UTILIZAÇÃO DA METODOLOGIA DE ILIZAROV NO TRATAMENTO DE DEFORMIDADES AXIAIS ASSOCIADAS A ENCURTAMENTO E ALTERAÇÕES ROTACIONAIS DOS MEMBROS INFERIORES. Nuno Craveiro Lopes Carolina Escalda Carlo Villacreses Serviço de Ortopedia, Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal Introdução A correcção de deformidades complexas dos membros com as técnicas convencionais tem

muitos factores limitativos. A utilização da metodologia de Ilizarov pelo contrário não tem contra-indicações impostas pela magnitude ou complexidade da deformidade e permite uma abordagem compreensiva do seu tratamento.

No entanto a metodologia de Ilizarov não é isenta de problemas e dificuldades. É um procedimento tecnicamente exigente com uma longa curva de aprendizagem. Para o doente a duração do tratamento é longo, o aparelho é desconfortável, a infecção superficial de fios e cravos é frequente e as taxas de obstáculos, problemas e complicações são também altas.

Apesar disso, utilizando uma técnica correcta incluindo planeamento pré-operatório, pré-montagem do aparelho e controle ambulatório adequado, esta metodologia representa um meio útil para a resolução de casos difíceis e em certas circunstâncias o único meio para a correcção de deformidades complexas dos membros.

Planeamento pré-operatório O planeamento pré-operatório é importante em qualquer procedimento cirúrgico, mas

torna-se essencial quando se pretende utilizar um procedimento a céu fechado, ou quase fechado, com correcções nos 3 planos do espaço, como é o caso da metodologia de Ilizarov.

Um bom planeamento pré-operatório começa com a obtenção de boas radiografias, incluindo todos as zonas osteo-articulares envolvidas e os segmentos ósseos contíguos em dois planos ortogonais e, se necessário em mais dois planos oblíquos. É aconselhável também obter radiografias simples das estruturas osteo-articulares correspondentes contralaterais que servirão de padrão para guiar as correcções pretendidas. Geralmente estes exames são suficientes para planear o tratamento, mas em deformidades mais complexas é aconselhável obter também uma tomografia axial computadorizada, se possível com reconstruções 2D e 3D

Pré-montagem do aparelho A pré-montagem, permite a construção de um aparelho mais leve e confortável, permitindo

diminuir o tempo operatório para metade quando comparada com a construção do aparelho durante a intervenção cirúrgica. [4,5]

A pré-montagem básica para alongamento e correcção axial de um segmento ósseo começa definindo-se os pontos de fixação em cada um dos segmentos do osso deformado. Estes pontos de fixação podem ser constituídos por dois anéis o mais distantes possível, um anel e uma ponte com um cravo, um semi-anel ou arco (Fig1A,B,C) [3,4,5,7,11], dependendo da necessidade em estabilidade. O diâmetro do anel ou arco pode ser calculado no membro do paciente medindo o diâmetro da zona do membro e acrescentando 6 cm. Em alternativa pode-se experimentar vários anéis no membro do doente, escolhendo um que deixe um espaço de dois dedos entre o bordo interno do anel e a pele a toda a volta. Os dois pontos de fixação são conectados por 3 bastões roscados. Sé for necessária mais estabilidade, como no caso de doentes pesados, poderá ser acrescentado mais um bastão roscado. Após completada a montagem do aparelho, este é testado no membro do doente, para confirmar de novo se os diâmetros dos anéis e alinhamento estão correctos.

Fig.1

Os anéis são fixados à estrutura óssea utilizando dois fios inseridos com uma angulação

superior a 60º entre si, um fio e um cravo roscado em angulo recto ou 2 cravos roscados, consoante a melhor combinação que permita evitar as estruturas nobres da zona a tratar, incluindo vasos sanguíneos, nervos e músculos (Fig.2A,C,D). Quando for necessário introduzir 2 fios com angulação inferior a 60º, deverão ser utilizados fios olivados (Fig.2B). Se for necessária mais estabilidade, podem-se acrescentar mais fios ou cravos roscados.

Após feita a montagem das 2 partes do aparelho, correspondentes aos 2 segmentos, estas são interligadas por 3 alongadores ou 2 charneiras e um bastão motor, consoante se procede em primeiro lugar a um alongamento linear ou a uma correcção axial com alongamento simultâneo.

Fig.2

Aplicação do aparelho Aplicamos o aparelho com o doente em posição supina numa mesa operatória normal ou

em marquesa ortopédica. O aparelho pré-montado é aberto em livro, fechado à volta do membro e alinhado com a ajuda de um intensificador de imagem. São então colocados um fio no anel proximal e outro no mais distal para alinhar e centrar o aparelho no membro, após o que são introduzidos os restantes cravos roscados e fios. Procede-se então à corticotomia pelo método descrito por Ilizarov, osteotomia percutânea com escopro com perfuração múltipla com broca fina ou utilizando uma serra de Gigli.

Manipulação do aparelho em ambulatório A correcção de uma deformidade congénita ou adquirida ou de uma consolidação viciosa

após fractura, é feita no período ambulatório, com início 5 a 10 dias após a aplicação do aparelho. Esta correcção inclui a correcção de desvio de eixo, alongamento e correcção rotacional ou translacional e é conseguida adaptando charneiras e bastões motores ao aparelho inicial.

O planeamento destas modificações pode ser feita manualmente ou assistida por computador. A primeira técnica é baseada na colheita de dados geométricos do segmento ósseo deformado e são do doente e seu estudo em papel, o que permite encontrar os pontos charneira, a velocidade e duração de correcção [14,15]. A técnica assistida por computador é baseada na introdução dos dados respeitantes à posição espacial de determinados pontos da estrutura deformada e normal num programa especial preparado para determinar a localização espacial dos anéis e pontos charneira, velocidade e duração da correcção [14].

Embora teoricamente menos precisa, preferimos o planeamento manual porque é mais económico, está sempre disponível, tem uma aplicação rápida e menos factores de erro, pois permite o “ajusta pela melhor posição”, ao ser possível introduzir pequenas modificação na localização do ponto charneira encontrado e observando a correcção que se obtém por rotação do decalque sobre esse ponto.

Para corrigir uma deformidade axial isolada ou combinada com encurtamento.

1- Num decalque da radiográfica no plano da deformidade, marca-se o eixo da diáfise da tibia (bb’) e do fragmento distal (cc’), a perpendicular à superfície articular (aa’), calculando o CORA – centro de rotação da angulação (d’)(Fig.3A). O angulo da deformidade é c’d’b’. De seguida desenha-se a bissectriz (dd’) do angulo complementar da deformidade (b’d’c)(Fig.3B).

Fig.3

2- Sobrepondo o decalque normal ao do segmento deformado, marca-se uma linha unindo

um ponto bem definido da estrutura óssea nos dois decalques (ee’) (Fig.4A). De seguida desenha-se uma perpendicular a meio dessa linha (ff’).

3- O ponto X onde as duas linhas dd’ e ff’ se intersectam, é o ponto charneira que vai permitir a correcção simultânea do encurtamento e deformidade axial (Fig.4B).

4- Para transferir o ponto charneira do decalque para o aparelho, no membro do doente, medem-se 2 coordenadas no decalque, do ponto charneira para 2 pontos bem definidos da estrutura óssea contando com o factor de ampliação e transpõem-se esses dados para o conjunto membro do doente/aparelho.

Fig.4

5- Finalmente unem-se os dois anéis junto à deformidade com duas charneiras centradas ao

ponto charneira, com um eixo de rotação perpendicular ao plano da deformidade (Fig.5A) e monta-se um bastão motor no lado oposto, retirando os bastões roscados que se encontravam a ligar os dois anéis. Rodando o bastão motor à velocidade e com a duração determinada, vai corrigir simultaneamente o encurtamento e desvio de eixo (Fig.5B).

Fig.5

Para calcular a velocidade de alongamento ou correcção (Fig.6A), marca-se um linha recta

unindo o ponto charneira (a), a cortical concava (b) e o bastão motor (c). Perpendicular ao ponto b, desenha-se uma linha representando uma unidade de alongamento (1cm=1mm/dia). A linha recta que sai do ponto charneira “a” e passa pelo topo da unidade de alongamento “b”, vai indicar em “c” a velocidade de alongamento ou correcção (2cm=2mm/day). Neste exemplo deve-se deslocar o bastão motor 2mm por dia para conseguir 1mm de alongamento na cortical concava, o que representa um ritmo de alongamento de 2 vezes ¼ de volta 4 vezes ao dia.

Para calcular a duração do alongamento ou correcção (Fig.6B), mede-se o angulo da deformidade com o vertice sobre um das charneiras e projecta-se no bastão motor o comprimento a alongar (ab=7cm). A duração do alongamento ou correcção neste exemplo seria de 35 dias (70mm:2mm=35mm). Isto representa que após 35 dias a um ritmo de 2 vezes ¼ de volta 4 vezes ao dia, obtêm-se simultaneamente o alongamento e a correcção axial pretendida.

Fig.6

Para corrigir uma deformidade por translação Este tipo de deformidade pode ser corrigida cerca de 10 dias após a aplicação do aparelho

se é a única deformidade residual, ou antes da maturação do regenerado ósseo, após uma correcção axial e alongamento.

1- Num decalque da radiográfica no plano da deformidade, desenha-se os eixos de ambos os segmentos ósseos (aa’ and bb’), como referido acima e mede-se a translação existente (Fig.7A).

2- Unem-se os dois anéis junto à deformidade com 4 bastões: 2 com um cilindro na sua extremidade, que corre em bastões roscados montados horizontalmente em ponte sobre o outro anel em planos paralelos ao plano da deformidade, e outros dois com uma patilha deslizante e bastões de tracção montados sobre uma placa no outro anel, sobre o plano da deformidade, um de cada lado da estrutura óssea (Fig.7A).

3- Rodando as porcas à velocidade normal de ¼ de volta 4 vezes ao dia, obtém-se a correcção da deformidade por translação (Fig.7B).

Fig.7

Para corrigir uma deformidade rotacional Este tipo de deformidade pode também ser corrigida cerca de 10 dias após a aplicação do

aparelho se é a única deformidade residual, ou antes da maturação do regenerado ósseo, após uma correcção axial e alongamento.

A deformidade rotacional é medida clinicamente ou com auxílio de um exame por tomografia axial computadorizada.

O dispositivo básico é constituído por 2 anéis unidos por 3 bastões curtos, cada um com uma patilha deslizante e um bastão de tracção num dos anéis, que vão permitir um movimento de rotação entre os dois anéis. Este dispositivo deve ser montado entre os dois anéis do aparelho junto à deformidade, utilizando placas curtas, de modo a que o seu centro de rotação coincida com o centro da tíbia (Fig.8A).

Rodando as porcas dos bastes de tracção à velocidade normal de ¼ de volta 4 vezes ao dia durante o período calculado como descrito na Fig.14B, obtém-se a correcção da deformidade rotacional (Fig.8B).

Fig.8

Bibliografia

1 - Agee JM: External fixation. Technical advances based upon multiplanar ligamentotaxis. Orthop. Clin. North Am. 1993; 24:265- 74. 2 - Aronson J, Harp JH : Mechanical considerations in using tensioned wires in a trans osseous external fixation system. Clin. Orthop. And Rel.Res.1992; 280:23-29. 3- Calhoun JH, Fan Li, Ledbetter BR, Gill CA: Biomechanics of the Ilizarov external fixator for fixation. Clin. Orthop. And Rel.Res., 1992; 280:15-22. 4 - Catagni MA, Malzev V, Kirienko A: Advances in Ilizarov apparatus assembly. Fracture treatment. pseudarthrosis, lengthening, deformity correction. Milan, Italy: Medicalplast, 1994. 5 - Catagni MA: Treatment of fractures, nonunions, and bone loss of the tibia with the Ilizarov method. Milan, ltaly: Medi Surgical Video, 1998.

6 - Dendrinos GK, Kontos S, Katsenis D, Dalas A: Treatment of high-energy tibial plateau fractures by the Ilizarov circular fixator. Journal of Bone and Joint Surgery 1996, 78-B: 710-717. 7 - Golyakhovsky, V, Frankel VH: Operative manual of Ilizarov techniques. St. Louis, USA: Mosby, 1993. 8 - Green S, Harris L, Wall DM, Ishkanian J, Marinow H: The Rancho mounting technique for the Ilizarov method. A prelimary report. Clin. Orthop. And Rel.Res.1992; 280:104-116. 9 - Kim HS, Jahng JS, Kim SS, Chun CH, Han HJ: Treatment of tibial pilon fractures using ring fixators and arthroscopy. Clin. Orthop. And Rel.Res 1997, 334:244-250. 10 - Kumar A, Whittle AP: Treatment of complex (Schatzker type VI) fractures of the tibial Plateau with circular wire external fixation. Retrospective case review. J. Orthop. Trauma 2000; 14: 339-344 11- Kummer FJ: Biomechanics of the llizarov external fixator. Clin. Orthop. And Rel.Res., 1992; 280: 11-14 12 - Lin H, Birch JG, Samchukov ML, Ashman RB: Computer assisted surgery planning for lower extremity deformity correction by the Ilizarov method. Journal of Image Guided Surgery 1995, 1:103-108. 13 -McDonald MG, Burgess RC, Bolano LE, Nicholls PJ: Ilizarov treatment of pilon fractures. Clinical Orthopedics 1996; 325: 232-238. 14 - Paley D, Tetsworth K: Mechanical axis deviation of the lower limbs. Preoperative planning of uniapical angular deformities of the tibia or femur . Clin. Orthop. and Rel. Res. 1992, 280:48-64. 15 - Paley D, Tetsworth K. Mechanical axis deviation of the lower limbs. Preoperative planning of multiapical frontal plane angular and bowing deformities of the femur and tibia. Clin. Orthop. and Rel. Res.1992, 280:65- 71 16 - Paley D: The correction of complex foot deformities using Ilizarov’s distraction osteotomies. Clin Orthop 293:97-111, 1993. 17 - Stanitski DF, Rossman K, Torosian M. The effect of femoral lengthening on knee articular cartilage: The role of apparatus extension across the joint. Journal of Pediatric Orthopaedics 1996; 16: 1.51-1.5,1 18 -Wyrsch B, McFerran MA, McAndrew M et al : Operative treatment of fractures of the tibial plafond. A randomized, prospective study. Journal of Bone and Joint Surgery 1996, 78-A:1646-1657.