Curso de Treinamento para

Seleção Competitiva Interna

Classe Auxiliar de Enfermagem

Saúde do Idoso

Instrutor: Rômulo de Castro Martins

2

INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional é uma realidade, sendo assim, os serviços de saúde,

bem como os seus profissionais, necessitam estruturar-se para atender à demanda vigente.

O conhecimento de aspectos do processo de alterações orgânicas, morfológicas e

funcionais que ocorrem com o envelhecimento (senescência) e das modificações determinadas

pelas afecções que freqüentemente acometem a pessoa idosa (senilidade) é fundamental para a

prestação de uma assistência de qualidade nos níveis de promoção, proteção e recuperação da

saúde.

O Idoso consome mais serviços de saúde, as internações hospitalares são mais

freqüentes e o tempo de ocupação do leito é maior do que o de outras faixas etárias sem que isto

se reverta em seu benefício. Em geral as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, perduram

por vários anos e exigem acompanhamento médico e de equipes multidisciplinares permanentes

e internações freqüentes. A maioria dos quadros de dependência desta população está associada

a condições crônicas que podem ser adequadamente manipuladas, muitas vezes, fora de

instituições hospitalares ou asilares.

A efetiva organização dos sistemas de saúde pressupõe o fortalecimento do nível

primário de atenção reforçando a necessidade de ruptura da visão piramidal. É fundamental a

organização dos serviços em ações básicas de atenção a saúde do Idoso na produção do cuidado

em defesa da vida. Tal enfoque será norteado por uma concepção de saúde que incorpora os

determinantes sociais e coletivos, ressaltando a importância da singularidade do Idoso e

tornando sujeito de sua própria condição de saúde.

A equipe de enfermagem deve zelar para que o idoso consiga aumentar os hábitos

saudáveis, diminuir e compensar as limitações inerentes da idade confortar-se com a angústia e

debilidade da velhice, incluindo o processo de morte. Deve ainda atuar estimulando o

autocuidado, atuando na prevenção e não-complicação das doenças inevitáveis,

individualizando o cuidado a partir do princípio de que cada idoso vai apresentar um grau

diferente de dependência, diferindo assim a maneira de assistência.

Conhecer as características afetas a população idosa, em especial as peculiaridades

relacionadas à saúde, aperfeiçoa o manejo do profissional, refletindo de maneira direta na

percepção do cuidado pelo usuário e no resultado do tratamento ofertado.

3

1. O ENVELHECIMENTO

No Brasil, é definida como idoso a pessoa que tem 60 anos ou mais. Assim como no

Brasil, na cidade de Juiz de Fora, a população idosa tem crescido de forma rápida e em termos

proporcionais, chegando a 13,6% da população total.

O rápido crescimento da população idosa, em poucos anos irá mudar completamente o

atual quadro demográfico, trazendo efeitos significativos em todos os níveis da sociedade,

principalmente na saúde pública e conseqüentemente para os profissionais da saúde, requerendo

cada vez mais qualificação e excelência no atendimento deste segmento etário.

O IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - tem afirmado que o

contingente populacional da pessoa idosa tem indicadores expressivos em termos absolutos e de

crescente importância no conjunto da sociedade brasileira, demandando novas exigências de

políticas públicas de saúde e inserção ativa das pessoas idosas na vida social. A saúde pode

exercer forte impacto na qualidade de vida das pessoas idosas na medida em que se oferece um

maior acesso aos serviços de saúde.

Figura 01. Pirâmides Etárias de Juiz de Fora, Minas Gerais e Brasil

Fonte: IBGE, Censo Demográfico, 2010.

Além dos aspectos demográficos e epidemiológicos devemos destacar a questão

cultural, pois, cada sociedade vive de forma diferente, esta fase da vida. O envelhecimento é

definido como a mudança na estrutura etária da população, o que produz um aumento relativo

do número das pessoas acima de determinada idade, considerada como definidora do início da

velhice.

Os incontáveis modos de envelhecer podem ou não, garantir o envelhecimento saudável

e ativo. A velhice possui também a dimensão existencial, definida pela relação que o sujeito tem

do mundo e com a sua própria história. Viver é envelhecer e envelhecer é viver.

O processo de envelhecer é sem dúvida algo natural e gradual no ciclo de vida,

diferindo de um ser para outro, refletindo uma experiência heterogênea.

O envelhecimento, a velhice e as pessoas idosas, revelam a necessidade de discussões mais

aprofundadas. Envelhecer com dignidade é um direito humano fundamental. Toda a sociedade

deve reunir esforços para a garantia desse direito.

4

Para tanto, torna-se necessário o processo contínuo de formação dos profissionais da

área de saúde para que a melhoria da qualidade da assistência possa ser garantida.

5

2. LEGISLAÇÃO

O envelhecimento populacional tem sido amplamente reconhecido como uma das

principais conquistas da sociedade no século XX. Este cenário aponta grandes desafios para as

políticas públicas, principalmente as da área da saúde. No caso do Brasil, o acelerado processo

de envelhecimento está ocorrendo em meio a uma conjuntura econômica que gera dúvidas sobre

a expansão de mecanismos de proteção social para todos os grupos etários e, em especial, para

os idosos.

Desde os anos 1990, a Organização Mundial da Saúde (OMS) busca divulgar o conceito

de “envelhecimento ativo” no sentido de ampliar as formulações sobre envelhecimento, ainda

muito restritas à área da saúde. Como fundamento para a formulação desse referencial, em

1999, divulgou o documento: a perspectiva do curso de vida na manutenção da independência

no envelhecimento, chamando a atenção para a necessidade de políticas públicas apropriadas

que considerassem o envelhecimento e suas interconexões com fatores socioeconômicos e

ambientais.

Figura 2. Determinantes do Envelhecimento Ativo

O Brasil é um dos países pioneiros na América Latina em formular políticas que

incorporem questões relacionadas ao envelhecimento populacional. Como país signatário do

Plano Internacional de Ação para o Envelhecimento, de 1982, passou a agregar o tema na

agenda política, culminando com a presença do tema na Constituição de 1988.

A Constituição de 1988 foi a primeira a contar com um título — da Ordem Social.

Neste, o Capítulo VII refere-se às questões da família, da criança, do adolescente e do idoso.

Ressalta que o apoio aos idosos é de responsabilidade da família, da sociedade e do Estado, os

quais devem assegurar a sua participação na comunidade, defender sua dignidade e bem-estar e

garantir o seu direito à vida. Estabelece que os programas de cuidados aos idosos sejam

executados preferencialmente em seus lares e amplia para todo o território nacional a gratuidade

dos transportes coletivos urbanos para os maiores de 65 anos.

O período pós-1988 foi marcado por uma série de regulamentações do texto

constitucional no que concerne às políticas setoriais de proteção aos idosos.

Lei nº 8.842, de 04 de janeiro de 1994 – Política Nacional do Idoso: consiste

em incentivar e viabilizar formas alternativas de cooperação intergeracional;

6

atuar junto às organizações da sociedade civil representativas dos interesses dos

idosos com vistas à formulação - implementar e avaliar políticas, planos e

projetos; priorizar o atendimento dos idosos em condição de vulnerabilidade por

suas próprias famílias em detrimento ao atendimento asilar; promover a

capacitação e a reciclagem dos recursos humanos nas áreas de geriatria e

gerontologia; priorizar o atendimento do idoso em órgãos públicos e privados

prestadores de serviços; e fomentar a discussão e o desenvolvimento de estudos

referentes à questão do envelhecimento

Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003 – Estatuto do

Idoso: contribuiu para a conscientização do direito dos idosos

em relação às questões de saúde. Esse estatuto compilou

diversos dispositivos legais que já estavam em vigor e veio

somar com a Política Nacional do Idoso e se tornar um dos

principais instrumentos de efetivação dos direitos do idoso

ampliando os conhecimentos na área do envelhecimento e da

saúde da pessoa idosa e formando uma base para a reivindicação de atuação de

todos (família, sociedade e Estado) para o amparo e respeito aos idosos. O

Estatuto vai além da PNI ao estabelecer também deveres e medidas de punição.

Segundo Gomes (2009) o estatuto é a forma legal de maior potencial no que se

refere a proteção e regulamentação dos direitos da pessoa idosa.

Portaria GM nº 2.528, de 19 de outubro de 2006 – Política Nacional de

Saúde da Pessoa Idosa: Esta política tem a finalidade de trabalhar em dois

grandes eixos, a capacidade funcional da população idosa: as pessoas idosas

independentes e a parcela frágil deste segmento populacional. A finalidade

primordial da PNSI é recuperar, manter e promover a autonomia e a

independência dos indivíduos idosos, direcionando medidas coletivas e

individuais de saúde para este fim, em consonância com os princípios e

diretrizes do SUS. A capacidade funcional da população idosa, demanda na

organização dos serviços um olhar para além das doenças, buscando a

compreensão quanto aos aspectos funcionais do individuo que envelhece como

também as condições socioeconômicas e a capacidade de autocuidado.

Linha Guia em Saúde do Idoso – Secretaria de Estado de Saúde de Minas

Gerais, 2006: é um documento que propõe a implementação das políticas de

Atenção à Saúde do Idoso, no âmbito do Estado de Minas Gerais. Seu objetivo

é servir de subsídio técnico, orientando sobre a assistência à saúde do Idoso

com o propósito de se unificar condutas e subsidiar a implementação e a

qualificação das ações.

Resolução SES nº 1.583, de 19 de janeiro de 2008 – Programa Mais Vida /

Rede de Atenção à Saúde do Idoso de Minas Gerais: tem por alvo a

população de 60 anos ou mais e sua finalidade é melhorar a qualidade de vida

da pessoa idosa. Para tanto, busca oferecer um padrão de excelência nas ações

de saúde, de modo que a população tenha longevidade, com independência e

7

autonomia. A missão do Programa é implantar uma Rede de Atenção à Saúde

da População Idosa no Estado, através de um sistema articulado e integrado,

que assegure os princípios doutrinários do SUS de equidade, universalidade e

integralidade. As ações do Programa Mais Vida incluem a descentralização da

assistência, por meio da implantação dos Centros Mais Vida, a organização da

rede e a capacitação dos profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) para

a atenção à Saúde do Idoso.

Lei nº 12.925, de 06 de fevereiro de 2014, que institui as Políticas

Municipais da Terceira Idade: ficam instituídos os Jogos Municipais da

Terceira Idade, da cidade de Juiz de Fora, a serem disputados anualmente no

mês de Outubro, em período a ser definido pelos Órgãos Competentes do Poder

Executivo.

8

3. FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

O envelhecimento é um processo contínuo durante o qual ocorre um declínio

progressivo de todos os processos fisiológicos. Mantendo-se um estilo de vida ativo e saudável

pode-se retardar as alterações morfofuncionais que ocorrem com a idade.

Alterações causadas pelo envelhecimento

Com o declínio gradual das aptidões físicas, o impacto do envelhecimento e das

doenças, o idoso tende a ir alterando seus hábitos de vida e rotinas diárias por atividade e formas

de ocupação pouco ativas. Os efeitos associados à inatividade e a má adaptabilidade são muito

sérios. Podem acarretar numa redução no desempenho físico, na habilidade motora, na

capacidade de concentração, de reação e de coordenação, gerando processos de auto-

desvalorização, apatia, insegurança, perda da motivação, isolamento social e a solidão.

Alterações Visuais - As alterações morfológicas e fisiológicas sofridas pelas estruturas do olho

ao longo do envelhecimento acabam por interferir na acuidade visual dos idosos. Em geral,

entre a quarta e quinta décadas da vida, essas alterações geram os primeiros sintomas

oftalmológicos, e o mais comum é a diminuição da capacidade de acomodação ou de

focalização de objetos próximos (presbiopia). Com o passar dos anos, ocorre a diminuição do

campo visual periférico, da sensibilidade ao contraste, da discriminação das cores, da

capacidade de recuperação após exposição à luz, da adaptação ao escuro e da noção de

profundidade. Como a córnea torna-se menos sensível, suas lesões podem passar despercebidas

no envelhecimento fisiológico. Entretanto, a atrofia do epitélio pigmentar da retina e a

degeneração da porção central da sua mácula, a fóvea, são as causas mais graves de perda visual

em idosos. Além disso, o tamanho da pupila diminui e ela se torna mais lenta nas respostas à

escuridão ou à luminosidade intensa; o cristalino torna-se esbranquiçado, menos flexível e

levemente opaco, resultado do agrupamento de componentes proteicos da lente. Relacionada

com a idade, a catarata é uma causa de cegueira em uma escala global, envolvendo influências

genéticas e ambientais. Nela, ocorrem modificações pós-translacionais e acúmulo de

cromóforos fluorescentes, aumentando a susceptibilidade ao dano oxidativo, embora esse

processo comece a partir da quarta década de vida. À medida que a área opaca aumenta, a visão

torna-se cada vez mais comprometida. Anatomicamente, a perda de gordura em volta dos olhos

provoca seu afundamento dentro da órbita e a redução da força dos músculos extraoculares

dificulta a rotação dos olhos e a movimentação nos planos vertical e horizontal. Vários estudos

têm mostrado que o enfraquecimento da visão provocado pelo envelhecimento fisiológico reduz

a estabilidade postural e aumenta significativamente o risco de quedas e fraturas em idosos.

Alterações Do Sistema Vestibular - A partir da quarta década de vida, são observadas

alterações anatômicas e fisiológicas no sistema vestibular que se acentuam com o passar do

tempo. São processos degenerativos que levam à redução gradual na densidade dos receptores e

no número de células receptoras de algumas estruturas do sistema. A principal conseqüência do

envelhecimento natural do sistema vestibular é a degeneração do reflexo vestíbulo-ocular, sendo

manifestação clássica de sua falência o desequilíbrio quando há rotação do corpo, que acarreta o

desvio da marcha. Além dos episódios de tontura e vertigem, outro grande problema surge em

conseqüência dos freqüentes eventos de desequilíbrio na população geriátrica: as quedas. Esse

risco aumenta consideravelmente com o avançar da idade (acima dos 80 anos), quando

associado a outras doenças crônicas como o diabetes, e ainda pela polifarmácia, comum na

9

velhice. As vestibulopatias em idosos costumam estar associadas a outros sistemas responsáveis

pelo controle postural, como a visão e as sensações proprioceptivas. Estas se caracterizam por

sinais enviados ao SNC por receptores sensoriais presentes nos músculos, tendões e nas

articulações, que aferem ao movimento e à estabilidade do corpo. Assim, a conduta terapêutica,

normalmente centrada em exercícios de reabilitação vestibular, é significativamente abrangente.

Alterações musculoesqueléticas e ósseas - No ser humano, o sistema muscular alcança sua

maturação plena entre 20 e 30 anos de idade. Os diferentes tipos de músculos são formados por

grupamentos distintos de fibras musculares, cujo diâmetro aumenta gradualmente durante o

crescimento fisiológico. A partir dos 30 anos de vida, a densidade muscular diminui, ocorre

perda gradual e seletiva das fibras esqueléticas que dão lugar a tecido adiposo e colágeno. Após

os 35 anos, há alteração natural na cartilagem articular que, associada às alterações

biomecânicas adquiridas ou não, provocam ao longo da vida degenerações diversas que podem

levar à diminuição da função locomotora e da flexibilidade, acarretando maior risco de lesões.

De fato, observa-se alterações da estrutura do colágeno como redução do comprimento das

cadeias de condroitina na cartilagem articular. Porém, é importante salientar que tais alterações

não indicam que a pessoa tenha uma doença articular degenerativa ou venha a apresentá-la, e

sim que existe uma possibilidade aumentada de que a cartilagem articular possa sofrer lesões

decorrentes de obesidade, trauma, doença metabólica, fatores hereditários e pelo desgaste

próprio do tempo de vida.

Com o avanço da idade, a perda muscular é progressiva, porém, não apresenta um

comportamento linear em função do tempo, sendo mais pronunciada no sexo feminino do que

no masculino, estimando-se uma perda de aproximadamente 5% por década até os 50 anos, e a

partir daí, 10% por década até os 80 anos. Nos idosos, há uma importante diminuição na

proporção de fibras musculares anaeróbicas de contração rápida em comparação com as fibras

aeróbicas de contração lenta. Prejudicado pela fraqueza muscular progressiva, o idoso tende a

posturas viciosas irregulares e compensatórias, mas que impõem um agravamento crescente às

estruturas do aparelho locomotor, levando à lentificação da marcha e perda de equilíbrio, fatores

esses que induzem a uma maior tendência a quedas e fraturas.

A sarcopenia, perda de massa muscular esquelética e de força associada ao

envelhecimento, acarreta morbidade e mortalidade significativas. A força muscular não depende

apenas da massa e, portanto, a avaliação de ambas é mandatória na avaliação do idoso. A partir

dos 75 anos, o grau de sarcopenia é um dos indicadores da chance de sobrevivência do

indivíduo. As causas para a sarcopenia são múltiplas, sendo as principais a disfunção

mitocondrial, alterações endócrinas, distúrbios nutricionais, imobilidade, inatividade física e

doenças neurodegenerativas. Quanto aos mecanismos hormonais associados à sarcopenia,

podemos citar a ativação do sistema renina-angiotensina e o consequente aumento dos níveis de

angiotensina II, implicados na atrofia muscular por levarem ao aumento dos níveis da E3 ligase

atrogina e, assim, à proteólise. Se levarmos em conta a prevalência da hipertensão arterial no

idoso, este pode ser um mecanismo relevante, contribuindo para a sarcopenia. Hormônios que

levam ao anabolismo muscular, como a insulina, o fator de crescimento semelhante à insulina 1

(IGF-1), hormônios tireoidianos e a testosterona promovem acúmulo de proteína e a hipertrofia

muscular e decaem com a idade, favorecendo o decréscimo da massa muscular. A resistência à

insulina, que aumenta com o envelhecimento, é mais um dos fatores de propensão à sarcopenia,

sendo esta diretamente proporcional ao conteúdo de gordura intracelular.

10

As mitocôndrias, a "usina de força" dos músculos, decaem em número e capacidade

funcional com o envelhecimento. Mecanismos possíveis para a perda progressiva destas

organelas são a lesão do DNA mitocondrial e o deficit das células na remoção das mitocôndrias

danificadas. O DNA mitocondrial é mais susceptível a lesões do que o nuclear, devido à

proximidade com as espécies reativas de oxigênio geradas na mitocôndria, por ser um DNA não

enovelado como o DNA nuclear (assim mais exposto a danos químicos) e porque os

mecanismos de reparo do DNA mitocondrial não são tão eficazes quanto os do DNA

nuclear. Para o descarte de mitocôndrias disfuncionais, é fundamental a autofagia, processo de

degradação intracelular, o qual decresce com o envelhecimento. Além das mitocôndrias

disfuncionais, outra característica do envelhecimento é o acúmulo de proteínas alteradas. O

acúmulo dessas proteínas indutoras do estresse do retículo endoplasmático e morte celular tem

sido ligado à morte das células pancreáticas no diabetes tipo 2 e dos neurônios.

Novamente, o processo de autofagia degradando depósitos de proteínas intracelulares,

além das mitocôndrias disfuncionais, parece ser fundamental para retardar o envelhecimento,

prevenindo o estresse do retículo endoplasmático e um estímulo à apoptose e liberação

excessiva de espécies reativas de oxigênio, oriundas das mitocôndrias disfuncionais. Além

disso, a autofagia degrada gotículas lipídicas intracelulares, um dos mais precoces marcadores

da resistência à insulina e da perda muscular com o envelhecimento.

A restrição calórica sem desnutrição, que parece ser até o momento o único mecanismo

comprovado como capaz de retardar o envelhecimento em várias espécies e não apenas no

homem, é um indutor da autofagia, tornando a célula mais capaz de livrar-se de seu "lixo". O

estímulo gerado pela restrição calórica à autofagia e à degradação protéica via proteassomos

deve ser enfatizado como um possível mecanismo para a sua ação. Ademais, o exercício

aeróbico diminui o dano mitocondrial associado ao envelhecimento, o que corrobora a noção de

que os efeitos antienvelhecimento da restrição calórica e do exercício físico passam pelo "bem-

estar" das mitocôndrias.

Ao lado dos tecidos muscular e cartilaginoso, o tecido ósseo, em constante processo de

remodelação (formação pelos osteoblastos e reabsorção pelos osteoclastos), sofre alterações

consideráveis ao longo do envelhecimento, levando à osteopenia fisiológica.

O esqueleto tem três funções importantes: sustentação para o sistema

musculoesquelético; proteção de órgãos internos vitais e reservatório metabólico para a

hematopoiese e a homeostase do cálcio. Cerca de 90% da massa óssea é alcançada na segunda

década de vida e o pico de massa óssea ocorre em torno dos 35 anos de idade. As alterações

relacionadas principalmente à diminuição da densidade mineral e à perda óssea iniciam em

torno da quarta década de vida. A atrofia óssea causada pelo envelhecimento não é homogênea,

pois, até os 50 anos de idade, perde-se, sobretudo osso trabecular, gerando uma osteopenia

reversível. Após essa idade, perde-se, principalmente, osso cortical e a perda óssea é

irreversível.

Tanto os osteoclastos quanto os osteoblastos possuem receptores de estrogênio, e,

devido à redução do estrogênio na menopausa, a osteopenia é mais acelerada e perceptível no

sexo feminino, sendo associada a uma atividade osteoclástica aumentada. Já na perda óssea

relacionada com a idade, o processo é mais lento e resulta de hipoatividade osteoblástica. Sem

dúvida, a osteopenia é um fator de risco para fraturas em idosos, mas não é patognomônica da

osteoporose. Nos homens, o osso trabecular se torna progressivamente mais fino com a idade,

11

não havendo a perda de contato entre as porções de osso trabecular, como ocorre nas mulheres

após a menopausa.

No que diz respeito à microarquitetura óssea, uma característica do envelhecimento é a

diminuição na estatura, com perda média aproximada de 2 cm por década, a partir dos 60 anos,

independentemente do gênero. Tal alteração se manifesta de forma mais acentuada na coluna

vertebral do que nos membros, e decorre principalmente de modificações dos elementos do

tecido conjuntivo dos discos intervertebrais, que perdem a capacidade de absorver água,

tornando os ligamentos de elastina menos distensíveis e propensos a sofrer fragmentações

sucessivas. A estabilidade dos segmentos móveis e a sustentação da coluna vertebral também

apresentam alterações no idoso, pois a função dos ligamentos anteriores e posteriores da coluna

vertebral sofre redução com o avanço da idade. Isto afeta diretamente a diminuição da

capacidade de realizar tensão de "repouso" sobre a coluna vertebral e a ausência da força de

tensão dos ligamentos, que contribuem para a adoção da postura flexionada para frente comum

nos idosos. A consequente doença degenerativa articular do idoso provoca alterações ósseas e

da superfície articular, como os osteófitos resultantes da osteoartrite, a radiculopatia pela

compressão dos nervos e redução na atividade da miosina adenosino-trifosfase (ATPase) das

fibras musculares, levando à fraqueza muscular e ao desequilíbrio, proporcionando um aumento

na incidência de quedas.

Dessa forma, pode-se concluir que, nos idosos, a redução do comprimento da coluna

vertebral, as alterações degenerativas das estruturas vertebrais que são forçadas a suportar a

carga dos discos e a ausência da força de tensão dos ligamentos irão contribuir para a adoção da

postura flexionada para frente e propiciar as quedas.

Alterações cardiovasculares - Indivíduos saudáveis e com idade avançada sofrem uma série de

alterações fisiológicas no coração, especialmente estruturais e funcionais, fundamentais para

melhor adaptação às necessidades inerentes ao processo do envelhecimento. O coração é

constituído por células musculares, os cardiomiócitos, moléculas de matriz extracelular,

destacando-se o colágeno e células intersticiais cardíacas, tais como fibroblastos e células

endoteliais. Por tratar-se de células terminalmente diferenciadas, a identificação recente de

células-tronco residentes no coração revelou que os cardiomiócitos são repostos, mas não na

proporção ideal para recuperação de função alterada conseqüente a eventuais perdas.

Com o envelhecimento, observa-se freqüentemente aumento na espessura da parede

ventricular, caracterizado por um decréscimo no número de cardiomiócitos, que se tornam

hipertróficos e, ainda, pelo aumento do conteúdo de colágeno. O metabolismo mitocondrial das

espécies reativas de oxigênio altera-se, contribuindo para maior secreção de colágeno e indução

de apoptose das células musculares lisas da parede arterial, o que leva ao aumento da rigidez

aórtica. A alteração da elasticidade aórtica colabora para hipertrofia do ventrículo esquerdo,

disfunção diastólica e insuficiência cardíaca congestiva. A maior massa ventricular esquerda faz

com que o peso do coração aumente de 1 a 1,5 g por ano.

Apesar das conhecidas alterações na função diastólica que normalmente acompanham o

envelhecimento, existe controvérsia em relação à função sistólica. A maioria dos estudos, feitos

com indivíduos saudáveis, aponta para manutenção da função sistólica e estreita correlação

entre disfunção diastólica e idade avançada. As células intersticiais cardíacas também sofrem

alterações com o envelhecimento, tendo participação importante na patogênese das doenças

cardiovasculares, como a aterosclerose. As espécies reativas de oxigênio derivadas das

12

mitocôndrias contribuem para a manutenção de pequeno grau de inflamação crônica no leito

vascular, ativando as vias de sinalização redox. Recentes estudos apontam para o importante

papel das espécies reativas de oxigênio na indução de apoptose das células endoteliais e no

desenvolvimento do fenótipo senescente destas células, podendo levar ao comprometimento da

integridade dos vasos e da angiogênese.

No envelhecimento, é comum a redução da habilidade em alterar a freqüência cardíaca

de maneira adequada em resposta a situações de estresse, provavelmente devido à menor

resposta dos receptores beta-adrenérgicos. Ocorre ainda redução na resposta autonômica ao

estresse, incluindo diminuição do barorreflexo, o que torna habitual a variação da pressão

arterial com mudanças posturais, contribuindo assim para a elevada ocorrência de quedas em

idosos. As propriedades eletrofisiológicas do coração também se alteram no envelhecimento e

levam à maior ocorrência de arritmias, observando-se aumento na prevalência (tanto de taqui

como de bradiarritmias) após os 60 anos de idade. Nesta população são comuns as disfunções

sinusais e os bloqueios atrioventriculares, aumentando a incidência de implantação de marca-

passos. A ocorrência de focos ectópicos ventriculares e supraventriculares e as alterações das

propriedades dos canais iônicos cardíacos contribuem para a maior ocorrência das arritmias,

assim como para a variação dos parâmetros farmacodinâmicos e farmacocinéticos dos

medicamentos antiarrítmicos habitualmente utilizados.

Portanto, sendo freqüentes as alterações cardiovasculares que acompanham o

envelhecimento, é comum o uso de diversos medicamentos como diuréticos, anti-hipertensivos,

antiarrítmicos e vasodilatadores. Paradoxalmente, o tratamento medicamentoso contribui para a

elevada ocorrência de quedas nos idosos e não é rara a suspensão do seu uso. Por exemplo,

embora seja recomendável para idosos com fibrilação atrial o uso de anticoagulantes, o risco de

quedas nessa população restringe sua aplicação. Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, cerca

da metade dos idosos que fazem uso de anti-hipertensivos e diuréticos sofre uma ou mais

quedas no prazo de um ano.

Alterações neurológicas - Diversas modificações fisiológicas e estruturais ocorrem no cérebro

ao longo da vida. São alterações multifatoriais, muitas das quais contribuem para a perda da

força e desequilíbrio em pessoas idosas e são potencializadas quando associadas a processos

patológicos. Desde o nascimento, a totalidade de neurônios necessários ao funcionamento do

organismo já estão presentes. Aos dois anos de idade, o cérebro atinge 80% do seu tamanho

adulto. O amadurecimento cerebral decorre da multiplicação de células da glia, gerando

aumento no depósito de mielina nas fibras nervosas, assim como novas conexões. O volume e o

peso do cérebro declinam com a idade, a uma taxa aproximada de 5% por década após os 40

anos, observando-se uma acentuação no declínio a partir da sétima década de vida.

O córtex cerebral é uma complexa região formada por bilhões de células nervosas

relacionadas a funções complexas como motricidade, sensibilidade e mecanismos cognitivos.

Dessa forma, o córtex é uma das regiões mais importantes do SNC. O sistema nervoso

periférico (SNP) também desempenha uma importante função sensóriomotora sobre o sistema

mantenedor do equilíbrio por meio de impulsos nervosos para a periferia, especialmente para os

músculos esqueléticos. As constituições histológicas, anatômicas e morfofuncionais dos SNC e

SNP diferem de forma significativa. Porém, tais estruturas compartilham um processo

fisiológico comum: o envelhecimento neuronal.

13

O comprometimento da regulação da homeostase do cálcio e do mecanismo de proteção

antioxidante são duas causas importantes da degeneração neuronal observadas durante o

envelhecimento normal e na neurodegeneração. Na verdade, qualquer alteração no transporte ou

no armazenamento do cálcio, independentemente de seu grau, acarreta consequências

significativas para o envelhecimento. E seu aumento excessivo causa lipólise, proteólise,

mudanças na fosforilação proteica, perda da integridade citoesquelética e morte celular.

Nos distúrbios neurodegenerativos progressivos, como nas doenças de Parkinson (DP) e

Alzheimer (DA), a lesão neuronal pode ser causada por pequenas alterações da homeostase do

cálcio mantidas durante longos períodos de tempo. Há alguns anos, surgiu uma "hipótese do

cálcio" para explicar o avanço do envelhecimento cerebral, sugerindo que os mecanismos

celulares responsáveis pela manutenção dos níveis de cálcio citoplasmático têm um papel

fundamental no envelhecimento. Além disso, as alterações sustentadas da homeostase do cálcio

podem fornecer uma via comum para as alterações patológicas observadas nas doenças

neurodegenerativas.

Ao lado das alterações da homeostase do cálcio, a disfunção mitocondrial tem estreita

relação com a morte neuronal. As mitocôndrias são de suma importância na geração de

adenosina-5'-trifosfato (ATP), no sequestro do excesso de cálcio citoplasmático e na

"desintoxicação" dos neurônios causadas por espécies reativas de oxigênio.

Sabe-se que fatores genéticos controlam a susceptibilidade à desregulação do cálcio e

do estresse oxidativo, e a falha desses mecanismos pode causar morte neuronal. Mutações

gênicas provocam alterações nas proteínas e enzimas que deveriam sequestrar os radicais livres

(superóxido dismutase, glutato peroxidase) e regular a homeostase do cálcio (calmodulina). A

degradação proteica intracelular daí decorrente parece ser realizada por várias vias, desde a via

dependente dos lisossomos até a via dependente do cálcio. Além disso, cada via "trata" as

proteínas de maneira diferente, dependendo de sua sequência de aminoácidos.44 Ainda, a

disfunção mitocondrial dependente de cálcio provoca defeitos morfológicos e no tráfego dos

neurônios, sendo crítica para a degeneração neuronal observada na DP, na DA e na doença de

Huntington.

Tomados em conjunto, podemos afirmar que alterações fisiopatológicas características

de algumas doenças neurodegenerativas como a DP, também são responsáveis por quedas na

população idosa. Esses pacientes apresentam distúrbios motores frequentes, como tremor e

rigidez, levando a dificuldades no equilíbrio. Diferente da DP, que consiste em um distúrbio,

sobretudo motor, a DA é caracterizada por alterações cognitivas inerentes à atrofia cerebral e à

formação de placas amiloides e emaranhados neurofibrilares. Alterações nas reações de

equilíbrio e mesmo a ocorrência de quedas são comuns nos estágios avançados da doença,

embora em menor freqüência do que nos indivíduos parkinsonianos.

Alterações respiratórias - A alteração mais característica na parede torácica com o avanço da

idade é a rigidez. Não apenas as cartilagens se tornam espessas e calcificam, mas também os

ligamentos espinhais e articulações tornam-se mais rígidos. A alteração interna primária nos

pulmões é a perda da retração elástica. O resultado é uma modesta expansão da parede torácica

com a aparência de uma caixa torácica levemente cilíndrica.

Embora os mecanismos pulmonares ao repouso não pareçam se alterar de forma

importante, a perda da capacidade respiratória máxima declina em aproximadamente 40%. No

nível alveolar, a capacidade de troca de oxigênio e monóxido de carbono diminui em

14

aproximadamente 50% entre as idades de 30 e 65 anos. Embora essas alterações não sejam

perceptíveis ao repouso, os indivíduos sentem fadiga ou falta de ar quando o sistema

respiratório está sob tensão (ex: durante exercício ou doença importante). Os reflexos

pulmonares, como tosse e função ciliar, diminuem, predispondo os indivíduos idosos ao

acúmulo de secreções e pneumonia aspirativa.

Nenhuma dessas alterações produz anormalidades substanciais na saturação de oxigênio

ao repouso, mas todas produzem declínio constante na PO2 arterial. A PO2 arterial de muitos

indivíduos com mais de 80 anos é cerca de 70 a 75 mmHg. Como com outros achados

fisiológicos relacionados à idade, essas alterações não interferem com a função nas condições de

repouso, mas afetam dramaticamente a sobrevida durante uma doença respiratória grave.

Alterações do sistema excretor e urinário - O tamanho global dos rins diminui em

aproximadamente um terço e o fluxo sanguíneo nos rins diminui em cerca de 1% ao ano.

Iniciando no final dos 30 anos de idade, os néfrons corticais parecem se desligar e esclerosar a

um índice bem mais elevado do que os néfrons medulares, criando uma síndrome de

hiperfiltração que limita a capacidade de concentração máxima.

As alterações funcionais resultantes incluem capacidade diminuída de excretar um

volume de sal, taxa de filtração glomerular em declínio, capacidade retardada de recuperar o

equilíbrio de sódio e potássio durante estados de privação e dificuldade em conservar água em

situações de desidratação.

A bexiga apresenta tendência a se tornar mais irritável com o avanço da idade, podendo

gerar menos força durante a contração. Devido ao atraso na excreção de sódio e a alterações

ortostáticas, a noctúria é comum; os indivíduos mais idosos parecem produzir mais urina

durante a noite do que durante o dia. A alteração mais importante na bexiga pode ser o discreto

aumento em volume urinário residual da bexiga. A atrofia dos tecidos vaginal e uretral devido à

privação de estrógenos na pós-menopausa predispõe as mulheres a infecções do trato urinário.

Alterações endócrinas - Os níveis de hormônio do crescimento diminuem com o avanço da

idade, com perda inicial dos picos noturnos desse hormônio. Esses declínios podem contribuir

para a diminuição da força muscular, o adelgaçamento dos ossos e da pele e o aumento na

gordura associada com o envelhecimento. Atualmente não está claro se a reposição de fatores

do crescimento pode induzir uma reversão permanente das alterações musculares, ósseas e

cutâneas associadas com o avanço da idade.

Os índices de produção e de clearance da tiroxina, triiodotironina e calcitonina parecem

ser constantes com a progressão da idade, apesar do aumento da prevalência de doenças da

tireoide na fase tardia da vida. Há um aumento dos níveis do hormônio da paratireoide,

especialmente nas mulheres, com a progressão da idade, talvez com uma compensação para o

declínio, relacionado com a idade, da capacidade renal de manter níveis normais de fósforo e

cálcio no sangue.

As glândulas suprarrenais mantêm a capacidade de secretar cortisona com a progressão

da idade. A diidroepiandrosterona diminui 85 a 90% por volta dos 70 anos de idade, talvez

contribuindo para o comprometimento das funções imunes e cardiovasculares com a progressão

da idade. Os índices de secreção de renina e aldosterona declinam progressivamente com o

aumento da idade e não contribuem para o aumento dos índices de hipertensão com a

progressão da idade.

15

O conteúdo de insulina do pâncreas do idoso está aumentado, mas a liberação de

insulina em resposta à estimulação pode ser bloqueada com a progressão da idade. Há também

um declínio concomitante no clearance de insulina com a progressão da idade, com isto os

níveis plasmáticos de insulina em resposta à glicose permanecem relativamente preservados. A

resistência à insulina pode aumentar com a progressão da idade, mas a secreção de glucagon

parece estar bem preservada.

Os ovários mostram declínios dramáticos em estrógenos e progesterona conforme

ocorrem a fibrose e a atrofia. A menopausa ocorre em uma idade média de 51 anos, com

posteriores fogachos, perda óssea acelerada e atrofia dos tecidos sensíveis aos estrógenos. Os

níveis de testosterona diminuem em alguns homens, iniciando por volta da idade de 50 anos,

mas esses declínios não parecem afetar a produção do sêmen. A função sexual é relativamente

bem preservada, embora com um aumento (no período refratário e tempo até a excitação e uma

perda do turgor tecidual).

Alterações gastrointestinais - Uma ampla série de alterações ocorre nos tecidos

gastroenterológicos, mas a reserva da função gastrointestinal geral normalmente previne os

sintomas clínicos. As alterações bucais relacionadas à idade incluem menor produção de

dentina, retração da polpa da raiz e diminuição óssea do queixo. O gosto e o olfato declinam

progressivamente com o avanço da idade, com limiares mais elevados para sal, doces e certas

proteínas. O que se verifica é que os alimentos podem ter gosto mais amargo e seja necessária

uma quantidade maior de açúcar antes que algo tenha o gosto doce. A função da glândula

salivar normalmente não muda com a idade. A perda óssea e da musculatura da língua faz com

que esta última pareça aumentada.

O esôfago parece funcionar relativamente de forma normal. A força da contração

muscular, no entanto, diminui e ondas peristálticas se tornam mais lentas com o avanço da

idade. Também há tendência para que o esfíncter inferior se torne frouxo com o avançar da

idade.

A mucosa gástrica secreta menos ácido com o avançar da idade. Embora essas

alterações não pareçam afetar a digestão na maioria dos indivíduos, as condições associadas,

como gastrite atrófica, podem diminuir a absorção de nutrientes. A maioria dos estudos sugere

que um retardo no esvaziamento gástrico é uma característica do envelhecimento que leva a

uma sensação de saciedade falsa ou prematura, e pode comprometer a ingestão posterior de

alimentos.

O peso do fígado declina em um terço entre as idades de 30 e 90 anos, devido

primariamente à perda de hepatócitos. O resultado é uma diminuição da capacidade de processar

medicações, como os benzodiazepínicos e os componentes da dieta, como álcool e agentes

bloqueadores de vitamina k. As doses das mediações devem ser frequentemente ajustadas, e os

níveis sanguíneos das mesmas devem ser monitorizados quando possível.

O envelhecimento está associado com uma redução significativa na área da superfície

do intestino delgado com consequente redução na absorção de alguns componentes da dieta,

como o cálcio. A função colônica parece declinar com o avanço da idade. A motilidade até a

área retossigmoide, medida pela passagem de marcadores, não parece declinar com o avanço da

idade.

16

No entanto, de forma distal a este ponto, a evacuação é caracteristicamente mais lenta

com o avançar da idade. A frequência de evacuações tende a declinar e a dureza das fezes

parece aumentar com o avanço da idade. A diverticulite está presente em aproximadamente 50%

das pessoas com mais de 80 anos e provavelmente está relacionada à redução das fibras

dietéticas e à maior pressão resultante sobre os tecidos colônicos.

17

4. CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO IDOSO

Vacinas Quando

indicar

Esquemas e

recomendações Comentários

Disponibilização das

vacinas

Gratuitas

na rede

pública

Clínicas

Privadas

Influenza (gripe) Rotina Dose única anual

Os maiores de 60 anos

fazem parte do grupo de

risco aumentado para as

complicações e óbitos por

influenza. Desde que

disponível, a vacina

influenza 4V é preferível

à vacina influenza 3V, por

conferir maior cobertura

das cepas circulantes. Na

impossibilidade de uso da

vacina 4V, utilizar a

vacina 3V

Sim Sim

Pneumocócicas

(VPC13) e

(VPP23)

Rotina.

Iniciar com uma dose da

VPC13 seguida de uma

dose de VPP23 seis a doze

meses depois, e uma

segunda dose de VPP23

cinco anos depois da

primeira

• Para aqueles que já

receberam a VPP23,

recomenda-se o intervalo

de um ano para a

aplicação de VPC13. A

segunda dose de VPP23

deve ser feita cinco anos

após a primeira, mantendo

intervalo de seis a doze

meses com a VPC13.

• Para os que já

receberam duas doses de

VPP23, recomenda-se

uma dose de VPC13, com

intervalo mínimo de um

ano após a última dose de

VPP23. Se a segunda dose

de VPP23 foi aplicada

antes dos 65 anos, está

recomendada uma terceira

dose depois dessa idade,

com intervalo mínimo de

cinco anos da última dose.

SIM

VPP23

para

grupos de

risco

Sim

Tríplice

bacteriana

acelular do tipo

adulto (dTpa) /

Difteria, tétano e

coqueluche

Rotina.

• Atualizar dTpa

independente de intervalo

prévio com dT ou TT.

• Para idosos que

pretendem viajar para

paises nos quais a

poliomielite e endemica

recomenda-se a vacina

dTpa combinada a polio

inativada (dTpa-VIP).

• A dTpa-VIP pode

substituir a dTpa. Com

esquema de vacinação

básico para tetano

completo: reforço com

dTpa a cada dez anos.

Com esquema de

vacinação básico para

tétano incompleto: uma

dose de dTpa a qualquer

• A vacina está

recomendada mesmo para

aqueles que tiveram a

doença, já que a proteção

conferida pela infecção

não e permanente.

• Considerar antecipar

reforço com dTpa para

cinco anos após a última

dose de vacina contendo o

componente pertussis para

idosos contactantes de

lactentes.

dT SIM

SIM

dTpa e

dTpa-

VIP

18

momento e completar a

vacinação básica com uma

ou duas doses de dT

(dupla bacteriana do tipo

adulto) de forma a

totalizar tres doses de

vacina contendo o

componente tetanico

Hepatites B Hepatite B:

rotina

Três doses, no esquema 0

- 1 - 6 meses Sim Sim

Febre amarela

Rotina para

residentes

em áreas

de

vacinação.

Uma dose para residentes

ou viajantes para áreas de

vacinação (de acordo com

classificação do MS e da

OMS). Se persistir o risco,

fazer uma segunda dose

dez anos apos a primeira.

Vacinar pelo menos dez

dias antes da viagem

• Contraindicada para

imunodeprimidos.

Quando os riscos de

adquirir a doença superam

os riscos potenciais da

vacinação, o médico deve

avaliar sua utilização.

• Há relatos de maior risco

de eventos adversos

graves nos maiores de 60

anos, portanto, na

primovacinação, avaliar

risco/beneficio

Sim Sim

19

5. VULNERABILIDADES LIGADAS À SAÚDE DO IDOSO

O profissional de saúde não tem possibilidade de interferir na herança genética de um

idoso, mas ele está em uma posição privilegiada para desenvolver ações que promovam o bem-

estar e previnam agravos à saúde dos idosos.

Atividade Física e Nutrição - A promoção de ações que estimulem a realização de exercícios e

de práticas lúdicas é um importante espaço para a ação. Os benefícios da atividade física são

amplamente reconhecidos e incluem, além do fortalecimento da capacidade funcional, o

crescente bem-estar e a integração social dos idosos. No âmbito dos benefícios físicos, a

literatura da área costuma mencionar a melhora da resistência cardiovascular, aumento do tônus

muscular, maior flexibilidade articular, fortalecimento ósseo, perda de peso, melhora no perfil

lipoproteico, aumento do metabolismo, melhor trânsito gastrointestinal, ganhos na qualidade do

sono, entre outros.

A realização de atividades físicas precisa considerar, também, questões de segurança

como: usar calçados e roupas adequadas ao exercício, ingerir água em quantidade suficiente

para suprir as suas necessidades hídricas, e evitar exercícios ao ar livre quando estiver muito

quente ou muito frio. Oriente o idoso a buscar ajuda nos casos em que perceba qualquer reação

diferente da habitual. Quanto à nutrição, as necessidades dos idosos são influenciadas pelo seu

nível de atividades e por suas condições clínicas, além, é claro, da influência dos seus hábitos e

costumes familiares, étnicos e culturais no padrão alimentar. Muitas vezes, somam-se a estas

questões, outras referentes ao acesso do idoso aos alimentos, também moduladas por restrições

financeiras e pela capacidade física para o preparo das refeições. A orientação e o

acompanhamento por profissional da nutrição são fatores importantes para a determinação das

necessidades de ingestão de alimentos de um idoso. No entanto, a contribuição das observações

do profissional de saúde pode ajudar a detectar limitações cotidianas como dificuldades para

mastigar, o esquecimento do idoso sobre quando comer ou sobre como preparar um alimento.

Também cabe ao Enfermeiro estar atento às queixas dos idosos relacionadas a problemas bucais

que possam estar interferindo na adequada ingestão de alimentos.

Uso de Medicamentos e Suas Implicações - Cerca de um terço dos idosos utiliza diariamente

algum tipo de medicamento. Estes medicamentos podem ser prescritos ou não, sendo que

muitos fazem uso de mais de um tipo de medicamento, como cardiovasculares, anti-

hipertensivos, analgésicos, sedativos, laxantes, antiácidos, antidepressivos, etc. O uso

concomitante de vários medicamentos aumenta o risco de reações adversas e diminui os seus

níveis de segurança, pois pode ocorrer a troca de suas dosagens e de seus horários de ingestão,

ou anulação de um medicamento sobre os efeitos do outro.

Na revisão do uso de medicamentos, a equipe de enfermagem deve avaliar os benefícios

da terapia medicamentosa, os riscos de reações adversas e de interações medicamentosas,

considerando também o risco para reações que afetem o equilíbrio, a mobilidade, que causem

tonturas, quedas, constipação, incontinência urinária, certificando-se acerca de menores riscos e

maiores benefícios da terapia utilizada. Neste sentido, o trabalho integrado da Equipe de Saúde

e a troca de informações com o profissional médico podem auxiliar na tomada de decisão sobre

como manter o rol de medicamentos adequado às necessidades do idoso, com menor prejuízo

possível. A administração de terapia medicamentosa é um fator relevante para manter um idoso

saudável, mas possui, também, riscos significativos por envolver habilidades complexas. A

equipe de enfermagem pode atuar de forma colaborativa com os idosos garantindo a sua

20

segurança e o uso apropriado dos medicamentos, ensinando formas alternativas de reconhecer o

nome dos fármacos e o modo de ingerir os medicamentos, utilizando como referência símbolos

e práticas do cotidiano do idoso para facilitar, por exemplo, a memorização do horário do

medicamento. As estratégias educativas que podem ser empregadas pela equipe de enfermagem

junto aos idosos em relação à administração de terapia medicamentosa incluem a checagem do

uso correto dos remédios no dia a dia (doses e horários), a organização dos medicamentos, a

elaboração de mecanismos que auxiliem na identificação (ex. redefinição de embalagens), a

disponibilização da informação sobre posologia de maneira a facilitar a visualização, o estímulo

à ajuda dos familiares neste controle, a orientação sobre os efeitos dos medicamentos, bem

como suas interações com os alimentos e com outros medicamentos.

Ainda vale enfatizar que muitos medicamentos possuem como efeito colateral

repercussões na cavidade bucal do idoso. A situação mais frequente é a redução do fluxo salivar

(hipossalivação) acompanhada ou não da sensação de boca seca (xerostomia). Ambos os

agravos prejudicam a saúde bucal do idoso, aumentando o risco de desenvolvimento da cárie

dentária, doenças da gengiva e dificuldade no uso de próteses dentárias, além do desconforto

bucal. A equipe de enfermagem deve ficar atenta a tais questões e também evidenciá-las para

que, no processo de trabalho em equipe, isso seja considerado objeto de atenção do cirurgião-

dentista, num trabalho articulado entre os membros da equipe.

As Quedas - As quedas são uma preocupação quanto à segurança entre muitos idosos. A queda

pode ser definida como “um evento não intencional que tem como resultado a mudança de

posição do individuo para um nivel mais baixo, em relação a sua posição inicial”. A queda se dá

em decorrência da perda total do equilíbrio postural, podendo estar relacionada à insuficiência

súbita dos mecanismos neurais e osteoarticulares envolvidos na manutenção da postura. Alguns

autores referem-se à queda como uma síndrome geriátrica. Pessoas de todas as idades

apresentam risco de sofrer queda. Porém, para os idosos, elas possuem um significado muito

relevante, pois podem levá-lo à incapacidade, injúria e morte. Um episódio de queda pode levar

o idoso a sentir medo de que esta se repita, fazendo com que ele deixe de realizar suas

atividades usuais e limite sua independência. Muitas vezes, o resultado é a hospitalização e a

transferência para uma instituição de longa permanência para a reabilitação por longos períodos.

O custo social é imenso e torna se maior quando o idoso tem diminuição da autonomia e

da independência ou passa a necessitar de institucionalização. Nos serviços de emergência

norte-americanos, as quedas em idosos são eventos frequentes, causando lesões, constituindo a

principal etiologia de morte acidental em pessoas com idade acima de 65 anos. No Brasil,

segundo dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), o número de óbitos por

queda, considerando o registro do CID-BR-10, entre pessoas com 60 anos ou mais, em 2007,

alcançou 4.959. Embora, proporcionalmente, este número pareça pequeno (0,03%), é

preocupante que idosos venham a óbito exclusivamente pelo fato de terem sofrido episódio de

queda. Em estudo realizado com idosos que sofreram queda e foram atendidos em nível

hospitalar, em Ribeirão Preto, constatou-se que a maioria já havia sofrido quedas anteriores.

Metade dos idosos pertencia à faixa etária de 80-89 anos. O estudo mostrou também que boa

parte das quedas apresentou como causa um ambiente inadequado (54%), seguida por doenças

neurológicas (14%) e doenças cardiovasculares (10%). A maioria das quedas foi da própria

altura e relacionadas a problemas com ambiente do idoso, tais como: piso escorregadio (26%),

atrapalhar-se com objetos no chão (22%), trombar em outras pessoas (11%), subir em objetos

para alcançar algo (7%), queda da cama (7%), problemas com degrau (7%) e outros, em

menores números. Destaca como fatores de risco para as quedas uma combinação de perigos

21

ambientais e problemas de saúde. Entre os fatores que levam à queda e que estão associados à

saúde, salientamos: diminuição da acuidade visual, problemas cardiovasculares como

hipotensão postural ou síncopes, condições que afetam a mobilidade como artrites, fraqueza

muscular, problemas nos pés, falta de equilíbrio, incontinência urinária e reações adversas aos

medicamentos. Dentre os perigos ambientais que propiciam as quedas, estão a pouca iluminação

ou tipo de iluminação inadequada, piso molhado ou escorregadio, escadas ou calçadas em mau

estado, calçados inadequados, e objetos no chão, nos quais o idoso possa tropeçar. As

intervenções da equipe de enfermagem em relação a esse problema direcionam-se ao

gerenciamento das condições de saúde e à redução dos riscos ambientais. Algumas vezes,

intervenções simples na organização da mobília para propiciar uma passagem livre até o

banheiro ou manter uma luz acesa à noite podem reduzir consideravelmente o risco de quedas

no ambiente doméstico. Hoje, pode-se lançar mão de uma variedade de equipamentos de

segurança, como pisos antiderrapantes, barras de sustentação, apoios para os sanitários,

bengalas, andadores, todos com a finalidade de oferecer proteção ao idoso.

A Violência Contra o Idoso - Além das quedas, outro relevante fator de vulnerabilidade a que

se encontra exposto o idoso e a violencia. A violencia, tambem denominada de “maus-tratos”

precisa ser vista sob, pelo menos, três parâmetros: demográfico, sócioantropológico e

epidemiológico.

A Rede Internacional para Prevenção dos Maus Tratos contra a Pessoa Idosa define a

violencia contra esse grupo etário como “o ato (único ou repetido) ou omissão que lhe cause

dano físico ou aflição e que se produz em qualquer relação na qual exista expectativa de

confiança”. A violencia contra idosos se manifesta de diferentes formas, podendo ser: a)

estrutural: a que ocorre pela desigualdade social e é naturalizada nas expressões da pobreza, da

miséria e da discriminação; b) interpessoal: a que ocorre nas relações cotidianas; c)

institucional: aplicação ou omissão da gestão das políticas sociais e pelas instituições de

assistência.

No âmbito das instituições de assistência social e saúde, são frequentes as denúncias de

maus-tratos e negligência. São preocupantes as situações de abuso e negligência no interior dos

próprios lares, onde o choque de gerações, problemas de espaço físico, dificuldades financeiras

costumam se somar a um imaginário social que considera a velhice como “decadencia”. Em

uma investigação com o objetivo de compreender a situação de violência que grande parte dos

idosos brasileiros vivenciam, um estudo explorou os dados sobre morbidade e mortalidade por

violência, no período de 1980 a 1998, no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do

MS e no Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) e realizou revisão bibliográfica acerca

da temática nas bases MEDLINE, LILACS E CLAVES, na década de 90. Os resultados da

investigação apontaram para a convergência entre as causas externas específicas de mortalidade

de idosos, e os motivos de internação por maus-tratos e as expressões de violência, muito mais

amplas, difusas, naturalizadas e reproduzidas na cotidianeidade das relações sociais no interior

das famílias, nas instituições e em diferentes contextos sociais. Mortes no trânsito (primeira

causa específica de morte) e quedas (primeira causa específica de internação) resultam, na

maioria das vezes, de negligências, omissões e maus-tratos. É importante ressaltar, também, a

universalidade do problema e sua dimensão histórica, presente nas sociedades complexas e

contemporâneas e nas comunidades primitivas. Chama-se a atenção para a necessidade de que

as políticas de prevenção e atenção à violência contra os idosos considerem as diferentes formas

de configuração do problema. Defende a formulação de políticas públicas que redefinam

positivamente o lugar do idoso na sociedade e privilegiem o cuidado, a proteção e sua

22

subjetividade, tanto em suas famílias como em instituições de longa permanência. No que diz

respeito ao autor da agressão contra o idoso, observe-se que os filhos são os principais

reclamados, sendo responsáveis por 207 denúncias de violência, seguidos de outros parentes. Os

familiares foram os autores de 132 denúncias e 85 eram provenientes de órgão públicos. A

violência intrafamiliar, importante representação da violência interpessoal, é toda ação ou

omissão que prejudique o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito

ao pleno desenvolvimento de outro membro da família. Violência intrafamiliar é aquela que

acontece dentro da família, em casa ou fora dela, ou seja, nas relações entre os membros da

comunidade familiar, formada por vínculos de parentesco natural (pai, mãe, filha/filho etc.) ou

civil (marido/esposa, nora/genro ou outros), por afinidade (por exemplo, o primo ou parente do

marido/da esposa) ou afetividade (amigo ou amiga que more na mesma casa) (BRASIL, 2006).

É importante o acompanhamento das famílias dos idosos pela Equipe de Saúde da Família,

especialmente pela Enfermeira, pois evidenciam que é no contexto familiar que as agressões

contra os idosos são praticadas, em geral, pelos filhos homens. Estes e os cônjuges são

responsáveis por 2/3 dos casos de maus-tratos no cenário doméstico.

As diversas formas de violência contra idosos não se produzem isoladamente, mas

fazem parte de uma sequência crescente de episódios nos quais o homicídio é a manifestação

mais extrema. Existem condições particulares, individuais, familiares ou coletivas, que

aumentam o risco de ocorrência de violência intrafamiliar. A pessoa idosa torna-se mais

vulnerável à violência na medida em que apresenta maior dependência. O convívio familiar

estressante e cuidadores despreparados ou sobrecarregados tendem a agravar essa situação.

A Constituição Federal de 1988 afirma como obrigação dos filhos a assistência aos pais.

No entanto, estudos realizados pelo Instituto Brasileiro de Ciências Criminais, com base nas

ocorrências registradas pela Delegacia de Proteção ao Idoso de São Paulo em 2000, revelaram

que 39,6% dos agressores são filhos das vítimas, 20,30% seus vizinhos e 9,3% outros

familiares. Os mecanismos implicados com o surgimento e a permanência da situação de

violência entre as famílias brasileiras são uma questão ainda a se solucionar. Sabe-se que, em

muitos casos, o agressor não é punido rigorosamente e o reclamante pode sentir-se exposto a

reações violentas por parte dos denunciados. A maioria das ocorrências de violência contra

idosos é revelada por denúncias anônimas, principalmente, por telefone.

A identificação de sinais de violência contra as pessoas idosas é frequentemente

negligenciada no atendimento à saúde, quer pela dificuldade em identificá-los, quer pela

ausência de suporte formal para auxiliar tanto a(s) vítima(s) quanto os profissionais. Essa

identificação de sinais de violência contra as pessoas idosas é, também, com certa frequência,

negligenciada no atendimento à saúde e deve ser notificada por meio de ficha apropriada. É

importante, para que as equipes de saúde da família possam identificar as várias formas de

violência, que sejam criados espaços de reflexão e capacitação sobre esse tema nos serviços de

saúde e nas demais instituições situadas na área de atuação da equipe. Cabe às equipes a

identificação dos casos suspeitos ou confirmados de violência, notificando-os, bem como a

promoção de ações de prevenção dessas violências, por meio de educação em saúde com os

familiares e estimulando uma rede de proteção à pessoa idosa. É também, um de seus papéis,

fomentar a cultura da paz e a promoção da saúde, estimulando hábitos e comportamentos

saudáveis, como também propor estratégias intersetoriais que busquem ambientes e entornos

seguros e saudáveis.

23

A Finitude e a Perspectiva da Morte - Outro aspecto importante na atenção à saúde do idoso é

a perspectiva da morte, que é parte da vida de todos nós e, mais intensamente, da história de

vida dos idosos. Aos 75 anos de idade, 63% das mulheres experienciaram a morte de seus

cônjuges e 20% dos homens perderam suas esposas. A experiência de perder familiares e

amigos, muitas vezes, provoca o medo da morte nas pessoas mais velhas. Este medo tem

características multidimensionais e a religiosidade constitui-se em um ponto de apoio externo

significativo. Fatores como a etnia, o sexo, a idade e o status socioeconômico influenciam o

controle que os indivíduos são capazes de manter sobre o medo da morte, sua ou do outro. É

interessante destacar que, embora a morte seja uma experiência inevitável em nossas vidas, ela

é, também, a etapa que mais relutamos em aceitar.

A dificuldade vivida por todos nós no enfrentamento das experiências de finitude e

morte exige da equipe de enfermagem um aprendizado sobre como lidar com esse processo,

desenvolvendo habilidades no manejo da complexa vivência dos indivíduos à morte, seus

familiares, amigos e demais envolvidos, inclusive a própria equipe de saúde. A equipe de

enfermagem precisa desenvolver um misto de sensibilidade, visão e conhecimentos que lhe

permita compreender as necessidades de cuidado e definir as intervenções eficazes para os

problemas identificados. O envolvimento pessoal e profissional com os processos de

nascimento e morte está relacionado com nossa própria história de vida, sobretudo, com as

experiências da família com a morte no passado, e no presente. Os sentimentos e as atitudes em

relação ao processo de viver, os significados atribuídos à morte em nossa cultura, as crenças

religiosas e/ou espirituais, a nossa filosofia de vida, a idade e o estado de saúde das pessoas,

enfim, são múltiplos e complexos os aspectos que afetam o processo de morte.

Os desejos pessoais dos familiares precisam ser respeitados. Deve-se ter cuidado para

não julgar as reações da família com base em suas próprias crenças e valores. É importante

encorajar os familiares e amigos a expressarem seus sentimentos de luto e de tristeza

abertamente, pois isto pode ajudar a superar os sofrimentos em relação à morte. Precisa-se ficar

atento aos familiares no período pós-morte, estudos demonstram índices mais elevados de

mortalidade durante o primeiro ano de viuvez, por exemplo. Assim, as intervenções de

enfermagem neste período devem considerar as ameaças potenciais ao indivíduo enlutado,

buscando articulação com redes de apoio familiar e social (visita de um membro da igreja, uma

assistente social, etc.) que possam acompanhar as semanas subsequentes à morte, evitando que

as emoções negativas provoquem adoecimento ou agravem problemas já instalados.

Idosos Vivendo em Locais de Cuidados Contínuos - A decisão familiar a respeito deste tipo

de necessidade costuma ser muito traumática e a orientação profissional é fundamental para

minimizar os sentimentos de culpa e frustrações quando a institucionalização torna-se

inevitável. Assim, quando o idoso precisa de cuidado intensivo para realizar suas necessidades

básicas de conforto, nutrição, hidratação, segurança e integridade da pele, frente à

impossibilidade de um familiar com dedicação capaz de atender tais necessidades, as

instituições de cuidado contínuo podem ser uma opção mais segura e adequada.

As instituições de cuidado contínuo ou de longa permanência já foram consideradas

como espaços inadequados para as práticas de cuidado. Atualmente têm sido revistas como

ambientes complexos e dinâmicos, oferecendo unidades de cuidado subagudo, onde

disponibilizam cuidados de ventilação, hiperalimentação e outros serviços, antes restritos aos

ambientes hospitalares. Alguns destes serviços, aliás, estão vinculados física e

organizativamente a hospitais, funcionando, algumas vezes, como hospital-dia. A equipe de

24

enfermagem poderá orientar a família em relação aos fatores que devem ser avaliados para a

definição da instituição onde o idoso será cuidado, incluindo: a análise dos custos, da filosofia

de cuidado da instituição, da estrutura organizacional, dos serviços disponibilizados, da

qualificação e quantitativo da equipe, das instalações físicas oferecidas aos idosos residentes, da

qualidade dos alimentos servidos, das atividades existentes e do próprio espaço de participação

dos familiares na política institucional.