CIRROSE E COMPLICAÇÕES

Ana MartinelliDivisão de Gastroenterologia

FMRP-USP

Paciente de 43 anos de idade, masculino, procurou UE com história de 2 episódios de hematêmese há 1 hora.Negava: dor abdominal, perda da consciência, febre, melena, uso de AINES.É seguido no HC-Campus com diagnóstico de cirrose hepática alcoólica. Tem história de ingestão de grande quantidade de bebida alcoólica (ingeria pinga 200-400 ml/dia por 23 anos).Em abstinência há 3 meses quando foi feito diagnóstico de cirrose. Na época apresentava aumento de volume abdominal e edema de membros inferiores.Foram feitos exames e prescrito diuréticos os quais vinha fazendo uso regularmente com melhora do quadro, mas mantendo leve aumento do volume abdominal.

História clinica História clinica

Ao exame encontrava-se REG, descorado +/4+, Ao exame encontrava-se REG, descorado +/4+, ictérico+/4+, consciente, orientado, sem flapping.ictérico+/4+, consciente, orientado, sem flapping.Vários spiders no tronco, sem ginecomastia.Vários spiders no tronco, sem ginecomastia.MV presente simétrico sem ruídos adventícios.MV presente simétrico sem ruídos adventícios.2BRNF FC=96bpm PA=12X8cmHg2BRNF FC=96bpm PA=12X8cmHgAbdomen: semigloboso, com circulação colateral tipo Abdomen: semigloboso, com circulação colateral tipo porta, flácido, indolor a palpação, com sinais de ascite porta, flácido, indolor a palpação, com sinais de ascite (macicez móvel). Fígado percutível desde o 6(macicez móvel). Fígado percutível desde o 6ooEICD até 2 EICD até 2 cm RCD, palpável a 3cm do RCD, consistência cm RCD, palpável a 3cm do RCD, consistência aumentada, indolor, borda romba.aumentada, indolor, borda romba.Baço percutível, papável a 2 cm do RCE, consistência Baço percutível, papável a 2 cm do RCE, consistência aumentada indolor.aumentada indolor.Edema de mmii: +/4+Edema de mmii: +/4+

Exame Físico Exame Físico

HD: HD: Cirrose hepática alcoólicaCirrose hepática alcoólicaHematêmese: Ruptura de varizes Hematêmese: Ruptura de varizes

??

Conduta: ?Conduta: ?

HD: HD: Cirrose hepática alcoólicaCirrose hepática alcoólicaHematêmese: Ruptura de varizes Hematêmese: Ruptura de varizes

??

Conduta: ?Conduta: ?

• Hb, Ht, tipo sanguíneo, creatinina, eletrólitos, Hb, Ht, tipo sanguíneo, creatinina, eletrólitos, gasometriagasometria

• Monitorização:Monitorização:• sinais vitaissinais vitais• diuresediurese• nível de consciêncianível de consciência

•A manifestação hemorrágica deve ser considerada uma emergência.

•O paciente deve ser internado em um hospital, em regime de tratamento intensivo ou semi-intensivo.

•Reposição da perda sanguínea para manter volume intravascular:

• dois acessos calibrosos com reposição volêmica (cristalóides) até transfusão sanguínea sn.

• A transfusão de concentrado de hemácias deve ter o objetivo de manter hemoglobina > 8 mg/dl ou hematócrito > 24%.

Abordagem do paciente: estabilização Abordagem do paciente: estabilização hemodinâmica hemodinâmica

CirroseAumento da resistência vascular intra-

hepáticaHipertensão portal

vasodilatação esplâncnica

aumento do volume plasmático

circulação hiperdinânicahipotensão arterialaumento fatores neuro-

humoraisretenção de sódio e

água

VASOCONSTRICTORESESPLÂNCNICOS

ASCITE

Tratamento medicamentoso:• vasoconstrictores esplâncnicos

• Octreotide• terlipressina

• Octreotide: Bolus de 50 a 100 mcg IV em 10 minutos, seguido de infusão contínua de 25 a 50 mcg/ hora por 5 dias.

• Terlipressina: Dose de acordo com o peso do paciente.

< 50 kg: 1mg IV de 4/4 horas por 24 horas

50 a 70 kg: 1,5 mg IV de 4/4 horas por 24 horas

> 70 kg: 2 mg IV de 4/4 horas por 24 horas

Após, 1mg IV de 4/4 horas por mais 24 a 48 horas (máx. 5 dias).

Medicamentos para controle do Medicamentos para controle do sangramento sangramento

Endoscopia digestiva alta

Tratamento endoscópico e cirúrgico Tratamento endoscópico e cirúrgico

• A endoscopia alta permite o diagnóstico do local do sangramento e a intervenção terapêutica:

• ligadura das varizes sangrantes• escleroterapia.

• Colocação de TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) ou shunts cirúrgicos (porto-sitêmicos) deve ser considerada em pacientes cujos tratamentos farmacológico e endoscópico não foram eficazes.

Tratamento das complicações Tratamento das complicações

Peritonite Bacteriana Espontânea - PBEPeritonite Bacteriana Espontânea - PBE

Translocação bacterianaTranslocação bacteriana

Colonização do líquido ascíticoColonização do líquido ascítico

Sangramento digestivoSangramento digestivo

bacteremiabacteremia

PBEPBE

•Profilaxia primária da PBE deve ser realizada em pacientes com ou sem ascite.• Naqueles com ascite, fazer punção diagnóstica* antes do início da dose profilática. •Medicamentos:

• norfloxacina 400 mg VO de 12/12 horas por 7 dias• ciprofloxacina 200mg IV, 1 vez ao dia, até conversão para norfloxacina VO.

Tratamento das complicações Tratamento das complicações Profilaxia da Peritonite Bacteriana Espontânea-PBEProfilaxia da Peritonite Bacteriana Espontânea-PBE

• Diagnóstico:• contagem de células do líquido ascítico

• >250 polimorfonucleares /mm3

• cultura positiva do líquido ascítico.• A cultura não é exame muito sensível, mas quando positiva, geralmente revela:

• bacilos gram negativos, particularmente a Escherichia coli.• microorganismos gram positivos também podem ser encontrados como estreptococos, enterococos ou pneumococos.

Peritonite Bacteriana Espontânea-PBEPeritonite Bacteriana Espontânea-PBE

Peritonite Bacteriana Espontânea - PBEPeritonite Bacteriana Espontânea - PBE

• Recomenda-se o tratamento com:• cefalosporinas de terceira geração (cefotaxime ou ceftriaxone) ou• amoxicilina com clavulanato ou• ciprofloxacina. • Em nosso meio, dispomos e usamos de rotina:• ceftriaxone (1g de 12/12 horas, via intravenosa), que deve ser administrado por 5-15 dias, • Recomenda-se o uso de albumina humana (1,5 g/kg no 1º dia e 1,0 g/kg no 3º dia, via intravenosa) para prevenir a síndrome hepato-renal.

• Recomenda-se a coleta de líquido ascítico para exame controle, 48 horas após o início do tratamento, considerando-se resposta satisfatória se ocorrer queda de 25% do número de polimorfonucleares comparado com os valores pré-tratamento.

• Uma vez feito o diagnóstico de PBE, recomenda-se a profilaxia secundária por tempo indefinido com :

norfloxacina (400mg 1 vez/dia, via oral) ou

ciprofloxacina (750mg/semana por via oral) ou sulfametoxazol-trimetoprim (800mg-160mg/dia, via oral) . A taxa de recorrência de PBE sem profilaxia é de 70% em 1 ano.

Peritonite Bacteriana Espontânea-PBEPeritonite Bacteriana Espontânea-PBE

• Os agentes betabloqueadores (propranolol ou nadolol) devem ser empregados na profilaxia secundária (prevenção de novo sangramento).• A dose recomendada é aquela que reduz a freqüência cardíaca basal em 25%.

• 20mg/12 em 12hs e aumento progressivo até atingir dose ideal

Profilaxia Secundária do Sangramento por Profilaxia Secundária do Sangramento por varizesvarizesDeve ser feita apenas após estabilização Deve ser feita apenas após estabilização

hemodinâmica do paciente e controle do hemodinâmica do paciente e controle do sangramentosangramento

•Taxa de re-sangramento em 1 ano:Taxa de re-sangramento em 1 ano: A: 28%; B: 48%; C: 68%A: 28%; B: 48%; C: 68%

•Os agentes betabloqueadores (propranolol ou nadolol) não seletivos:

• redução do débito cardíaco• Vasoconscricção esplâncnica: diminuição do fluxo

Profilaxia Secundária do Sangramento por varizesProfilaxia Secundária do Sangramento por varizes

Deve ser feita apenas após estabilização Deve ser feita apenas após estabilização hemodinâmica do paciente e controle do hemodinâmica do paciente e controle do

sangramentosangramento

•Endoscópico:• Ligadura elástica• Escleroterapia

Profilaxia Secundária do Sangramento por varizesProfilaxia Secundária do Sangramento por varizes

•Taxa de re-sangramento em 1 Taxa de re-sangramento em 1 ano:ano:

A: 28%; B: 48%; C: 68%A: 28%; B: 48%; C: 68%

•Síndrome neuropsiquiátrica complexa, caracterizada por distúrbios da consciência e do comportamento, alterações na personalidade, sinais neurológicos flutuantes, asterixis ou flapping e alterações eletroencefalográficas características (onda lenta trifásica, alta voltagem, simétrica).•Acredita-se que a EH seja desencadeada por substâncias tóxicas que atingem o cérebro. A principal substância envolvida nesse processo é a amônia.

Encefalopatia hepáticaEncefalopatia hepáticaTratamento das complicações Tratamento das complicações

Sangramento digestivo: amôniaSangramento digestivo: amônia

Encefalopatia hepáticaEncefalopatia hepática

Tratamento:Tratamento:• Restrição de proteínas na dieta (0,5g/kg/dia; aumentar Restrição de proteínas na dieta (0,5g/kg/dia; aumentar 10-20g/dia a cada 2-3 dias até alcançar 1,2g/kg/dia),10-20g/dia a cada 2-3 dias até alcançar 1,2g/kg/dia),• laxativos (lactulose 10-30ml por via oral, em 3-4 laxativos (lactulose 10-30ml por via oral, em 3-4 vezes/dia até atingir 3-4 evacuações pastosas por dia). vezes/dia até atingir 3-4 evacuações pastosas por dia). • Se a resposta não for adequada, pode ser associado Se a resposta não for adequada, pode ser associado antibiótico de largo espectro por via oral (neomicina 0,5-antibiótico de largo espectro por via oral (neomicina 0,5-1g/4x/dia ou metronidazol (250mg 3x/dia). 1g/4x/dia ou metronidazol (250mg 3x/dia). • Lavagem intestinal está indicada nos casos de Lavagem intestinal está indicada nos casos de constipação intestinal e de hemorragia digestiva (enema constipação intestinal e de hemorragia digestiva (enema com 900ml de soro fisiológico 0,9% e glicerina 100ml).com 900ml de soro fisiológico 0,9% e glicerina 100ml).

Cirrosehipertensão portal

vasodilatação esplâncnica

aumento do volume plasmático

circulação hiperdinânicahipotensão arterial

Estimulação dos sistemas vasoconstrictores

Vasoconstricção renal

S.HRtipo II

HDA, PBE, infecções

Acentuada hipoperfusão renal

Isquemia renal

SHR tipo I

SHR

SHR tipo II:• redução moderada da função renal (creatinina sérica entre 1,5 e 2,5

g/dl) que permanece estável durante meses. Ocorre geralmente em pacientes com função hepática relativamente preservada, sendo que muitos desses apresentam ascite refratária.

• O tratamento pode ser feito com vasoconstrictores esplâncnicos (terlipressina: 0,5 - 2mg a cada 4 horas, via intravenosa) associados à albumina humana (1g/Kg no 1º dia e depois 20-40g/dia, via intravenosa).

SHR tipo I:• aumento rápido e progressivo da uréia e creatinina séricas

(creatinina >2,5g/dl) dentro de um curto período de tempo (duas semanas), oligúria, concentração de sódio urinário muito baixo, hiponatremia e em alguns casos hipercalemia.

• Comumente desenvolve-se em pacientes que já apresentam SHR tipo II expostos a algum fator precipitante como infecções bacterianas, hemorragia digestiva, cirurgias, paracentese sem utilização de expansores plasmáticos, dentre outros. Quase todos os pacientes morrem 2-3 sem. após início do quadro.