CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL

ALINE LOPES BEZERRA

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O

TRATAMENTO DE FIBROMIALGIA

São Paulo

2017

ALINE LOPES BEZERRA

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O

TRATAMENTO DE FIBROMIALGIA

Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu

Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental

Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon

Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins

São Paulo

2017

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.

Bezerra, Aline Lopes Terapia Cognitivo-Comportamental para o tratamento de Fibromialgia Aline Lopes Bezerra, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2017. 29 f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1 Fibromialgia, 2. Terapia Cognitivo-Comportamental. I. Bezerra, Aline Lopes. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

Aline Lopes Bezerra

Terapia Cognitivo-Comportamental para o tratamento de Fibromialgia

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em

Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das

exigências para obtenção do título de Especialista

em Terapia Cognitivo-Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer: ____________________________________________________________

Prof. _____________________________________________________

Parecer: ____________________________________________________________

Prof. _____________________________________________________

São Paulo, ___ de ___________ de _____

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu esposo Flávio Diogo

que sempre me apoiou e acima de tudo acreditou

e embarcou neste meu sonho. A você meu amor,

o meu profundo e eterno agradecimento.

AGRADECIMENTOS

A Deus, pela presença constante em minha vida.

Ao meu esposo Flávio Diogo que sempre me apoiou e acima de tudo acreditou e

embarcou neste meu sonho.

Aos meus amigos e colegas de turma, pela ajuda, cumplicidade, amizade e

momentos compartilhados.

A minha orientadora Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon, pela dedicação em ter

me acompanhado em cada etapa na desenvoltura desse trabalho.

Aos queridos Eliana e Élcio, pelo eterno carinho e profissionalismo.

RESUMO

O presente estudo consiste em uma pesquisa bibliográfica, cujo principal objetivo foi

apresentar se há evidencias significativas da Terapia Cognitivo-comportamental para

o tratamento da Fibromialgia. A Fibromialgia trata-se de uma síndrome orgânica

crônica caracterizada por queixas dolorosas por todo o corpo, apresentando

prejuízos na esfera física e psicológica do indivíduo, gerando um impacto negativo

na sua qualidade de vida. Diante da pesquisa realizada ficou constado importância

da Terapia Cognitivo-Comportamental para amenização da dor, melhoria do sono,

resultando em melhor qualidade de vida, não excluindo o tratamento farmacológico,

atividades físicas de baixo impacto e técnicas de relaxamento.

Palavras-chave: Fibromialgia, Terapia Cognitivo-Comportamental

ABSTRACT

The present study consists of a bibliographical research whose main objective was to

present if there is significant evidence of Cognitive-behavioral Therapy for the

treatment of Fibromyalgia. Fibromyalgia is a chronic organic syndrome characterized

by painful complaints throughout the body, presenting damages in the physical and

psychological sphere of the individual, with a negative impact on their quality of life.

In view of the research carried out, the importance of Cognitive-Behavioral Therapy

for pain relief and improvement of sleep, resulting in better quality of life, not

excluding pharmacological treatment, low impact physical activities and relaxation

techniques was established.

Keywords: Fibromyalgia, Cognitive-Behavioral Therapy

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 8

2 OBJETIVO .............................................................................................................. 11

3 METODOLOGIA ..................................................................................................... 12

4 RESULTADOS ....................................................................................................... 13

4.1 FIBROMIALGIA ................................................................................................... 13

4.2 DIAGNÓSTICO ................................................................................................... 13

4.3 TRATAMENTO: O PAPEL DA TERAPIA COGNITVO-COMPORTAMENTAL .... 13

5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 24

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 25

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 26

8

1 INTRODUÇÃO

A Fibromialgia é uma síndrome orgânica crônica caracterizada por queixas

dolorosas neuromusculares difusas nos tecidos moles (músculos, tendões,

ligamentos), e pela presença de pontos dolorosos em regiões anatomicamente bem

determinadas (ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE DOENTES COM FIBROMIALGIA)

É caracterizada como uma síndrome porque engloba manifestações clinicas

como dores, fadiga, perturbações do sono e distúrbios emocionais (ansiedade,

depressão) (JUNIOR, GOLDENFUM, SIENA, 2012).

De acordo com a epidemiologia o número de casos é variável de acordo com

a população e método de estudo utilizado. No Brasil os trabalhos apontam para 10%

a relação de incidência comparativa entre o sexo feminino e o masculino é variável

de acordo com o trabalho pesquisado, situando na faixa de 6 a 10 mulheres para

cada homem. Sintomas têm início na faixa etária de 29 a 37 anos, com diagnóstico

entre 34 e 57 anos, com pico de incidência de 30 a 50 anos e menor ocorrência na

população pediátrica. Pode ocorrer em adolescentes e idosos, sendo incomum a

instalação após os 60 anos (SILVA, 2011).

Em um estudo realizado no Brasil, em Montes Claros, a fibromialgia foi a

segunda doença reumatológica mais frequente, após a osteoartrite. Neste estudo,

observou-se prevalência de 2,5% na população, sendo a maioria do sexo feminino,

das quais 40,8% se encontravam entre 35 e 44 anos de idade (HEYMANN, PAIVA,

2009).

Segundo Fukuda, Takarada, Skare (2010), a síndrome afeta de 6% a 20%

dos pacientes das clínicas reumatológicas, quase 10% dos casos em consultas de

dor crônica e entre 0,5% e 5% da população geral. No Brasil, um estudo

epidemiológico sobre doenças reumáticas, realizado na cidade de Montes Claros,

mostrou que a síndrome da fibromialgia foi a segunda desordem reumatológica mais

frequente, com prevalência de 2,5% na população geral.

Segundo Santos, Junior, Fraga, Macieira, Bonjardim (2012), a ocorrência de

sintomas de ansiedade e depressão é comumente observado em pacientes com dor

crônica, havendo também um aumento na frequência de sintomas ansiosos e

depressivos nessa população.

A Terapia Cognitivo-Comportamental surgiu no início da década de 1960,

através do psiquiatra Aaron T. Beck, dando início a uma revolução no campo da

9

saúde mental, com objetivo de resolver problemas de depressão e a modificar

principalmente os pensamentos e comportamentos por meio de um tratamento

estruturado, de curta duração e direcionada ao presente. De acordo com as

pesquisas de Beck, os pacientes deprimidos vivenciam o presente de modo negativo

(cognição negativas e distorcidas), antecipam pensamentos catastróficos para

eventos futuros.

Quando as pessoas aprendem a avaliar seu pensamento de forma mais

realista e adaptativa, elas obtêm uma melhora em seu estado emocional e no

comportamento. (BECK, 1997)

Segundo Beck (1997) através de estudos empíricos parte da hipótese de que

as emoções, os comportamentos e a fisiologia de uma pessoa são influenciados

pela própria percepção dos eventos; assim, a interpretação de uma situação pode

levar a pensamentos automáticos que geram uma reação.

O principal papel do terapeuta é proporcionar aos seus pacientes a

compreensão sobre suas distorções cognitivas para identificar novas formas de

enfrentamentos.

Segundo Santos, Junior, Fraga, Macieira, Bonjardim (2012), a relação entre a

fibromialgia e a depressão já foi comprovada por vários estudos. Essa relação pode

ser explicada pela relação entre a depressão e a dor, uma vez que a síndrome

fibromiálgica é caracterizada pela presença obrigatória de dor difusa e crônica.

Existem, pelo menos, três vertentes teóricas para explicar a relação entre a dor e a

depressão: 1. Dor provoca depressão, devido às consequências estressantes

causadas por ela; 2. Depressão e dor partilham as mesmas raízes patofisiológicas;

3. Depressão provoca dor, devido ao aumento da sensibilidade dolorosa.

Conforme já mencionado, o paciente fibromiálgico poderá apresentar

sintomas depressivos e a terapia cognitivo-comportamental, através de um processo

de tratamento poderá auxiliar o paciente a modificar crenças e comportamentos que

resultam em certos estados de humor, com participação ativa do mesmo. Ocorrendo

em 3 fases estratégicas: 1) foco nos pensamentos automáticos; 2) no estilo da

pessoa em relacionar-se; 3) alteração/mudança de comportamento para melhor

enfrentamento da situação (POWELL et al.,2008).

Segundo Associação Portuguesa de Doentes com Fibromialgia, os doentes

de Fibromialgia apresentam diminuição de Serotonina. A serotonina é considerada

por alguns pesquisadores como o elemento químico que é responsável por manter o

10

humor em equilíbrio, sendo que a produção diminuída de serotonina representa

fatores de vulnerabilidade à depressão (STELLA, GOBBI, CORAZZA, COSTA,

2002).

Em decorrência da vasta sintomatologia apresentada pelos pacientes com

fibromialgia, o tratamento ideal requer uma abordagem multidisciplinar incluindo a

associação de terapia farmacológica e não farmacológica (BRAZ et al., 2011).

O tratamento psicofarmacológico inclui antidepressivos, relaxantes

musculares, analgésicos e modulares de canais de cálcio, (amitriptilina, duloxetina,

fluoxetina, milnaciprana, ciclobenzaprina, gabapentina, pregabalina e o tramadol),

mas atualmente os únicos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para

o tratamento são: duloxetina, pregabalina e milnaciprana (BRAZ et al., 2011).

Os antidepressivos e neuromoduladores atuam aumentando a quantidade de

neurotransmissores que diminuem a dor, sendo por isso eficazes e utilizados no

tratamento da Fibromialgia (MARIANO, 2011).

No tratamento não psicofarmacológico é recomendada atividade física com

exercícios leves e/ou aeróbica para manter seu condicionamento físico e sensação

de bem-estar, incluindo a psicoterapia na abordagem Cognitivo-Comportamental

(BRAZ et al., 2011).

Segundo Provenza (2004) a fibromialgia provoca um impacto negativo

importante na qualidade de vida dos pacientes, correlacionando-se fortemente com

a intensidade da dor, fadiga e decréscimo da capacidade funcional.

Essa revisão bibliográfica teve como intuito ampliar o conhecimento para o

melhor atendimento clínico de pacientes portadores de fibromialgia, auxiliando assim

uma melhor qualidade de vida para os mesmos.

11

2 OBJETIVO

O objetivo dessa pesquisa bibliográfica foi dissertar sobre a fibromialgia e a

valência da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento dessa síndrome

orgânica crônica.

12

3 METODOLOGIA

A pesquisa bibliográfica foi realizada por meio de revisão bibliográfica de

artigos científicos e livros.

As bases de dados pesquisadas foram: Google acadêmico, Scielo,

Associação Brasileira de Fibromiálgicos, Associação de doentes com Fibromialgia,

Sociedade Brasileira de Reumatologia. Foram utilizadas palavras chaves em

português: terapia cognitivo-comportamental, fibromialgia e em inglês: cognitive

behavioral therapy, fibromyalgia

A seleção dos artigos deu-se por meio da leitura prévia dos resumos dos

artigos.

Critérios de inclusão dos artigos foram: pesquisa atuais sobre fibromialgia, e

que estivessem no idioma de publicação na língua portuguesa e inglesa

Critérios de exclusão: foram excluídos os artigos anteriores aos últimos 15

anos.

13

4 RESULTADOS

Para a realização deste trabalho foi realizado uma busca em 2 bases de

dados na área da saúde (Google acadêmico e Scielo).

Na busca realizada obteve-se o retorno de 18 artigos, devido os critérios de

seleção dos mesmos: publicações nos últimos 15 anos e relevância ao tema de

busca.

4.1 FIBROMIALGIA

Há 150 anos ocorreram os primeiros estudos da síndrome de fibromialgia,

estudo realizado pelo médico britânico Willian Balfour. Traut (1968) desenvolveu

seus estudos, incluindo nesse conjunto todos os sintomas cervicais, lombalgias,

sendo assim incluído na literatura sob o nome de fibrosite, porém, em meados de

1935, os pesquisadores não haviam descoberto nenhum achado inflamatório que

comprovassem a sintomatologia da Fibrosite, a partir de então o termo foi

substituído por Fibromialgia. (SILVA, 2011).

Até a década de 1970, a Fibromialgia não era considerada uma entidade

clinicamente bem definida, quando foram publicados os primeiros relatos sobre os

distúrbios do sono. O conceito da Fibromialgia foi introduzido em 1977 quando foram

descritos sítios anatômicos com exagerada sensibilidade dolorosa,

denominados tender points, nos portadores desta moléstia. Também foram

documentados distúrbios do sono, inclusive, quando induzidos experimentalmente,

podendo reproduzir os sintomas de dor e de sensibilidade muscular vistos nesta

síndrome dolorosa crônica. (JUNIOR, GOLDENFUM, SIENA, 2012).

De acordo com Junior, Goldenfum, Siena (2012) a denominação fibromialgia,

palavra derivada do latim fibro (tecido fibroso, presente em ligamentos, tendões e

fáscias), e do grego mio (tecido muscular), algos (dor) e ia (condição), foi proposta

inicialmente por Yunus e cols. em 1981, com o intuito de substituir o termo fibrosite2,

até então utilizado para denominar um tipo particular de reumatismo caracterizado

pela presença de pontos endurados musculares dolorosos à palpação, a partir do

entendimento de que não havia, nestes adoecimentos, inflamação tecidual. Na

década de 1980 diversos critérios diagnósticos foram sugeridos com base na

14

exclusão de doença sistêmica, na presença de determinados sintomas e no achado

de tender points durante o exame físico.

O arrogue para a fibromialgia aconteceu no ano de 1990, com a realização de

um simpósio médico internacional, realizado pelo Colégio Americano de

Reumatologia (ACR) (SILVA, 2011).

Os locais de pontos dolorosos pesquisados são aqueles estabelecidos pelo

critério de classificação do Colégio Americano de Reumatologia, conforme na figura

a seguir (Figura 1) (PROVENZA et al.,2004).

Figura 1: Pontos dolorosos para diagnostico da Fibromialgia. Figura retirada de Wolfe et al.(1990 apud Provenza at al., 2004).

Grande parte dos pacientes com Fibromialgia também relata fadiga, rigidez

muscular, dor após esforço físico e anormalidades do sono. Pode também haver

sintomas de depressão, ansiedade, deficiência de Memória, desatenção, cefaleia

tensional ou enxaqueca, tontura, vertigens, parestesias, sintomas compatíveis com

síndrome do intestino irritável ou com síndrome das pernas inquietas, entre diversos

outros sintomas não relacionados ao aparelho locomotor (JUNIOR,

GOLDENFUM, SIENA, 2012).

A fibromialgia ocasiona um impacto negativo na qualidade de vida dos

pacientes, englobando aspectos familiares, pessoais, profissionais, e sociais,

15

apresentando como consequência da intensidade da dor, fadiga e declínio da

capacidade funcional (PROVENZA et al.,2004).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), qualidade de vida é

definida como percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura

e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,

expectativas e preocupações. Apesar da Fibromialgia não apresentar lesões

anatomopatológicas ou evoluir para deformidades, ela produz, de modo geral,

grande impacto negativo na qualidade de vida, interferindo na capacidade laboral,

convívio social e familiar. Como critério avaliativo são usadas técnicas de auto-

relato, como SF-36 (Short form.) e FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnare) (SILVA,

2011).

A literatura apresenta a utilização de questionários relacionados a

determinados aspectos da fibromialgia, como o questionário conhecido como

Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), é o instrumento específico para avaliação

do impacto na qualidade de vida, onde são abordadas questões globais e a

intensidade dos principais sintomas. Existem também o de capacidade funcional,

conhecido como Health Assessment Questionnaire (HAQ), o de depressão de Beck,

o Beck Depression Questionnaire, o de qualidade do sono no Post-Sleep Inventory,

entre outros (PROVENZA et al.,2004).

Os autores recomendam a utilização dos seguintes instrumentos: escalas

analógicas numéricas de 0 a 10, para os principais sintomas que incluem a dor,

qualidade do sono, fadiga, depressão e ansiedade e o instrumento específico de

impacto da doença sobre a qualidade de vida e o FIG, para se ter um

acompanhamento satisfatório (PROVENZA et al.,2004).

4.2 Diagnóstico

Caracteristicamente o quadro clínico da fibromialgia são dores intensas pelo

corpo inteiro, com pelo menos três meses de duração. Estes sintomas são

acompanhados de rigidez matinal, cansaço ou fadiga fácil, perturbação do sono

depressão, enxaqueca, tonturas, mucosas secas, parestesias em mãos e pés,

podendo também apresentar cefaleia, cólon irritável, disúria, dismenorreia, e

fenômeno de Raynaud. A sintomatologia característica da fibromialgia afeta

16

principalmente três sistemas: o musculoesquelético, neuroendócrino e psicológico.

Fibromiálgicos possuem limiar para dor mais baixo que o padrão (SILVA, 2011).

Considera-se a sintonia central é essencial para o diagnóstico, de acordo com

o Colégio Americano de Reumatologia, a dor difusa ou dor generalizada, conforme

definição proposta por esse organismo e com duração mínima de três meses. Em

relação ao acompanhamento clínico, também são muito importantes os demais

sintomas dessa síndrome, entre eles: fadiga, distúrbios do sono, ansiedade e

depressão (PROVENZA et al.,2004).

O diagnóstico de fibromialgia é difícil, pois ela guarda semelhança com uma

gama de patologias, e por não apresentar alterações nos testes laboratoriais ou

raios-X usuais. A dor é o principal motivo da procura pelo atendimento médico.

Atualmente, os dois critérios de classificação para o diagnóstico de fibromialgia são

decorrentes da aplicação da recomendação desenvolvida pelo Colégio Americano

de Reumatologia, em 1990. Dor crônica generalizada (com mais de três meses de

duração). A dor generalizada pelo corpo é entendida como acima e abaixo da

cintura, à esquerda e a direita e com dor no esqueleto axial e dores em pelo menos

11 dos 18 locais específicos do corpo mostrados na Figura 1 (SILVA, 2011).

As demais características clínico-propedêuticas da dor, embora possam ser

úteis ao diagnóstico, não são habitualmente referidas como métodos de

acompanhamento clínico. No exame físico, a única alteração evidente é a pesquisa

da alodinia, através da avaliação das áreas hipersensíveis à palpação, conhecidas

na literatura internacional como pontos dolorosos. Duas formas de avaliação estão

disponíveis: a contagem simples dos pontos dolorosos ou o índice miálgico total

(PROVENZA et al.,2004).

A palpação digital é a técnica mais utilizada. Nesse método, a força

necessária para tornar pálido o leito ungueal do primeiro dedo é a pressão

apropriada nos locais dos pontos dolorosos para se estabelecer o que constitui um

estímulo doloroso (PROVENZA et al.,2004).

O "índice miálgico total" pode ser composto por várias combinações de

formas de avaliação do limiar de dor através da pressão sobre os pontos dolorosos.

Utilizando-se a palpação digital pode-se obter escore de acordo com a seguinte

escala: 0 - ausência de dor; 1 - dor leve; 2 - exclamação verbal de dor; e 3 -

movimento de retirada ou expressão facial de dor. Nessa escala, os pontos

dolorosos estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia são avaliados, e

17

o escore máximo a ser obtido é 54, resultante da multiplicação dos 18 pontos pelo

número 3, que corresponde à avaliação máxima (PROVENZA et al.,2004).

4.3 Tratamento: o papel da terapia cognitivo-comportamental

A literatura empírica indica que a atribuição externa e o pensamento

catastrófico contribuem para a intensidade da dor (VANDENBERGBE et al., 2005).

Atualmente a terapia cognitiva comportamental (TCC) tem sido bastante

estudada em pacientes com fibromialgia. De acordo com a proposição da TCC, a

forma como as pessoas interpretam a realidade influencia diretamente no

sentimento em relação à situação vivida e em como irão se comportar (figura 2)

(BECK, 2013 apud ALARCON et al., 2014).

Em poucas palavras, o modelo cognitivo propõe que o pensamento disfuncional (que influencia o humor e o pensamento do paciente) é comum a todos os transtornos psicológicos. Quando as pessoas aprendem a avaliar seu pensamento de forma mais realista e adaptativa, elas obtêm uma melhora em seu estado emocional e no comportamento (BECK, 2013, p 23).

Figura 2 – Modelo Cognitivo (BECK, 2013, p 23). Fonte: Figura Retirada de ALARCON et al.

(2014).

Diante de uma situação, temos pensamentos rápidos, que surgem

espontaneamente, sem que haja uma deliberação ou raciocínio específico. Esses

são denominados pensamentos automáticos, muitas vezes passam despercebidos e

geralmente são aceitos como verdades sem nenhuma crítica. Os pensamentos

automáticos estão relacionados às crenças centrais (BECK, 2013, p 51 apud

ALARCON et al., 2014).

As crenças centrais (ou nucleares, ou ainda esquemas) são estabelecidas na

infância, quando a criança desenvolve conceitos sobre si, do outro e do mundo.

Essas são estruturas cognitivas internas, interpretadas verdades absolutas, agem

18

como “filtros” e determinam como as situações são percebidas pelo indivíduo e

como novas informações serão organizadas (BECK, 2013, p 52 apud ALARCON et

al., 2014).

Entre os pensamentos automáticos e as crenças centrais, existe uma classe

de crenças, denominadas crenças intermediárias. Essas crenças são regras e

pressupostos que a pessoa adquire ao longo do seu desenvolvimento, diante da

interação com o mundo e com as pessoas, tentando entender o ambiente e

organizar suas experiências (ALARCON et al., 2014).

A figura 3 apresenta a relação entre os pensamentos automáticos, crenças

centrais e intermediárias, baseado no modelo cognitivo (BECK, 2013) a maneira em

que o indivíduo interpreta determinadas situações influencia diretamente na emoção

(estado de humor) e no seu comportamento, e ainda, que essa conscientização

esteja baseada no repertório de crenças da pessoa, o terapeuta cognitivo-

comportamental pode auxiliar o paciente a identificar comportamentos disfuncionais

e a modificar pensamentos distorcidos, gerando uma resposta mais adaptativa

(ALARCON et al., 2014).

Figura 3. Relação entre as crenças e pensamentos. Fonte: Figura Retirada de ALARCON et

al. (2014).

19

Estudos apontam uma forte relação da fibromialgia com a ansiedade e

depressão, sendo estas comorbidades reportadas por um terço dos pacientes. A

ansiedade é considerada um sintoma secundário comum e, frequentemente severo

nos casos de fibromialgia. A prevalência desses sintomas entre os fibromiálgicos

varia entre 13% e 71%. A presença da ansiedade em pacientes com fibromialgia

está relacionada a um maior número de sintomas físicos e maior intensidade da dor,

aumentando, dessa forma, a severidade da doença. A depressão apresenta-se de

forma semelhante à ansiedade na fibromialgia. Pacientes com fibromialgia

apresentam uma maior prevalência de sintomas depressivos, quando comparados a

grupos de pacientes com doenças reumáticas inflamatórias e não inflamatórias. A

taxa de prevalência de sintomas depressivos varia entre 20% e 80% em

fibromiálgicos (SANTOS, JUNIOR, FRAGA, MACIEIRA, BONJARDIM, 2012).

Conforme esses dados podemos evidenciar que os pacientes fibromiálgicos

podem apresentar sintomas depressivos e ansiosos e a Terapia Cognitiva-

Comportamental, por meio de um processo de tratamento poderá auxiliar o paciente

a identificar suas distorções cognitivas e comportamentais que resultam em certos

estados de humores.

De acordo com a Associação Brasileira dos Fibromiálgicos as emoções

positivas como a felicidade, podem diminuir a dor e as emoções negativas como a

tristeza, podem aumentar a dor.

Segundo Powell (2008) as distorções cognitivas, compreendidas como erros

sistemáticos na percepção e no processamento de informações, ocupam lugar

central na depressão. As pessoas com depressão tendem a estruturar suas

experiências de forma absolutista e inflexível, o que resulta em erros de

interpretação quanto ao desempenho pessoal e ao julgamento das situações

externas.

Através de exercícios, o paciente pode aprender a identificar emoções

negativas relacionadas com a dor e com eventos estressantes e reconhecer

pensamentos disfuncionais e vieses cognitivos associados a elas. Com exercícios

ele pode ganhar melhor controle sobre os processos simbólicos relacionados com a

experiência e o manejo da dor (VANDENBERGBE et al., 2005)

A terapia cognitivo-comportamental trata-se de um programa educacional,

que ensina técnicas de autocontrole, com objetivo de melhorar a sintomatologia

dolorosa, compreendendo relaxamento e técnicas de distração (SILVA, 2011).

20

Uma das vantagens da Terapia cognitivo-comportamental é a participação

ativa do paciente no tratamento, de modo que ele (ou ela) é auxiliado a: a) identificar

suas percepções distorcidas; b) reconhecer os pensamentos negativos e buscar

pensamentos alternativos que reflitam a realidade mais de perto; c) encontrar as

evidências que sustentam os pensamentos negativos e os alternativos; e d) gerar

pensamentos mais acurados e dignos de crédito associados a determinadas

situações em um processo chamado reestruturação cognitiva (POWELL et al.,2008).

Estudo randômico e controlado, realizado em 60 pacientes, avaliou a eficácia

da TCC em pacientes com fibromialgia. No ensaio, todos os pacientes receberam 25

mg/dia de amitriptilina, sendo que metade fez TCC e outra metade usou apenas o

medicamento. Os resultados mostraram que a TCC foi eficaz nesses pacientes

quando usada associada com a farmacoterapia (BRAZ, PAULA, DINIZ, ALMEIDA,

2011).

Segundo Junior. Goldenfum, Siena (2012) numa recente revisão da literatura,

que envolveu principalmente publicações de revisões sistemáticas e de metanálises

nos últimos 12 anos, foi verificado que não existe uma uniformidade quanto ao tipo

de reabilitação e de exercícios que devem ser empregados para esta síndrome

dolorosa crônica. São muito variadas as formas de exercícios aeróbicos estudados

(caminhadas, marchas, bicicleta, remo etc.), assim como outros tipos de exercícios

(alongamentos, exercícios isométricos, isocinéticos, entre outros de fortalecimento

muscular), e variadas modalidades de hidroterapia (exercícios respiratórios

aquáticos, deep water running, hidroginástica, natação, entre outros). Também foi

encontrada uma grande diversidade nos métodos de reabilitação como, por

exemplo, coping, biofeedback, educação familiar, terapia cognitivo-comportamental,

técnicas manipulativas e de relaxamento. De uma maneira geral, os estudos

concluíram pelos efeitos benéficos, tanto dos exercícios, como dos diferentes tipos

de reabilitação, mesmo que envolvendo modalidades heterogêneas.

De acordo com a Associação de doentes com Fibromialgia, devemos frisar

que a Fibromialgia se trata de uma doença crônica e que o tratamento visa, não a

ausência de sintomas, mas o seu controle, e considera-se que o apoio psiquiátrico

sempre que se revele faz necessário e a psicoterapia é particularmente útil nas

áreas cognitiva/comportamental, para desenvolver a habilidade de viver com a

doença e aceitar suas limitações, assim como aprender a lidar com o stress e as

técnicas de biofeedback têm-se mostrado úteis.

21

O Tratamento para a Fibromialgia é um desafio para o profissional da saúde,

sendo uma mescla de técnicas medicamentosas e não medicamentosas, com o

objetivo de melhora no quadro geral do paciente. Entre as práticas não

farmacológicas mais citadas encontram-se elementos físicos, psicológicos e

educacionais, para que o portador e sua família possam aprender a conviver com

esta nova realidade e melhorar assim a qualidade de vida. Tais como: Atividade

Física, Terapia comportamental e cognitiva, Biofeedback, Intervenção

fisioterapêutica, Acupuntura, Hidroterapia, Coping, Aparelhos usados no combate as

dores músculo-esqueléticas, Ginástica holística (SILVA, 2011).

Segundo Provenza (2014) entre 25% a 50% dos pacientes com Fibromialgia

apresentam distúrbios psiquiátricos concomitantes, que dificultam a abordagem e a

melhora clínica destes, necessitando muitas vezes de um suporte psicológico

profissional. A abordagem cognitivo-comportamental também é efetiva, desde que

combinada com técnicas de relaxamento, exercícios aeróbicos, alongamentos e

educação familiar. Esta última é extremamente importante, em especial por se tratar

de uma enfermidade de longa duração, com queixas persistentes. Por outro lado, o

apoio psicológico dos familiares conduz, com certeza, à melhor qualidade de vida.

Segundo Angellotti et al., (2007):

situando a dor como um fenômeno físico e também psicológico, Dowd (1996) pontua que esta pode ser percebida com maior ou menor intensidade pelo individuo devido a uma série de fatores, que são descritos abaixo: 1) Fatores cognitivos e perceptivos – A ocorrência da dor provoca uma tendência natural a pensar nela de forma constante e catastrófica. 2) Fatores emocionais – A vivencia da dor pode ocasionar a eclosão de

emoções diversas, estando a ansiedade entres as mais frequentes. Quando, por exemplo, a dor é intermitente, o paciente tende a esperar o seu início, agravando seu nervosismo e a intensidade da sensação quando esta ocorrer 3) Fatores Comportamentais – É comum que alguém que sinta dor expresse

sua aflição sob a forma de lamentos, queixas verbais, gemidos, andar rígido, esfregação sobre a área dolorida e tensão dos músculos. Alguns destes chamados “comportamentos de dor” como, por exemplo, os dois últimos, criam uma dor adicional e servem para lembrar constantemente a presença do desconforto. 4) Fatores interpessoais – Há a forte tendência de ganho secundário com a dor, uma vez que esta é reforçada socialmente em nossa cultura. Assim, como fenômeno social é comum que alguém com for seja cuidado e acolhido de forma especial, bem como tenha a possibilidade de ganho financeiro com o problema (conquista de pensões por invalidez, por exemplo). Com isso, mesmo com o desaparecimento das bases físicas da dor, pode ser que por essas razões ela persista.

Além dos aspectos fisiológicos presentes nos quadros de dor, deve-se

atender para outras variáveis envolvidas no espoco daquela determinada situação,

ou seja, é preciso personalizar o caso e encarar aquele paciente como um ser de

funcionamento próprio e com características únicas, Assim, os aspectos psicológicos

22

e emocionais do desconforto associado à dor podem ser trabalhados de forma bem

direcionada, no sentido de buscar um meio mais assertivo no que se refere à

convivência do paciente com a experiencia dolorosa (ANGELLOTTI et al., 2007).

O tratamento cognitivo-comportamental da dor crônica é baseado em duas

esferas sucessivas e complementares, sendo: 1º) é preciso ensinar o paciente a

enfrentar a dor e conscientizá-lo de que é possível obter uma redução de sua

intensidade; 2º) em um segundo momento, o terapeuta deverá promover a utilização

das técnicas cognitivas com o objetivo de rebater as crenças que são contra a sua

conscientização de que é capaz de utilizar as técnicas de enfrentamento e

autogerenciamento (ANGELLOTTI et al., 2007).

Segundo Chakr (2011) a intervenção psicológica em Fibromialgia parece

melhorar dor, sono, depressão, catastrofização e estado funcional, de forma

semelhante ao benefício observado em estudos de outras condições dolorosas e de

tratamento farmacológico. Em analise comparativas, a TCC foi superior às outras

intervenções psicológicas no controle da dor em Fibromialgia.

Abordando especificamente a Terapia Cognitivo-comportamental, uma

revisão sistemática com revisão crítica de ensaios clínicos randomizados estudou a

sua eficácia na Fibromialgia e constatou o efeito benéfico desta intervenção na

capacidade de o indivíduo em lidar com a dor, no humor deprimido e no

comportamento de busca por cuidados em saúde. Dor é o principal domínio que os

pacientes com Fibromialgia gostariam de ter resolvido (CHAKR, 2011).

A terapia cognitiva está baseada na permissa de que a modificação de

pensamentos perturbadores gera mudanças nos sentimentos (afeto) e no

comportamento. Na Fibromialgia, várias técnicas comportamentais são aplicáveis,

incluindo ativação comportamental (retomar atividades cotidianas descontinuadas),

exercícios gradativos, regularidade de atividades (dosando atividades nos melhores

e piores momentos da síndrome), redução de comportamentos associados a ganho

secundário, higiene do sono e técnicas de relaxamento (respiração, imagens,

relaxamento muscular progressivo) (CHAKR, 2011).

Lami, Martínez e Sánchez (2013) apresentaram em seus estudos algumas

técnicas, além da psicoeducação que era ministrada por reumatologista ou

enfermeiro no tratamento da fibromialgia, sendo estas:

- Reestruturação cognitiva automática de pensamentos e crenças

disfuncionais sobre dor;

23

- Treinamento em aceitação e assertividade;

- Reestruturação cognitiva;

- Atividades prazerosas;

- Relaxamento;

- Higiene do sono;

- Informações sobre sono, ritmo circadiano e distúrbios do sono;

- Técnicas de controle de estímulo e restrição de sono;

- TCC orientado a diminuição do estresse;

- Definição de objetivos;

- Exposição a atividades e emoções ou pensamentos evitados.

De acordo com Chakr (2011) a TCC tem se mostrado eficaz no tratamento de

depressão e ansiedade, condições frequentemente associadas à Fibromialgia. Além

disso, TCC também se mostrou eficaz no tratamento de condições de dor crônica.

Considerando-se o fato de que a TCC não seja uma intervenção isolada, existe

evidência suficiente de que a TCC possa ser um tratamento adjuvante efetivo para

alguns pacientes com Fibromialgia, melhorando, inclusive a dor.

24

5 DISCUSSÃO

De acordo com esse trabalho, é percebível que a Terapia cognitivo-

comportamental pode ser uma ferramenta bastante efetiva a ser agregada ao

tratamento clinico dos pacientes com Fibromialgia.

Os estudos demonstram que o paciente com Fibromialgia tratados com a

TCC pode se beneficiar com um melhor gerenciamento do estresse causado pela

doença, maior enfrentamento, menos dor, mais funcionalidade e capacidade física,

além de prevenção ou redução da depressão e ansiedade auxiliando o paciente na

identificação das suas percepções distorcidas, reconhecer os pensamentos

negativos e buscar pensamentos alternativos que reflitam a atual realidade,

encontrar as evidencias que sustentam os pensamentos negativos e os alternativos,

gerar pensamentos mais aprimorados e dignos de crédito associados a

determinadas situações em um processo chamado reestruturação cognitiva,

permeando através desses fatores melhor qualidade de vida.

Acredita-se que a Terapia Cognitivo-comportamental possa ser eficiente como

coadjuvante ao tratamento clinico dos pacientes com Fibromialgia.

Esse trabalho teve como limitação a utilização de apenas duas bases de

dados. É possível que existam outros trabalhos em bases de dados, principalmente

internacionais, utilizando a TCC como tratamento de pacientes com fibromialgia.

Sugere-se a realização de novos trabalhos, principalmente no Brasil, a fim de

padronizar o atendimento a esses pacientes, tanto em consultórios de

reumatologistas, como no serviço público.

25

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ressalta-se que o objetivo desse trabalho foi ampliar o conhecimento e o

tratamento dessa síndrome orgânica crônica amplamente dolorosa para quem a

vivencia no próprio corpo, englobando prejuízo nos aspectos familiares, pessoais,

profissionais e sociais, provocando um impacto negativo importante na qualidade de

vida dos pacientes.

Realça-se a importância do trabalho multidisciplinar para o atendimento a

esses pacientes de forma realmente integrada, com o objetivo de auxiliá-los a

assuma uma atitude mais positiva frente às propostas terapêuticas e seus sintomas

na compreensão, aceitação para o alívio da própria dor com maior efetividade e

comprometimento.

De acordo com os estudos publicados nos últimos quinze anos, a terapia

Cognitivo-Comportamental apresentou-se como uma técnica eficaz, indicada e mais

citada nas pesquisas, não excluindo a importância do tratamento farmacológico e a

inclusão de atividades físicas para o alívio da dor, favorecendo o ser humano como

um todo.

26

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Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/%0D/prc/v18n1/24816.pdf

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ANEXO

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu Aline Lopes Bezerra, afirmo que o presente trabalho e suas devidas

partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade

autoral sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob

o título “Terapia Cognitivo-Comportamental para o tratamento de Fibromialgia”,

isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-

Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus

consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas,

assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações

realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, __________de ___________________de______.

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