UNIVERSIDADE ANHANGUERA – UNIDERP

CENTRO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA

POLO DE APOIO PRESENCIAL – SÃO LUIS - MA

SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM GESTÃO HOSPITALAR(5º - PERIODO)

PROJETO INTERDICIPLINAR APLICADO A TECNOLOGIA EM GESTÃO HOSPITALAR

PROINTER (PROJETO III)

PLANEJAMENTO DE AUDITÓRIA OPERATIVA

HOSPITAL PRONTONORTE S/A.

Acadêmicos:

Josinaldo Marinho de Aguiar – RA: 406083

Leudo Aquiles Ferreira de Sousa – RA: 423572

Marcio Henrique P. Estrela – RA: 424666

Graziely Mendes Garcia - RA: 415902

SÃO LUIS-MA2015

2

UNIVERSIDADE ANHANGUERA – UNIDERP

CENTRO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA

NOME DOS ACADÊMICOS

Josinaldo Marinho de Aguiar – RA: 406083

Leudo Aquiles Ferreira de Sousa – RA: 423572

Marcio Henrique P. Estrela – RA: 424666

Graziely Mendes Garcia - RA: 415902

AUDITÓRIA OPERATIVA INTERNAHOSPITAL PRONTONORTE S/A

(RELATÓRIO 02 - FINAL)

Relatório Final Acadêmico

apresentado a Faculdade Anhanguera no 5º

período do Curso Superior de Tecnologia

em Gestão Hospitalar, na disciplina de

Tecnologia de Gestão Hospitalar III

(PROINTER), com o intuito de obtenção de

nota.

Coordenação de Cursos EaD

Prof. Tutor presencial – George Campos

SÃO LUIS-MA2015

3

SUMÁRIO

1 Introdução 4

2 Contexto pesquisado 5

3 Fundamentação teórica 6

3.1.2

Auditoria operativa hospitalar 6

3.3 Auditoria operativa ambulatorial 7

3.3.1

Aspectos relativos a estrutura/funcionalidade 7

4 Analise e interpretação dos dados 11

5 Considerações finais 14

6 Referencias utilizadas 16

7 Anexo 17

4

1. INTRODUÇÃO

Uma atividade hospitalar bem administrada não é, geralmente, o resultado de

talento ou esforço individual. Pelo contrário, é o produto dos esforços e intelectos de um

grupo de indivíduos organizados para agirem de comum acordo. Assim, a organização

hospitalar fornece o mecanismo para distribuir responsabilidade e canalizar os esforços, de

forma que não somente todas as tarefas necessárias sejam executadas, como também todo o

trabalho seja coordenado e controlado para atingir os objetivos do hospital da maneira mais

eficiente e eficaz.

A gestão hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão em áreas

técnicas, a fim de oferecer um serviço de qualidade faz-se necessário que os hospitais

invistam, de forma constante em tecnologia, aprimoramento de apuração de custos,

especialização, técnicas de auditoria, ciências políticas, em economia, em finanças e teorias

organizacionais, incluindo comunicação e relacionamento humano. E tudo isso considerando

em nível local, regional, nacional e internacional.

Sob esse enfoque, a atividade de auditoria interna hospitalar tem se destacado

como instrumento de fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento

das informações no ambiente hospitalar, sendo considerada como uma área da empresa

que fornece ao processo decisório o recurso da informação tempestivamente em um

mercado altamente competitivo. Em função das considerações apresentadas, o presente

estudo se propõe a discutir qual a importância da auditoria interna hospitalar na gestão

estratégica dos custos hospitalares, principalmente no que se refere à fiscalização e

prevenção de desperdícios e manutenção da qualidade da atividade.

O projeto tem como objetivo geral demonstrar que a auditoria interna hospitalar

pode auxiliar no resultado operacional das entidades hospitalares. Os objetivos específicos

são apresentar os fundamentos de gestão hospitalar, contabilidade de custos, auditoria

hospitalar a fim de discutir os aspectos conceituais, bem como as formas, procedimentos e

gestão estratégica de custos hospitalares, analisar de forma prática a aplicabilidade da

auditoria hospitalar no cumprimento da missão e continuidade da organização.

5

1. CONTEXTO PESQUISADO

O presente estudo foi realizado no Hospital Prontonorte S/A que teve inicio às

suas atividades em 28/07/1978 considerado um hospital de médio porte, possui cerca de 325

empregados, oferece todas as especialidades médicas, disponibiliza aproximadamente de 70

leitos.

Os gestores são médicos com especialização em gestão hospitalar, tendo alto grau

nas decisões. O modelo de gestão utilizado é a participativa, tem como forma do processo

descentralizada, a contabilidade é terceirizada, o sistema de contabilidade de custos atual é

sistema por centros de custos ou responsabilidade, o método de custeio é por absorção

(considera todos os custos, fixos ou variáveis).

Os critérios para determinar o custo de cada paciente são os custos médios

unitários de cada departamento, obedecendo-se o custo médio. A gestão a empresa utiliza

relatórios de acompanhamento para a analise custo/lucro/volume.

Este trabalho foi organizado de modo que, inicialmente, se pudesse ter uma visão

geral de sua importância, demonstrando-se quão essencial é a auditoria nas organizações

hospitalares.

Com o objetivo de apresentar a importância da auditoria interna hospitalar e

seu relacionamento na gestão dos custos foi realizado um estudo, levantamento do processo

de análise das perdas recuperáveis e irrecuperáveis das contas dos pacientes no setor de glosa

junto aos funcionários e o departamento de contabilidade.

6

3. FUNDAMENTAÇÕES TEÓRICAS

3.1. CARACTERISTICAS AUDITORIA HOSPITALAR E AMBULATORIAL.

3.1.2 AUDITORIA OPERATIVA HOSPITALAR

De modo geral são solicitados, nas auditorias de Unidades Prestadoras de

Serviços, os seguintes documentos em cópia:

• listagem nominal dos diretores com CPF e registro no(s) respectivo(s)

conselho(s);

• listagem nominal dos profissionais médicos e odontólogos com CPF, registros

nos Conselhos respectivos, tipo de vínculo, especialidade e carga horária;

• listagem nominal dos profissionais de enfermagem, com respectivos registros

no Coren, tipo de vínculo e carga horária;

• listagem nominal dos demais profissionais de nível superior, por categoria

profissional, com registros correspondentes nos Conselhos e carga horária;

• listagem nominal dos demais funcionários por categoria;

• escala mensal do plantão de todos os profissionais;

• escala mensal do ambulatório de todos os profissionais;

• cópia do documento que institui a Comissão de Controle de Infecção

Hospitalar (CCIH) e ata da última reunião;

• licença para funcionamento da unidade, expedida pela Vigilância Sanitária

Estadual;

• licença para funcionamento da farmácia (quando houver), expedida pela

Vigilância Sanitária Estadual.

Podem ainda ser solicitados documentos de atendimento (fichas clínicas,

prontuários), de despesas e outros.

Durante a programação do trabalho é necessário que se determine o percentual de

amostragem dos documentos a ser examinado. Tal universo poderá variar de 20% a 100%

dependendo do volume de documentos apresentado pela unidade a ser auditada, ou do que

motivou a auditoria.

7

Para escolha do percentual que será auditado (amostragem), considerar a

representatividade e o quantitativo de AIH apresentado, seguindo os critérios:

• Unidade com até 100 AIH 100%

• Unidade com 101 a 200 AIH 75%

• Unidade com 201 a 300 AIH 50%

• Unidade com 301 a 500 AIH 30%

• Unidade com mais de 500 AIH 20%

Quando se verificar, no andamento da auditoria, a incidência de irregularidades

superior a 40% do universo que está sendo analisado, o percentual de amostragem deverá ser

estendida para 100%.

Nas auditorias especiais, onde se determina um percentual padronizado, se ocorrer

a situação anteriormente descrita, recomendar a extensão dos trabalhos com maior

profundidade e abertura de novo processo de auditoria.

3.3. AUDITORIA OPERATIVA AMBULATORIAL

Trata do trabalho de verificação da prestação da assistência ambulatorial, por

meio da organização e dos serviços oferecidos.

Organização Ambulatorial

Ao avaliar esse aspecto, verifica-se toda a estrutura e organização da Unidade

Prestadora de Serviço. Para tanto, utiliza-se o documento de orientação de trabalho, que é o

Roteiro de Visita Ambulatorial. A perfeita caracterização da funcionalidade do ambulatório

dependerá da aplicação desse roteiro de forma correta e com discernimento.

3.3.1. Aspectos Relativos à Estrutura/Funcionalidade

Avaliar a disponibilidade de recursos humanos, materiais e físicos, verificando

inclusive:

8

• se há setores da unidade que apresentam demanda reprimida;

• a capacidade da unidade para a realização dos procedimentos e serviços

cadastrados;

• as condições físicas da unidade em relação ao alojamento dos pacientes nos

atendimentos de consultas com observação;

• o cumprimento das normas específicas nos procedimentos de alta

complexidade;

• se há cobrança de taxas no atendimento, principalmente quando se tratar de

ambulatório do hospital;

• a hierarquização e regionalização da rede;

• a referência e contrarreferência;

• a distribuição de medicamentos;

• as ações de vigilância sanitária;

• a jornada de trabalho dos profissionais x produtividade;

• o sistema de marcação de consultas. Existência ou não de central de marcação;

• se estão sendo observadas as normas técnicas para conta, processamento e

transfusão do sangue, componentes e derivados, estabelecidas na RDC Anvisa n.º 153, de

14/6/2004;

• o quantitativo de atendimentos resolutivos e os encaminhamentos para outras

unidades com os respectivos motivos;

• a existência de equipamentos ociosos ou desativados e respectivas causas;

• se está garantida a assistência ao paciente, após sua alta, caso o mesmo

apresente complicações durante as 24 horas seguidas do ato cirúrgico;

• se a unidade garante suporte hospitalar para os casos que eventualmente

necessitem de internação, em consequência de intercorrências de cirurgias ambulatoriais.

9

Os gestores dos hospitais precisam entender os custos de fornecer os vários

serviços para seus pacientes para melhorar a qualidade, a pontualidade, e efetividade e a

eficiência de seus processos. Adicionalmente, esses gestores devem gerenciar os seus

direcionadores de custo, visto que grande proporção de seus custos tende a ser indireta e

aparentemente fixas.

(KAPLAN, 1998). As informações acuradas podem auxiliar no processo de

tomada de decisões, bem como na redução de custos, por meio da auditoria interna da

instituição e qualificação dos profissionais.

Com os dados fornecidos e as informações apresentadas pelos funcionários

verificou-se que a auditoria está presente em todo o processo de estadia do paciente na

instituição deste uma simples autorização para realização de um exame ao fechamento do

prontuário.

Motta (1992, p.15) define auditoria como sendo o exame científico e sistemático

dos livros, contas, comprovantes e outros registros financeiros de uma companhia, com o

propósito de determinar a integridade do sistema de controle interno contábil, bem como o

resultado das operações e assessorar a companhia no aprimoramento dos controles internos,

contábeis e administrativos.

Conseguintemente, a execução de uma auditoria não se prende somente aos

fatores sob controle da contabilidade, estendendo-se necessariamente aos diversos

seguimentos da empresa que geram dados para a contabilidade, assim como aos fatores

externos que, de alguma forma, os influenciam. Em uma auditoria que tenha por objetivo

expressar uma opinião sobre as demonstrações financeiras, o trabalho de auditoria converge,

portanto, a todos os seguimentos da empresa que possam influir e gerar dados para as

demonstrações financeiras em exame.

Para Willian (1998, p.25), a auditoria é uma especialidade contábil voltada a testar

a eficiência e eficácia do controle patrimonial implantado com o objetivo de expressar uma

opinião sobre determinado dado.

De acordo com Martinelli (2002, p.15) destaca que as responsabilidades da

auditoria interna, nas organizações devem ser claramente determinadas pelas políticas da

Companhia.

10

A autoridade de correspondente deve propiciar o auditor interno livre acesso a

todos os registros, propriedades e pessoal da Companhia que possam vir a ter importância

para o assunto em exame. O auditor interno deve sentir-se à vontade para revisar e avaliar

diretrizes, planos, procedimentos e registros.

Martinelli (2002, p.16) salienta que a independência é essencial para a eficácia da

auditoria interna. Está independência se obtém, primordialmente, através do posicionamento

na estrutura organizacional e da objetividade, o posicionamento da função da auditoria interna

na estrutura organizacional e o apoio dado a esta função pela administração, são os principais

determinantes de sua amplitude e valor. O responsável pelas atividades de auditoria interna

deve, portanto, para assegurar uma ampla cobertura de auditoria interna, como para garantir a

tomada de ações efetivas, com respeito aos assuntos levantados e recomendações efetuadas.

A objetividade é essencial à função de auditoria. Um auditor interno não deve,

portanto, desenvolver e implantar procedimentos, preparar registros ou envolver-se em

qualquer outra atividade que poderá vir normalmente a examinar e analisar e que venha a

constituir empecilho à manutenção de sua independência.

11

4. ANALISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS

A auditoria hospitalar interna tem como vantagem realizar uma avaliação com

maior profundidade, pelo conhecimento da estrutura administrativa, da cultura organizacional

e expectativas dos serviços permitindo oferecer sugestões apropriadas.

A execução do processo de auditoria exige envolvimento da equipe e,

principalmente, maturidade para identificar, aceitar e implantar estratégias que garantam um

resultado positivo para a instituição.

TABELA 01 - NOTA DOS CUSTOS Valores expressos em ReaisProntuário MFB100300F Registro 223758Paciente Maria Fernandes Brito Convênio A

21/04/2006 1500h Alta 23/04/2006 Processamento encerrado emInternado 1000h 23/04/2006 100h

CODIGO DESCRIÇÃO UNI QTDE P.U P.TPOSTO DE ENFERMAGEM 1T.X DE REG.21008 TAXA DE INTERNACAO/ADMISSAO 1 79,87 79,87

Subtotal 79,87APT TIPO B

DIARIA APARTAMENTO TIPO14001 B 2 133,12 266,24

Subtotal 266,24MED.500143 AGUA BI-DESTILADA 10 ml AMP 12=8 0,53 6,36500631 SOL. FIS 0,9% 10ML AMP 5=3 0,47 2,3550121 GLICOSE 50% AMP 2 1,45 2,9

GLUCONATO DE CAL 10%503193 10 ml AMP 1 1,78 1,78503711 LUFTAL GOTS 75MG/ml 15ml ML 13 0,78 10,14504440 AMPICILINA INJ 500MG F/A 11 6,02 66,22505692 SOL.FIS 0,9% 250ML FRS 1 2,05 2,05505706 SOL.FIS 0,9% 500ML FRS 1 2,6 2,6505757 SOL-GF 500ML FRS 4 3,08 12,32600172 SOL FIS 0,9$125ML FRS 2 2,12 4,26915408 KCL 10% 10M AMP 1 0,56 0,56931144 NOVALGINA 2ML AMP AMP 1 1,48 1,48

Subtotal 113,02MATERIAL509418 ESPARADRAPO 10CMX4,5mt CM 50=30 0,02 1600822 EQUIPO MICROFIX 100ML UND 1 31,27 31,27600954 ALGODAO EM BOLA UND 8 0,01 0,08601683 JELCO N 24 UND 1 4,46 4,46601810 LUVA P/ PROC UND 8 0,58 4,64602108 SERINGA DESC. 10ML UND 17 0,68 11,56602612 ALCOOL 70% ML ML 40=30 0,02 0,8903205 EQUIPO SIMPLES UND 1 4,45 4,45

Sub-total 58,26Total do CA 517,39

V.T 517,39Fonte: Notas Financeiras do Hospital Prontonorte

12

O processo de auditoria após a alta do cliente acontece depois que o prontuário vai

para o faturamento onde são analisados se todos os pedidos e anotações estão de acordo com a

patologia e tratamento oferecido pelo médico responsável por seu caso, tendo por base o

exame dos registros que constam no prontuário. Na existência de erros ou falta de anotações

tanto por parte do médico ou da enfermagem o funcionário do faturamento encaminha o

prontuário para os profissionais responsáveis para fazerem as devidas correções e anotações.

Em seguida ao fechamento do prontuário a fatura é encaminhada ao convênio do usuário se o

mesmo obtiver.

A tabela apresentada é o modelo que o faturamento utiliza apresentando de forma

precisa todas as taxas e custos dos materiais e medicamentos gastos com o tratamento do

paciente desde sua internação a saída do cliente. Essas contas são verificadas pelo perito

responsável do convênio do paciente. Analisando os números obtidos pode-se perceber que o

convênio não considerou a quantidade descrita pelo hospital no item que descreve as

medicações, ao invés de pagar por 12 águas destiladas o convênio pagou somente 8, isso

aconteceu com também o esparadrapo e o álcool.

Após a análise feita pela auditoria do convênio não concordando com os

resultados da fatura dos custos, o auditor encaminha um processo de revisão do prontuário

que será analisado pela auditoria interna do hospital no departamento de glosa.

Sá (1994), glosas são as correções que o auditor faz das inconformidades

encontradas nas contas médicas hospitalares, baseados nas tabelas e contratos previamente

firmados entre o Prestador e o Pagador dos Serviços de Saúde.

Auditoria é uma atividade de avaliação independente e de assessoramento na

administração de planos de saúde, voltada para o exame e análise da adequação, eficácia,

economicidade e qualidade de prestadores de serviços de saúde, com observância de preceitos

éticos e legais.

Os funcionários do setor dão inicio à revisão de todo o prontuário, procedimentos

realizados no paciente como, por exemplo, um exame de cintilografia cardíaca que é realizado

fora do hospital exigindo que o paciente seja transportado de ambulância. Com isso têm-se

um custo para a instituição sendo incluído na fatura do usuário, as medicações administradas,

taxas de oxigênio e várias outras taxas e procedimentos utilizados.

13

Os custos variam por paciente, dependendo da doença e do prazo de permanência

no hospital em regime de internação. Ao final apresenta-se o resultado dos processos de

revisão que novamente são enviados à auditoria dos convênios ou o auditor visita a instituição

prestadora dos serviços com seus respectivos valores definidos. Essas faturas são enviadas

para o departamento de quitação onde são elaboradas notas com os custos que os convênios

não pagaram e encaminhadas a contabilidades da empresa para serem lançadas.

A descrição das notas que são entregues na contabilidade apresenta o nome do

convênio, o valor total da fatura, número da nota, o valor da glosa, descontos de impostos e o

valor total líquido da fatura.

TABELA 2 - NOTA DA CONTABILIDADE

Valores expressos em Reais

Convenio V.B N.F G.l I.R ISS V.L.A R$13.995.79 768 R$33,78 R$816,77 R$279,24 R$12.866,88

B R$28.184,43 763 R$23.322,96 R$284,39 R$97,25 R$97,25Fonte: Notas Financeiras do Hospital Pronto norte

As notas são lançadas mensalmente na DRE constando o valor da glosa, ou seja, a

quantia que o convênio não pagou ao hospital a tabela descreve esse valor no convênio “A” a

quantia foi de R$ 33,78. Esses valores são lançados como Despesas Administrativas, ficando

em aberto até que novamente o hospital tenha recuperado esses custos não pagos pelos

convênios. Se ao final do exercício a auditoria interna não conseguiu resultado na revisão das

faturas esses custos são lançados como perdas irrecuperáveis, afetando assim no resultado do

exercício.

V.B – Valor bruto

N.F – Nota fiscal

G.I – Gastos internos

I.R – Imposto de Renda

ISS – Imposto sobre serviços

V.L – Valor liquido.

TABELA 3 – DRE

14

Demonstração dos Resultados dos ExercíciosFindos em 31 de DezembroValores expressos em Reais

2004 2003Receita Bruta de Prestação e Serviços 19.513,812 14.759,037Dedução das vendas de serviços (1.139,824) (873.844)Receita Liquida de Prestação de Serviços 18.373,993 13.885,193Custos dos serviços (13.697,993) (10.133,270)Lucro Bruto 4.676,744 3.751,923

Outras Receitas (Despesas) Operacionais (3.539,107) (4.079,028)

Administrativas e gerais (147.279) (178.028)Tributárias (772.773) (58.653)Financeiras 419 399Receitas financeiras 588.320 137.431Outras receitas operacionais (3.870,420) (4.178,129)

Lucro/(prejuízo) do Exercício Antes da IRPJ e CSLL 806.324 (426.206)Provisão para impostos de renda (134.096) -0Provisão para contribuição social (58.314) -0Lucro (prejuízo) Líquido do Exercício 613.914 (476.106)Fonte: Notas Financeiras do Hospital Prontonorte

A partir dos dados fornecidos pela instituição hospitalar analisada Hospital

Prontonorte, verificou-se perda significativa no fechamento das contas dos pacientes. Cerca

de 10% a 20% dos gastos durante a internação do cliente o hospital não recupera, afetando seu

resultado final.

Os resultados da pesquisa apresentam que as informações de custos no setor

hospitalar são de fundamental importância, juntamente com a auditoria interna, pois estão

interligadas, com vista a reduzir os custos e auxiliar na gestão estratégica dos custos

hospitalares.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS E SUGESTÕES

O ambiente competitivo no qual os hospitais estão inseridos requer a concepção e

desenvolvimento de técnicas, de informação, voltado para o processo de gestão hospitalar,

apoiando em um modelo de mensuração de resultados que atenda as necessidades

informativas específicas de cada gestor e demais usuários.

Para que os hospitais sobrevivam no ambiente econômico atual e competitivo, é

de extrema importância a otimização dos resultados alcançados pelas áreas, como forma de

15

canalizar os esforços individuais, transformando os resultados do hospital como um todo e

atingindo os objetivos traçados pelos gestores.

A atividade de auditoria hospitalar tem se destacado como instrumento de gestão e

fiscalização mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente

hospitalar, sendo considerada como uma área da empresa que fornece ao processo decisório o

recurso da informação tempestivamente, a veracidade para levar todos a ação e precisão para

orientar com foco em um mercado altamente competitivo.

Durante o estudo buscou-se apresentar a importância da correta apuração dos

custos hospitalares, que serve para proporcionar a auditoria interna melhor desempenho por

meio do fornecimento da informação necessária para a contenção de custos irrecuperáveis,

diminuindo as perdas.

Com essas informações pode-se concluir que a auditoria interna hospitalar exerce

papel de extrema importância na gestão estratégica dos custos no ambiente hospitalar, no

cotidiano das instituições, pois sua função de fiscalizar, analisar e relatar informações e

alternativas de ação para os hospitais é fator decisório para a otimização dos resultados e

manutenção da saúde econômico-financeira do hospital.

Mesmo com os recursos escassos utilizados pelo hospital, a auditoria hospitalar é

unidade administrativa que tem a capacidade de auxiliar os gestores no cumprimento da

missão e na continuidade da entidade, como consequência, capacidade de inovar, fazendo

mais e melhor com menos recursos (eficiência); atingimento das metas previamente definidas

(eficácia) e agregação de pessoas cada vez mais satisfeitas com o padrão de serviços

oferecidos (efetividade).

Por fim verificou-se que a Contabilidade tem um papel primordial na definição e

análise de auditoria, juntamente com os conceitos de gestão e custos no que se refere a

mensurar e analisar os custos das entidades hospitalares. Como sugestão para pesquisas

futuras entende-se que seria importante aplicar a pesquisa nos hospitais privados e públicos do

DF com vista a realizar uma análise comparativa entre ambos com o propósito de verificar a

qualidade da auditoria e modelo de custo utilizado na busca de diminuir as perdas

irrecuperáveis.

16

6. REFERENCIAS UTILIZADAS

ALMEIDA, M.C. Auditoria: um curso moderno e completo. 5. ed. São Paulo 1996.

ATKINSON, A.A. et al. Contabilidade Gerencial. São Paulo: Atlas, 2000.

ATTIE, W. Auditoria: conceitos e aplicações. 3. ed. São Paulo 1998.

AZEVEDO, M.S. Sistema de custeio e avaliação de empresa. 2002,173 f. Dissertação(Mestrado em Administração) – Curso de Pós-Graduação em Administração, Universidade deBrasília, 2002.

BORNIA, A. C. Analise gerencial de custos. Porto Alegre: BOOKMAN, 2002.

BRIMSOM, J. A. Contabilidade por Atividade: uma abordagem de custeio baseado em atividades. São Paulo: Atlas, 1996.

CASTELAR, Rosa M.; MORDELET, Patrick; GRABOIS, V. Gestão Hospitalar: um desafio para o hospital brasileiro. ENSP 1995.

CATELLI, A. Fundação Instituto de Pesquisas Contábeis, Atuarias e Financeiras

(Coord.). Controladoria: Uma abordagem da gestão econômica - gecon. 2. ed. São Paulo:Atlas, 2001.

CHIAVENATO, I. Recursos humanos na empresa. 3. ed. São Paulo: Atlas, 1994.

http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/57cbe/resumos/1806.htm=http://www.saudebusinessweb.com.br/sbw_artigo.vxlpub?id 43040http://portal.saude.gov.br/saude/http://www.coren-df.org.br/http://www.ghc.com.br/Auditoria/audaudi.htmhttp://www.martinelliauditores.com.br/

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ANEXOS

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RELATÓRIO DE AUDITORIA DE NATUREZA OPERACIONAL NO

HOSPITAL ESTADUAL DE EMERGÊNCIA E TRAUMA SENADOR HUMBERTO LUCENA – HEETSHL

PROCESSO TC nº 03748/08

Modalidade: Avaliação de Desempenho Operacional Objetivo: Auditoria operacional no Hospital Estadual de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena Ato de designação: Portaria nº 05 de 12 de fevereiro de 2008 Período abrangido pela auditoria: exercícios de 2001 a 2007 e os meses de janeiro a julho de 2008. Composição da equipe:

Auditor de Contas Públicas Matrícula

Adriana Falcão do Rêgo Trócolli 370.110-7 Emmanuel Teixeira Burity 370.293-6 Maria de Fátima Araújo (Coordenação) 370.013-5

Instituição Auditada: Hospital Estadual de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena - HEETSHL Vinculação: Secretaria de Estado da Saúde Responsáveis: Diretor Geral - HEETSHL:

Ginaldo Lago Filho – de agosto/2001 a dezembro/2002 Tirone dos Santos Soares – de janeiro/2003 a julho/2004 Newton de Araújo Leite – de agosto/2004 a junho/2005 Juan Jaime Alcoba Arce (interino) – de junho/2005 a outubro/2005 Jomar Paulo Neto – desde outubro/2005

19

OBJETIVOS DA AUDITORIA

1.5. A auditoria operacional realizada teve como objetivo avaliar o desempenho da instituição auditada, sob as dimensões da economicidade, da eficiência e da eficácia. Buscou-se analisar o desempenho operacional das principais funções do Hospital de Trauma: os atendimentos de urgência e emergência. A aplicação de técnicas de diagnóstico, como se verá adiante, permitiu a identificação de fraquezas e ameaças que orientaram a definição do problema de auditoria.

1.6. Foi identificado o seguinte problema de auditoria: O HEETSHL foi criado dentro de uma política nacional de apoio à implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar para o Atendimento de Urgência e Emergência. A sociedade, portanto, desde sua instalação, conferiu-lhe alta credibilidade que, paradoxalmente, somada à carência da rede hospitalar em geral, vem desvirtuando o perfil da instituição e comprometendo a qualidade dos serviços prestados.

1.7. A partir do problema, foram elaboradas as seguintes questões de auditoria: 1. A demanda do Hospital é compatível com: a) seu perfil de Urgência e Emergência? b) sua capacidade de atendimento? c) sua área geográfica de atuação? 2. Em que medida tem sido observada a Pactuação estabelecida entre o Estado e o Município de João Pessoa, com relação ao HEETSHL? 3. Há disponibilidade suficiente e adequada de recursos humanos e financeiros, equipamentos e materiais médico-hospitalares e medicamentos para o pleno funcionamento do hospital? 4. O Hospital tem utilizado sua capacidade máxima de realização de cirurgias? 1.8. A escolha dos aspectos abordados nas questões de auditoria decorreu da identificação de

suas relevâncias no contexto da instituição.

CRITÉRIOS

1.9. Os critérios de auditoria utilizados, padrões gerais para se emitir opinião sobre o desempenho do HEETSHL, encontram-se em normas do Ministério da Saúde, Resoluções dos Conselhos Regional e Federal de Medicina, Plano Estadual de Saúde, Plano Diretor Regionalizado, Plano Estadual de Atendimento às Urgências e Emergências, e o Termo de Compromisso entre Entes Públicos, firmado entre a Secretaria de Estado da Saúde (SES) e a Secretaria de Saúde do Município de João Pessoa (SMS-JP), dentre outras. O Anexo II do TCEP apresenta um Plano Operativo Anual, que contém metas físico-financeiras para o HEETSHL, assim como metas, ações, produtos e indicadores qualitativos. Foi analisa da a eficácia, quanto ao alcance destas metas e à implementação das ações.

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METODOLOGIA

1.10. Durante a fase de planejamento, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com a diretoria do HEETSHL e com pessoas que atuam em setores de importância estratégica para a auditoria, como Urgência/Emergência, Contas Médicas, Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), Recursos Humanos, Manutenção, Nutrição, Farmácia, Enfermagem, Serviço Social, Bloco Cirúrgico etc. Com isso, buscou-se obter um diagnóstico da situação do Hospital, bem como saber da existência de dados e informações necessárias, como indicadores hospitalares e sistemas informatizados.

1.11. Também foram pesquisados relatórios anteriores do Tribunal de Contas do Estado da Paraíba, de fiscalização do Conselho Regional de Medicina e de atividades elaborados pelos setores do HEETSHL, Termo de Compromisso Entre Entes Públicos, celebrado entre o Estado e o Município de João Pessoa, literatura sobre gestão hospitalar e informações disponíveis na internet, principalmente em sites oficiais dos governos federal, estadual e municipal.

1.12. Além disso, foi realizada pesquisa, por meio de questionário contendo questões fechadas e abertas sobre os possíveis problemas existentes e possibilidades de melhoria, o qual foi disponibilizado a todos os que exercem atividades no Hospital (fls.13). Os resultados contribuíram para a realização das técnicas de diagnóstico.

1.13. Foram então aplicadas as seguintes técnicas de diagnóstico: Mapa de Processo, Análise SWOT, Diagrama de Verificação de Risco e Análise Stakeholder.

1.14. O Mapa do Processo do atendimento de urgência e emergência representa graficamente os passos seguidos no processo de atendimento de pacientes, da forma que é realizado atualmente. Nele destacam-se alguns dos problemas e oportunidades de melhorias identificadas.

1.15. A Análise SWOT cuja sigla é originada do inglês (strength, weakness, opportunities, threats), busca identificar as forças e fraquezas do ambiente interno, assim como as oportunidades e ameaças do ambiente externo. Com base na. Análise SWOT, foi elaborado o Diagrama de Verificação de Risco, no qual os riscos que podem afetar o desempenho da instituição estão relacionados com seus graus de impacto e probabilidade de ocorrência.

1.16. A Análise stakeholders teve o objetivo de identificar os principais atores envolvidos com o ente auditado. Buscou conhecer os seus interesses e como esses irão afetar a instituição objeto da auditoria. Os stakeholders, ou atores, são aqueles que têm influência ou importância decisiva para o sucesso da organização.

1.17. Ao final do planejamento, foi realizada uma reunião com a Diretoria do HEETSHL e outras pessoas que atuam no hospital, onde foram apresentados os resultados das técnicas de diagnóstico, bem como a Matriz de Planejamento, elaborada a partir delas. Na ocasião, foram explicitadas, quanto à Matriz de Planejamento, as questões de auditoria, com as informações requeridas, fontes de informações, estratégias metodológicas, métodos de análise de dados, limitações e o que a análise de cada questão permitiria dizer.

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1.18. Na fase de execução, constituíram estratégias metodológicas as visitas de estudo ao HEETSHL e a outros hospitais que constam como de retaguarda, no Plano Estadual de Saúde e a utilização de dados primários e secundários. Os métodos consistiram em observação direta, coleta de registros administrativos, realização de entrevistas estruturadas e semiestruturadas com a Direção do HEETSHL e de outros hospitais (Instituto Hospitalar General Edson Ramalho - IHGER, Hospital Municipal Santa Isabel, Hospital São Vicente de Paulo e Complexo Hospitalar de Mangabeira), com a Diretoria de Regulação da Secretaria de Saúde do Município de João Pessoa, e com várias coordenações e chefias do HEETSHL.

1.19. Dentre as limitações observadas, pode-se mencionar os fatos de que: os entrevistados, ao defenderem seus interesses, por vezes conflitantes com os de outros, podem comprometer a relevância e a confiabilidade das informações; os dados disponibilizados normalmente não contemplam avaliação de desempenho; há dificuldade de obtenção de dados referentes a recursos humanos e financeiros e à execução de procedimentos pactuados; alguns Relatórios de Atividades do HEETSHL são superficiais em suas abordagens; inexiste uma prática de registro de cancelamentos de cirurgias com suas respectivas causas, etc.

FORMA DE ORGANIZAÇÃO DO RELATÓRIO

1.20. Este relatório apresenta a auditoria operacional realizada no HEETSHL, por integrantes do Grupo Especial de Trabalho, iniciando, no Capítulo 2, com uma visão geral da instituição auditada, onde é discutida a relevância do tema e a importância do objeto de auditoria - hospital de referência no atendimento de urgência, emergência e de politraumatizados no Estado da Paraíba.

1.21. O Capítulo3trata da primeira questão de auditoria, onde se procura conhecer as características da demanda, expondo-se os principais motivos de atendimentos, a procedência dos pacientes, o número de internações, confrontando-se com a capacidade de atendimento.

1.22. No Capítulo 4, é avaliado o cumprimento da Pactuação estabelecida no TCEP, celebrado entre o Estado da Paraíba, representado pela SES e o Município de João Pessoa, representado pela Secretaria Municipal de Saúde. O TCEP formaliza a contratação de serviços hospitalares ofertados por hospitais sob gestão municipal e gerência do Estado e a respectiva forma de pagamento, estabelecendo metas físicas, volume da prestação de serviços, e metas qualitativas referentes à humanização do atendimento e melhoria da qualidade do atendimento prestado.

1.23. Os aspectos relacionados a recursos humanos foram abordados no Capítulo 5, dividindo se, para efeito didático, em quatro grupos – Direção Chefia Coordenação e Secretária; Saúde/Médicos, Saúde/Outros e Apoio, dos quais são apresentados levantamentos referentes a quantitativo, vínculo com a instituição e formas e valores de remuneração. Este capítulo trata também dos recursos financeiros concernentes ao HEETSHL, investigando-se o grau de autonomia financeira e, consequentemente, de poder de decisão quanto à gestão, além de analisar a estrutura do Hospital no que tange a instalação física, equipamentos, materiais médico-hospitalares e medicamentos.

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1.24. A última questão prevista na Matriz de Planejamento- Realização de Cirurgias - é vista no Capítulo 6 e, apesar da escassez de material que servisse de subsídio para seu exame, foi intencionalmente escolhido o assunto por se referir a uma etapa crítica do Mapa de Processo, tendo em vista a prática rotineira de cancelamento de cirurgias e suas implicações, tais como internação prolongada, contribuindo para superlotação e elevação de custos.

1.25. Em todo o relatório, na medida em que são identificados “achados de auditoria”, ou “oportunidades de melhoria”, são feitas sugestões para que o Tribunal de Contas da Paraíba recomende aos gestores a adoção de medidas, no sentido de solucionar ou minimizar os efeitos dos problemas que acarretam mau desempenho operacional. Em alguns casos, por se tratar de questão de natureza legal, o TCE-PB determinará o reestabelecimento da legalidade. Ao final do relatório, as conclusões estão registradas e as sugestões são agrupadas na Proposta de Recomendações.

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2. VISÃO GERAL

RELEVÂNCIA DO TEMA

2.1. A saúde é um direito social do cidadão, assegurado pela Constituição Federal, e um dever do Estado. Cuidar da saúde é competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. Como parte dos direitos à saúde, o cidadão deve ter acesso à Atenção. Especializada e Hospitalar em função da necessidade de saúde e indicação clínica. O crescimento da população, juntamente com o aumento de índices de violência e outros fatores, tem contribuído para o aumento da demanda nas portas de entrada dos serviços de saúde. Como consequência, os estabelecimentos de saúde têm experimentado grandes afluxos de pacientes e familiares, o que, diante da falta de melhor organização dos serviços, tem comprometido sua eficiência. Atento a estes fatos, o Ministério da Saúde adotou a Política Nacional de Humanização que tem como um de seus objetivos melhorar a qualidade do atendimento nos estabelecimentos públicos de saúde, por meio de acolhimento digno. A humanização da saúde, também chamada Humaniza SUS, tem como alvo principalmente os profissionais que atuam em instituições de saúde.

2.2. No Estado da Paraíba, o Hospital Estadual de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena destaca-se como referência no atendimento de urgência e emergência e na internação de pacientes politraumatizados. Está registrado como pronto-socorro especializado, no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). A importância do HEETSHL é conhecida de toda a população pessoense, paraibana e até mesmo de estados vizinhos, sendo um dos maiores hospitais públicos da Paraíba, tanto em número de leitos quanto em número de atendimentos. A seleção do HEETSHL como objeto de auditoria operacional é oportuna, em razão das dificuldades enfrentadas pelos hospitais, públicos e privados, em atender à crescente demanda pelos seus serviços. O incremento da necessidade de serviços de atenção ambulatorial e hospitalar além do aumento da capacidade de atendimento pode comprometer não só a qualidade do serviço como pôr em risco a saúde e até mesmo a vida.

HISTÓRICO E DADOS TÉCNICOS

2.3. O HEETSHL originou-se da necessidade de se construir, em João Pessoa, uma unidade hospitalar para o atendimento de pacientes de emergência e trauma. Em 1998, o Ministério da Saúde criou o Programa de Apoio à Implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar para Atendimento de Urgência e Emergência. Em 09 de junho de 1999, a Lei Estadual de nº 6.746 instituiu o HEETSHL, vinculado à SES, o qual foi concluído em 30 de agosto de 2000. Sua inauguração só ocorreu em 20de julho de 2001, tendo iniciado o atendimento a pacientes em 06 de agosto de 2001.

2.4. O HEETSHL dispõe de: Centro Cirúrgico, com seis salas de cirurgia; duas salas de pequenas intervenções cirúrgicas de emergência; Centro de Diagnóstico de Imagem, com ressonância magnética, tomografia computadorizada, raio X com sistema digital de imagem, ultrassonografia e endoscopia. Dispõe ainda de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) – adulto (dez leitos) e infantil (quatro leitos); Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ), tratamento hiperbárico (dois leitos); enfermarias e postos de observação.

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2.5. Os serviços gerais são: Administração; Lavanderia; Central de Materiais e Esterilização; Farmácia; Almoxarifado; Oficinas (elétrica, mecânica e marcenaria); Zeladoria; Engenharia Clínica; Corpo de Manutenção; Vestiários; Necrotério; Verificação de Óbitos; Central de Transplantes; Corpo de Resgate (bombeiros); Garagem; Câmaras de Cadáveres; Banco de Órgãos; Câmara Frigorífica; Câmara de Lixo; Lixeira para contaminados; Guaritas.

3. DEMANDA CAPACIDADE DE ATENDIMENTO E PERFIL DO HEETSHL

3.1. Com o objetivo de avaliar se o HEETSHL oferece serviços de atendimento com eficiência, buscou-se verificar, neste Capítulo, em que condições são prestados estes serviços, partindo-se, inicialmente, do exame da relação entre as características da demanda real, no HEETSHL e o seu perfil e capacidade de atendimento. Vale ressaltar que entre 1999 e 2006 registrou-se, na Paraíba, um aumento de óbitospor causas externas – que têm relação direta com os atendimentos realizados no HEETSHL. Nesse período, o percentual em relação ao total de óbitos cresceu de 7 % para mais de 10 %. As mortes causadas por homicídio, acidentes de trânsito e suicídio representaram 67 % do total de causas externas.

DEMANDA E CAPACIDADE DE ATENDIMENTO

3.2. O HEETSHL dispõe de 138 leitos utilizáveis, sendo 26 na Clínica Neuro e Buco, 28 nas Clínicas Trauma e Geral, 16 na Clínica Cirúrgica e Trauma, 4 na Clínica Médica e Neuro, 2 na Clínica de Queimados, 3 na UTI Pediátrica, 12 na Clínica Pediátrica, 10 na UTI Adulto, 6 na Semi-intensiva, 8 na UTQ, 4 na Enfermaria Especial, 4 na Clínica Médica/ Urgência, 5 na Emergência/Pediatria, e 10 na Emergência Geral. Possui 6 salas de cirurgia, mas apenas em 5 são realizadas cirurgias. Conta com os serviços médicos nas especialidades de anestesiologia; cirurgias geral, pediátrica, plástica, torácica e vascular; clínica médica geral, endoscopia digestiva, tratamento intensivo, neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, pediatria, radiologia, traumatologia, urologia, cirurgia buco-maxilo-facial e angiologia.

3.3. De modo geral, devido às facilidades e segurança que oferecem em face da concentração de recursos humanos e tecnológicos, os hospitais são os equipamentos de saúde preferidos, tanto pela população, como pelos profissionais da área. Embora o número de leitos não tenha aumentado, desde a inauguração do HEETSHL, o número total de atendimentos apresentou crescimento em todos os exercícios, com exceção do exercício de 2004. Entre os exercícios de 2002 e 2003, registrou-se um crescimento de 20 %; e entre 2002 e 2007, o crescimento foi de 32 %, sendo registrados 53.445 atendimentos, em 2007. A Tabela 1, a seguir, relaciona os principais motivos de atendimento, conforme foi informado no cadastro de entrada dos pacientes.

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Tabela 1. Atendimentos por motivo de 2002 a 2007.

Tabela 2. Atendimentos/serviços realizados de 2001 a 2007

3.4. Por outro lado, o número anual de internações aumentou entre 2002 e 2003, em 9,5 %, e a partir de então, estabilizou em torno de 6.000 internações, conforme a Gráfico 1. Esta estabilização, como se verá adiante, revela indícios de que, mantidos os índices atuais de

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média de permanência e taxa de ocupação, o HEETSHL mantém-se na sua capacidade máxima de internações, que traz como consequência, a ocorrência frequente de superlotação.

3.5. Desde as primeiras visitas de estudo realizadas no HEETSHL, a equipe de auditoria constatou a ocorrência de superlotação na Urgência, na Emergência e nas enfermarias, com a presença de pacientes colocados em macas, nos corredores, devido à insuficiência de leitos10. Tal constatação também foi feita quando das duas fiscalizações realizadas pelo Conselho Regional de Medicina - CRM. O relatório da fiscalização do CRM, realizadas em.

01 de outubro de 2007 reporta o seguinte: “No setor de observação existem seis leitos, sendo que dois pacientes estavam em macas. A capacidade da sala de observação é para quatro leitos”. E ainda: “O setor destinado à observação de pediatria é improvisado em um corredor, onde existem cinco leitos, em continuidade existe uma enfermaria masculina com seis leitos, porém havia quatro macas, perfazendo o total de dez pacientes internados, demonstrando mais uma vez a superlotação no setor”. Na segunda fiscalização do CRM, realizada em 14 de março de 2008, constatou-se a continuidade da superlotação: “SETOR DE URGÊNCIA existe uma área onde os pacientes mais graves são internados. Observa-se um excesso de pacientes internados alguns em macas (grifo nosso)”.11 A superlotação também foi um dos problemas do HEETSHL informados no questionário aplicado às pessoas que desenvolvem atividades no hospital, como subsídio para a análise SWOT

. 3.6.Além das constatações de superlotação, por meio de observação direta, existem outros fatores que corroboram a incapacidade do HEETSHL de atender toda a sua demanda espontânea e referenciada, a saber, indicadores hospitalares. A Portaria nº 1.101/GM, de 12 de junho de 2002, estabeleceu parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Trata-se de recomendações técnicas ideais que servem de referência para orientação dos gestores do SUS. Os parâmetros estabelecidos por esta portaria destinam-se a subsidiar a análise da necessidade de

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oferta de serviços assistenciais à população; auxiliar na elaboração do planejamento e da Programação Pactuada Integrada (PPI); e auxiliar no acompanhamento, controle, avaliação e auditoria dos serviços de saúde prestados no âmbito do SUS. Dentre os indicadores para avaliação hospitalar, estabelecidos pelo Ministério da Saúde, consta a taxa de ocupação hospitalar (T x OH), calculada por meio da seguinte fórmula:

Onde:

NPD = Número de pacientes dia 13(num período) NLD = Número de leitos dia 14 (no mesmo período)

3.7. O anexo da Portaria nº 1.101/GM informa que o Brasil apresentou, em 1999, uma média de 48 % de ocupação/leito/ano, para o SUS, contra 80 a 85 % que seria a média desejável. O Plano Operativo Anual, anexo do Termo de Compromisso Entre Entes Públicos firmado entre a SES e a SMS-JP, fixou como meta para a taxa de ocupação hospitalar, no seu período de vigência – um ano, a partir de 08 de novembro de 2007 – índice menor que 91 %, que foi o registrado no exercício de 2006. Cabe ressaltar que este índice de 91 % já é superior à taxa ideal, segundo o Ministério da Saúde, que é de 80 %. Ocorre que a taxa de ocupação hospitalar do HEETSHL, nos meses janeiro a junho de 2008, ultrapassou o limite da meta, como demonstra a gráfico seguinte.

3.8. Nos meses de fevereiro, abril e junho, a T x OH ficou próxima de 100 %, sendo 98,30, 98,19, e 97,72 %, respectivamente. Vale salientar que a média de permanência15 mensal, no primeiro semestre manteve-se relativamente baixa, oscilando entre 3,25 e 4,09 dias, o que reforça a conclusão de que, mesmo tendo maximizado a produtividade dos leitos, o HEETSHL não tem conseguido atender satisfatoriamente toda sua demanda de

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internações. A Tabela 3, a seguir, contém os principais indicadores hospitalares existentes no HEETSHL.