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Controle de infecção em pacientes dialíticos

Christiany Moçali Gonzalez

Enfermeira da coordenação de controle de infecção hospitalar -HUCFF/UFRJEnfermeira da comissão de controle de infecção hospitalar – HMLJ / SMSDCRJ

Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN. Censo 2013 – Disponível em:http://sbn.org.br/pdf/censo_2013_publico_leigo.pdf

Em 1830, um físico Inglês chamado Thomas Graham, verificouque, separando dois líquidos com substâncias dissolvidas numamembrana celulósica, estabelecia troca entre elas.

Chamou de “Diálise” e as membranas, com estas características, de “semipermeáveis”.

Evolução histórica da diálise

Associação dos doentes renais crônicos do norte de Portugal (ADRNP). Pioneiros da diálise.

4 ed. Lisboa: Smartbook.2002.

Riella, MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletroliticos. 3. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan; 2003.

Em 1913 na América, Jonh Abel idealizou e utilizou em cães semrins o primeiro “rim artificial”. Tinha a composição de uma sériede tubos de celulose mergulhados em soro fisiológico, por ondecirculava o sangue dos cães.

Em 1917, o Alemão Georg Haas mudou o protótipo do “rimartificial” de Jonh Abel.

Aumentou mais a área das membranas, conseguindo assim,esterilizar todos os componentes do circuito extra corporal cometanol.

Em 1926, aventurou-se a utilizar a diálise pela primeira vez emseres humanos. Não foi obtido qualquer resultado positivo.Neste período, Howell e Holt descreveram a heparina ecomeçaram a produzi-la, porém só em 1927, Georg Haasrealizou a primeira hemodiálise heparinizada.

Em meados de 1936, o celofane veio dar uma contribuição paraa melhoria da diálise.

Abreu I. Qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes em hemodiálise no município

de Guarapuava-PR. Dissertação. Ribeirão Preto, São Paulo. Escola de enfermagem de Ribeirão Preto, 2005.

Barros E. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 2. ed. Porto Alegre:Artmed, 2002.

Riella M C, Martins C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

Durante a segunda guerra mundial (1940), o médico holandêsWillem Kolff construiu um “rim artificial”, consistido em um tubode 40 metros de celofane, enrolado num cilindro que rodeavaum tanque, onde se continha uma solução. O sangue do doentecirculava dentro do tubo e a cada rotação do cilindro mergulhavano tanque.

Por meados do ano de 1943, Kolff, utilizoupela primeira vez este “rim artificial” numpaciente com insuficiência renal aguda.

Uma bureta coletava o sangue do paciente(não havia bomba de sangue), e pela açãoda gravidade o impulsionava através damembrana dialisadora. O sangue, depois depurificado, retornava ao corpo do paciente.

Prof. Willem J. Kolff (aocentro) manuseando umdos primeiros modelosde máquinas dehemodiálise

Somente em 1960, através de Scribner e Quinton, revelou-se o“Shunt” arteriovenoso externo permanente.

Possibilitou-se, também, fazer uma avaliação regular aosmecanismos íntimos da hemodiálise como também tecnológicosno que diz respeito aos dializadores. Contudo, o shunt tinha assuas deficiências, como infecções e coagulações

Dr. Belding Scribner e Wayne Quinton e shunt

Ainda em 1960 o primeiro doente com insuficiência renal crônicafoi tratado em hemodiálise regular, de uma a duas vezes porsemana.

Primeira máquina de Diálise -1943: Cilindro rotativo de Kolff

Em 1966, Cimino e Brescia criaram cirurgicamente a fístulaarteriovenosa interna, que consiste numa pequena comunicação, inferiora 0,5 cm, direta, entre uma veia e uma artéria.

• Ligadas ao Equipamento (tratamento de água e máquinas)

Aspectos da Prevenção de Infecção em Unidades de Diálise

• Ligadas as Vias de acesso

• Ligadas ao Reuso

Objetivos:

• Reduzir o risco de complicações infecciosas1. Bactérias

2. Produtos bacterianos: endotoxinas,peptideoglicanos e muramilpeptídeos da paredebacteriana, lipopolissacarídeos e toxinas comomicrocistina

• Reduzir distúrbios metabólicos

Aspectos da Prevenção de Infecção tratamento de água e

máquinas

O paciente em hemodiálise pode ser exposto a 250-500 litros de água/semana

Fonte natural superficialFonte Subterrânea

Suprimento de ÁguaTratamento convencional

(filtração e cloração)

Água potável

Tratamento de água para hemodiálise

A composição da água nas unidades depende da fonte e de variações sazonais

• Água de superfície

Contaminantes orgânicosMateriais e resíduos de produção agrícola ou industrial

• Água de fonte subterrânea

A área geológica influencia a composição dos resíduos inorgânicos

Você conhece a história de Caruaru ?

Foto da lagoa com floração de cianobacterias

Cerca de 65 pessoas morreram devido a

contaminação da água com microcistina, uma toxina de

cianobactéria, que é considerada hepatotóxicas.

RESOLUÇÃO-RDC Nº 154, DE 15 DEJUNHO DE 2004.

Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento dos Serviços de Diálise

4.4. Todo serviço de diálise deve implantar e implementar umPrograma de Controle e Prevenção de Infecção e de EventosAdversos (PCPIEA), subsidiado pela Portaria GM/MS n.º 2616,de 12 de maio de 1998, ou instrumento legal que venha asubstituí-la.

4.4.1. O PCPIEA deve ser elaborado com a participação dosprofissionais do serviço de diálise sob a responsabilidade domédico ou enfermeiro do serviço.

4.5. Compete ao responsável pelo PCPIEA: i) garantir aimplementação da vigilância epidemiológica sistematizada dosepisódios de infecção, reação pirogênica; ii) a investigaçãoepidemiológica nos casos de Eventos Adversos Graves, visandoà intervenção com medidas de controle e prevenção; e iii)avaliar as rotinas escritas relacionadas ao controle das doençasinfecciosas.

8.1.1. A água utilizada na preparação da solução para diálisenos serviços deve ter a sua qualidade garantida em todas asetapas do seu tratamento, armazenagem e distribuiçãomediante o monitoramento dos parâmetros microbiológicos efísicoquímicos, assim como, dos próprios procedimentos detratamento.

8.3. A água potável de abastecimento dos serviços de diálise,independentemente de sua origem ou tratamento prévio, deveser inspecionada pelo técnico responsável pela operação dosistema de tratamento de água do serviço.

8.4. A qualidade da água tratada para uso no serviço de diálise é de responsabilidade do RT do serviço.

8.11. A desinfecção do sistema de tratamento armazenagem edistribuição da água tratada para diálise, bem como do seureservatório, deve ser realizada por pessoa capacitada natécnica de desinfecção e de controle do nível de resíduos dedesinfetantes, sob orientação do fornecedor do sistema e daPCPIEAG.

-Reservatório de fundo cônico

Tratamento da Água Infecção em Hemodiálise

• Evitar a formação de biofilme

- Matriz glicoproteica extracelular, produzida por bactérias,que se adere ao sistema de distribuição de água, devido áestagnação de líquido e inadequado escoamento das águas

-O sistema de distribuição deve ter o mínimo possível de ramificações

-As instalações devem ser externas e de fácil acesso

12345

1- Tanque hidropneumático2- Filtro multimeios3- Filtro abrandador4- Reservatório de salmoura5- Filtro de carvão ativado

2- Filtro Multimeios - remoção de particulados.

5- Filtro de Carvão- Remoção de Cloro Livre,e retenção de matéria orgânica.

1- Tanque Hidropneumático - controla a pressão de ar dentro dosistema

3- Abrandador -Retenção por troca iônica, de Cálcio e Magnésio.

4- Reservatório de Salmoura – Regeneração da resina

66- Osmose reversa - Retençãode sais dissolvidos em 97 à99%, e matéria orgânica em99.9%

77- Reservatório de água tratada

3.4. A promoção e manutenção, no paciente, da viade acesso para o procedimento de diálise são deresponsabilidade do serviço de diálise.

3.12. Os serviços de diálise deverão assegurar aospacientes os antimicrobianos para tratamento deperitonite e infecções relacionadas ao uso do cateter.

Tipos de Acessos

Acesso Temporário

CDL

Permcath ®

Acesso Permanente

Fístula

PTFE

Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN. Censo 2013 – Disponível em:http://sbn.org.br/pdf/censo_2013_publico_leigo.pdf

Microorganismos Isolados de BacteremiasAssociadas aos Acessos Vasculares

Microorganismos Bacteremias relac.

a cateter

Bacteremias relac. a

fístula e enxerto

S.aureus 29,2 50,5

Outros Gram (+) 10,1 8,4

Gram (-) 20,9 10,1

Contaminantes comuns

de pele

38,1 28,6

Outros 1,2 1,6

(Seminars in Dialysis 2005 18(1):52-61)

Patogênese de infecção associada

ao cateter vascular

Medidas preventivas durante a inserção

• Localização: preferencialmente jugular, desestimular femural

• Preparo de pele: anti-séptico degermante seguido de alcoólico,(de preferência, Clorexidina)

• Barreira máxima: gorro, máscara, capote estéril, luva estéril,campo estéril longo

• Degermação das mãos: como para uma cirurgia

• Inspecionar e palpar diariamente o sítio deinserção do cateter.

• Realizar desinfecção com gaze e solução declorexidina alcoólica nos injetores e nasconexões do circuito.

• Lavar as mãos ou higienizá-las com preparação alcoólica antes demanipular o curativo, circuito ou administrar medicação injetável.

Medidas preventivas durante a Manipulação

• Curativo com gaze estéril eesparadrapo: utilizar luvaestéril para palpar diretamenteo sítio de punção; trocar ocurativo após a inspeção esempre que o mesmo estiversujo, úmido ou não aderente.

• Não trocar o cateter por fio guia na suspeita de infecção

Diagnósticos de Infecção Relacionada a Cateter

Infecção de Corrente Sanguínea sem sinais de infecção local:

Presença de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas:

febre ou calafrios, mal estar, inapetência, dor local,taquicardia ou hipotensão em paciente sem outro focoprovável de infecção

Infecção de Corrente sanguínea relacionada a cateter com sinais de infecção:

Presença de pelo menos um dos seguintes sinais esintomas: febre, mal estar, inapetência, dor local, taquicardia ouhipotensão em paciente com infecção de local de inserção docateter.

Como calcular o índice de infecção?

N° total de episódios de infecção em determinado período* x 100N° total de dias de cateter em determinado período**

* No total de episódios de infecção = soma de todos os episódios de infecção na unidade em um determinado período** Soma de todos os dias de uso de todos os cateteres da unidade, no mesmo período determinado

Clínica X Clínica Y

Cristiane M Rosa. Complicações infecciosas 2013

Critérios Diagnósticos de Infecção FAV

• Alterações no membro da FAV como edema, eritema,hipertermia, celulite, com ou sem saída de secreção.

• Alterações no local de punção: ponto purulento

• Pode ser acompanhado de bacteremia relacionada à infecção– hemoculturas positivas sem outro foco

Medidas preventivas durante a manipulação

• Lavagem do braço da FAV: água e sabão comum antes da punção

• Preparo de pele com clorexidina alcoólica para punção

• Boa técnica de punção: evitar hematomas

Dialisadores e linhas

5.5. Os dialisadores e as linhas arteriais e venosas podem serutilizadas, para o mesmo paciente até 12 (doze) vezes,quando utilizado o reprocessamento manual, ou até 20 (vinte)vezes quando utilizado reprocessamento automático.

5.6. É obrigatória a medida do volume interno das fibras"priming" em todos os dialisadores antes do primeiro uso eapós cada reuso subseqüente, mantendo arquivados osregistros dos dados referentes a todos os testes.

5.5.2. O reuso de dialisadores e das linhas arteriais e venosas não é permitido para os pacientes portadores de HIV.

5.5.3. Para fins de controle do reuso e descarte, dialisadores e linhas arteriais e venosas devem ser tratados como um único conjunto.

5.5.4. O registro da utilização de um novo conjunto dedialisador e linha arterial e venosa deve ser assinado pelopaciente e arquivado.

5.6.1. Após a medida do volume interno das fibras, qualquerresultado indicando uma redução superior a 20% do volumeinicial, torna obrigatório o descarte do dialisador,independentemente do método empregado para o seureprocessamento.

5.7. Todos os valores da medida do volume interno das fibrasdos dialisadores, obtidos tanto antes da primeira utilizaçãocomo após cada reuso, devem ser registrados e assinados peloresponsável pelo processo e, permanecer disponíveis paraconsulta dos pacientes.

5.9. O conjunto do paciente (linhas e dialisador) reutilizáveldeve ser acondicionado separadamente em recipiente limpo,desinfetado, com identificação clara e precisa do nome dopaciente, data da primeira utilização e grupo dereprocessamento, ou seja, dialisadores de pacientes semHepatite, com Hepatite B ou C, armazenados em áreasseparadas e identificadas.

5.10. Os dialisadores e linhas passíveis de reuso devem serdesinfetados mediante o preenchimento com solução,conforme protocolo de procedimentos estabelecido, porescrito, em conjunto com os técnicos do PCPIEA e emconformidade com o item 5.1.f.

5.10.1. A diluição das soluções, quando necessária, deve serfeita por profissional capacitado, empregando vidraria delaboratório graduada ou volumétrica e usando água tratadapara diálise atendendo o estabelecido em rotina escrita.

5.11. Os dialisadores e linhas devem ser submetidos aenxágue na máquina de hemodiálise, para remoção dasolução, conforme protocolo descrito no PCPIEA após adesinfecção e imediatamente antes de sua utilização.

5.11.1. É obrigatória a adoção de procedimentos demonitoramento dos níveis residuais do agente químicoempregado na desinfecção dos dialisadores e linhas, após oenxágüe dos mesmos e antes da conexão do paciente assimcomo o registro dos resultados dos testes realizados.

5.12. Todas as atividades relacionadas ao reprocessamento dedialisadores e linhas devem ser realizadas por técnico ouauxiliar de enfermagem, treinado para o procedimento e sob asupervisão direta do responsável técnico da enfermagem, emconformidade com o item 5.1.f.

5.12.1. Fica vedada, a qualquer funcionário, a atuaçãosimultânea na sala de reprocessamento de dialisadores nãocontaminados, contaminados por hepatite B ou contaminadospor Hepatite C num mesmo turno de trabalho

5.13. Toda limpeza e desinfecção deartigos e superfícies e equipamentosdo serviço de diálise, devem serrealizados de acordo com asinstruções contidas nesteRegulamento Técnico, na legislaçãosanitária pertinente, nos manuaistécnicos publicados pelo Ministério daSaúde, e de acordo com asinformações dos fabricantes dosequipamentos, assim como sobsupervisão do responsável peloPCPIEA a qual está vinculada.

5.14. Todos os funcionários, ao realizarem procedimentos nospacientes, no reprocessamento de dialisadores e linhas oumanipulação de produtos químicos, devem estar protegidoscom Equipamento de Proteção Individual (EPI), especificadospor escrito em conformidade com o programa de PCPIEA.

5.15. Fica vedada a manipulação de pacientes com sorologiapara Hepatite B e com sorologia não reativa para a referidapatologia pelos mesmos funcionários, no mesmo turno detrabalho, assegurando-se a estrita observância das normastécnicas e precauções universais.

5.16. Pacientes recém admitidos no programa de tratamentodialítico da Unidade e com sorologia desconhecida, devem sersubmetidos ao tratamento hemodialítico em máquinasespecíficas para este tipo de atendimento, diferenciadas dasdemais, e o reprocessamento de seus dialisadores deve serrealizado na própria máquina. O período de confirmação dasorologia não deve exceder a 01 (um) mês.

7.3. Deve ser feita análise microbiológica de uma amostra dodialisato colhida da máquina de diálise no final da sessão(parâmetro permitido - 2000 UFC/ml).

7.3.1. Deve ser estabelecida uma rotina mensal de coleta deamostras com registro, de forma que anualmente o testetenha sido realizado em todas as máquinas.

7.3.2. Deve-se proceder imediatamente à coleta e envio paraanálise de amostra do dialisato, sem prejuízo de outras açõesjulgadas necessárias, quando algum paciente apresentarsintomas típicos de bacteremia ou reações pirogênicas durantea diálise.

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