Corpo estranho faringo-laríngeo comocausa de disfoniaPharyngolaryngeal foreign body as causeof disphoniaAlexandra Lopes _ André Amaral F lav io de Sá . Vítor de Sousa L u i s Marques Pinto J o s e Ezequiel Barros

RESUMOA ingestão acidental e a impactação de corpos estranhos na viaaerodigestiva é uma urgência otorrinolaringológica comum. Nosadultos, as espinhas são os corpos estranhos mais frequentementeimpactados.Uma anamnese e uma observação cuidadosas são de extrema im-portância. Os sintomas incluem odinofagia, disfagia, tosse persis-tente, alteração da voz, sialorreia e menos frequentemente umacomplicação respiratória.As espinhas impactam mais frequentemente numa localização su-pra-hioideia. Locais menos frequentes de impactação são a hipota-ringe, a região cricofaríngea e o esófago, sendo o diagnostico maisdifícil a estes níveis.A migração extra-luminal ocorre raramente, sendo mais frequen-te na presença de uma espinha. Atendendo a sua forma, este éo corpo estranho que mais facilmente migra e como tal, é o queapresenta maior taxa de complicações. Nesta situação, é necessárioum elevado lndice de suspeição, sendo a realização de TC funda-mental.

ALEXANDRA LOPESInterna do Internato Complementar de ORL do Serviço de ORL do Centro Hospitalar deLisboa - Zona Central (Hospital de São José).

ANDRÉ AMARALInterno do Internato Complementar de ORL do Hospital da Força Aérea.

FLAVIO DE SitAssistente Graduado de ORL do Centro Hospitalar de Lisboa - Zona Central (Hospital deSao Jose).

ViTOR DE SOUSAAssistente Graduado de ORL do Centro Hospitalar de Lisboa - Zona Central (Hospital deSão José).

LU(S MARQUES PINTOAssistente Graduado de ORL do Centro Hospitalar de Lisboa - Zona Central (Hospital deSão José).

JOSE EZEQUIEL BARROSDirector do Serviço de ORL do Centro Hospitalar de Lisboa - Zona Central (Hospital deSão Jose).

Correspondência:Alexandra Isabel Neves LopesAvenida Dom Afonso Henriques, n' 24 4 ' DtoAlto do Moinho2855 - 721 CorroiosTel: 962788430e-mail: alexandralopesgclixpt

Trabalho apresentado no 55' Congresso Nacional da Sociedade Portuguesa de Otorrinola-ringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.

Os autores apresentam um caso de migração de uma espinha ao ní-vel da banda ventricular laringea e um algoritmo para o diagnósticoe tratamento de corpos estranhos perfurantes e migrantes.

Palavras-chave: Corpo estranho; espinha; faringe; laringe; radiogra-fia; tomografia computorizada; migração; complicações.

ABSTRACTIngestion and impactation of foreign bodies in the upper aerodiges-tive tract is a common ENT emergency In adults, fish bones are themost frequently encountered foreign bodies.

_A careful history and a accurate examination are of paramount im-portance. Symptoms include odynophagia, dysphagia, persistentcough, voice alteration, excessive drooling and, less commonlyrespiratory distress.The commonest site for a fish bone to impact is the supra-hyoidarea. Less common sites of impactation are the hypopharynx, crico-pharyngeal region and esophagus, being the diagnosis more diffi-cult in these areas.Extraluminal migration happens rarely being more common in thepresence of a fish bone. According to its shape, this is the foreignbody that more easily migrates and consequently presents the bi-ggest rate of complications. In this situation, a high index of suspi-cion is needed, being fundamental the realization of a CTThe authors present a case of migration of a fish bone in the laryn-geal ventricular band and an algorithm showing a diagnosis andtreatment strategy for managing a perforating and migrating fo-reign body

Keywords: Foreign body; fish bone; pharynx; larynx; radiography;computed tomography; migration; complications.

INTRODUÇÃOA ingestão acidental e a impactação de corpos estranhosna via aerodigestiva é uma urgência otorrinolaringoló-gica comum.1-6 Existem vários factores predisponentes,nomeadamente, indivíduos desdentados, com hábitosalcoólicos, doença psiquiátrica ou deficiência mental, re-clusos ou uso de próteses dentárias.2,5,7

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CASO CLINICO

•Alexandra Lopes, et al

A natureza do corpo estranho geralmente determi-na o quadro clínico.' A maioria (80 a 90%) dos corposestranhos que alcançam a via gastrointestinal passamespontaneamente, 10 a 20% necessitam de interven-ção não cirúrgica, sendo facilmente identificados e re-movidos, e 1% necessitam de cirurgia.' Nos adultos, asespinhas são os corpos estranhos mais frequentementeimpactados (71 a 85')/0).1-11

Uma anamnese e uma observação cuidadosas sãode extrema importância em doentes com suspeita de in-gestão de um corpo estranho. Os sintomas incluem odi-nofagia, vários graus de disfagia, tosse persistente, al-teração da voz, sialorreia e menos frequentemente umacomplicação respiratória.'," Se o corpo estranho estiverlocalizado acima do músculo cricofarírgeo, 95% dos do-entes consegue indicar exactamente a sua localização.'Este facto, é de particular interesse na ingestão de es-pinhas, as quais impactam mais frequentemente (85 a90"/o) numa localização supra-hioideia, nomeadamentena amígdala palatina ou na base da lingua. Uma inspec-ção cuidadosa destas areas permite geralmente a sualocalização e remoçao.1-3,6,9-" Locais menos frequentesde impactação são a valécula, o seio piriforme, a regiãocricofaríngea ou o esófago cervical, sendo o diagnósticomais difícil a estes niveis.1,3,6,9

Embora muitos deles possam ser facilmente identifi-cados e removidos, alguns requerem investigação radio-lógica para a sua localização. A radiografia de perfil dopescoço, com as suas limitações, continua a ser o primei-ro método radiológico de investigação em doentes comsuspeita de ingestão de um corpo estrarhal,")2

A migração extra-lu minal ocorre raramente2,8, sendomais frequente na presença de uma espinha." Atenden-do a sua forma, este é o corpo estranho que mais facil-mente migra e como tal, é o que apresenta maior taxade complicações.3,4

CASO CONICOAMCL, caucasiano, 44 anos de idade, sexo masculino.Doente com história de ingestão acidental de corpo es-tranho (espinha de corvina), com início imediato de odi-nofagia direita. Na tentativa de remover a espinha refereter efectuado várias manobras com os dedos e ingeridopão. Apesar de não ter sido bem sucedido prosseguiu arefeição deglutindo os alimentos sem os mastigar. Com24 horas de evolução, por persistência de odinofagia,já não lateralizada, o doente recorreu a um Hospital,sendo a observação do clinico geral negativa. As 48 ho-ras de evolução por inicio de disfonia e febre, recorreunovamente ao Hospital e de novo a observação foi ne-gativa, tendo sido medicado com antibiótico e analgé-sico endovenosos. Teve alta medicado com antibióticoe analgésico per os, com indicação de ser reobservado

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no dia seguinte por um otorrinolaringologista. Contudo,por persistência apenas da disfonia, o doente recorreu aconsulta de ORL somente ao 8' dia de evolução. A ob-servação da orofaringe foi negativa para corpo estranhoe a nasofaringolaringoscopia mostrava um ligeiro abau-lamento ao nível da banda ventricular, não se observan-do corpo estranho. Foi medicado com antibiótico e AINEper os, com indicação para ser reavaliado.

O doente reapareceu na consulta de ORL apenasao fim de 2 meses de evolução por disfonia de agrava-mento progressivo e dispneia ligeira com o es-forgo. Anasofaringolaringoscopia (Figura 1) observava-se abau-lamento da banda ventricular direita que se encontravahiperemiada e com tecido de granulação nos dois terçosanteriores do seu bordo livre, corn apagamento da cordavocal homolateral. Realizou IC do pescoço (Figuras 2 e3) que mostrava uma assimetria da laringe com espes-

Fig. 1 I Nasofarirgolaringoscopia

Fig. 2 I IC do pescoço (corte axial)

Fig. 3 I TC do pescoço (corte sagital)

sarnento da banda ventricular direita e uma formaçãolinear de densidade calcica, de orientação horizontal,localizada ao longo da banda ventricular direita até acomissura anterior.

Ao 3' mês de evolução foi submetido a tirotomia me-diana por via externa para remoção do corpo estranho.Foi efectuada uma incisão arredondada na pele, centra-da ao nível da membrana crico-tiroideia. Procedeu-se aolevantamento do retalho cutâneo e ao descolamentodos pianos músculo-aponevroticos de modo a obter-seuma boa exposição da cartilagem cricoideia, da mem-brana crico-tiroideia e do ângulo anterior da cartilagemtiroideia. Efectuou-se uma incisão com bisturi, primeiro,no pericondrio ao nível da chanfradura da cartilagem ti-roideía, procedendo-se ao seu descolamento, e depoisna própria cartilagem permitindo a introdução da serraoscilante de modo a proceder-se a tirotomia mediana.O simples afastamento dos bordos da cartilagem tiroi-deia permitiu a visualização do corpo estranho, tendo-seprocedido a sua remoção. (Figura 4) Tratava-se de umaespinha com cerca de 3 cm de comprimento (Figura 5).Procedeu-se então, ao encerramento da cartilagem tiroi-dela com dois pontos transfixivos com linha reabsorvivel,

aproximação dos músculos pre-laringeos e a colocaçãodo dreno. O encerramento da pele foi efectuado comuma sutura intra-dermica.

Fig. 5 l Espinha

Fig. 4 I Afastamento dos bordos da cartilagem firoideia

O pós-operatório decorreu sem intercorrências. Odoente esteve em dieta zero nas primeiras 48 horas esob medicação com ampicilina e prednisolona endove-nosas durante o internamento. O dreno foi removido ao3' dia do pós-operatório, tendo o doente alta ao 4' diaclinicamente bem e medicado com amoxicilina e acidoclavulânico per os.

Durante o pós-operatório, o doente apresentou umadisfonia com melhoria progressiva, tendo reiniciado asua actividade profissional ao 15' dia. Seis meses após acirurgia o doente apresenta-se sem disfonia. A nasofa-ringolaringoscopia de follow-up não apresenta qualqueralteração. (Figura 6)

Fig. 6 Nasofaringolaringoscopla

DISCUSSÃO

Nos adultos, as espinhas são os corpos estranhos quemais frequentemente impactam na via aerodigestiva.

Uma anamnese e uma observação cuidadosas sãode extrema importancia. Os sintomas incluem odinofa-gia, vários graus de disfagia, tosse persistente, alteraçãoda voz, sialorreia e menos frequentemente uma com-plicação respiratória. Apesar do traumatism° produzidopor um corpo estranho poder por vezes causar sintomasiguais aos da sua impactação,13 a presença de sialorreiae lateralização da dor é altamente sugestiva de impacta-ção de corpo estranho.3," A observação de aumento dovolume cervical, laceração, edema, ulceração ou granu-lação ou a presença de febre ou leucocitose são tambémmuito sugestivas de um corpo estranho penetrante e mi-grante com consequente inflamação e infecção.2.8,13,15

A região cricofaríngea é uma area muito particularatendendo que, os sintomas a este nível são imprecisos,é uma area dificilmente observada, é a este nível quea impactação mais frequentemente cla origem a perfu-ração e é também a este nível que existe uma grandedificuldade na remoção por endoscopia flexível, efectu-ando-se esta através de esofagoscopia rígida sob anes-tesia gera1.3,7,8

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•Alexandra Lopes, et al

Muitoradiopaca

Moderadamenteradiopaca

Poucoradiopaca

Bacalhau Salmão ArenqueArinca Truta SardinhaSalmonete Sargo CavalaLinguado Chaputa CarapauAreeiro Solha MerlúcioTilapia PescadaRobalo Peixe EspadaPeixe vermelho TamborilDourada PargoPeixe RuivoPeixe Gato

A radiografia de perfil do pescoço, com as suas li-mitações, continua a ser o primeiro método radiológicode investigação realizado em doentes com suspeita deingestão de um corpo estranho cuja observação é ne-gativa. É um exame com especificidade satisfatória (72a 86%) mas com baixa sensibilidade (15 a 39%) para adetecção de espinhas, dado que grande parte destas sãoradiotransparentes e estão impactadas na area de maiorsobreposição de tecidos moles e osso.3,1°-" A calcifica-ção das cartilagens da via aérea superior e do ligamentopré-vertebral pode também dar origem a falsos positi-vos ou negativos.3,",13,14,15 Outra limitação deste exameé o facto de não mostrar a localização exacta do corpoestranho, nem se ocorreu migração.2,13 Deste modo, odiagnostico não se deve basear apenas na radiografia,10tendo os sintomas e sinais uma sensibilidade e especifi-cidade maiores,"

A visibilidade de uma espinha na radiografia deperfil do pescoço varia com o tipo de peixe ingerido,portanto com a radiopacidade da espinha, (Tabela 1)1,com a localização da impactação (sendo o local maisfacilmente visível a laringo-faringe e o menos visível aamígdala palatina) (Figura 7)16 e com a orientação daespinha relativamente ao filme (6 mais facilmente visívelcom orientação ortogonal relativamente ao filme).10,12,14A sensibilidade da radiografia pode ser maior tendo em

Tabela 1 I (Adaptado de Kumar et al, Lue et al e Ell et al [1,11,141)

171lyland,me

Laryn.,

OesoPhafP,

Fig. 7 I O !ix de perfil do pescoço deve incluir a área do quadrado(Adapatado de Kirkham et al [161)

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conta a radiopacidade da espinha ingerida,14 ou seja,se o Rx não mostra a espinha e é sabido que a espinhaingerida é radiopaca, é seguro observar apenas o doentee não se realizar esofagoscopia, tendo em conta que ossintomas e sinais são favoráveis. Por outro lado, se a es-pinha é radiotransparente, um Rx negativo não exclui apossibilidade da presença de corpo estranho. 1,14

Quando visível, a espinha revela-se como uma árealinear radiopaca, podendo também estar presentes si-nais secundários, tais como, alargamento do espaço pre-vertebral, colecção anormal de ar nos tecidos moles (quepode indicar a presença de perfuração) e ausência ouinversão de lordose cervical:1,1'

A realização de TC do pescoço é fundamentalem indivíduos com uma forte suspeita de impactação decorpo estranho sem indicação para realização de esofa-goscopia rigida, nomeadamente com observação e Rxdo pescoço negativos, sem disfagia ou estase salivar.3,9Este exame permite a visualização da maioria dos cor-pos estranhos, mesmo os pequenos e pouco calcificados(sensibilidade de 97%), dando informação importanterelativamente as suas características (tamanho e tipo),localização, orientação e relação com outras estruturasvitais, fundamental para uma exploração cervical hemsucedida.2,3,8,12E assim, o exame de escolha para localizaros corpos estranhos e possíveis complicações.2-5J0'2•13

A grande maioria dos corpos estranhos é intra-lu-mina', sendo facilmente removidos. Quando um corpoestranho não é localizado endoscopicamente apesar dasua identificação no Rx, deve-se suspeitar da presençade um corpo estranho migrante.3,5 A migração extra-lu-minal ocorre raramente, podendo ocorrer para o teci-do subcutâneo do pescoço, pele, artéria carótida, veiajugular interna, glândula tiróide e mediastino.2,4-6,8,13,15O risco de perfuração e migração é determinado pelaforma do corpo estranho (quanto mais linear e afiadomaior é o risco), pela sua orientação (com uma orienta-ção horizontal tem uma probabilidade maior de migrarextra-luminalmente no sentido de menor resistência) epelo modo e força da mastigação e da deglutição.46,"3Quando a perfuração ocorre, esta é facilitada pela con-tracção forte dos músculos da hipofaringe e crico-esofá-gicos, induzidos pela deglutição e pelo vómito, explican-do assim, as taxas mais elevadas de penetração ao nívelda hipofaringe e do esófago cervical.5,8,1315 Neste caso,a espinha provavelmente impactou ao nível do seio piri-forme direito, tendo a introdução dos dedos na faringee a deglutição subsequente precipitado a perfuração aesse nível e facilitado a migração ao longo da bandaventricular direita.

O diagnostico de migração extra-luminal de um cor-po estranho requer assim, um elevado indice de suspei-ção, sendo a realização de IC fundamental. A Figura 8

C-FoTtív—ã)

Remoção do corpo-estranho

Positivo

Esofagoscopia rígidaFDA

migração do corpo-estranho

IC pescoço e tórax

Extracção via externa

Sintomas presentes

Fig. 8 Algori tmo para o diagnostico e tratamento de corpos estranhos perfurantes e migrantes. (Adaptado de Sebeih et al [15])

mostra um algoritmo para o diagnostico e tratamentode corpos estranhos perfurantes e migrantes.13

O diagnostico e tratamento tardios são os factoresque mais contribuem para o desenvolvimento de com-plicações.3,4 Apesar da apresentação com mais de 2 diasde evolução constituir um factor de risco,6,7 na série deChee et a12 a migração ocorreu em menos de 24 ho-ras em 75% dos casos. Porém, existem outros factorespredisponentes tais como, impactação no músculo cri-cofaringeo ou no esófago cervical, radiotransparenciado corpo estranho, idade superior a 60 anos, deficiên-cia mental, mau estado geral, diabetes mellitus, doençaimunosupressora e estenose esofágica.3,67

As complicações, embora raras, apresentam umaelevada taxa de morbilidade e mortalidade, salientan-do-se a perfuração esofagica, a periesofagite, o abcessoparafaríngeo, retrofaringeo ou periesofágico, a parali-sia do nervo recurrente, a mediastinite, a fístula arte-rial-esofágica (aorto-esofágica, inominado-esofágica ousubclávio-esofágica), a rotura da artéria carótida ou daveia jugular interna, a pneumonia, o abcesso pulmonar,

Historia e exame objectivo sugestivos da presença de corpo estranho

Rx do pescoço de perfil

Negativa

Observação em 24h

TC pescoço

Sintomas presentes

Não

Alta

o piotórax, a pericardite e o tamponamento cardíaco.'8,,0,12.13

CONCLUSÃOApós ingestão de um corpo estranho o doente não deveefectuar nenhuma manobra na tentativa de o remover,nomeadamente deglutir alimentos nem induzir o vómi-to, e deve procurar ajuda médica, preferencialmente deum otorrinolaringologista, o mais rapidamente possível.

A migração de um corpo estranho é rara mas deve-mos estar alertados para a sua presença, constituindoum desafio diagnostico e terapêutico. É necessário umelevado índice de suspeição, sendo sugerida na presen-ça de sintomas e sinais suspeitos, de um Rx do pescoçopositivo e de uma endoscopia digestiva alta ou esofa-goscopia rígida negativas. A IC do pescoço é assim, ométodo de investigação de escolha para a localizaçãoexacta do local da migração. Atendendo as complica-çbes potencialmente fatais de impactação de espinhas,é imperativo que o seu diagnóstico e tratamento sejamefectuados o mais precocemente possível.

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CASO CLINICO

• Alexandra Lopes, et al

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