Desempenho hospitalar

7/30/2019 Desempenho hospitalar

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Em Buscada Excelncia

Gerard M. La ForgiaeBernard F. Couttolenc

Desempenho

HospitalarnoBrasil

Desempenho

HospitalarnoBrasil

Editora Singular

IBEDESS


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DesempenhoHospitalar

no BrasilEm Busca da Ecelncia

Gerard M. La ForgiaBernard F. Couttolenc

Editora Singular


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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

L16d La Forgia, Gerard M.

Desempenho hospitalar no Brasil: em busca da ecelncia. / Gerard M. La

Forgia, Bernard F. Couttolenc. So Paulo: Singular, 2009.

496 p.

ISBN: 978-85-86626-45-6

Traduo de Hospital Per ormance in Brazil: The Search or Ecellence.

Apoio do Instituto Brasileiro para o Estudo e o Desenvolvimento do Setor de

Sade (IBEDESS) e do Banco Mundial.

1. Hospital, administrao. 2. Hospital, anlise, Brasil. 3. I. Instituto Brasileiro

para o Estudo e o Desenvolvimento do Setor de Sade (IBEDESS). II. Banco

Mundial. III. Couttolenc, Bernard F. IV. Ttulo.

CDD: 362.110981

Hospital Perormance in Brazil: The Search or ExcellenceCopyright 2009 byThe Internat ional Bank or Reconstruc tion and Development/The World Bank

This work was or iginally publ ished by The World Bank in English as Hospital Perormance in Brazil: The Search or Excellence in2008. This Brazilian Portug uese translation was arranged by Editora Singular. Editora Singular is responsible or the qualityo the translation. In case o any discrepancies, the original language will govern.

The ndings, inte rpretat ions, and conclusions epressed herein are those o the aut hor(s) and do not necessa ri ly refect theviews o the Eecutive Directors o The World Bank or t he governments they represent.

Desempenho Hospitalar no Brasil: Em Busca da ExcelnciaCopyright [2009]The Internat ional Bank or Reconstruc tion and Development/The World Bank

Este trabalho oi publicado orig inalmente em ingls pelo Banco Mundial como Hospital Perormance in Brazil: The Search orExcellence in 2008. Esta traduo para o por tugus oi preparada pela Editora Singular. A Editora Singular responsvel pelaqualidade da traduo. Em caso de disprepncias, predomina o idioma original.

Os resultados, interpretaes e discusses desenvolvidas nesse tr abalho so de responsabilidade dos autores e no refetemnecessariamente a opinio dos Diretores Eecutivos do Banco Mundial ou do governo que eles representam.

O Banco Mundial no garante a eatido dos dados inclusos no presente trabalho. As ronteiras, cores, denominaes eoutras inormaes mostradas em qualquer mapa deste trabalho no implicam nenhum julgamento por parte do BancoMundial relativo aostatus de nenhum territrio nem endossam ou demonstram aceitao de tais ronteiras.

Direitos e autorizaesO material contido neste trabalho possui direitos reservados e protegidos por lei. Cpia e/ou transmisso de partes ou do

contedo integral desse trabalho sem permisso podem constituir violao da legislao aplicvel. O Banco Mundialestimula a disseminao do presente trabalho e, via de regra, ir prontamente autoriz-la. Para a permisso de otocpiaou reimpresso de qualquer parte deste trabalho, avor enviar solicitao com inormaes completas para CopyrightClearance Center, Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, USA, teleone 978-750-8400, a 978-750-4470, www.copyright.com. Quaisquer outras questes relativas a direitos ou autorizaes, incluindo direitos subsidirios, devem serendereadas para Oce o the Publisher, The World Bank, 1818 H Street, NW, Washington, DC 20433, USA; a 202-522-2422, e-mail .

Reviso Tcnica: Bernard F. CouttolencAssis tncia Editoria l: Paola MorselloDiagramao Eletrnica: Microart

Editora Singular 2009Editora Singular, Rua Jos Nbrega Barbosa n. 100, 02336-090 So Paulo BrasilTel/Fa: 55 11 3862-1242www.editorasingular.com.br


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v

ndice

Precio iiiApresentao vAgradecimentos viiSobre os autores iSumrio Executivo iSiglas lvii

1 Introduo 1Por que Este Livro Necessrio? 2Objetivos, Abordagem e Estrutura Conceitual 4Pblico-alvo e Ambiente Poltico 7Sumrio dos Captulos 9Fontes e Advertncias 16

Notas 17

2 O Setor Hospitalar Brasileiro: Estrutura, Financiamento, Gasto e Resultados 19O Setor Sade no Brasil 19O Setor Hospitalar Brasileiro 31

Financiamento e Gasto Hospitalares 39Resumo da Avaliao 44ANExO 2A: Um Mtodo Indireto para Estimar o Gasto Hospitalar 47ANExO 2B: Dados Complementares 48Notas 51

3 Anlise Comparativa de Custos e Ecincia 55Custos Hospitalares: Desafos de Mensurao e Resultados 57

Anlise da Efcincia 71Concluses e Recomendaes 100ANExO 3A: Metodologia de Anlise de Custos: A Metodologia de Estudo

de Custos de Matos 104

ANExO 3B: Inormaes Complementares 108ANExO 3C: Custo Mdio e Coeciente de Variao para os Procedimentos

Hospitalares Pesquisados 110ANExO 3D: Metodologia da DEA 114ANExO 3E: Estudos Brasileiros sobre Ecincia Hospitalar 121Notas 124

4 Mecanismos de Pagamento Hospitalar e Arranjos Contratuais 129Mecanismos de Pagamento para Servios Hospitalares no Brasil 130Anlise Crtica dos Mecanismos de Pagamento a Prestadores (MPP) no Brasil 133Difculdades dos Hospitais Privados Contratados pelo SUS 142

Mecanismos de Pagamento e Desempenho 144


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Contratualizao com Hospitais Privados no SUS 148Concluses e Recomendaes 157

ANExO 4A: Caractersticas e Eeitos dos Principais Mecanismos dePagamento a Prestadores (MPP) 163ANExO 4B: Histrico dos Mecanismos Pblicos de Pagamentos a Hospitais 166ANExO 4C: Mecanismos de Pagamento a Prestadores Utilizados pelo SUS 168ANExO 4D: Aumentos Dierenciais nas Tabelas de Reembolso, 1995-2001 170ANExO 4E: Da AIH ao DRG 171Notas 175

5 Arranjos Organizacionais e Desempenho dos Hospitais Brasileiros 179Arranjos Organizacionais: Marcos Conceituais e Literatura 180Arranjos Organizacionais nos Hospitais Pblicos Brasileiros 183Anlise Comparativa das Caractersticas Organizacionais dos Hospitais Pblicos 194Estruturas Organizacionais do Setor Privado e Arranjos de Governana 197Comparao do Desempenho de Hospitais sob Dierentes Arranjos de Propriedade eOrganizacionais 204Resumo da Avaliao 212ANExO 5A: Arranjos Organizacionais em Hospitais Pblicos e Privados no Brasil:Resumo 218ANExO 5B: Matriz: Caractersticas dos Arranjos Organizacionais nos Hospitais

Pblicos Brasileiros 222ANExO 5C: Metodologia para Anlise de Hospitais Alternativos e Tradicionais 228ANExO 5D: Metodologia para Anlise Comparativa de OSS e Hospitais da

Administrao Direta 232ANExO 5E: Matr iz: Arranjos Organizacionais em Hospitais Europeus 233Notas 235

6 Abrindo a Caia-Preta: A Relao entre Arranjos Organizacionais,Comportamentos Gerenciais e Desempenho em Hospitais Pblicos e Privados 241

Prticas Gerenciais em Hospitais Pblicos 242A Experincia Brasileira com Converso de Hospitais: Superando Obstculos na Gesto

Financeira e de Recursos Humanos 261Experincia Internacional com Converso de Hospitais 270Prticas Gerenciais no Setor Privado Filantrpico 274Resumo da Avaliao e Recomendaes 278

Aneo 6A: Pontos Fortes e Fragilidades do Regime Pblico de Compras,Recursos Humanos e Oramento 285

ANExO 6B: Comparao das Caractersticas do Regime de Trabalho dos Mdicossob Dierentes Arranjos Organizacionais em Hospitais Pblicos e Filantrpicos 287

Notas 289

7 Qualidade da Ateno: Ainda o Componente Esquecido? 295A Qualidade, a Melhoria da Qualidade e os Custos 296A Qualidade nos Hospitais Brasileiros 298Resumo da Avaliao 321ANExO 7A: Inovaes em Polticas e Gesto em Algumas Especialidades

Mdicas, 2000-2005 323

vi ndice


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ANExO 7B: Problemas Relacionados a Processos nos Hospitais Brasileiros e suasPossveis Causas 324

Notas 3268 Avaliao e Melhoria da Qualidade 329

Acreditao e Certifcao Hospitalar no Brasil: Adeso, Desafos e Oportunidades 330Outras Iniciativas de Avaliao e Apereioamento da Qualidade 344Coordenao Assistencial entre Nveis de Ateno 349Resumo e Recomendaes: Diretrizes para o Apereioamento Sistmico da Qualidade 355ANExO 8A: Um Eemplo de Padres de Qualidade da ONA e Elementos de

Desempenho: A rea de Obstetrcia 363ANExO 8B: Iniciativas Governamentais de Capacitao Nacional para a

Melhoria Contnua da Qualidade, 1997-2001 365ANExO 8C: Denindo um Marco de Poltica e Institucional para a Medio

Sistemtica da Qualidade e sua Melhoria: Eemplos dos Estados Unidos,do Reino Unido e da Austrlia 367

ANExO 8D: Relatrios de Desempenho Hospitalar: Como Motivar os Hospitais? 369ANExO 8E: Contratualizao Baseada na Qualidade em Pases da OCDE 370Notas 372

9 Concluses e Recomendaes 377Problemas do Setor Hospitalar Brasileiro 378

Aproveitando a Base de Inovaes e Experincias Brasileiras 384O que Pode ser Feito? Polticas Prioritrias 388Implementando as Mudanas 401

ANExO 9A: Polticas e Aes Recomendadas 405Notas 410

Bibliografa 411ndice Remissivo 431

Figuras

1.1 Marco Conceitual para o Desempenho Hospitalar 52.1 Principais Atores e Fluos de Financiamento no Setor Hospitalar Brasileiro 282.2 Distr ibuio do Gasto Nacional em Sade, por Fonte, 2004 (em milhes de R$) 29

2.3 Tendncias no Financiamento do SUS, por Fonte, 1985-2004 292.4 Fluos de Pagamentos e Repasses para Hospitais do SUS 322.5 Hospitais, por Tamanho e Esera, 2002 332.6 Tendncias de Longo Prazo na Oerta de Leitos, 1976-2002 342.7 Pacientes Privados e do SUS, 2002 382.8 Internaes, por Clientela e Esera do Hospital, 2002 392.9 Fontes de Financiamento da Ateno Hospitalar, 2002 402.10 Gasto Hospitalar, por Esera e Natureza dos Hospitais, 2002 412.11 Gasto Hospitalar, por Elemento de Despesa, 2002 412.12 Gasto Hospitalar do SUS, por Tipo de Servio, 2002 422B.1 Custos Hospitalares Totais por Tipo de Gasto, EUA, Ano Fiscal 2003 51

3.1 Distribuio de Casos e Custos, por ndice deCase Mix

, 2001 62

ndice vii


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xiii

Prefcio

Osetor de sade brasileiro conheceu avanos signicativos nos ltimos anos, no obs-tante os grandes desaos que se apresentam.Nossa populao cresce e se torna mais idosa, mais urbana e tambm mais consciente

dos seus direitos relativos sade. Taas crescentes de doenas crnico-degenerativas e deviolncia, alm de nveis ainda elevados de doenas inecciosas, aetam desigualmente osvrios segmentos sociais do Pas.

Apesar da epanso de sua cobertura, nosso sistema de sade ainda enrenta limitaesna qualidade da ateno, na incorporao de novas tecnologias, na gesto de seus recursos ena distribuio equitativa dos servios.

Conscientes da necessidade de mudar esse cenrio e superando suas divergncias histri-cas, algumas das mais representativas entidades de sade de Minas Gerais criaram o InstitutoBrasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor de Sade IBEDESS. Sua nalidade bus-car solues inovadoras para os problemas do setor sade, que resultem no maior beneciopossvel para toda a populao.

Para isso, o IBEDESS vem promovendo o dilogo das entidades de sade com os cida-dos e as instituies, que utilizam seus servios e nanciam sua operao. Tambm buscanovas ormas de cooperao entre o SUS e a Sade Suplementar, visando elaborar proposi-

es mutuamente satisatrias para os problemas comuns.Como parte desse esoro, o IBEDESS tem a honra de patrocinar a publicao, em Por-tugus, deste livro em parceria com Banco Mundial, que promoveu sua publicao originalem Ingls, com o apoio do Department or International Development (DFID), do ReinoUnido.

Nosso reconhecimento a Jerry La Forgia, do Banco Mundial, e a Bernard Couttolenc,da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, que oram os responsveispela preparao desta preciosa obra, baseada em diversos estudos avaliativos realizados poroutros renomados especialistas brasileiros.

Depois de uma anlise das caractersticas essenciais do setor hospitalar brasileiro, olivro ocaliza vrias dimenses especcas relacionadas com a ecincia, a organizao e odesempenho dos hospitais, assim como a qualidade da ateno por eles prestada. No cap-tulo nal, so apresentadas as concluses e recomendaes de polticas para superar os pro-blemas identicados, omentando a refeo e a produo de consensos que contribuam paraa perspectiva de uma reorma hospitalar no mdio prazo.

O IBEDESS est conante de que esta publicao contribuir muito eetivamente para adenio e a implementao de solues adequadas para muitos dos problemas atualmenteenrentados pelo sistema de sade brasileiro.

Belo Horizonte, 31 de julho de 2008.Carlos Eduardo FerreiraPresidente do IBEDESS

Entidades integrantes do IBEDESS:Associao Brasileira de Medicina de Grupo de Minas Gerais ABRAMGE-MG


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xiv Prefcio

Associao de Hospitais de Minas Gerais AHMGAssociao Mdica de Minas Gerais AMMG

Associao dos Ser vios Assistenciais de Sade Prprios de Empresas de Minas Gerais ASASPEFederao Nacional das Cooperativas Mdicas FENCOMFederao das Santas Casas e Hospitais Filantrpicos de Minas Gerais FEDERASSANTASFederao das UNIMEDs do Estado de Minas Gerais UNIMED-MGSindicato dos Hospitais de Minas Gerais SINDHOSP-MGSociedade Mineira dos Mdicos Gestores SOMIMGUnio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade de Minas Gerais UNIDAS-MGUNIMED Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Mdico UNIMED-BH


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Apresentao

Aateno sade representa um quebra-cabea para todos os pases, e os hospitais so oscomponentes mais importantes e onerosos de qualquer sistema de sade. Nos pases derenda baia e mdia os hospitais so o centro do sistema de sade. Mesmo nos pases maispobres, os hospitais constituem o oco primordial da capacitao prossional e a reernciapara todo o sistema de sade. Nesses pases, os hospitais ormam a base para um bom aten-

dimento sade. No entanto, em muitos dos pases em desenvolvimento os hospitais tmsido sistematicamente negligenciados.

A gama de servios oerecidos pelos hospitais de tratamentos clnicos de alta tecnologiaa cirurgias compleas, da contabilidade complea a servios bsicos de hotelaria torna asua administrao complea e cara e a sua super viso e controle etremamente desadores.Assegurar o controle sobre essas compleas entidades requer proundidade e amplitude deconhecimentos para compreender todos os componentes de um hospital e integr-los eeti-vamente, ao passo que monitorar o desempenho e o uso dos recursos requer inormaesconveis e atualizadas o que pode ser dicil de alcanar nos pases em desenvolvimento.Desse modo, nos pases em que os hospitais so o centro do sistema de sade e uma epres-siva parcela dos gastos em sade se destina a mant-los, os hospitais podem se tornar caias-pretas dispendiosas, que devoram recursos mas oerecem um conjunto de produtos poucohomogneo e dicil de quanticar.

Este livro combina um abrangente panorama do setor hospitalar brasileiro com anlisesem proundidade dos elementos-chave necessrios para promover e assegurar a ecelnciano desempenho hospitalar. Isso eito de uma maneira acessvel e dentro do conteto orga-nizacional e nanceiro do pas. Assim, o livro oerece recomendaes especcas que chegamao mago dos problemas, bem como aponta quais abordagens e modelos so adequadosnesse conteto. As prprias recomendaes so baseadas nas eperincias bem-sucedidas noBrasil, e tambm remetem a eperincias internacionais pertinentes ao conteto brasileiroa m de ampliar as opes de polticas. Mas os autores do um passo alm ao oerecer reco-

mendaes sobre implementao, enatizando a necessidade de ortalecer as estruturas degovernana, melhorar a responsabilizao e apereioar o gerenciamento dos recursos.

Um dos maiores desaos do sistema de sade brasileiro consiste em compreender aseperincias altamente criativas porm no sistemticas que surgem na gesto da sadeem vrios pontos do Pas. Tendo sido um dos pioneiros no nanciamento de hospitaissob a modalidade de grupos de diagnstico relacionados (reembolso de um valor o pordiagnstico), o SUS deiou de avaliar adequadamente a eetividade da implementao dessesistema ou de adapt-lo a um conteto em rpida transormao. Em consequncia, nooram colhidos todos os benecios potenciais dessas inovaes.

De modo similar, o Brasil tem introduzido modos inovadores de responsabilizaodos hospitais pblicos. Um eemplo importante a eperincia do estado de So Paulo


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xvi Apresentao

em tornar os hospitais pblicos mais autnomos e atribuir aos gestores a responsabilidadepelo desempenho dessas unidades, propiciando ao mesmo tempo incentivos ao desempe-

nho e feibilidade na implementao. Essa eperincia representa um avano importanteno s em virtude de seu quadro de reerncia criativo, mas tambm porque oi eetivamenteimplantada um ator crucial, j que muitos hospitais que desenvolvem eperincias simila-res so limitados na sua capacidade de tomar decises, o que enraquece sua autonomia. Estelivro reuniu uma abundncia de eperincias e evidncias que ir inormar os governos ede-ral, estaduais e municipais, bem como os hospitais privados, sobre esoros bem-sucedidos,como aquele de So Paulo, para aumentar a ecincia e a qualidade dos hospitais.

O livro oerece uma importante orientao para os ormuladores de polticas no Brasil,mas contm lies para outros pases de renda mdia que enrentam problemas similarespara avaliar seus hospitais e buscam encontrar solues inovadoras e eetivas para problemasdiceis. As relaes entre arranjos organizacionais, prticas de gesto e desempenho so pro-blemas universais, e novas ideias podem ser replicadas se orem cuidadosamente avaliadase compreendidas. Por eemplo, os pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvi-mento Econmico (OCDE) continuam a buscar melhoramentos em seus sistemas de sade.O desao maior entre os pases mais ricos como, ao mesmo tempo, manter a qualidade econter os custos.

As ideias aqui apresentadas oerecem sugestes valiosas para o duplo problema da qua-lidade e da conteno de custos.

O livro leitura imprescindvel para ormuladores de polticas e, administradores e pla-nejadores hospitalares tanto do setor pblico como do setor privado. um guia para umamelhor assistncia sade, algo sobre o que todos concordamos ser um bem universal e uma

prioridade pblica.Maureen LewisEconomista-chee de Desenvolvimento Humanodo Banco Mundial


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Agradecimentos

Este livro oi patrocinado pelo Banco Mundial e recebeu apoio nanceiro adicional doDepartment or International Development (DID), do Reino Unido. Os autores agra-decem a esse apoio. Gerard M. La Forgia, do Departamento do Desenvolvimento Humanopara a Amrica Latina e Caribe do Banco Mundial, idealizou e coordenou o trabalho.Contou-se no Brasil com a colaborao do Ministrio da Sade, da Agncia Nacional de

Vigilncia Sanitria (ANVISA), da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), e da OrganizaoNacional de Acreditao (ONA). O livro se baseou amplamente em estudos elaborados parao Banco Mundial e seus associados pelos seguintes pesquisadores:

Nilson Costa, Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ)

Bernard Couttolenc, Interhealth Ltda e Universidade de So Paulo (USP)

Aonso Jos de Matos, Planejamento e Orga ni zao de Inst ituies de Sade(PLANISA)

Leni Dias, PLANISA

Flavia Freitas, ANVISA

Fbio Gastal, ONAMarcos Kisil, USP

Adlia Maral dos Santos, ANVISA

Jos Mendes R., ENSP/FIOCRUZ

Eugenio V. Mendes, consultor independente

Luis Fernando Rolim Sampaio, consultor independente

April Harding oi co-autora do captulo de concluso e tambm contribuiu com valiosasobservaes sobre outros captulos. James Allen auiliou no esboo do captulo 7. MaureenLewis, Loraine Hawkins, Andr Medici e Toomas Palu oereceram comentrios muito teispara a reviso (peer review). Tambm gostaramos de agradecer a Kathleen A. Lynch por sua

rigorosa reviso do original em ingls e a Marize Fatima de Santos, Carla Zardo e AdrianaPaula Sales Correa por seu aulio na ormatao da verso original em ingls.


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Sobre os autores

Gerard (Jerry) M. La Forgia especialista-chee em sade do Banco Mundial e atualmentetrabalha em So Paulo. J atuou nos seguintes pases: Argentina, Colmbia, El Salvador,Equador, Guatemala, India, Mico, Nicargua, Panam e Uruguai. Sua produo recenteinclui a organizao do volume Health system innovations in Central America: lessons and impacto new approaches (Banco Mundial, 2005) e a coordenao do estudo Brasil: governance inBrazils Unied Health System (SUS) (Banco Mundial, 2007). Anteriormente, oi pesquisa-

dor-associado do Urban Institute (Washington, DC) e especialista em sade do Banco Intera-mericano de Desenvolvimento. Tem doutorado em administrao de servios de sade pelaFaculdade de Sade Pblica da Universidade de Pittsburgh.

Bernard Couttolenc doutor em economia da sade pela Universidade Johns Hopkins (Bal-timore) e mestre em administrao de servios de sade pela Escola de Administrao deEmpresas da Fundao Getulio Vargas (So Paulo). Tem mais de vinte anos de eperinciaem consultoria nas reas de economia da sade, administrao e planejamento de servios desade e reorma do setor sade. Trabalhou em vrios pases em desenvolvimento, incluindoAngola, Repblica Dominicana, Repblica do Laos e Belize. proessor e pesquisador daFaculdade de Sade Pblica da USP.


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1Introduo

Os hospitais so o centro do sistema de sade no Brasil. Sozinhos, respondem por doisteros dos gastos do setor e boa parte dos servios produzidos. Neles est empregadaa maioria dos mdicos, enermeiros e outros prossionais da rea de sade. As instituieshospitalares lideram a prestao de servios de sade e empregam os prossionais de pontado Pas. So tambm centros de treinamento e o principal ambiente de desenvolvimento eadoo de novas tecnologias.

Ao contrr io da maioria dos pases, o Brasil tem um sistema hospitalar altamente plu-ralista, composto por uma gama de arranjos nanceiros, organizacionais e de propriedade(natureza e esera administrativa na nomenclatura do SUS) que abrangem tanto o setorpblico quanto o privado. O Brasil tambm nico em sua longa tradio de nanciar pres-tadores privados com recursos pblicos.

Porm, como na maioria dos outros pases, o sistema brasileiro altamente estrati-cado. Um pequeno nmero de hospitais centro de excelncia mundial, mas, ainda queo pas apresente um sistema universal de sade, essas unidades tendem a atender apenas auma minoria privilegiada. A maioria dos hospitais depende de nanciamento pblico e estabaixo do padro razovel de qualidade. a eles que recorre a grande massa de brasileiros que

no pode pagar por t ratamento mdico ou contratar um plano de sade privado.O dinamismo a caracterstica mais interessante do sistema hospitalar brasileiro. No

altam ideias, inovaes e iniciativas para tentar corrigir as decincias de hospitais combaixo desempenho. As bases para a mudana esto presentes em todo o sistema hospitalar.

Os hospitais tm uma relao ambivalente com a sociedade brasileira. So, ao mesmotempo, objeto de admirao e de desconana; venerados, mas temidos. Para mdicos espe-cialistas, so o ambiente em que ocorrem revolues no tratamento, inovao tecnolgica eavano cientco. Para os prossionais da sade pblica, representam uma espcie de imp-rio do mal, que privilegia a medicina de alta tecnologia e consome grandes quantidades derecursos, mas pouco contribui para a sade da populao.

A maior par te dos brasileiros valoriza os hospitais. Para o bem ou para o mal, a popu-lao os considera a primeira opo quando busca atendimento mdico. Alm disso, a qua-lidade e o tempo de espera observados em um hospital so o parmetro para julgar todo osistema de sade.

Os polticos consideram os hospitais uma grande oportunidade de angariar votos e cos-tumam se azer otograar na inaugurao de uma nova ala, na entrega de um pronto-socorroreormado ou ao lado de um equipamento de ltima gerao. O comportamento de umaautoridade muda quando resultados negativos ou alhas hospitalares aparecem na capa dosjornais locais. Para a imprensa, os hospitais so onte certa de notcias tanto no caso deinovaes mdicas e curas milagrosas como quando ocorrem eventos adversos e mortes evi-tveis. Em anos recentes, uma onda ininterrupta de notas negativas na imprensa quase

sempre ligadas a casos isolados levou impresso geral de que muitos hospitais no so


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2 Desempenho Hospitalar no Brasil

seguros. Uma parte das crticas injusta. No se pode culpar um hospital quando pacientesem estado avanado de uma doena que envolve risco de morte mulheres grvidas com

presso alta ou convulses, crianas gravemente desidratadas ou pessoas vtimas de acidentevascular cerebral com presso arterial descontrolada acabam num pronto-socorro, sorendoas consequncias da alta de acesso ateno primria, quando essas complicaes poten-ciais poderiam ser tratadas num estgio inicial.

Por que Este Livro Necessrio?

Ainda que os hospitais provavelmente sejam o componente principal do sistema de sade noBrasil, eles receberam muito pouca ateno como organizaes de sade tanto por parte dosormuladores de polticas como por parte dos pesquisadores. Desde meados dos anos 1980,o desenvolvimento da poltica de sade no Brasil se concentrou em descentralizar a prestao

de servios, reduzir disparidades nanceiras e alcanar o acesso universal aos cuidados bsi-cos. Questes reerentes ao desempenho hospitalar, qualquer que seja a sua denio, tmsido deixadas a cargo de unidades individuais.

Porm, medida que os custos na rea de sade sobem rapidamente, as autoridadesnanceiras do governo passaram a se preocupar mais. cada vez mais urgente conter gastose aplicar melhor os recursos existentes. Os gastos com sade j ultrapassam 8% do ProdutoInterno Bruto (PIB) brasileiro. Alm disso, as propores do PIB correspondentes dvidapblica (45%), gastos pblicos (mais de 40%) e carga tributria (35%) so signicativamentemaiores do que na maioria dos pases de renda mdia. Como os hospitais so a maior ontede gastos dentro do sistema de sade brasileiro, e quase 60% desse gasto nanciado por

dinheiro pblico, a conteno do aumento de gastos se tornou um tema importante para apoltica de sade em todos os nveis de governo.Ainda assim, os hospitais sempre reclamam de insucincia de recursos. Representantes

de grupos de interesses ligados a hospitais pressionam o governo por aumentos no oramentohospitalar e nos valores de reembolso, bem como pela compra de mais equipamentos e pelaampliao de unidades.1 Outros grupos, dentro e ora do governo, azem lobbypor aumentosno nanciamento para a ateno bsica e medicamentos essenciais, aumentos de salrio paraprossionais da sade e redues das disparidades regionais. Administraes municipais, queapoiaram a municipalizao dos hospitais ederais nos anos 1980 e 1990, enrentam dicul-dades crescentes para arcar com seus gastos. Alguns desses municpios, pressionados peloscustos ascendentes dos antigos hospitais ederais, querem devolv-los ao governo central num processo de recentralizao hospitalar.

Sob um clima de rustrao que s vezes beira a hostilidade, conveniente culpar a altade recursos pela precariedade evidente na rea hospitalar. No gura no debate sobre insu-cincia de recursos, porm, qualquer discusso a respeito do custo e da ecincia dos servioshospitalares. Ser a alta de recursos a maior causa do baixo desempenho? Qual a infunciados custos e das tabelas de pagamento ou reembolso? possvel aumentar a ecincia e, casoo seja, como az-lo? Por meio de uma anlise comparativa detalhada dos custos e da ecin-cia dos hospitais, este livro tenta lanar luz sobre essas questes.

Espelho das divises sociais no Brasil contemporneo, a estraticao do sistema desade cada vez mais evidente. Uma pequena minoria de hospitais, escialmente grandes

instituies privadas e instituies pblicas ligadas a universidades, desenvolveu e adotou


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Introduo 3

novos arranjos organizacionais, tcnicas modernas de gerenciamento e prticas de melho-ria da qualidade. Com isso, essas instituies se transormaram em centros de excelncia

comparveis aos melhores hospitais existentes em pases de alta renda. Esses hospitais tam-bm costumam liderar os avanos em biomedicina e pesquisa clnica. A maioria ganhou oreconhecimento de programas nacionais e internacionais de acreditao. A cultura organiza-cional presente nessas instituies permite a adoo rpida de mudanas em tratamentos etecnologias. Algumas dessas unidades obtiveram conquistas impressionantes, evidenciadaspelo reconhecimento internacional de sua qualidade de tratamento. Este livro busca reuniras lies obtidas dessas instituies de alto desempenho, em particular no que diz respeito estrutura organizacional e gesto da qualidade.

Mas, na grande maioria dos hospitais brasileiros, o desempenho deixa a desejar, o que particularmente verdade em unidades que atendem populao carente. Nelas, alta inor-mao, a baixa qualidade do atendimento sempre notcia, a produtividade minada pelainecincia e a responsabilizao (accountability) obscura. Muitos esto em desacordo coma legislao sanitria brasileira. Essas unidades tm diculdade em se adaptar a mudanas,azendo uso de prticas e mtodos de gesto ultrapassados. Quais so as condies necess-rias para transorm-las em centros de alto nvel? Ou estaro adadas condio de unidadesde segunda ou terceira classe? Este volume busca responder a essas questes por meio de umaavaliao comparativa entre hospitais de baixo e alto desempenho no Brasil.

Como ocorre em todos os pases, as evidncias apontam cada vez mais para amplasvariaes na qualidade, na produtividade e nos custos nos hospitais brasileiros. luz dessaevidncia, c resce a demanda para que ormuladores de polticas e atores do setor entendam osatores presentes por trs de tais disparidades, a estrutura de incentivos que as produzem e, o

mais importante, oeream solues viveis para corrigir essas decincias. Este relatrio tempor objetivo preencher lacunas analticas, lanando luz sobre atores de sucesso e de racasso.Tambm busca evidenciar mudanas eetivas possveis, trazidas da experincia brasileira einternacional, que possam conduzir a uma estratgia de reorma hospitalar e a um programade ortalecimento de longo prazo.

Finalmente, ormuladores de polticas pblicas no Brasil cada vez mais se deparam comquestes a respeito da congurao do subsistema hospitalar, do tamanho das instalaes exis-tentes, do papel dos hospitais no sistema de sade e da complexidade dos tratamentos oereci-dos. No Brasil, como em pases de renda mais alta, doenas crnicas so as principais causas dedoena e morte. O tratamento de doenas crnicas realizado mais adequadamente por meio

de redes organizadas de ateno que coordenam o atendimento entre prestadores e organiza-es de sade em dierentes nveis. No entanto, as unidades de sade independentes voltadaspara o tratamento de casos agudos dominam o panorama hospitalar brasileiro. Arranjos deredes ou ateno integrada entre nveis dierentes do sistema so raros, mesmo entre presta-dores pblicos. Em parte devido s decincias do sistema de ateno primria, um nmeroinaceitvel de internaes por condies que poderiam ser tratadas de orma mais eciente emais barata em nvel ambulatorial. Alm disso, embora pesquisas internacionais estabeleamque os hospitais devam ter entre 100 e 200 leitos (Posnett 2002), para obter economia de escalae escopo e para garantir volume de atendimento suciente para gerar ganhos de qualidade emprocedimentos especcos, a maioria dos hospitais no Brasil tem menos de cinquenta leitos.Com base em dados disponveis, este relatrio busca analisar tendncias na estrutura e compo-

sio do sistema hospitalar, com destaque especial para as questes supracitadas.


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Objetivos, Abordagem e Estrutura Conceitual

Este livro tem trs objetivos: contribuir para o desenvolvimento de uma estratgia de reormahospitalar no mdio prazo; desenvolver opes viveis para aprimorar o desempenho dehospitais que atendam populao carente; e construir consenso sobre a reorma hospita-lar entre ormuladores de polticas e atores principais do setor. Para atingir tais objetivos, orelatrio recorre, sempre que possvel, a avaliaes e pesquisas baseadas em metodologiasconsagradas.

Os ormuladores de polticas de sade brasileiros tm observado e at omentado aexpanso contnua da rede hospitalar nas ltimas dcadas, mas poucos questionaram o papeldeles em um sistema de sade eciente. Como na maioria dos pases, problemas persistentesrelativos a nanciamento, ecincia e qualidade da ateno hospitalar tm orado gover-nantes e operadoras de planos de sade a considerar polticas para tratar tais decincias de

orma sistemtica. Como era de se esperar, a necessidade de racionalizar a oerta de ser vioshospitalares, aplicar recursos de orma mais eciente e aumentar a qualidade da atenodever orientar a reorma hospitalar no Brasil. Ser undamental o desenvolvimento de umaviso estratgica da reorma, baseada em um conjunto de princpios e polticas que possamprovocar mudanas na organizao e no comportamento dos hospitais. Embora evidnciasobre a combinao exata de polticas para omentar a mudana ainda esteja se desenhando,a anlise de tendncias e estratgias na ateno hospitalar e na reestruturao hospitalar, empases desenvolvidos e em desenvolvimento, sugere um marco conceitual ormado por trsdimenses analticas que determinam o desempenho do sistema:2

Ambiente externo . O ambiente externo composto por polticas, regulamentos, condies

de mercado e mecanismos de pagamento que, juntos, so decisivos para a conormaodo sistema de incentivos de um hospital.

Ambiente organizacional . determinado pelo conjunto de estruturas e arranjos organiza-

cionais que permitem ao hospital responder aos incentivos produzidos pelo ambienteexterno.3 Esses elementos incluem a estrutura e ormalidade dos mecanismos de respon-

sabilizao (accountability), a amplitude da autoridade para tomada de decises, o grau deexposio ao mercado e a disciplina nanceira.

Ambiente interno . no ambiente interno que se observa a infuncia dos ambientes externoe organizacional, e nesse mbito que recursos so convertidos em servios prestados.Elementos comportamentais importantes incluem prticas de gerenciamento de recursos

(humanos, materiais, clnicos, nanceiros etc.); caractersticas estruturais da prestaode servios como instalaes, equipamentos e mo de obra; e processos de tratamento.

Em conjunto, essas eseras aetam diretamente os resultados do hospital, medidos peloimpacto no nvel dos pacientes, pela qualidade de tratamento, pela equidade, pela ecincia

e pela satisao dos pacientes. A gura 1.1 descreve esse marco conceitual.Este estudo enoca elementos de cada uma das trs dimenses analticas, separando-as

em seis dimenses de polticas que constituem elementos essenciais para o desenvolvimentode uma estratgia coerente e vivel de reorma hospitalar: estrutura e tendncias do subsis-tema hospitalar; alocao e uso de recursos no mbito dos hospitais; mecanismos de paga-mento hospitalar; arranjos organizacionais e de governana; prticas de gesto; regulao e

qualidade.


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Introduo 5

O Subsistema Hospitalar: Estrutura e Tendncias

Os hospitais azem parte de ambientes polticos, de mercado e nanceiros mais amplos. dicil entender a situao atual dos hospitais brasileiros sem primeiro compreender a pol-tica de sade e o ambiente de reorma, os elementos de oerta e demanda que estruturam osistema hospitalar, os sistemas de alocao nanceira e de recursos dos quais os hospitaisdependem e as tendncias e padres histricos de gastos que se desenvolveram em resposta aessas condies. Esses temas so discutidos no captulo 2, que trata de questes como: Qual o papel dos hospitais no processo de reorma do sistema de sade que gerou o Sistemanico de Sade brasileiro (SUS)? Quanto o Brasil gasta em ateno hospitalar, por onte,mecanismo de pagamento, tipo de unidade e propriedade (esera e natureza)? Quem so osmaiores compradores de servios hospitalares, e como eles alocam recursos?

FIGURA 1.1

Marco Conceitual para o Desempenho Hospitalar

Fonte: Elaborao dos autores.

Alocao e Uso de Recursos nos Hospitais

Um elemento decisivo para determinar a ecincia de um hospital a maneira como eleutiliza os recursos disponveis para produzir tratamentos e outros servios clnicos e no-clnicos. A aplicao inadequada de recursos impede a prestao eciente de servios, com-promete a qualidade e resulta em custos mais elevados. No captulo 3 o uso de recursos em

hospitais brasileiros analisado a partir de vrias perspectivas: efcincia tcnica (grau em queos hospitais obtm o mximo de produto a partir de um conjunto dado de insumos); efcin-cia alocativa (grau em que os hospitais combinam os insumos na proporo tima diante de

determinado preo e tecnologia); e efcincia de escala (se os hospitais operam com retornos de

escala timos). Outras questes abordadas no captulo so: Quais so as causas das variaes

Ambiente organizacional(arranjos organizacionais e de governana)

Ambiente interno

Prticas de gesto

Estruturas Processos

Desempenho organizacional

(Resultados, efcincia, qualidade, equidade, satisao dos pacientes)

Ambiente externo

(polticas, regulamentos, mercados e sistemas de pagamentos)


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de ecincia observadas nos hospitais brasileiros? Quais so as caractersticas das unidadesde sade ecientes?

Mecanismos de Pagamento Hospitalares

Os mecanismos de pagamento so elementos do ambiente externo que determinam o com-portamento dos hospitais. Eles criam incentivos que mobilizam os arranjos organizacionaise as prticas gerenciais internas, que, por sua vez, contribuem para a ecincia, a equidade e aqualidade. O Brasil apresenta um mosaico de mecanismos de pagamento que muitas vezes sesobrepem, e em seu conjunto conundem os incentivos embutidos em cada um. O captulo4 examina os sistemas de pagamento utilizados no Brasil e seu impacto sobre custos, ecin-cia e qualidade. As questes principais discutidas no captulo incluem: Qual a relao entreos custos e os nveis de reembolso pagos pelo SUS e pelo setor privado? Como os sistemas

de pagamento aetam as decises dos gestores no que diz respeito alocao e ao uso derecursos? Quais opes em termos de sistemas de pagamentos e rmulas de determinao depreos refetiriam de orma mais realista os custos dos servios, tendo em conta a severidadedos casos, e oereceriam incentivos adequados para estimular o uso eciente de recursos naprestao de servios?

Arranjos Organizacionais e de Governana

Os incentivos derivados dos sistemas de pagamento e dos ambientes de polticas e de mer-cado aetam o comportamento dos hospitais, mas hospitais com dierentes conguraesorganizacionais e de propriedade respondem de orma dierente dependendo de seu grau de

autonomia, responsabilizao e exposio ao mercado. Tais arranjos organizacionais tmrelao direta com a habilidade dos gestores hospitalares de atuar em uno dos incentivosexternos. O captulo 5 analisa os vrios arranjos e modelos organizacionais presentes noshospitais brasileiros e como eles se relacionam a comportamento e desempenho. Entre asquestes estudadas esto: Que arranjos organizacionais alternativos e tcnicas inovadorasde gesto oram introduzidas nos hospitais nanciados com dinheiro pblico, e quais oramseus eeitos comparativos em termos de ecincia, qualidade e satisao dos pacientes?Quais so os arranjos organizacionais e de governana mais e menos importantes e quais soseus eeitos sobre a responsabilizao dos gestores diante da comunidade e dos proprietriosdos hospitais? Quais as melhores prticas identicadas relacionadas ao desenvolvimento e

aplicao de arranjos organizacionais alternativos, particularmente em hospitais pblicos?

Prticas de Gesto

Prticas gerenciais so comportamentos organizacionais que respondem aos incentivosembutidos em arranjos organizacionais, sistemas de pagamento e ao ambiente de polticasde sade. A gesto composta por uma ampla variedade de unes clnicas e no-clnicas.Funes relacionadas gesto de recursos humanos so particularmente importantes para odesempenho, assim como as de compras, gesto nanceira e contratualizao. O captulo 6examina essas unes em hospitais pblicos e privados do Brasil e sua relao com os mode-los organizacionais, na tentativa de responder s seguintes questes: Como prticas de gesto

se relacionam com ormas organizacionais? Como a relao entre prticas de gerenciamento


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Introduo 7

e arranjos organizacionais contribui para o desempenho? Pode o gerenciamento, sozinho,aprimorar o desempenho de orma sistemtica, sem que antes se d a modicao das estru-

turas organizacionais? Como hospitais pblicos com arranjos organizacionais e prticas degerenciamento decientes podem ser convert idos em centros de alto desempenho?

Regulao e Qualidade

No Brasil, assim como em outros pases, a qualidade da ateno se constitui numa preo-

cupao crescente. Embora seja dicil de denir e ainda mais dicil de operacionalizar, a

qualidade geralmente aceita como ator determinante para julgar o desempenho de umhospital. A melhoria da qualidade envolve trs tipos de interveno: criar um ambiente de

estmulo qualidade por meio de um marco regulatrio e de incentivos nanceiros; assegu-

rar os meios e instrumentos para apoiar a qualidade ao nvel do sistema de sade; e estimular

uncionrios atuando na linha de rente em pronto-socorros, salas de cirurgias e enermariasa mudar seu comportamento. O captulo 7 descreve o estado atual da qualidade nos hospi-

tais brasileiros, ao passo que o captulo 8 analisa mecanismos regulatrios e iniciativas paramelhorar a qualidade de atendimento nos hospitais brasileiros. Algumas questes abordadas

pela pesquisa so: Quais so os maiores problemas de qualidade e erros mdicos encontra-

dos nos hospitais brasileiros? Quais abordagens voltadas para medir a qualidade de ormasistemtica e garantir essa qualidade em hospitais uncionam no Brasil? Que lies podem ser

tiradas dessas experincias? Quais abordagens adotadas internamente pelos hospitais oram

bem-sucedidas em identicar decincias e modicar prticas clnicas? Qual oi o impactodo sistema de acreditao unicado estabelecido pelo Ministrio da Sade (MS) em 1997?

Como expandir a acreditao para mais unidades?

Pblico-alvo e Ambiente Poltico

O pblico-alvo deste livro inclui primeiramente autoridades ederais, estaduais e municipaisresponsveis por nanciar, contratar e administrar a ateno hospitalar. Operadoras de pla-

nos de sade, proprietrios de hospitais e administradores hospitalares tambm constituem

outro pblico importante. O setor hospitalar brasileiro exibe uma grande variedade de arran-jos nanceiros, organizacionais e de propriedade propriedade e administrao pblicas;

propriedade e nanciamento pblico com gerenciamento privado; nanciamento pblico

com propriedade e gerenciamento privados; e nanciamento e propriedade privados. Vriosoutros pases tm pelo menos um desses tipos de conguraes, e portanto uma audincia

secundria constituda pela comunidade internacional interessada em questes relativas aodesempenho hospitalar e polticas de reorma hospitalar.

O ambiente poltico atualmente muito avorvel para uma anlise sistemtica das ques-

tes essenciais que aetam o desempenho dos hospitais no Brasil. Todos reconhecem havernecessidade de desenvolver um marco de polticas coerente, que leve em conta o contexto

interno e externo dos hospitais, com o objetivo de promover o uso eciente de recursos e

melhorar a qualidade do atendimento e a satisao dos usurios, ao mesmo tempo em queaumenta a eetividade geral do sistema. O Ministrio da Fazenda clamou por mais ecin-

cia na organizao e prestao de servios sociais. Aumentar a ecincia e a eetividade nos


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gastos pblicos, especialmente em reas sociais, um dos principais objetivos estratgicosapoiados pelo governo (Banco Mundial 2006b).

Por sua vez, o MS deu alguns passos no sentido de colocar o desempenho hospitalar naagenda poltica. No nal de 2004 o Ministrio publicou uma proposta de reorma hospitalarque inclua uma avaliao das decincias na ateno hospitalar.4 Seis principais problemasoram destacados: oerta desorganizada de leitos, com excesso em algumas regies e carnciaem outras; prticas administrativas decientes; alta de inormao sobre ecincia e quali-dade; mecanismos de pagamento hospitalares que induzem a distores; ausncia de arran-jos em redes vinculando os hospitais ateno ambulatorial; e alta variao no volume e naqualidade de servios entre hospitais. O presente livro apresenta uma anlise aproundadadesses problemas.

A proposta do MS continha uma longa lista de recomendaes para aprimorar a gesto, o

nanciamento, a ecincia e a qualidade dos servios hospitalares. O Ministrio tem atuado,entretanto, em apenas um pequeno nmero dessas recomendaes: promovendo a reduovoluntria de leitos em pequenos hospitais (com menos de 30 leitos) ou a converso desseshospitais em centros de ateno ambulatorial; implementando contratos ou compromissosde desempenho com hospitais universitrios e vinculando uma parte do seu nanciamentoa um subgrupo de indicadores negociados; estabelecendo normas para a certicao de hos-pitais-dia; e criando ncleos de vigilncia epidemiolgica em hospitais.

Inelizmente, h pouca inormao disponvel sobre a extenso em que tais medidasoram implementadas. A proposta desencadeou um debate ainda em andamento a respeitode questes hospitalares em nvel municipal, estadual e ederal. Constituem temas centraisabordados neste relatrio algumas das recomendaes propostas com o objetivo de aprimo-rar a autonomia hospitalar, simplicar e consolidar mecanismos de pagamento, estabelecerredes de ateno organizadas e avaliar e melhorar a qualidade.

A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), rgo regulador dos planos de sadeprivados, em coordenao com seguradoras e operadoras de planos de sade, organizou umgrupo de trabalho e uma srie de encontros sobre polticas e prticas para aumentar a e-cincia e a qualidade de hospitais contratados por esses operadores privados. Um importantetema em discusso o desenho de incentivos nanceiros para melhorar a qualidade do aten-dimento. Iniciativas do setor privado para melhorar o desempenho so um dos temas desteestudo.

Em 2006 o MS anunciou uma srie de reormas, conhecidas como Pactos pela Sade.

Essas reormas representam os primeiros passos de uma importante mudana nas relaesentre a esera ederal e as eseras subnacionais na rea de sade. Ao contrrio de regulamentosanteriores, que especicavam um modelo nico de organizao de servios, os pactos tmpor objetivo conceder s entidades subnacionais a fexibilidade de determinar e organizarseus sistemas de ateno sade de acordo com o contexto local. No Brasil, o governo ederalco-nancia o sistema de sade, azendo uso principalmente de um sistema de transernciasnanceiras, e estados e municpios tm a responsabilidade pela prestao dos servios. Ospactos especicam metas de desempenho a serem negociadas com cada nvel de governo, eespecicadas em contratos de gesto ou termos de compromisso intergovernamentais.5 A ideia que uturos aumentos no nanciamento ederal sejam vinculados a indicadores de desempe-

nho estipulados nos contratos.6 A nova poltica tambm consolida mais de 80 modalidades de


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Introduo 9

repasse em seis grandes blocos. Embora essas mudanas ainda estejam em processo, os pactosestabelecem a base para uma orientao mais orte do governo ederal para resultados.

Finalmente, no incio de 2007 o MS desenvolveu uma proposta de lei para converterhospitais pblicos da administrao direta em undaes independentes, regidas pelo direitoprivado. A proposta envolve o estabelecimento de conselhos de governana, com autoridadepara tomada de decises reerentes utilizao de todos os recursos. At a nalizao desterelatrio (dezembro de 2007), o projeto de lei ainda dependia de aprovao no Congresso.

Sumrio dos Captulos

Para auxiliar os leitores que desejem se concentrar em partes especcas deste livro, apresen-tamos a seguir sumrios detalhados dos captulos.

Captulo 2. O Setor Hospitalar Brasileiro: Estrutura, Financiamento, Gasto eResultados

O captulo 2 apresenta inormaes gerais sobre o setor sade no Brasil, alm de um pano-rama do setor hospitalar estrutura, nanciamento e gasto. Tanto o setor sade quanto osubsetor hospitalar so estruturados pela congurao do SUS com suas caractersticasde descentralizao e nanciamento pblico e por um vigoroso setor de seguro privado.O sistema de sade resultante pluralista e amplo, com cerca de 7.400 hospitais e 67 milunidades ambulatoriais. Abrange uma combinao complexa de fuxos de nanciamento,arranjos organizacionais e de propriedade, pblicos e privados, e mecanismos de pagamento

diceis de coordenar, monitorar ou avaliar. Pela reorma sanitria que levou cr iao do SUS(o que ocorreu ormalmente em 1988), a maior parte da responsabilidade pela prestao deservios de sade oi descentralizada para os municpios e, em extenso bem menor, para osestados. Essa descentralizao nanciada em parte por repasses diretos de recursos ederaisa estados e municpios. Os governos ederal, estaduais e municipais desempenham unescomplementares e por vezes at concorrentes.

O Brasil gasta mais com sade do que outros pases de renda mdia: 8,2% do PIB (US$753,00 per capita em paridade de poder de compra) em 2006, sendo que 45% desse valor pro-vm de ontes pblicas. Mesmo assim, o pas obtm apenas resultados medianos. Isso tam-bm verdadeiro em relao ao subsetor hospitalar, que conta com cerca de meio milho deleitos e produz 20 milhes de internaes. O cenrio dominado por prestadores privados,

que respondem por 70% de todos os leitos, mas a maior parte do atendimento hospitalar custeada pelo SUS por meio de uma variedade de mecanismos de repasses e pagamentos quevm sendo consolidados e racionalizados.

Os pronto-socorros, em geral, so a porta de entrada do sistema de sade no Brasil.O pas depende grandemente de hospitais: eles respondem por 70% dos atendimentos deemergncia, 27% do atendimento ambulatorial e por quase todas as internaes. Alm disso,empregam 56% dos prossionais da sade e recebem 67% de todo o gasto com sade. Dadaa natureza hospitalocntrica do sistema de sade e a nase no atendimento hospitalarpara o tratamento de casos agudos, o Brasil parece despreparado para enrentar a incidnciacrescente de doenas crnicas, que requerem ateno coordenada entre vr ios prestadores de

servios de sade.


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Desde a undao do SUS, uma poltica implcita de promover a expanso da rede hospita-lar com o objetivo de melhorar o acesso resultou na prolierao de pequenos hospitais 60%

de todas as unidades em uncionamento tm menos de 50 leitos. Esse movimento teve impli-caes importantes para a ecincia e a qualidade do atendimento. Apesar da expanso, gravesdisparidades regionais ainda persistem, especialmente no que diz respeito aos servios de ree-rncia e alta complexidade. Essas disparidades tambm indicam a existncia de inecincias,j que muitas reas metropolitanas apresentam densidade de equipamentos maior do que nospases industrializados. A abundncia de servios de alta tecnologia e alto custo, nos quais oBrasil uma reerncia internacional, contrasta com nveis medocres em indicadores bsicosde sade, como a mortalidade materna e neonatal. As questes de ecincia e qualidade, almdos atores que os determinam, so tratados nos captulos subsequentes.

Captulo 3. Anlise Comparativa de Custos e Efcincia

O captulo 3 analisa a ecincia hospitalar e suas implicaes sobre os custos e sua conten-o. Na primeira parte do captulo apresentada uma anlise comparativa dos custos deprocedimentos hospitalares e das variaes de custo existentes dentro de um mesmo hospitale entre uma unidade e outra. Para ajudar a entender a relao entre custos e ecincia, soapresentados os resultados de uma anlise envoltria de dados (DEA), benchmarkinge anlisede regresso para uma amostra ampla e representativa de hospitais brasileiros.

A anlise de custos revelou amplas variaes para o mesmo procedimento, tanto entrecasos como entre unidades hospitalares. As razes principais so as grandes dierenas exis-tentes em prticas clnicas (atribudas ao uso muito baixo de protocolos clnicos), de acordo

com levantamento eito em pronturios mdicos; o tipo de procedimento (por exemplo,maior variao em casos clnicos do que cirrgicos); e dierenas de case mix (perl de pacien-tes) entre hospitais. Outras caractersticas dos hospitais tambm exercem infuncia, comoo papel de hospital de ensino e a natureza (propriedade) da unidade; dierenas no tempomdio de internao, associadas severidade de casos individuais ou ecincia na utiliza-o de recursos; a alta de padronizao em metodologias de custeio; e sistemas decientes deinormao de pacientes. Mesmo aps ajustes porcase mix e durao da internao, subsistemvariaes signicativas de custo, mesmo para procedimentos idnticos eetuados no mesmohospital. As concluses sugerem que a variao nos custos causada ortemente pela alta depadronizao em prticas clnicas, que gera dierenas no uso de recursos.

A anlise envoltria de dados estimou osscores de ecincia relativa para os hospitais da

amostra e comparou a mdia descores entre grupos de hospitais, visando identicar ontesde inecincia. A mdia de ecincia tcnica total, em uma escala de 0 a 1, oi de 0,34, oque revela uma grande dierena entre a maioria das unidades e os poucos hospitais de altodesempenho. O desempenho oi ortemente aetado pela escala de operao, com a maioriados hospitais operando abaixo do tamanho ideal. Hospitais pblicos regidos por arranjosorganizacionais autnomos e hospitais privados oram mais ecientes do que o hospitalpblico tpico.

A anlise de benchmarkingtambm indicou ampla variao entre hospitais, conorme otipo de propriedade (ederal, estadual, municipal, privada com ns lucrativos e privada lan-trpica). A taxa mdia de ocupao dos leitos oi baixa (menos de 40%) e muito aqum dos

padres internacionais, especialmente em hospitais de pequeno porte. Tanto os resultados


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Introduo 11

da DEA quanto as razes de uncionrios por leito indicaram um excesso de empregados emcomparao com instituies de alto desempenho. O uso excessivo de recursos humanos

representa uma grande onte de inecincia, e a taxa de uncionrios por leito est muitoacima dos padres internacionais. Outros indicadores de produtividade e uso de recursosconrmaram as decincias detectadas nas anlises da DEA e de benchmarking. A anlise deregresso mostrou que o tamanho das unidades, o giro de leitos e a relao entre o nmerode atendimentos de emergncia e o nmero de altas hospitalares tiveram um eeito positivoe altamente signicativo no desempenho, conrmando os resultados da DEA.

Tambm oi observado que 30% dos casos de internao poderiam ter sido tratados emambulatrio. Essa taxa, considerada bastante alta, poderia ser reduzida signicativamente sea rede de ateno bsica osse mais resolutiva. Nenhuma evidncia conclusiva oi encontradade que maior ecincia resulta em menor qualidade do atendimento.

Finalmente, a inexistncia ou a precariedade de polticas nacionais de investimento emsade resultam em oerta excessiva de inraestrutura hospitalar e equipamento de diagns-tico de alta tecnologia em algumas reas metropolitanas. Enquanto isso, reas mais remotasso carentes nesses quesitos.

Captulo 4. Mecanismos de Pagamento Hospitalar e Arranjos Contratuais

O captulo 4 aborda a questo dos mecanismos de pagamento a prestadores (MPP). O Brasilutiliza uma variedade de MPP para o nanciamento dos hospitais. A maior parte dos hospi-tais privados e um nmero crescente de hospitais pblicos recebem undos de mltiplas on-tes e fuxos, o que resulta em incentivos pouco claros ou confitantes para os administradores

hospitalares. Tanto o SUS como o setor privado debatem atualmente a adequao dessesmecanismos, e algumas propostas de mudana vm sendo levantadas.Os dierentes tipos de MPP utilizados pelo SUS e por nanciadores privados so anali-

sados criticamente, e suas vantagens e desvantagens so avaliadas. Uma comparao entreas tabelas de pagamento do SUS com os custos reais de uma amostra de procedimentos deinternao mostra que, em mdia, o SUS paga valores bem ineriores ao custo. Alm disso, osincentivos embutidos nas tabelas de pagamento so distorcidos. Procedimentos de alta com-plexidade, como cirurgia cardaca e transplantes de rgos, so reembolsados bem acima docusto, enquanto procedimentos bsicos, de baixa complexidade, so remunerados a menosde 30% do custo, em mdia. Essa estrutura de incentivos distorcida ajuda a explicar o excessode oerta de equipamentos e servios de alta complexidade e a crescente especializao de

hospitais privados nesses procedimentos lucrativos. O captulo tambm mostra que paga-mentos abaixo do custo contriburam para a crise nanceira das instituies lantrpicas,altamente dependentes do SUS. Essas unidades recorrem cada vez mais a subsdios pblicospontuais ou de emergncia para echar as contas. Essas t ranserncias emergenciais, por suavez, oerecem pouco incentivo para a busca da ecincia.

O relatrio mostra que os mecanismos de pagamento aetam a ecincia e os custoshospitalares. Hospitais pblicos nanciados pelo oramento pblico tradicional (estrutu-rado por elemento de despesa) so os menos ecientes, ao passo que aqueles nanciadospor oramentos globais e outras modalidades descentralizadas de oramento se equiparama prestadores privados nanciados principalmente por planos de sade pr-pagos. Hospitais

privados tratam pacientes por um custo menor, mas as dierenas praticamente desapare-


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cem uma vez que se ajustam os custos porcase mix. Hospitais privados que dependem dospagamentos ortemente decitrios do SUS alcanam bons ndices de ecincia, mas exibem

baixa qualidade, sugerindo que a remunerao insuciente a prestadores privados prejudi-cial qualidade do atendimento.

O captulo tambm avalia a experincia de contratualizao do SUS. Embora o SUStenha um longo histrico de contratao de hospitais privados e de terceirizao de serviosmdicos e no-mdicos em hospitais, os contratos em geral so instrumentos passivos quecarecem de especicao dos servios a serem prestados e da denio de resultados a seremalcanados. O desempenho, quando abordado, no est vinculado com o nanciamento. Damesma orma, os preos estipulados no tm relao com custos, e a gesto e monitoramentodos contratos raca.

De orma geral, o captulo aponta que os incentivos embutidos nos mecanismos de paga-mento so diludos por conta de sua grande diversidade e inapropriados porque no tm rela-o com o custo real dos servios. A ausncia de inormao convel e sistemtica a respeitodos custos, a alta de ajuste em uno da severidade dos casos e as distores no sistema depagamento de internaes do SUS (SIH, Sistema de Inormao Hospitalar) tornam urgentea necessidade de reorma nos mecanimos de pagamento hospitalares no Brasil. Qualquerreorma deve ter ainda como preocupao central vincular o pagamento a resultados, pormeio de contratos de desempenho.

Captulo 5. Arranjos Organizacionais e Desempenho dos Hospitais Brasileiros

O captulo 5 examina os arranjos organizacionais dos hospitais brasileiros e sua relao

com o desempenho. A anlise se concentra em trs tipos de arranjos organizacionais pre-dominantes no setor pblico: administrao direta, administrao indireta e administraoautnoma. Embora a administrao direta seja a modalidade dominante no setor pblico,respondendo por 97% das instituies, nos ltimos 25 anos apareceram arranjos organiza-cionais autnomos sob a orma de undaes privadas de apoio, empresas pblicas e orga-nizaes sociais de sade (OSS). Neste livro a discusso do setor privado em geral restritaaos hospitais lantrpicos, que dependem ortemente do nanciamento pblico do SUS.

A anlise desses arranjos visa determinar em que medida eles promovem condies avo-rveis por exemplo, autonomia na tomada de decises para que os gerentes de hospitaisconsigam realmente gerenciar suas unidades, e sejam responsabilizados pelo seu desempe-nho, e at que ponto a maior autonomia e responsabilizao infuenciam a ecincia, a con-

teno de custos e a qualidade. Com essa nalidade, so apresentadas as concluses de quatroanlises: 1) uma comparao da ecincia relativa de hospitais regidos por arranjos organiza-cionais dierentes, nos setores pblico e privado; 2) uma anlise comparativa entre hospitaisalternativos e tradicionais; 3) uma avaliao de indicadores de ecincia e qualidade parauma amostra de hospitais geridos por organizaes sociais (OSS) no estado de So Paulo, emcomparao com uma amostra equivalente de hospitais da administrao direta no estado; e4) um estudo de arranjos organizacionais em hospitais privados lantrpicos.

A evidncia encontrada indica que os arranjos organizacionais infuenciam o desem-penho hospitalar. As entidades lucrativas so as mais ecientes, seguidas pelos hospitaispblicos autnomos. Hospitais pblicos sob arranjos organizacionais fexveis, que conerem

aos diretores autonomia de deciso, so as instituies pblicas de melhor desempenho, em


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Introduo 13

termos de produtividade, ecincia e qualidade. Hospitais pblicos governados por arran-jos organizacionais de administrao direta ostentam os piores desempenhos entre todos.

Hospitais pblicos autnomos tambm parecem conseguir maiores ganhos de ecincia equalidade com o passar do tempo do que seus equivalentes no-autnomos.

O tipo de arranjo organizacional mais promissor o dos hospitais pblicos adminis-trados por OSS no estado de So Paulo. Entidades desse grupo rivalizam em ecincia comos hospitais privados com ns lucrativos, e a qualidade de ateno por eles proporcionada superior de hospitais pblicos semelhantes, regidos por arranjos organizacionais tradi-cionais. A experincia das OSS mostra que hospitais com independncia e fexibilidade paragerenciar seus recursos, denir o perl de pacientes a serem atendidos (case mix), ajustar acapacidade, realocar recursos e realizar outras unes gerenciais apresentam melhor desem-penho que instituies equivalentes que no gozam de tal independncia.

Embora a independncia seja um ingrediente necessrio para melhorar o desempenho,pode no ser suciente. Como mostrado no estudo das OSS, mecanismos de responsabi-lizao, como nanciamento e contratos vinculados ao desempenho, combinados com ogerenciamento e monitoramento rmes dos contratos, contribuem para o desempenho.

Finalmente, embora hospitais privados lantrpicos demonstrem um nvel intermediriode ecincia, a insucincia de inormao impede que qualquer concluso denitiva possaser tirada acerca da relao entre os vrios arranjos organizacionais encontrados entre oshospitais lantrpicos e seu desempenho. A sobreposio de unes de governana e geren-ciais, junto com arranjos inormais de tomada de deciso, comprometem o desempenho doshospitais lantrpicos.

Captulo 6. Abrindo a Caixa-Preta: A Relao entre Arranjos Organizacionais,Comportamentos Gerenciais e Desempenho em Hospitais Pblicos e Privados

O captulo 6 parte das concluses trazidas pelo captulo anterior e relaciona os arranjos orga-nizacionais e o desempenho hospitalar. A questo central abordada no captulo a relaoentre prticas gerenciais e arranjos organizacionais e sua infuncia sobre o desempenho.Esta questo respondida analisando prticas gerenciais relacionadas gesto de recursoshumanos, aquisio de materiais, gesto nanceira e contratualizao. Uma comparaoentre hospitais pblicos sob arranjos organizacionais tradicionais e alternativos esta-belece que comportamentos gerenciais dierem de acordo com a estrutura organizacional deum hospital.

Como vrias unes gerenciais so executadas ora das unidades de sade pblicas, ocaptulo relata as concluses de uma pesquisa de rastreamento do gasto pblico (conhecidapela sigla PETS Public Expenditure Tracking Survey em ingls) realizada junto a secretariasde sade, hospitais e unidades ambulatoriais municipais e estaduais. Os resultados destacamproblemas relacionados com a administrao pblica em geral e com a administrao desade especicamente.

Embora a autonomia parea promover melhores prticas gerenciais e melhor desempe-nho em hospitais pblicos, parece no ter tanta infuncia em hospitais privados lantr-picos. As prticas de gerenciamento adotadas por unidades lantrpicas no entanto estolonge do ideal, especialmente em unidades menores. Muitos hospitais de pequeno e mdio

porte aparentam ser administrados inormalmente ou at no ter uma gesto eetiva, o que


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acarreta inecincia e baixa qualidade. Na ausncia de exigncias contratuais ou competiode mercado, h pouca presso para a obteno de resultados.

O captulo examina por que as OSS demonstram melhor desempenho do que as uni-dades da administrao direta. Diretores de OSS respondem ao ambiente de incentivos ine-

rente ao arranjo de organizao social, aplicando a legislao privada ao gerenciamento derecursos humanos, desenvolvendo e implementando processos de compras geis, demons-

trando responsabilidade por meio da conormidade s exigncias contratuais e gerenciandoe realocando recursos para atingir metas de produo e qualidade. Igualmente importante

a disposio que o governo do estado de So Paulo tem demonstrado no sentido de imporo cumprimento dos termos contratuais, por meio da reduo ou suspenso de pagamentos

ou do cancelamento de contratos. Em contraste, o arranjo organizacional da administraodireta no consegue cr iar um ambiente propcio gesto e ao desempenho eetivos.

Dois estudos de caso no Brasil destacam oportunidades e obstculos relacionados con-verso de hospitais pblicos para arranjos organizacionais autnomos. A experincia inter-

nacional de converso de hospitais pblicos tambm examinada. A partir da experinciabem-sucedida das OSS, o captulo recomenda uma estratgia para a reorma dos hospitais

pblicos baseada em cinco elementos: autonomia, fexibilidade na gesto de recursos huma-nos, compra estratgica de servios, cumprimento dos contratos e um ambiente de inorma-

o adequado.

Captulo 7. Qualidade da Ateno: Ainda o Componente Esquecido?

O captulo 7 avalia as condies atuais da qualidade assistencial nos hospitais brasileiros.

Embora a melhoria da qualidade tenha sido mencionada em praticamente todas as declara-es governamentais sobre polticas de sade nos ltimos 15 anos, poucas estratgias e aes

se concentraram de maneira sistemtica na questo da qualidade nos hospitais pblicos. A

situao semelhante no setor privado: poucas operadoras de planos de sade monitoram aqualidade do atendimento prestado pelos prestadores contratados.

Duas alhas na rea da qualidade so discutidas. A primeira a dissociao entre pes-quisa e prtica mdica no Brasil. Por exemplo, as evidncias apontam que, apesar de o pas

ser lder mundial em pesquisa no tratamento do cncer, a qualidade do atendimento para amaior parte dos pacientes com a doena sorvel. A segunda alha se d entre a qualidade do

atendimento oerecido por um pequeno grupo de centros de excelncia mundial e a apresen-

tada na vasta maioria dos hospitais. Enquanto esses centros de excelncia operam segundopadres internacionais de qualidade, a maior parte dos hospitais luta para manter nveisbsicos de inraestrutura, pessoal e servios.

O captulo analisa a qualidade da ateno hospitalar segundo o marco conceitual pro-posto por Donabedian (1980), que se baseia em trs componentes: estrutura, processo e

resultados. A partir de microestudos e pesquisas amostrais limitadas, as evidncias apon-tam sr ias decincias em todos esses componentes nos hospitais brasileiros. Muitos hos-

pitais no oerecem segurana, como indica a diculdade em atingir os nveis mnimosexigidos pela legislao em termos de inraestrutura, equipamentos e recursos humanos, ou

em cumprir a regulao quanto ao controle de ineces hospitalares. Os processos clnicos

so decientes, resultando em uma variedade de erros mdicos, eventos adversos e prticas


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Introduo 15

de baixa eetividade, que contribuem para resultados insatisatrios em termos da sade dospacientes.

A qualidade da prtica prossional tambm examinada neste captulo. A implantaoda reavaliao de prossionais de medicina obrigatria est em andamento, mas o Brasil

carece de um sistema para certicar a competncia dos egressos das aculdades de medicina.Os resultados apresentados sugerem que algumas aculdades no preparam seus estudantes

para a prtica mdica de maneira adequada. Mecanismos disciplinadores para proteger ospacientes da m prtica mdica parecem inecazes. Dos poucos casos levados a conselhos

mdicos, apenas 10% geram aes disciplinares.Talvez a concluso mais preocupante seja que a qualidade de atendimento na maioria

dos hospitais desconhecida. consenso que a existncia de dados conveis sobre quali-dade essencial para avaliar e melhorar a ateno hospitalar. Mesmo assim, as pesquisas e

a literatura analisadas no captulo sugerem que medir e comparar a qualidade dos hospitaisno constituem preocupaes prioritrias das polticas de sade.

Captulo 8. Avaliao e Melhoria da Qualidade

O captulo 8 examina sistemas e programas de melhoria de qualidade de mbito nacio-

nal, local e internos a instituies de sade. Entre as iniciativas mais importantes esto umsistema de acreditao nanciado pelo governo, um programa de certicao e benchmarking

estabelecido por uma sociedade mdica estadual, um esquema de contratao de prestadoresbaseado em qualidade desenvolvido por uma operadora de plano de sade e um pequeno

nmero de programas governamentais de origem estadual e ederal. Embora essas iniciati-

vas signiquem avanos impor tantes, a maioria delas isolada, ruto de esoros solitrios.A implementao mais ampla por parte de hospitais e operadoras de planos de sade temsido limitada. Alguns desses esoros tiveram curta durao, e nenhum deles oi avaliado

sistematicamente.O Brasil lder na Amrica Latina no desenvolvimento de sistemas de acreditao hospi-

talar. Porm, apesar da abrangncia dos sistemas de certicao e acreditao em operao,a baixa par ticipao tem sido rustrante. Em 2003, apenas 55 hospitais, entre mais de 6.500,

tinham sido acreditados. H poucos incentivos para a participao e o cumprimento dosrequisitos para obteno da acreditao. Uma anlise comparativa entre hospitais partici-

pantes de programas de acreditao e hospitais no-participantes descobriu que entidades

participantes tm ndices maiores de ecincia e qualidade. Inelizmente, a expanso daacreditao no az parte da agenda do SUS, apesar do apoio do Ministrio da Sade no pas-sado, e a acreditao tambm no uma considerao central entre as operadoras de planos

privados.Os programas de acreditao oram os hospitais a examinar sua competncia, avaliando

e comparando o atendimento por eles prestado com padres estabelecidos. A experincia dealguns hospitais de ponta no Brasil mostram que o sucesso na implantao de programas de

acreditao depende da adoo de programas de melhoria de qualidade, que, por sua vez, tmsua implantao acilitada pela aplicao de uma ou mais erramentas de melhoria da qua-

lidade. O captulo relata os resultados de uma pesquisa eita junto a hospitais que aplicaram

erramentas de gesto no intuito de alcanar a acreditao.


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Um nmero desconhecido de hospitais no Brasil desenvolve programas de melhoria dequalidade, mas muito poucos avaliaram seu impacto por meio de anlises comparativas. Um

estudo de caso de um hospital que oi avaliado antes e depois de implantar um desses progra-mas documenta os processos de mudana gerencial e as erramentas de gesto da qualidadeimplementadas ao nvel da instituio em um perodo de 10 anos, que resultaram em um

salto de qualidade signicativo.

A tendncia do sistema de sade brasileiro nos prximos anos no no sentido da aten-o hospitalar curativa (voltada para casos agudos), e sim da coordenao e integrao da

prestao de servios entre dierentes prestadores e modalidades de prtica clnica. No Brasil,

apesar da aparente integrao dos sistemas operados pelo governo (em municpios, especial-mente), muitas unidades de sade operam isoladamente, com fuxos de reerncia decientes

com a ateno primria, ambulatorial e diagnstica. Muitos especialistas nessas unidades

agem como prossionais independentes, e no como membros de uma equipe integradade sade e de uma organizao que articula e d suporte ao assistncia integral sade. A

ausncia de um marco de polticas ocado na organizao dos servios tambm diculta o

desenvolvimento de redes assistenciais. Alguns poucos estados e municpios, entre eles oestado de Minas Gerais e a cidade de Curitiba, tm desenvolvido arranjos de redes organiza-

das de servios.

Esoros isolados para a melhoria da qualidade so comuns no Brasil, mas ainda preci-sam se aglutinar em um movimento nacional pela melhoria da qualidade. extremamente

necessria uma liderana nacional que estabelea polticas e arranjos institucionais para

apoiar a melhoria da qualidade em todo o sistema, e part icularmente nos hospitais. Melho-

rar e manter a qualidade requer uma combinao de aes em trs nveis: apoio ao nvel dosistema como um todo, controles e mecanismos externos de responsabilizao e desenvolvi-

mento organizacional.

Captulo 9. Concluses e Recomendaes

O captulo 9 sintetiza as concluses destas pesquisas e apresenta recomendaes para amelhoria do desempenho hospitalar a cur to e mdio prazo. Descreve um conjunto de melho-

res prticas e inovaes promissoras, baseadas na experincia brasileira e destacadas no livro,

que podem servir de base para a mudana. Ao nal do captulo so apresentadas sugestes deaes prioritrias para acilitar a implementao das recomendaes.

Fontes e Advertncias

Os leitores devero ter em mente que a anlise ou a avaliao de hospitais, especialmentepblicos, tarea rdua. A literatura oerece pouca orientao a respeito de metodologias

apropriadas. Os estudos existentes, via de regra, vm dos EUA e de alguns pases europeus,

e as concluses podem no se aplicar a pases de mdia e baixa renda, com menos recursosdisponveis para a rea de sade.

As concluses e recomendaes deste volume so baseadas principalmente em evidn-

cias disponveis no Brasil, colhidas de uma variedade de ontes. Limitaes reerentes dispo-

nibilidade e qualidade dos dados e o uso de amostras pequenas restringiram a abrangncia


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Introduo 17

e proundidade de algumas das anlises apresentadas. Sempre que possvel, experinciasinternacionais oram consultadas para preencher essa lacuna.

Este volume baseado numa combinao diversicada de pesquisas e estudos avaliativos.Algumas das anlises quantitativas (sobre ecincia, por exemplo) usam grandes amostrasnacionais de unidades de sade. Outras, como aquelas reerentes a arranjos organizacionaise qualidade, so baseadas em amostras pequenas e locais. Estudos de caso e anlises qualita-tivas oram aplicados para complementar as pesquisas quantitativas. Novamente, a pesquisaoi limitada pela disponibilidade de inormao, pela qualidade das bases de dados nacionaise pelo custo de ser obter dados primrios. Como consequncia, a combinao de anlises emtodos aplicados varia de um captulo a outro.

O relatrio se baseia principalmente em estudos encomendados especialmente paraesta tarea.7 Os estudos selecionados compartilham as seguintes caractersticas: partem dasrecomendaes de relatrios anteriores, part icularmente as do Banco Mundial (1994, 2002);expandem os resultados e azem uso de bases de dados derivadas de estudos recentementeconcludos que empregaram metodologias slidas; aplicam mtodos de pesquisa quantita-tiva e avaliativa; preenchem lacunas analticas e de inormao reconhecidas, identicadaspor anlises aproundadas da literatura; e so actveis e economicamente viveis no que dizrespeito ao escopo, amostragens, coleta de dados e mtodos de anlise. O volume tambmutiliza outros estudos que aplicaram rigorosos mtodos avaliativos e de pesquisa. Uma partedesses estudos, porm, baseada em amostras pequenas, tornando dicil azer inernciasestatsticas e generalizaes. Essas limitaes so apontadas no texto.

Este estudo no pretende ser uma avaliao exaustiva da situao dos hospitais brasilei-ros. Ao contrrio, adota uma abordagem ocada nas lacunas de inormao e anlise espec-

cas, reerentes a cada uma das seis dimenses (ou reas de polticas) listadas anteriormente.Como j oi apontado, o escopo do trabalho oi limitado pela disponibilidade de inormaoe por restries oramentrias. Muitos dos problemas enrentados pelos hospitais brasileirosso conhecidos inormalmente, mas no oram analisados de orma sistemtica, ou oramanalisados sem o devido rigor metodolgico. Como enatizado ao longo do relatrio, oprprio Brasil j desenvolveu solues potenciais para os problemas observados no sistemade sade. Programas inovadores e intervenes j validadas pela prtica podem servir comopontos de partida, lanando luz sobre solues viveis em cada dimenso analisada. A abor-dagem geral adotada no livro oi de identicar experincias que uncionam no Brasil, e porque; a experincia internacional citada em casos apropriados ao contexto brasileiro. A voca-o deste livro , portanto, de levantar inormao e apresentar evidncias sobre estratgiaseetivas de mudana, que, em conjunto, possam orientar uma estratgia geral de reormahospitalar e um programa de longo prazo para o desenvolvimento do setor.

Notas

Por exemplo, em outubro de 2002 a Federao Brasileira de Hospitais (FBH), uma associao1.que representa principalmente hospitais lantrpicos conveniados com o Sistema nico deSade (SUS), enviou uma carta aberta (Carta de Braslia) ao novo governo destacando a deli-cada situao nanceira dos hospitais liados. A carta declarava que o sistema de reembolsoabaixo do custo do SUS estava levando o setor alncia.Entre as anlises citadas esto McKee e Healy (2002); Saltman e Figueras (1997); Preker e2.

Harding (2003); Eriksson, Diwan e Karlberg (2001).


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H alguma interseco entre os ambientes externo e organizacional. Ambos exercem con-3.sidervel infuncia sobre o comportamento dos hospitais e, como consequncia, no seudesempenho.As concluses oram baseadas nos resultados de ocinas ocorridas em 2003.4.As reas prioritrias incluem, entre outras: sade do idoso, controle e preveno de cncer,5.sade materna e neonatal, controle de doenas transmissveis, promoo da sade e atenobsica.O Departamento de Ateno Bsica (da Secretaria de Assistncia Sade) do MS j props6.um mecanismo semelhante de nanciamento vinculado ao desempenho.Os artigos consultados constam da Bibliograa.7.

Desempenho hospitalar

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