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I Curso de
Atualização de Cuidados em
Unidade de Terapia Intensiva
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Abordagem ao paciente
com CHOQUE
Dr. Alberto Hil Furtado Jr.
UTI - HUWC
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CHOQUE• DEFINIÇÃO
Síndrome caracterizada por umainsuficiência circulatória aguda em que a
oferta de oxigênio e nutrientes aos tecidos é
inadequada para atender as necessidades
metabólicas do paciente.
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CHOQUE• CLASSIFICAÇÃO
HIPOVOLÊMICO
CARDIOGÊ NICO
OBSTRUTIVO EXTRACARDÍACO
DISTRIBUTIVO
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CHOQUE HIPOVOLÊMICO
• Hemorrágico: trauma, gastrointestinal
• Depleção de lí quidos: diarr éia, vômitos,ascite, desidratação, poliúria
•----
Capacitância vascular: drogas, sepse
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CHOQUE CARDIOGÊNICO
• Disfunção miocárdica: isquemia, sepse,
drogas, trauma, miocardite
• Mecânico: valvulopatias, miocardiopatia
hipertr ófica, defeitos septais
• Arritmias: taquicardias, bradicardias
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CHOQUE OBSTRUTIVO
EXTRACARDÍACO
• Disfunção Diastólica: tamponamento
cardíaco, pericardite constritiva, pneumotórax hipertensivo
• Disfunção Sistólica: embolia pulmonar,
dissecção aórtica
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
• Séptico: bactérias, fungos, vírus
• Anafilático
• Neurogênico: lesão do SNC, drogas
• Endócrino: insuficiência adrenal
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PATOGÊ NESE /
FISIOPATOLOGIA• Pressão arterial
• Função cardí aca
• Função vascular
• Função celular
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PRESSÃO ARTERIAL
• PA = DC x RVS
DC: Dé bito Cardíaco
RVS: Resistência Vascular Sistêmica
• Reflexos Neuro-hormonais e fatores locais
• Curva de auto-regulação
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CURVA DE
AUTOREGULAÇÃO
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Fisiopatologia
Função Cardí aca
DC = FC x VS
FC: Frequência cardíacaVS: Volume Sistólico
VS = Pr é-carga, Contratilidade e Pós-carga
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Dé bito
Cardíaco
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Volume Sistólico
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Pré-carga
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Pós-carga
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Fisiopatologia
Função Vascular:
- Distribuição do Dé bito cardíaco
- Função Microvascular
Função Celular:
- Difusão e distribuição do O2
- Geração de Energia
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MECANISMOS
COMPENSATÓRIOS• Manter pressão circulatória: volume / pressão
• Otimizar desempenho cardíaco: contratilidade
• ´´Desviar`` perfusão para orgãos vitais: coração,cérebro
• Otimizar a entrega de O2 aos tecidos: acidose,temperatura
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DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS
ORGÃOS• SNC: encefalopatia, necrose cortical
• CORAÇÃO: taquicardia, isquemiamiocárdica, depressão miocárdica
• PULMÃO: insuficiência respiratória aguda,
Sd. angústia respiratória aguda - SARA
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DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS
ORGÃOS• RINS: insuficiência renal aguda pr é-renal,
necrose tubular aguda - NTA
• TRATO GASTROINTESTINAL: íleo,
gastrite erosiva, hemorragia submucosa,
translocação bacteriana
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DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS
ORGÃOS• FÍGADO: hepatite isquêmica, colestase
intrahepática
• HEMATOLÓGICO: coagulação
intravascular disseminada - CIVD ,
trombocitopenia
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DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS
ORGÃOS• IMUNOLÓGICO: ¯̄̄̄ imunidade celular e
humoral
• METABÓLICO: hiperglicemia,
hipoglicemia (tardio), balanço nitrogenado
negativo
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Abordagem clí nica ao choque
- Choque é uma emergência!
- Iniciar a terapia antes do choque se tornar irreversível
- Avaliação diagnóstica para identificar e
reverter a causa
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Suspeita de CHOQUE
HIPOTENSÃO
TAQUICARDIA
ENCEFALOPATIAHIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA
OLIGÚRIA
¯̄̄̄ ¯̄̄̄
DIAGNÓSTICO«««« TRATAMENTO
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Abordagem DIAGNÓSTICA
• História (direcionada), exame f ísico
• Laboratório:
hemograma, TAP, TTPA, gasometriaarterial, eletr ólitos, função renal, lactato
• ECG
• RX tórax
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Abordagem TERAPÊUTICA
• Vias aéreas
• Acesso venoso (perif érico, central)
• Monitorização cardíaca• Oximetria de pulso
• Suporte hemodinâmico: líquidos, drogas
vasoativas ( Dopamina, Noradrenalina ),
inotr ó picos ( Dobutamina )
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Diagnóstico permanece
indefinido?
e / ou
Status hemodinâmico requer
desafio hídrico repetido ou droga
vasoativa ?
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PADR ÃO DE CHOQUE ?
Ecocardiografia
- Função cardíaca
- Anormalidades mecânicas
- Líquido pericárdico
Catéter na artéria pulmonar
- Pressões de enchimento
- Dé bito cardíaco- Oferta de oxigênio
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Objetivos imediatos no
CHOQUE• Suporte hemodinâmico:
- PAM > 60-65 mmHg
- POAP ± 15-18 mmHg
- Índice cardíaco > 2.2 L/min/m²( > 4.0 L/min/m² sepse, trauma )
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Objetivos imediatos no
CHOQUE• Otimizar transporte de oxigênio:
- Hemoglobina
- Saturação arterial
- Oxigênio suplementar e ventilaçãomecânica
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Objetivos imediatos no
CHOQUE• Reverter as disfunções de orgãos:
- Manter dé bito urinário
- Reverter encefalopatia- Diminuir lactato
- Otimizar função hepática
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TRATAMENTO
• Objetivos cr íticos: pressão arterial e
perfusão tecidual
• Suportes e monitorização avaliados
continuamente
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Choque Hipovolêmico
• Volume para restaurar a perfusão tecidualantes da irreversibilidade
• Choque hemorr ágico: sangue e líquidos,identificação e tratamento da causa
• Choque não-hemorr ágico: cristalóides e/oucolóides, soluções hipertônicas
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Choque Cardiogênico
• Em pacientes hipotensos manter POAPentre 14-18mmHg
• Manter PAM > 60mmHg e Índice cardíaco
> 2.2 L/min/m²• Balão de contrapulsação intra-aórtico
• Revascularização do miocárdico
• Cirurgia• Correção de arritmias
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Choque Obstrutivo
• Tamponamento Cardí aco:
- Líquidos e vasopressores
- Pericardiocentese com agulha
- Cirurgia
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Choque Obstrutivo
• Embolia Pulmonar:
- Anticoagulação
- Trombolíticos
- Embolectomia cir úrgica
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Choque Distributivo
• Choque Séptico:
- Erradicar a infecção: antibióticos, cirurgia
- Restaurar a PA: líquidos, vasopressores
- Melhorar a perfusão tecidual: inotr ó picos
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Choque Distributivo
• Choque Anafilático:
- Manejo de vias aéreas
- Suporte Circulatório: adrenalina, anti-
histamínicos, vasopressores
- Corticóides (anafilaxia bif ásica)
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Choque Distributivo
• Choque Neurogênico:
- Manejo de vias aéreas
- Reposição volêmica- Vasopressores
- Cirurgia
- Reabilitação
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Choque Distributivo
• Insuficiência Adrenal:
- Suportes / Reposição volêmica
- Tratar fator de descompensação
- Corticóides