
bSadios
Grupo controle
c d
Anlise dos Dados: Comparao da incidncia dos efeitos. Clculo do Risco Relativo (RR)
Doentes
(PEREIRA, 2006)
COM SEM Exposio Desfecho Desfecho Total SIM a b (a+b) NO c d (c+d) Total (a+c) (b+d)