Coparticipação Item...

Item Procedimentos Coparticipação

R$ 4031108 Corpos cetônicos, pesquisa - na urina 1,25

4030259 Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem 1,56

4030263 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem 1,56

4030307 Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes 1,56

4030308 Larvas (fezes), pesquisa 1,56

4030309 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 1,56

4030310 Leveduras, pesquisa nas fezes 1,56

4030313 Sangue oculto, pesquisa nas fezes 1,56

4030315 Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa 1,56

4030413 Falcização 1,56

4030431 Heinz, corpúsculos, pesquisa 1,56

4030433 Hematócrito 1,56

4030434 Hemoglobina, dosagem 1,56

4030437 Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem 1,56

4030438 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem 1,56

4030441 Leucócitos, contagem 1,56

4030453 Prova do laço 1,56

4030455 Reticulócitos, contagem 1,56

4030456 Retração do coágulo - pesquisa 1,56

4030458 Tempo de coagulação - determinação 1,56

4030491 Tempo de sangramento (Duke) - determinação 1,56

4030950 Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 1,56

4030951 Ragócitos, pesquisa 1,56

4031118 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 1,56

4031129 Contagem sedimentar de Addis 1,56

4031143 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) 1,56

4031911 Hemácias, contagem 1,56

4031928 Teste cruzado de grupos sanguíneos 1,56

4031917 Microesferócitos, pesquisa de 1,95

4031103 Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina 2,13

4031106 Cistinúria, pesquisa 2,13

4030106 Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030115 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030128 Amilase - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030140 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030142 Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030155 Cloro - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030160 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030163 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030193 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030196 Frutose - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030204 Glicose - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030231 Potássio - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030237 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030240 Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030242 Sódio - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030250 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030251 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030258 Uréia - pesquisa e/ou dosagem 2,19

4030306 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes 2,19

4030316 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 2,19

4030318 Estercobilinogênio fecal, dosagem 2,19

4030427 Filária, pesquisa 2,19

4030447 Plasmódio, pesquisa 2,19

4030454 Resistência globular, curva de 2,19

4030464 Tripanossoma, pesquisa 2,19

4030487 Sulfo-hemoglobina, determinação da 2,19

4030676 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 2,19

4030842 Ameba, pesquisa 2,19

4030940 Clements, teste 2,19

4031001 A fresco, exame 2,19

4031101 Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina 2,19

4031119 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina 2,19

4031136 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina 2,19

4031913 Hemoglobina fetal, dosagem 2,19

4032240 Bicarbonato na urina, amostra isolada 2,19

4030118 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem 2,34

4030139 Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem 2,34

4030192 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem 2,34

4030219 Lipase - pesquisa e/ou dosagem 2,34

4030238 Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem 2,34

4030302 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 2,34

4030459 Tempo de protrombina - determinação 2,34

4030463 Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação 2,34

4031006 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 2,34

4031112 Frutosúria, pesquisa 2,34

4031113 Galactosúria, pesquisa 2,34

4031114 Lipóides, pesquisa - na urina 2,34

4031115 Melanina, pesquisa - na urina 2,34

4031131 Fenilcetonúria, pesquisa 2,34

4031132 Histidina, pesquisa - na urina 2,34

4031139 Tirosinose, pesquisa - na urina 2,34

2010324 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 2,35

2010356 Processos inflamatórios pélvicos 2,35

2010371 Sinusites 2,35

4030122 Albumina - pesquisa e/ou dosagem 2,36

4030223 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem 2,50

4030138 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem 2,65

4031009 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 2,65

4031010 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 2,65

4031326 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 2,65

4031038 Sarcoptes scabei, pesquisa 2,70

4031122 Uroporfirinas, dosagem 2,73

4030184 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem 2,81

4030187 Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem 2,81

4030188 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem 2,81

4030230 Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem 2,81

4031333 Salicilatos, pesquisa 2,81

4050204Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo

(mínimo de seis testes)2,98

4030102 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030104 Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030146 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030162 Creatina - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030185 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030191 Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030194 Fósforo, prova de reabsorção tubular 3,12

4030199 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030208 Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030222 Lítio - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030254 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030265 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030305 Gordura fecal, dosagem 3,12

4030311 Parasitológico - nas fezes 3,12

4030312 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes 3,12

4030326 Oograma nas fezes 3,12

4030410 Coombs direto 3,12

4030426 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 3,12

4030430 Ham, teste de (hemólise ácida) 3,12

4030462 Tempo de trombina - determinação 3,12

4030644 Aslo - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030681 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 3,12

4030763 PPD (tuberculina), IDeR 3,12

4030776 Sífilis - VDRL 3,12

4030784 Urease, teste rápido para helicobacter pylori 3,12

4030786 Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4030803 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa 3,12

4030903 Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 3,12

4030941 Espectrofotometria de líquido amniótico 3,12

4031023 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 3,12

4031028 Hansen, pesquisa de (por material) 3,12

4031029 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa 3,12

4031031 Paracoccidioides, pesquisa de 3,12

4031034 Treponema (campo escuro) - pesquisa 3,12

4031041Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria -

não automatizado3,12

4031102 Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina 3,12

4031107 Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina 3,12

4031110 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina 3,12

4031120 Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina 3,12

4031121 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) 3,12

4031124 Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina 3,12

4031307 Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4031324 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 3,12

4031914 Hemólise 3,12

4032397 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem 3,12

2010323 Exercícios de ortóptica (por sessão) 3,13

4130139 Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) 3,39

4030186 Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem 3,43

4030149 Clearance de ácido úrico 3,90

4030150 Clearance de creatinina 3,90

4030151 Clearance de fosfato 3,90

4030152 Clearance de uréia 3,90

4030314 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal 3,90

4031311 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem 3,90

4031312 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 3,90

2010332 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 3,92

4140108 Teste da histamina (duas áreas testadas) 4,18

4140125 Teste de Mitsuda 4,18

4030123 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem 4,21

4030411

Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase,

fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato

isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation

4,21

4030446 Plasminogênio, dosagem 4,21

4030481 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 4,21

4030712Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba,

estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada4,21

4030715 Histoplasmose, reação sorológica 4,21

4030771 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 4,21

4030775 Sífilis - TPHA - pesquisa 4,21

4030802 DNCB - teste de contato 4,21

4031202 Cromatina sexual, pesquisa (Com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 110 4,26

4030735 Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem 4,31

2010307 Ataxias 4,39

2010321 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 4,39

2010348 Patologia osteomioarticular em um membro 4,39

2010350 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 4,39

2010353 Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral 4,39

2010365 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 4,39

2010369 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 4,39

2010341Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto

risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana4,68

2010339Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8

semanas de programa4,68

4030110 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030112 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030113 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030114 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030132 Amônia - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030158 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030172 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030203 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030205 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030227 Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030267 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030269 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030415 Fator II, dosagem 4,68

4030417 Fator V, dosagem 4,68

4030429 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação 4,68

4030436Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma,

plaquetas)4,68

4030443 Meta-hemoglobina, determinação da 4,68

4030480 Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030649 Blastomicose, reação sorológica 4,68

4030739 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030748 Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030749 Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4030773 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa 4,68

4030797 Chagas (Machado Guerreiro) 4,68

4030930 Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 4,68

4031005 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa 4,68

4031104 Cálculos urinários - análise 4,68

4031135 Osmolalidade, determinação - na urina 4,68

4031205 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 4,68

4031301 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4031309Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou

dosagem4,68

4031318 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem 4,68

4031328Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) -

pesquisa e/ou dosagem4,68

2010306 Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 4,71

2010325 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 4,71

2010337Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a

três vezes por semana4,71

2010338Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24

semanas4,71

4140151 Oximetria não invasiva 4,71

4030428 Grupo ABO, classificação reversa - determinação 4,89

2010310 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 5,00

2010304 Amputação unilateral (preparação do coto) 5,02

2010309Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de

sequelas5,02

2010322 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 5,02

2010331Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou

motoras5,02

2010336Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e

reabilitação respiratória5,02

4030448 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico 5,15

4030461 Tempo de sangramento de IVY - deteminação 5,15

4030609 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem 5,15

4030650 Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem 5,15

4030742 Leptospirose, aglutinação - pesquisa 5,15

4031111Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo

de 6 testes)5,15

4030507 17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem 5,46

4030907H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou

dosagem em líquidos orgânicos5,46

4050304Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra (com diretriz de

utilização definida pela ANS) DUT1105,96

4030124 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro 6,24

4030125 Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030126 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030141 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030147 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030159 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030169 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030170 Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030176 Eletroferese de proteínas 6,24

4030177 Eletroforese de glicoproteínas 6,24

4030178 Eletroforese de lipoproteínas 6,24

4030206 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030210 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030402 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030405Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste

indireto de coombs)6,24

4030416 Fator IX, dosagem 6,24

4030418 Fator VIII, dosagem 6,24

4030422 Fator XI, dosagem 6,24

4030423 Fator XII, dosagem 6,24

4030424 Fator XIII, pesquisa 6,24

4030435 Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030469 Fator XIII, dosagem, teste funcional 6,24

4030488 Coombs indireto 6,24

4030508 17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030559 Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030606 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030626 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 6,24

4030635 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030639 Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030642 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030674 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4030745 Listeriose, reação sorológica 6,24

4030931Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e

morfologia)6,24

4030942Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos

orgânicos6,24

4031321 P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem 6,24

4031686 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex 6,24

2010318 Desvios posturais da coluna vertebral 6,27

2010320 Distrofia simpático-reflexa 6,27

2010326 Hemiparesia 6,27

2010327 Hemiplegia 6,27

2010328 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 6,27

2010329 Hipo ou agenesia de membros 6,27

2010346 Parkinson 6,27

4030655 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem 6,56

4030685 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem 6,56

4030774 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa 6,56

2010319 Disfunção vésico-uretral 6,59

4130109 Coleta de material cérvico-vaginal 6,77

4130121 Exame micológico - cultura e identificação de colônia 6,77

4130122 Exame micológico direto (por local) 6,77

4140143 Testes de contato - por substância, acima de 30 6,77

4140145 Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 6,77

4010505 Medida de pico de fluxo expiratório 6,77

4032123 Índice de saturação de ferro 6,82

4030195 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem 7,02

4030273 Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem 7,02

4030730 IgM - pesquisa e/ou dosagem 7,04

2010366Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia

osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro7,05

4032246 Índice de ácido úrico/creatinina 7,10

4032247 Índice de cálcio/creatinina 7,17

4140155 Repertorizacao (inclui consulta) 7,23

4032248 Índice de proteína/creatinina 7,27

4030902Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em

líquidos orgânicos7,34

4030164 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem 7,81

4030181 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem 7,81

4030197 Galactose - pesquisa e/ou dosagem 7,81

4030303Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e

interpretação)7,81

4030409Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase

ou SB, etc - cada7,81

4030449Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz

de utilização definida pela ANS) DUT19 7,81

4030662 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem 7,81

4030670 Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem 7,81


4030675 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 7,81

4030722 IgA - pesquisa e/ou dosagem 7,81

4030728 IgG - pesquisa e/ou dosagem 7,81

4030734 Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem 7,81

4030809 NBT estimulado 7,81

4031011 Criptosporidium, pesquisa 7,81

4031012 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) 7,81

4031013 Cultura para bactérias anaeróbicas 7,81

4031014 Cultura para fungos 7,81

4031017Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora

(sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica7,81

4031021 Cultura, urina com contagem de colônias 7,81

4031024 Hemocultura (por amostra) 7,81

4031026 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) 7,81

4031033 Rotavírus, pesquisa, Elisa 7,81

4031037 Microsporídia, pesquisa nas fezes 7,81

4031054 Protozoários, cultura para 7,81

4031064 Cultura quantitativa queimados (pele) 7,81

4031067 Cultura em leite materno 7,81

4031130 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 7,81

4031204 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 7,81

4031314 Etanol - pesquisa e/ou dosagem 7,81

4031317 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 7,81

4031320 Metanol - pesquisa e/ou dosagem 7,81

4031912 Hemácias, tempo de sobrevida das 7,81

2010302 Amputação bilateral (preparação do coto) 7,84

2010305 Amputação unilateral (treinamento protético) 7,84

2010334 Miopatias 7,84

2010342 Paralisia cerebral 7,84

2010349 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 7,84

2010351 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 7,84

2010361 Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) 7,84

2010368 Retardo do desenvolvimento psicomotor 7,84

4140124 Teste de Huhner 7,84

4130116 Estesiometria (por membro) 8,14

4030414 Fator 4 plaquetário, dosagens 8,27

4030420 Fator VIII, dosagem do inibidor 8,27

4030421 Fator X, dosagem 8,27

4030468 Fator VII - pesquisa e/ou dosagem 8,27

4030506 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 8,27

4031027 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa 8,27

4031909 Fator X ativado 8,27

2010301Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) -

binocular8,36

4030301 Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem 8,50

4030189 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem 8,59

4031636 Insulina - pesquisa e/ou dosagem 8,59

4031647 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem 8,59

4031695 Insulina livre 8,59

4031696 Insulina total e livre 8,59

4030673 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem 8,62

4030772 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 8,62

2010102 Analise da proporcionalidade cineantropometrica 8,63

2010402Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno -

planejamento técnico para8,63

4130113 Dermatoscopia (por lesão) 8,63

4130123 Fotodermatoscopia (por lesão) 8,63

4080314 RX - Incidência adicional de membro superior 8,74

4080413 RX - Incidência adicional de membro inferior 8,74

4080120 RX - Incidência adicional de crânio ou face 8,89

4030224 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem 9,05

4030249 Tirosina - pesquisa e/ou dosagem 9,05

4030256 Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem 9,05

4030686 Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 9,05

4030796 Chagas, hemoaglutinação 9,05

4030799 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem 9,05

4031025 Hemocultura automatizada (por amostra) 9,05

4030252 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4030452 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4030492

Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas,

tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou

dosagem

9,37

4030511 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 9,37

4030550 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4030629 Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4030769 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4030779 Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4030780 Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4030782 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4030944Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e

teste de clements)9,37

4031018Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia

incluída)9,37

4031040 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA 9,37

4031302Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou

dosagem9,37

4031303 Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4031304 Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4031305 Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4031306 Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4031315 Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4031316 Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem 9,37

4031678 Dosagem de ácido hipúrico em urina 9,37

2010343 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 9,41

2010344 Paraparesia/tetraparesia 9,41

2010345 Paraplegia e tetraplegia 9,41

4010402 Cronaximetria 9,41

4030270 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens 9,43

4080211 RX - Incidência adicional de coluna 9,62

4030838 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa 9,66

4030768 Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG 9,68

4031633 Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem 9,83

2010303 Amputação bilateral (treinamento protético) 9,88

2010367Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia

osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro9,88

4030168 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 10,15

4030554 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) 10,15

4030555 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) 10,15

4030679 Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 10,15

4030932Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical,

colocação vital, teste de revitalização10,15

4031628 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem 10,15

4031632 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem 10,15

4031654 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem 10,15

4031655 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem 10,15

4030445 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada 10,30

4030201 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030401 Anticoagulante lúpico, pesquisa 10,46

4030425 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) 10,46

4030457 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 10,46

4030558 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) 10,46

4030601 Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030602 Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030604 Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030605 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030616 Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030637 Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030653 C1q - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030659 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030660 Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030666 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030687 Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030740 Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030752 Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030816 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030839 Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem 10,46

4030952Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/

F.R., BACT.10,46

4031020 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 10,46

4031022 Estreptococos - A, teste rápido 10,46

4031147 Teste de concentração urinária após DDAVP 10,46

4031743 Restrição hídrica, teste 10,46

4032359 Pesquisa de adenovirus 10,46

5000019Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de

queimaduras10,64


alterações do sistema linfatico e/ou vascular periferico10,64

5000021Atendimento fisioterapeutico ambulatorial no pré ou pós cirurgico e em recuperação

de tecidos10,64

5000023Atendimento fisioterapeutico ambulatorial para alterações inflamatorias e ou

degenerativas do aparelho genito-urinario e reprodutor, e/ou proctológico10,64

5000039Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de

queimaduras10,64

5000073Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção

decorrente de alterações no sistema respiratorio10,64


alterações do sistema musculo-esqueletico10,64

4010403 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico 10,66

4030283 Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) 10,79

4030828 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem 10,81

4030131 Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4030154 Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4030175 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4030212 Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4030255 Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4030275Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese

lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem10,93

4030482 Esplenograma (citologia) 10,93

4030627 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 10,93

4030628 Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4030630 Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4030631 Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4030701 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4030727 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4030794 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4031015 Cultura para mycobacterium 10,93

4031032 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial 10,93

4031611 Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4031634 Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem 10,93

4030830 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem 10,94

4030834 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada 10,94

4030207 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem 10,97

2010347 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 10,97

4030260 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem 11,08

2010362 Reabilitacao de paciente com endoprotese 11,33

4010506 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório 11,35

4030325 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica 11,36

4030607 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem 11,71

4030608 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem 11,71

4030610 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem 11,71

4030611 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem 11,71

4030636 Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem 11,71

4030725 IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem 11,71

4030901 Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 11,71

4031619 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem 11,71

4050111 Cromatina X ou Y 11,78

4050209

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de

aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios

glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do

metabolismo (cada)

11,78

4030576 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem 12,26

4030135 Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4030136 Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4030216 Lactose, teste de tolerância 12,49

4030241 Sacarose, teste de tolerância 12,49

4030262 Xilose, teste de absorção à 12,49

4030264 Maltose, teste de tolerância 12,49

4030406 Antitrombina III, dosagem 12,49

4030612 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4030614 Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4030620 Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4030638 Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4030645 Aspergilus, reação sorológica 12,49

4030648 Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4030661 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4030665 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4030689 Giardia, reação sorológica 12,49

4030699 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4030714 Histona - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4030783 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4030906Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em


4030908Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em


4031116 Metanefrinas urinárias, dosagem 12,49

4031207Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo

(fornecimento de material inclusive tubagem), teste12,49

4031310 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem 12,49

4031609 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem 12,49

2010372Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões

por semana (por sessão)12,55

4030111 Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem 12,96

4030485Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T.

falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade)12,96

4030615 Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem 12,96

4030640 Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem 12,96

4030643 Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem 12,96

4030724 IgD - pesquisa e/ou dosagem 12,96

4030741 Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 12,96

4030815 Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem 12,96

4030817 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem 12,96

4030232 Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem 12,96

4031123 2,5-hexanodiona, dosagem na urina 12,96

4031125 Porfobilinogênio - na urina 12,96

4030840 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 13,13

4030831 Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem 13,23

4030651 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem 13,25

4030108 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos 13,27

4030556 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) 13,27

4030557 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) 13,27

4031635 Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem 13,27

4031641 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem 13,27

4031646 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem 13,27

4031649 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem 13,27

4031652 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem 13,27

4031657 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem 13,27

4030257 Troponina - pesquisa e/ou dosagem 13,42

4130103 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular 13,54

4130118 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 13,54

4130120 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular 13,54

4130127 Oftalmodinamometria - monocular 13,54

4130130 Potencial de acuidade visual - monocular 13,54

4130131 Retinografia (só honorário) monocular 13,54

4130132 Tonometria - binocular 13,54

4010101 ECG convencional de até 12 derivações 13,54

4010309 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 13,54

4010310 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 13,54

4010341 Gustometria 13,54

4010344 Método de Proetz (por sessão) 13,54

4010350 Pesquisa do fenômeno de Tullio 13,54

4020101 Amnioscopia 13,54

4010105 Variabilidade da frequência cardíaca 13,58

5000071

Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente independente ou com

dependencia parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central

e/ou periferico

13,60

5000072Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente dependente com disfunção

decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico13,60

5000106Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com dependencia parcial com

disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico13,60

4030633 Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem 13,74

4030248 Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) 14,05

4030663 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem 14,05

4030664 Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem 14,05

4030910

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica

de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro +

eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações

para neuroles (2)

14,05

4030911

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica

de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose

(2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)

14,05

4030912

LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de

leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura

+ látex para bactérias)

14,05

4031007 Chlamydia, cultura 14,05

4031042 Antibiograma automatizado 14,05

4031620 Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem 14,05

4031708 Prova de sobrecarga de glicose para insulina 14,05

4050309Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por

amostra (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT11014,19

4010364 Provas de função tubária 14,32

4030512 Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem 14,36

4030726 IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem 14,36

4140127 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 14,45

4030403 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 14,52

4030465 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem 14,52

4010501 Determinação das pressões respiratórias máximas 14,64

4030613 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem 15,03

4030641 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem 15,03

4050205 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo 15,33

4060116 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 15,42

5000014Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz de utilização definida pela ANS)

DUT10215,61

4030134 Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada 15,61

4030166 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030167 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030173 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030213 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030215 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030407 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030489 Mielograma 15,61

4030516 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030528 Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030538 Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030667 Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030691 Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030692 Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030693 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030695 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030697 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030698 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030708 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030710 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030753 Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4030801 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese 15,61

4030904Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem

em líquidos orgânicos15,61

4031004 Antígenos fúngicos, pesquisa 15,61

4031109 Cromatografia de açúcares - na urina 15,61

4031117 Microalbuminúria 15,61

4031209 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 15,61

4031210Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive

tubagem)15,61

4031212Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex

P/F. R, W. Rose)15,61

4031226 Líquido pleural citológico 15,61

4031602 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4031603 Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4031617 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4031624 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4031626 Estrona - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4031629 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem 15,61

4032147 Penicilina, dosagem 15,61

2010313 Biofeedback com EMG 15,68

2010352 Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 15,68

2010370 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 15,68

2010340 Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar 15,68

4030829 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem 15,74


4030634 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem 16,39

4031610 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem 16,39

4031621 Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem 16,39

4031640 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem 16,39

4031651 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem 16,39

4030317 Esteatócrito, triagem para gordura fecal 16,48

4031003 Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas 16,55

4031056 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias 16,55

4060113 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica 16,60

4030202Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no

gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem16,65

4031334 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem 16,73

4031051 Pesquisa de antígenos bacterianos 16,86

4030943 Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 17,17

4031625 Estriol - pesquisa e/ou dosagem 17,17

4031643 Renina - pesquisa e/ou dosagem 17,17

4031645 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem 17,17

4032230 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) 17,17

2010110 Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria 17,25

4130115 Estéreo-foto de papila - monocular 17,25

4130124 Gonioscopia - binocular 17,25

4140123 Teste de Hilger para paralisia facial 17,25

4140130 Teste provocativo para glaucoma - binocular 17,25

4031055 Streptococcus B hemol cultura qualquer material 17,74

4031601 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 17,99

4080501 RX - Tórax - 1 incidência 18,05

4030668 Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem 18,26

4080112 RX - Adenóides ou cavum 18,35

4080313 RX - Mãos e punhos para idade óssea 18,36

4080309 RX - Cotovelo 18,50

4080312 RX - Mão ou quirodáctilo 18,50

4080408 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) 18,50

4080410 RX - Calcâneo 18,50

2010363 Reabilitação labiríntica (por sessão) 18,55

4030156 Cobre - pesquisa e/ou dosagem 18,73

4030694 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem 18,73

4030696 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem 18,73

4030709 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem 18,73

4030711 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem 18,73

4030733 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem 18,73

4030770 Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem 18,73

4030905Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos

orgânicos18,73

4031319Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa

e/ou dosagem18,73

4031331 Cromo - pesquisa e/ou dosagem 18,73

4031332 Zinco - pesquisa e/ou dosagem 18,73

4031615 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem 18,90

4060126 Coloração especial por coloração 18,96

4080306 RX - Articulação acromioclavicular 19,05

4080307 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) 19,05

4080310 RX - Antebraço 19,05

4080405 RX - Joelho 19,05

4080409 RX - Pé ou pododáctilo 19,05

4080401 RX - Bacia 19,15

4080311 RX - Punho 19,33

4080801 RX - Abdome simples 19,43

4080201 RX - Coluna cervical - 3 incidências 19,46

4080302 RX - Articulação esternoclavicular 19,46

4080402 RX - Articulações sacroilíacas 19,46

4030450 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem 19,51

4030478 Proteína S livre, dosagem 19,51

4030721 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 19,51

4030729 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem 19,51

4031214Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e

proteína "C" reativa) 19,51

4031605 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem 19,51

4031606 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem 19,51

4031627 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem 19,51

4031639 Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem 19,51

4032217 Iduronato-2 sulfatase, dosagem 19,51

4032219 N-Acetilglicosaminidase, dosagem 19,51

4032236 Alfa fetoproteína L3, líquor 19,51

4032238 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica 19,51

4080106 RX - Seios da face 19,60

4080107 RX - Sela túrcica 19,60

4080108 RX - Maxilar inferior 19,60

4080110 RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides 19,60

4080101 RX - Crânio - 2 incidências 19,60

4080304 RX - Clavícula 19,60

4080308 RX - Braço 19,60

4010102 ECG de alta resolução 19,67

4080411 RX - Escanometria 19,70

4080502 RX - Tórax - 2 incidências 19,96

4030101 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 19,97

4030137 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem 19,97

4030165 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem 19,97

4030271Eletroforese de proteínas de alta resolução (com diretriz de utilização definida pela

ANS)DUT2219,97

4030272 Imunofixação - cada fração (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT47 19,97

4031134 Mioglobina, pesquisa - na urina 19,97

4030103 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem 19,97

4030218 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem 19,98

4030234 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem 19,98

4030235 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem 19,98

4030239 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem 19,98

4080407 RX - Perna 19,99

4080406 RX - Patela 20,02

4031150 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina 20,03

4080403 RX - Articulação coxofemoral (quadril) 20,07

4030646Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa

e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT620,13

4030654 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem 20,13

4030703 Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem 20,13

4050211Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM,

incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)20,15

4080105 RX - Órbitas - bilateral 20,29

4080109 RX - Ossos da face 20,29

4080111 RX - Articulação temporomandibular - bilateral 20,29

4080207 RX - Sacro-coccix 20,29

4031016Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio

c/ N.C.A.20,29

4080301 RX - Esterno 20,30

4080305 RX - Omoplata ou escápula 20,30

4130107 Campimetria manual - monocular 20,31

4130110 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 20,31

4130128 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 20,31

4130133 Tricograma 20,31

4130137 Vulvoscopia (vulva e períneo) 20,31

4130147 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) 20,31

4140106 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) 20,31

4140107 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) 20,31

4140136 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira 20,31

4140137 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos 20,31

4140138 Testes cutâneo-alérgicos para fungos 20,31

4140139 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos 20,31

4140140 Testes cutâneo-alérgicos para pólens 20,31

4140152 Teste cutâneo-alérgicos para látex 20,31

4150110 Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) 20,31

4020102 Anuscopia (interna e externa) 20,31


4080203 RX - Coluna dorsal - 2 incidências 20,54

4080303 RX - Costelas - por hemitórax 20,54

4080404 RX - Coxa 20,54

5000005Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização

definida pela ANS) DUT106 e 10720,70

5000008Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização

definida pela ANS)DUT106 e 10720,70

5000013Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações (com

diretriz de utilização definida pela ANS) DUT106 e 10720,70

4080113 RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 20,86

4030404 Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem 21,07

4010316 Decay do reflexo estapédico 21,14

4030509 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem 21,54

2020201 Cardiotocografia anteparto 21,56

4130106 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 21,56

4130135 Urofluxometria 21,56

4150108 Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico 21,56


4080205 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências 21,64

4031215Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e

Gama-PGT)21,70

4030190 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem 21,85

4030536 Glucagon, dosagem 21,85

4030678 Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed 21,85

4031653 Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem 21,85

4030116 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4030127 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro 23,42

4030143 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4030174 Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4030180 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4030182 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4030183 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4030233 Primidona - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4030247 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4030521 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4030677 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) 23,42

4030717 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 23,42

4030756 Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4030757 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4030758 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4030785 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4031008 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 23,42

4031614 Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4031618 Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4031623Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou

dosagem23,42

4031638 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4031650 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem 23,42

4032134 Levetiracetam, dosagem 23,42

4032141 Neurontin 23,42

4050213Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido

aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais23,70

4060133 Citológico anatomia patológica, qualquer material 23,72

4060134 Citológico em líquido ascítico 23,72

4060135 Citológico em líquido pericárdio 23,72

4060136 Citológico em líquido sinovial 23,72

4060137 Citológico em outros materiais 23,72

4060139 Imprint de gânglio 23,72

4030707 Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem 24,11

4030706 Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem 24,11

4031656 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem 24,35

4032243 Cobre eritrocitário, dosagem 24,86

4080412 RX - Panorâmica dos membros inferiores 24,87

4030228 Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem 24,98

4031607 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem 24,98

4031622 Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem 24,98

5000046Consulta em psicologia (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT 105 106 e

10825,00

5000047Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz de utilização definida

pela ANS)DUT105 106 e 10825,00

5000056Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz de utilização definida pela

ANS)DUT 10325,00

5000058Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida

pela ANS)DUT10425,00

5000061Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida

pela ANS)DUT10425,00

4030179 Enolase - pesquisa e/ou dosagem 26,07

4030540IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou

dosagem26,07

4031424 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa 26,23

4080507 RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 26,48

4060132 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido 26,70

4080505 RX - Coração e vasos da base 26,73

4032250 Zinco eritrocitário, dosagem 26,86

4100201 Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção 27,08

4130125 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 27,08

4140113 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 27,08

4140116 Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial 27,08

4140120 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma 27,08

4140148 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia 27,08

4150104 Dopplermetria dos cordões espermáticos 27,08

4010307 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 27,08

4010313 Campimetria computadorizada - monocular 27,08

4010317 EEG de rotina 27,08

4010348 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 27,08

4010502 Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases 27,08

4010503 Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia 27,08

4060112 Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos 27,08

4030501 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem 27,32

4080202 RX - Coluna cervical - 5 incidências 27,48

4030746 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28,10

4030747 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem 28,10

4031019 Cultura, herpesvírus ou outro 28,10

4031631 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem 28,10


4080208 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose 28,38

4060107Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do

patologista28,46

4032391 Teste rápido para detecção de HIV em gestante 28,60

4080104 RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral 29,00

4080204 RX - Coluna dorsal - 4 incidências 29,54

4031612 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem 29,66

4030253 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem 29,82

4031453 Chlamydia - PCR, ampliação de DNA 29,97

1010103 Consulta em pronto socorro 30,00


4080206 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências 30,36

4031648 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem 30,44

4031216Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para

triagem de hemopatias)30,50

4030855 Anti transglutaminase tecidual - IgA 30,89

4030835 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 30,90

4030211 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem 31,22

4030408 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem 31,22

4030534 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem 31,22

4030546 Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem 31,22

4030619 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem 31,22

4030702 Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem 31,22

4030705 Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem 31,22

4030716 HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem 31,22

4030718 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 31,22

4030743 Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo 31,22

4030744 Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo 31,22

4031642 PTH - pesquisa e/ou dosagem 31,22

4031644 Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem 31,22

4031043 Leishmania, pesquisa - pesquisa 31,25

4090127 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 31,77

4010311Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) (com diretriz de utilização

definida pela ANS) DUT531,87

4080802 RX - Abdome agudo 31,91

4140118Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma (Com

diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 6832,03

4030812 Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem 32,31

4030813 Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem 32,31

4031613 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem 32,31

4150107 Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico 32,34

4150112 Paquimetria ultrassônica - monocular 32,34

4031030 Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada 32,47

4031608 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem 32,47

4031630 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem 32,47

4070408 Determinação do fluxo plasmático renal 32,67

4031604 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem 32,78

4030625 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem 32,94

4080816 Planigrafia de osso 33,00

2010364 Reabilitação perineal com biofeedback 33,11

4060111 Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" 33,21

4060114 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado 33,21

4030562 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 33,56

4080707 RX - Tomografia renal sem contraste 33,70

4030841 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem 33,82

4031105Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa

e/ou dosagem na urina33,87

4030761 Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 34,43

2010409 Curativo de extremidades de origem vascular 34,50

2010420Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) (com diretriz de utilização

definida pela ANS)DUT 10834,50

4031616 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem 35,12

4050118Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou

moleculares (adicional) (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT11035,48

4031060 Antifungigrama 35,59

4130112 Curva tensional diária - binocular 35,69

4130117 Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular 35,69

4150106 Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) 35,69

4010343 Impedanciometria 35,69

4010346 Otoemissões evocadas transientes 35,69

4020118 Retossigmoidoscopia rígida 35,69

4030916 Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 35,69

4080603 RX - Esôfago 35,91

4030738 Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 36,37

4080209 RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) 36,45

4090104 US - Torácico extracardíaco 36,48

4030574 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem 36,91

4030578 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem 36,91

4030523 Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 37,46

4031722 Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) 37,62

4010328 Eletroglotografia 37,73

4030544 N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem 37,78

4030909 Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem 37,78

4010508 Resistência das vias aéreas por oscilometria 37,81

4080610 RX - Colangiografia intra-operatória 37,84

4080611 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 37,84

4050215Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com

elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais37,89

4060122Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de

peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens37,92

4060125 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 37,92

4080905 Fistulografia 37,98

4070407 Determinação da filtração glomerular 38,16

4090123 US - Obstétrica 38,54

4050214Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico

com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais38,74

4010324 Eletro-oculografia - monocular 38,81

4010325 Eletro-retinografia - monocular 38,81

4030914 Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 39,03

4031637Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou

dosagem39,03

4010401 Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação 39,20

4030836 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 39,25

4070503 Determinação da sobrevida de hemácias 39,54

4070504 Determinação do volume eritrocitário 39,54

4070505 Determinação do volume plasmático 39,54

4032227 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue 40,04

4100113 TC - Coluna - segmento adicional 40,13

4030760 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) 40,77

4070706 Fluxo sanguíneo cerebral 40,90

4080702 RX - Pielografia ascendente 40,93

4090120 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 41,28

4090121 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) 41,28

4032390 Anticorpos antitétano 41,40

4031206Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr,

pesq. Cistina) AMP-cíclico41,68

4030577 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem 41,89

4090119 US - Dermatológico - pele e subcutâneo 42,22

2010421Sessao de psicoterapia individual (médico) (com diretriz de utilização definida pela

ANS)DUT 10842,24

4130108 Ceratoscopia computadorizada - monocular 42,24

4140121 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 42,24

4140126 Teste de prótese auditiva 42,24

4140142 Testes de contato - até 30 substâncias 42,24

4010308 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show 42,24

4010366 Rinomanometria computadorizada 42,24

4030915 Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 42,24

4080119 RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 42,26

4150101 Biometria ultrassônica - monocular 43,12

4150102 Cavernosometria 43,12

4150109 Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico 43,12

4010345 Otoemissões acústicas produto de distorção 43,39

4080506 RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 43,93

4090118 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) 44,41

4010340 Espectrografia vocal 44,85

4031444 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa 45,53

4031415 HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa 45,58

4010504 Medida da difusão do monóxido de carbono 45,63

2010101 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação 46,57

2010107 Avaliação nutrológica (inclui consulta) 46,57

2010108 Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) 46,57

2010109 Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 46,57

2010120Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador

ou desfibrilador46,57

2010405 Cauterização química vesical 46,57

2010442Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz de


2020417Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz de utilização


4020248 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 46,57

4030148 Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem 46,83

4030647 Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem 46,83

4030688 Genotipagem do sistema HLA 46,83

4010337EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo

funcional de tremores)47,25

4010104Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal

convencional) (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT6847,43

4090117 US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) 47,84

4090175 US - Próstata (via abdominal) 47,84

4081102 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) 48,05

4070109 Fluxo sanguíneo das extremidades 48,21

4030277 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem 48,83

4030451 Proteína S, teste funcional 48,83

4030490Dímero D, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS)

DUT1948,83

4030529 Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem 48,86

4090101 US - Globo ocular - bilateral 49,90

4090103 US - Glândulas salivares (todas) 49,90

4090111 US - Mamas 49,90

4010509 Resistência das vias aéreas por pletismografia 49,95

4050201Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco

fetal, por marcador, por amostra51,05

4090130 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) 51,27

4090122 US - Articular (por articulação) 51,74

4010323 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido 51,75

4070502 Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço 51,84

4130104 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 52,03

4030680 Echovírus (painel) sorologia para 53,08

1010101 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 53,24

4080907 Colangiopancreatografia retrógrada 53,62

4030493 Baço, exame de esfregaço de aspirado 53,65

4030494 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 53,65

4030229 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem 53,84

4030261Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem (Com diretriz de utilização definida pela ANS)

DUT7753,84

4081101 Radioscopia diagnóstica 53,87

4090128 US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto 54,45

4090176 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 54,49

4080908 Dacriocistografia 54,50

4080902 Sialografia (por glândula) 54,92

2010117 Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária 55,20

2010422Sessao de psicoterapia infantil (médico) (com diretriz de utilização definida pela

ANS)DUT 10855,20

4070204 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa 55,61

4010103Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) (com diretriz de


4070602 Fluxo sanguíneo ósseo 55,80

4080903 Histerossalpingografia 56,02

4080604 RX - Estômago e duodeno 56,17

4030522 Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 56,20

4090161 US - Crânio para criança 56,44

4080705 RX - Uretrocistografia de adulto 56,59

4010371 Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) 56,73

4031217Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina +

Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)56,89

4030276 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem 56,97

4080601 RX - Deglutograma 57,11

4090152 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular 57,71

4090153 Ultrassonografia diagnóstica - monocular 57,71

4090212Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame

de base)57,71

4130101 Angiofluoresceinografia - monocular 57,71

4130136 Visão subnormal - monocular 57,71

4130138 Capilaroscopia periungueal 57,71

4140147 Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia 57,71

4010338 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) 57,71

4060119Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou

topografia, acondicionados em um mesmo frasco57,71

4080904 Artrografia ou pneumoartrografia 58,49

4080606 RX - Trânsito e morfologia do delgado 58,74

4070308 Teste do perclorato 59,73

4080607 RX - Estudo do delgado com duplo contraste 59,93

4070701 Cintilografia cerebral 60,08

4060140 Imprint de medula óssea 60,77

4080701 RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional 60,93

4080812 Densitometria óssea (um segmento) 61,42

4070307 Teste de supressão da tireóide com T3 61,57

4031927 Tempo de Lise de Euglobulina 61,92

4070211 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) 62,62

4090113 US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) 62,88

4080703 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 63,77

4140149 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 64,69

4010374 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 64,69

4031428Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR (com diretriz de utilização definida

pela ANS) DUT11065,08

4031728 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) 65,78

4070101 Angiografia radioisotópica 66,47

4060123 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica 66,56

4060120 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples 66,66

4010507 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 67,20

4070306 Teste de estímulo com TSH recombinante 67,75

4030419 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 68,54

4030476Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de utilização definida pela

ANS)DUT4969,40

4080704 RX - Urografia venosa com nefrotomografia 69,97

1010614 Atendimento ambulatorial em puericultura 70,00

4080815 RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA 70,03

4030475 Fator IX, dosagem do inibidor 70,21

4031417 Mycobactéria PCR - pesquisa 71,50

4010373 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG 71,80

4070302 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) 71,88

4070303 Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) 71,88

4080706 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 72,07

4050302

Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra

(adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima

para estabelecer o diagnóstico) (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT110

73,55

4130105 Biópsia do vilo corial 73,74

4130111 Cordocentese 73,74

4140110 Teste de broncoprovocação 73,74

4140144 Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias 73,74

4010318EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de

monitorização73,74

4010320Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até

2 horas)73,74

4010357 Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral 73,74

4010359 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 73,74

4020106 Cistoscopia e/ou uretroscopia 73,74

4020117 Retossigmoidoscopia flexível 73,74

4020119 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível 73,74

4020120 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida 73,74

4020122 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida 73,74

4060108Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do

patologista73,74

4080803 Mamografia convencional bilateral 73,91

4080605 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno 74,56

2010201 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 75,47

4130126 Microscopia especular de córnea - monocular 75,47

4010326 Eletrococleografia (Ecochg) 75,47

2010330 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 75,90

4070201 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo 76,06

4030690 Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem 76,38

4070202 Cintilografia do fígado e do baço 76,56

4080608 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) 76,64

4090114 US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 78,57

4010327 Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização 78,81

4010351 Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 78,81

4060130 Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) 78,98

2010203Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) (com diretriz de


4070902 Cintilografia pulmonar (inalação) 80,73


4060121 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa 81,41

4030130 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem 81,55

4090133 US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) 82,00

4070110 Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda 82,11

4070304 Cintilografia das paratireóides 82,43


4080609 RX - Defecograma 82,91

4030719 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem 83,20

4031413 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa 83,20

4031450 HIV amplificação do DNA (PCR) (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 31 83,25

4090124 US - Obstétrica com Doppler colorido 83,26

4030852 Anticorpos antipneumococos 84,23

4081202 Angiografia por punção 84,46

4010305 Potencial evocado estacionário (Steady State) 84,46

4010363 Potencial evocado visual (PEV) 84,46

4060101 Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista 84,46

4060103 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista 84,46

4080813 Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) 86,88

4070406 Cistocintilografia indireta 87,01

4090112 US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) 87,06

4031409 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa 87,11

4070501 Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) 87,60

4150119 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 87,95

4090125US - Obstétrica com translucência nucal (Com diretriz de utilização definida pela ANS)

DUT7688,34

4010319 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 88,34

4090201 US - Obstétrica: com amniocentese 88,44

4031402Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa (com diretriz de utilização definida

pela ANS)DUT1488,51

4031427 Pesquisa de outros agentes por PCR 88,51

4050301Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra (com

diretriz de utilização definida pela ANS) DUT11088,70

4070903 Cintilografia pulmonar (perfusão) 88,97

4020123 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível 89,91

4020124 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido 89,91

2010202 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 90,26

2010207 Tilt Teste (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT67 90,26

4140129 Teste para broncoespasmo de exercício 90,59

4070404 Cintilografia testicular (escrotal) 90,91

4030471 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) 91,01

4030473 Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*) 91,01

4030467 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem 91,75

4060102 Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica 92,40

4070901 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar 93,04

4030527 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio 93,66

4030704 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem 94,44

4030823 HER2 dosagem do receptor (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT30 94,44

4010106Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria

forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria)94,50

4010360 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 94,50

4010361 Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) 94,50

4010362 Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) 94,50

4050210Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo

do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)94,66

4030245 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem 95,36

4031435 Epstein BARR vírus por PCR 95,98

2010123 Avaliação geriátrica ampla - AGA (Com diretriz clínica definida pela ANS) 96,59

4090126 US - Obstétrica morfológica (Com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT75 96,92

4090150 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal 96,92

4030913Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em


4070112 Venografia radioisotópica 97,21

4080602 RX - Videodeglutograma 97,46

4090110 Ecodopplercardiograma transtorácico 97,56

4070405 Cistocintilografia direta 97,68

4081213 Cavernosografia 98,21

4070111 Quantificação de "shunt" periférico 98,59

4070401 Cintilografia renal dinâmica 99,05

4050101 Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 99,34

4070601 Cintilografia óssea (corpo total) 99,53

4081206 Angiografia transoperatória de posicionamento 99,95

4070403 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) 99,96

4081001 Mielografia segmentar (por segmento) 100,22

4020112 Endoscopia digestiva alta 100,53

4020121 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível 100,53

4020125 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível 100,53

4020126 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido 100,53

4080915Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame

de base)101,33

4080916Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame

de base)101,33

4080917Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame

de base)101,33

4080918Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame

de base)101,33

4031405Fator V de Leiden por PCR - pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS)

DUT25101,47

4070705 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica 102,19

4070707 Mielocintilografia 102,19

4070708 Ventrículo-cintilografia 102,19

4090135 Doppler colorido transfontanela 103,41

4090138 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 103,41

4070105 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) 103,61

4031932Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz de utilização definida pela ANS)

DUT61103,65

4070301 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) 103,97

4150114Tomografia de coerência óptica -monocular (com diretriz de utilização definida pela

ANS) DUT69104,00

4030720 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem 104,12

4090131 US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) 104,45

4090102 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 104,50

4070108 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso 105,31

4050345 Hemocromatose, análise por PCR (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT110 106,43

4070206 Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico 107,62

4070207 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) 107,62

4070208 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) 107,62

4070210 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico 107,62

4090151 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 107,66

4010356 Potencial evocado - P300 107,81

4090129 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 107,87

4070806 Cintilografia de mama (bilateral) 108,03

4070810 Linfocintilografia 108,20

4030787 Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem 109,27

4030788 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem 109,27

4030790 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem 109,27

4070209 Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel 109,58

4130134 Urodinâmica completa 110,05

4010330Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia

facial110,05

4020203 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 110,05

4060115 Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados 110,05

4030198Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de

utilização definida pela ANS)DUT26110,73

4090142 Doppler colorido de hemangioma 112,49

4090143 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 112,49

4020115 Histeroscopia diagnóstica com biópsia 116,21

4070402 Cintilografia renal dinâmica com diurético 116,51

4031416 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa 117,08

4070807 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 117,78

4050106 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal 118,21

4050110 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica 118,21

4050305Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra (com diretriz de


4050306Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra (com diretriz de utilização

definida pela ANS)DUT110118,21

4060109Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do

patologista118,59

4060110Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do

patologista118,59

4060118 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 118,59

4010349 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) 118,69

4140119Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste

cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro120,58

4030129 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 122,80

4090105 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 122,83

4050120Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ

Hybridization) 123,99

4020128 Ureteroscopia rígida unilateral 124,32

4020242 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) 124,32

4020261 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) 124,32

4081208 Flebografia por punção venosa unilateral 124,38

4110123 RM - Fluxo liquórico (como complementar) 124,78

4081214 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) 124,96

4010331 Eletroneuromiografia de MMII 129,37

4010332 Eletroneuromiografia de MMSS 129,37

4050102 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs 130,13

4050107 Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 130,13

4050108 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X 130,13

4050112 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo 130,13

4070203 Cintilografia do fígado e vias biliares 131,12

4060129 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 131,17

4090140 Doppler colorido de aorta e ilíacas 131,25

4020243 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível 131,45

2010314Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal (com

diretriz de utilização definida pela ANS)DUT8131,96

4010306 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 132,72

4080910 Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) 133,83

4010358Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização

por hora) até 3 horas135,77

4060138 DNA citometria fluxo parafina - outros materiais 136,09

4130102 Angiografia com indocianina verde - monocular 137,16

4070803 Cintilografia com leucócitos marcados 137,79

4031406Doenças do gene CFTL (fibrose cística) pesquisa de uma mutação (DF508) (com diretriz

definida pela ANS - nº 110)141,78

4090139 Doppler colorido de aorta e artérias renais 142,75

4090141Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco

celíaco)142,75

4010412Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à

plataforma da força e eletromiografia143,80

4010202 Manometria computadorizada anorretal 144,54

4010207 Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria 144,54

4010339 EMG quantitativa ou EMG de fibra única 144,54

4070107 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço 144,75

2010418Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz de


4070104 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida 145,00

4070106Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso (com diretriz de utilização definida pela

ANS) DUT10145,00

4070113Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico (com diretriz de utilização


4070114Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico (com diretriz de utilização definida

pela ANS) DUT10145,00

4070205 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa 145,00

4070305 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) 145,00

4070506 Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) 145,00

4070703 Cintilografia de perfusão cerebral 145,00

4070704 Cisternocintilografia (inclui estudo do transito liquórico) 145,00

4070801 Cintilografia com análogo de somatostatina 145,00

4070802 Cintilografia com gálio-67 145,00

4070804 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 145,00

4070808 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais 145,00

4070809 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela 145,00

4071002 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 145,00

4071102 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 145,00

4081002 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 145,00

4081004Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou

venoso)145,00

4081201 Aortografia abdominal por punção translombar 145,00

4081203 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 145,00

4081204 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso 145,00

4081205 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso 145,00

4081209 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral 145,00

4081210 Portografia trans-hepática 145,00

4081211 Esplenoportografia percutânea 145,00

4081212 Linfangioadenografia unilateral 145,00

4090106 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso 145,00

4090107 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico 145,00

4090108Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto (com

diretiz de utilização definida pela ANS) DUT20145,00

4090109 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 145,00

4090136 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) 145,00

4090137 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) 145,00

4090144 Doppler colorido peniano com fármaco-indução 145,00

4090145 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 145,00

4090146 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 145,00

4090147 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 145,00

4090148 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 145,00

4090155Ecocardiografia fetal gestação múltipla (com diretriz de utilização definida pela ANS)

DUT20145,00

4090160 Doppler transcraniano 145,00

4090202 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 145,00

4090203 US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos 145,00

4090204 US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos 145,00

4090207 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) 145,00

4090211 Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) 145,00

4100101 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas 145,00

4100102 TC - Mastóides ou orelhas 145,00

4100103 TC - Face ou seios da face 145,00

4100104 TC - Articulações temporomandibulares 145,00

4100105 TC - Dental (dentascan) 145,00

4100106 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) 145,00

4100107 TC - Tórax 145,00

4100109 TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) 145,00

4100110 TC - Abdome superior 145,00

4100111 TC - Pelve ou bacia 145,00

4100112 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) 145,00

4100114TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou

coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral145,00

4100115TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) -

unilateral145,00

4100117 Angiotomografia de aorta torácica 145,00

4100118 Angiotomografia de aorta abdominal 145,00

4100122 TC para PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT60 145,00

4100123 TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT3 145,00

4100127 TC - Mandíbula 145,00

4100128 TC - Maxilar 145,00

4100137 Angiotomografia arterial de crânio 145,00

4100138 Angiotomografia venosa de crânio 145,00

4100139 Angiotomografia arterial de pescoço 145,00

4100141 Angiotomografia arterial de tórax 145,00

4100142 Angiotomografia venosa de tórax 145,00

4100143 Angiotomografia arterial de abdome superior 145,00

4100144 Angiotomografia venosa de abdome superior 145,00

4100145 Angiotomografia arterial de pelve 145,00

4100146 Angiotomografia venosa de pelve 145,00

4100151 Angiotomografia arterial pulmonar 145,00

4100152 Angiotomografia venosa pulmonar 145,00

4110101 RM - Crânio (encéfalo) 145,00

4110102 RM - Sela túrcica (hipófise) 145,00

4110103 RM - Base do crânio 145,00

4110105 Perfusão cerebral por RM 145,00

4110106 Espectroscopia por RM 145,00

4110107 RM - Órbita bilateral 145,00

4110108 RM - Ossos temporais bilateral 145,00

4110109 RM - Face (inclui seios da face) 145,00

4110110 RM - Articulação temporomandibular (bilateral) 145,00

4110111 RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) 145,00

4110112 RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) 145,00

4110113 RM - Coração - morfológico e funcional 145,00

4110114 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse 145,00

4110115 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica 145,00

4110117 RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) 145,00

4110118 RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) 145,00

4110119 RM - Fetal 145,00

4110120 RM - Pênis 145,00

4110121 RM - Bolsa escrotal 145,00

4110122 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar 145,00

4110124RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical

ou lombar)145,00

4110125 RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) 145,00

4110126 RM - Mão (não inclui punho) 145,00

4110127 RM - Bacia (articulações sacroilíacas) 145,00

4110129 RM - Perna (unilateral) 145,00

4110130 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo 145,00

4110131 RM - Articular (por articulação) 145,00

4110133 Angio-RM de aorta torácica 145,00

4110134 Angio-RM de aorta abdominal 145,00

4110135 Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM) 145,00

4110148 RM - Mama (bilateral) 145,00

4110151 Angio-RM arterial de abdome superior 145,00

4110152 Angio-RM venosa de abdome superior 145,00

4110153 Angio-RM arterial de crânio 145,00

4110154 Angio-RM venosa de crânio 145,00

4110159 Angio-RM arterial de pelve 145,00

4110160 Angio-RM venosa de pelve 145,00

4110161 Angio-RM arterial de pescoço 145,00

4110162 Angio-RM venosa de pescoço 145,00

4110201 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação 145,00

4130114 Ereção fármaco-induzida 145,00

4140122 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 145,00

4150120 Medida de pressão hepática 145,00

4010205 Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo 145,00

4010206 Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo 145,00

4010208 pH-metria esofágica computadorizada com um canal 145,00

4010209 pH-metria esofágica computadorizada com dois canais 145,00

4010210 pH-metria esofágica computadorizada com três canais 145,00

4010213 pH-metria esofágica de 24 horas com quatro canais 145,00

4010333 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 145,00

4010352 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 145,00

4010353 Polissonograma com EEG de noite inteira 145,00

4010354 Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal 145,00

4010375 Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) 145,00

4020103 Broncoscopia com biópsia transbrônquica 145,00

4020105 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral 145,00

4020107 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 145,00

4020108 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 145,00

4020110 Ecoendoscopia alta 145,00

4020111 Ecoendoscopia baixa 145,00

4020114 Enteroscopia 145,00

4020116 Laparoscopia 145,00

4020127 Ureteroscopia flexível unilateral 145,00

4020130 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 145,00

4020204 Biópsias por laparoscopia 145,00

4020205 Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico 145,00

4020224 Ecoendoscopia com punção por agulha 145,00

4020241 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rigido) 145,00

4020249 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática 145,00

4020262 Traqueostomia por punção percutânea 145,00

4020266 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 145,00

4020267 Colonoscopia com dilatação segmentar 145,00

4030119 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 145,00

4030120 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT2 145,00

4030121 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT2 145,00

4030209 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem 145,00

4030243Succinil acetona, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida pela

ANS)DUT63145,00

4030274 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem 145,00

4030288 Ácido Micofenólico, dosagem soro 145,00

4030470 Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) 145,00

4030472 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (*) 145,00

4030762 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem 145,00

4030890 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor 145,00

4030926 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano 145,00

4031036 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa 145,00

4031330 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem 145,00

4031403 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa 145,00

4031404 Cromossomo philadelfia - pesquisa 145,00

4031408Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de utilização definida pela

ANS)DUT28145,00

4031410 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa 145,00

4031411Hepatite C - genotipagem - pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS)

DUT29145,00

4031412 HIV - carga viral PCR - pesquisa 145,00

4031414 HIV, genotipagem - pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT31 145,00

4031423 X frágil por PCR - pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT110 145,00

4031425 Citogenética de medula óssea 145,00

4031429Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa (com

diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 29 e 31145,00

4031931 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand 145,00

4031937 CD34, imunofenotipagem 145,00

4032303 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 145,00

4032304 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor 145,00

4032340 Hepatite E - IgM/IgG 145,00

4032389 Anticorpos antidifteria 145,00

4032438 HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total 145,00

4050103 Cariótipo com técnicas de alta resolução 145,00

4050104 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) 145,00

4050105 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) 145,00

4050109 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) 145,00

4050113 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA 145,00

4050117 Líquido amniótico, cariótipo com bandas 145,00

4050206

Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos

graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo

(perfil em uma amostra)

145,00

4050207Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do

metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra)145,00

4050303Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra (com diretriz de


4050322Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou

outras técnicas (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT110145,00

4050339 Hemofilia A, análise do DNA (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT110 145,00

4050379NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para mutações nos éxons 2,3 e 4 do gene, no

tumor (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT57145,00

4060117 Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) 145,00

4060124 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica 145,00

4060127 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 145,00

4060128 Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" 145,00

Coparticipação Item...

Documents

Transcript of Coparticipação Item...