CERTIFICADO Y DIPLOMATURA EN GESTIÓN INTERDISCIPLINARIA DE...
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CERTIFICADO Y DIPLOMATURA EN GESTIÓN INTERDISCIPLINARIA DE SERVICIOS LATINOAMERICANOS DE ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD Capacita Salud – UNR – Mc Gill University Hospital Pediátrico de tercer nivel de complejidad como primer puerta de entrada al sistema de salud municipal, de la ciudad de Rosario, por patologías gastrointestinales virales: moderadas y agudas. Cohorte: 2016 Docente: Duarte Romina Estudiante: Monzón Pablo Leandro Rosario, 17 de Noviembre de 2017
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CERTIFICADO Y DIPLOMATURA EN GESTIÓN INTERDISCIPLINARIA DE SERVICIOS
LATINOAMERICANOS DE ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
Capacita Salud – UNR – Mc Gill University
Hospital Pediátrico de tercer nivel de complejidad como primer puerta de
entrada al sistema de salud municipal, de la ciudad de Rosario, por
patologías gastrointestinales virales: moderadas y agudas.
Cohorte: 2016
Docente: Duarte Romina
Estudiante: Monzón Pablo Leandro
Rosario, 17 de Noviembre de 2017
Resumen:
El presente trabajo fue diseñado y orientado según la metodología de
elaboración establecida por la Diplomatura y Certificado en Gestión
Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de APS, dictado por Capacita
Salud, la Universidad de Rosario y Mc Gill University.
El mismo será presentado para concursar ante los premios Florence
Nightingale, organizado por la Municipalidad de Rosario – Secretaría de Salud
Pública, Dirección de Enfermería, edición 2018.
Palabras Claves:
Accesibilidad, Gastroenteritis viral, Redes en salud.
Problema:
Se ha detectado1, en el Hospital de Niños Víctor J. Vilela, en los últimos años
(2013 - 2017) un aumento en la hospitalización de niños con gastroenterocolitis
virales moderadas y agudas, lo cual ha generado la motivación de investigar
sobre dicho tema en cuestión, ya que llama la atención el recorrido que hacen
esos pacientes y su llegada al Hospital (con signos de deshidratación
moderada, y en algunas situaciones en shock hipovolémico), siendo dicha
institución, un efector pediátrico de 3er nivel de complejidad.
En los últimos años, al crecimiento de la estructura hospitalaria, de
especialidades y la inclusión de nuevos tratamientos, se sumó la
complejización de la demanda. Esto último se produce por el importante
incremento de la pobreza y el desplazamiento de los sectores medios que
recurren al ámbito público en búsqueda de respuestas a sus necesidades de
atención de salud2.
“…La Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario, viene
llevando adelante desde hace más de 26 años, una política basada en el
sistema de atención primaria de la salud (APS), como primer eslabón dentro de
la red de salud. En este contexto, los Centros de Salud constituyen el primer
contacto que toman las personas con el sistema de salud público y donde se
efectúan las primeras acciones de asistencia sanitaria. Sus servicios están
adaptados a las necesidades de la comunidad de cada barrio en particular. Es
el nivel básico e inicial de atención, en el cual se realizan actividades de
prevención, promoción y educación de la salud, como así también de
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación…”3
En Rosario existen más de 50 Centros de Salud municipales, localizados en
toda la extensión territorial de la ciudad a través de sus seis distritos, llegando
así a diferentes grupos poblacionales que poseen realidades socioeconómicas
distintas.
1 Departamento de Estadística. Balance anual 2014. Hospital de niños V. J. Vilela – Rosario 2014
2 María del Carmen Martí y co. - Aportes para el análisis de la relación entre empobrecimiento y salud – Equipo de
residencia en Trabajo Social - Hospital Interzonal “Dr. José Penna” - año I, Número 1- Octubre de 2000. 3 Disponible en: http://www.rosario.gov.ar/sitio/lugaresVisual/verCentrosAtPrimaria
“…La atención médica que se brinda en la mayoría de ellos, de acuerdo a cada
Centro en particular, comprende medicina generalista y clínica, pediatría,
odontología, tocoginecología, psicología, enfermería, entre otras...”4.
Si bien existe un núcleo de servicios de salud básicos para cada uno de los
Centros, se pueden observar algunas variaciones en la oferta que presta cada
uno. Esto se debe, en principio a que los servicios de salud que brinda cada
Centro, están en relación a las necesidades y particularidades de los territorios
donde se localizan.
Esta particularidad responde a las directrices, ejes y valores que guían el
modelo de salud de la ciudad de Rosario, el cual se propone un “trabajo
integrador para la construcción de opciones y entornos saludables”.
En el año 2004, se pone en vigencia en todos los centros el mecanismo de
adscripción de ciudadanos al sistema de salud pública municipal. Esta
innovación propone una modalidad de trabajo basada en el establecimiento de
un "contrato" entre el Estado y los ciudadanos, instituyendo un nuevo sistema
de referencia entre la red de atención sanitaria y los vecinos. Concretamente, la
adscripción tiene lugar entre el ciudadano y un equipo de referencia del Centro
de Salud correspondiente. Este equipo, "…constituido por un Médico y un
Enfermero, asume en relación con su población adscripta, la responsabilidad
por el cuidado de la salud, y actúa como su agente en la red de servicios, a fin
de asegurar que se logren todas las intervenciones necesarias para garantizar
procesos terapéuticos integrales y efectivos…."5 .
De este modo, cada paciente tiene su equipo de referencia. En igual sentido,
cada Médico y Enfermero tiene un número de pacientes adscriptos que están
bajo su responsabilidad. La adscripción implica efectivizar interconsultas,
referencias y contrarreferencias, es decir cuando hay necesidad de consultas
en otros nodos de la red, en hospitales, estudios complejos, internaciones,
4 Op. Cit. 1
5 Proyecto de Adscripción de ciudadanos al sistema de salud pública municipal a través de equipos de
referencia”. Material Institucional de la Secretaría de Salud Pública MR, 2004
cuidados domiciliarios, con el acceso más adecuado y según las necesidades
de cada ciudadano. Incluso, al Médico y/ó Enfermero de referencia le cabe
abordar situaciones de interrupción de tratamiento y seguimiento domiciliario si
es necesario.
El proyecto de adscripción y los valores rectores mencionados, constituyen los
pilares que articulan el Sistema Municipal Rosarino de Atención Primaria de
Salud y representan parámetros para el funcionamiento organizacional de cada
Centro Municipal de Salud. Si bien estos parámetros impactan de forma
diferente en la organización, estructuración y división del trabajo de cada uno
de los Centros de Salud, no se pierde de vista la premisa que indica que “...son
las necesidades poblacionales las que organizan el proceso de trabajo en
todos los efectores…”6
Sin embargo, la modalidad en que finalmente se organiza, divide y garantiza el
trabajo parece quedar, en principio, en mano de los equipos que lo conforman.
Teniendo en cuenta este supuesto y a más de 26 años de la implementación
del Sistema de Atención Primaria de la Salud, dirigido por un equipo de gestión
con tendencia política Socialista, desde la Secretaría de Salud Pública de la
Municipalidad de Rosario y, especialmente desde la Dirección de Centros de
Salud, se vislumbra la necesidad de comenzar a observar en detalle el
funcionamiento de los Centros de Salud con el objeto de identificar
oportunidades de mejora.
Esta inquietud surge en el marco de los cambios y la discusión de las políticas
que se desarrollan en el territorio y, al interior de la Secretaría, los equipos de
trabajo, así como también ante la aparición de nuevas demandas contextuales
que se presentan en la ciudad y que impactan directamente en el primer
eslabón de atención del sistema de salud, los Centros de atención primaria de
6 “Proyecto de Adscripción de ciudadanos al sistema de salud pública municipal a través de equipos de
referencia”. Material Institucional de la Secretaría de Salud Pública MR, 2004.
la salud. Entre los cambios7 socio / económicos / contextuales producidos
podemos mencionar:
El aumento de la demanda de atención al sistema de salud pública. Más de
300.000 personas se atienden en los centros de atención primaria
La aparición de nuevas problemáticas sociales, como por ejemplo violencia y
adicciones
La presencia de otras instancias de gobierno provincial liderando o
implementando políticas de salud. El estado provincial ha asumido un rol
protagónico en este sentido implementando junto al municipio un sistema de
salud pública integrado, el cual permitiría elevar la oferta a 91 centros de
atención primaria en todo Rosario (municipales y provinciales).
El surgimiento de nuevas propuestas o proyectos para la gestión del sistema
de salud en el ámbito municipal. Desde el Concejo Municipal se han
presentado diferentes iniciativas que tienen por finalidad instalar nuevos
mecanismos o modalidades de ingresos al sistema de salud pública. Entre ellos
podemos mencionar la propuesta de instalar un 0800 que pueda centralizar el
pedido turnos dentro del sistema de salud, entre otros.
Rosario es reconocida en el país, entre otras cosas, por sus políticas en Salud
Pública. Para llegar a lo que hoy es, recorrió un largo camino desde las ideas
higienistas -donde no se trataba de curar a la población sino de evitar los
efectos negativos de las enfermedades sobre la sociedad ocultando al
enfermo- pasando por los diversos modelos de salud pública aplicados hasta la
actual visión de la salud como un derecho de todos8
La política de salud promueve la construcción de entornos saludables donde
las personas se relacionan y participan en ejercicio pleno de su ciudadanía.
Salud y calidad de vida guardan una estrecha relación con el medio ambiente
físico, social, laboral y con los factores socioeconómicos y culturales. Desde
7 Grandinetti R., Diaz, C., Nari P., Dimensiones de Capacidad Institucional, Colección Cuadernos de
Trabajo N°2, Grupo Política y Gestión, Rosario 2002 8 Disponible en: http://www.rosario.gov.ar/web/agenda/historia-clinica-salud-publica-en-rosario
esta mirada la secretaría de salud pública de Rosario propone un trabajo
integrador para la construcción de opciones y entornos saludables.
Elementos fundamentales para el correcto funcionamiento de la estructura
hospitalaria en el Hospital de Niños Víctor J. Vilela:
Seguimiento Infectológico (Indicador de resultado – Se aplica p/ la toma de
decisiones)
Altas hospitalarias (Indicador de resultado– se aplica para su posterior cálculo)
Defunciones (Indicador de resultado– se aplica para su posterior cálculo)
Protocolos y guías de intervención (Indicador de proceso– Se aplica p/ la toma
de decisiones)
Inventario de muebles, insumos tecnológicos, etc. (Indicador de estructura– Se
aplica p/ la toma de decisiones)
Reflexión de estas tres categorías:
Donabedian fue el primero en plantear que los métodos para evaluar calidad de
la atención sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del sistema: la
estructura, el proceso y los resultados. Este enfoque se mantiene hoy y suele
ser el leit motiv de los trabajos que abordan el problema de la monitorización de
la calidad de la atención sanitaria y hospitalaria en particular.
Si bien las tres categorías presentan ventajas y desventajas y aunque parezca
muy trivial englobar, agrupar y diferenciar los distintos indicadores, son de
mucha utilidad para asegurar y regular la calidad de atención en salud.
Utilización de fuentes de información primaria y/ó secundarias:
La utilización de fuentes de información primaria y/ ó secundarias serían muy
útiles en la construcción de un concepto general de la salud enfermedad del
Hospital en cuestión, ya que dichas fuentes serían reflejo directo del tipo de
atención que los pacientes reciben. Se vería detallada la percepción subjetiva
de la calidad de atención que dichos pacientes y/ ó familiares recibieron en su
estadía hospitalaria.
Objetivos:
Objetivo General:
Explorar los motivos por los cuales las madres de los niños internados por
Gastroenteritis virales moderadas y agudas, en el Hospital de Niños Víctor J.
Vilela de la ciudad de Rosario, no han realizado una consulta temprana al
centro de salud cercano a su hogar, tomando en cuenta el funcionamiento de la
red en salud municipal de dicha ciudad.
Objetivos Específicos:
- Explorar el recorrido sanitario que realizan las madres de los niños
con gastroenterocolitis moderadas y agudas, antes de acudir al
Hospital de niños Víctor J. Vilela
- Analizar el sentido de pertenencia y territorialidad de las madres de
los niños con gastroenterocolitis moderadas y agudas, al centro de
salud cercano a su hogar.
Descripción de la Organización:
Aporte epidemiológico demográfico de la ciudad de Rosario:
Rosario9 es una ciudad situada en el sur-este de la provincia de Santa Fe,
República Argentina. Es la tercera ciudad más poblada del país solo detrás de
Buenos Aires y Córdoba.
Constituye un importante centro cultural, económico, educativo, financiero y de
entretenimiento y forma parte del denominado Triángulo Agrario, junto con las
localidades de Pergamino y Venado Tuerto.
Está situada sobre la margen occidental del río Paraná, en la Hidrovía Paraná-
Paraguay. Sobre dicho río está enclavado un puerto de 140 hectáreas que
maneja tanto cargas generales como a granel.
Junto a varias localidades de la zona conforma el área metropolitana del Gran
Rosario que es el tercer conglomerado urbano del país. En el año 2010 se
proyectó una población para el departamento Rosario (compuesto por la ciudad
de Rosario y otros 23 municipios más) de 1 236 089 personas, según datos
proporcionados por el INDEC (Instituto Nacional de Estadística y Censos).
Según la misma proyección, el municipio de Rosario contaba con
948 312 habitantes.
La metrópolis forma parte de una región de gran importancia económica. Cerca
del 70 % de la producción del país de cereales se exporta por su puerto.
Genera el segundo PGB urbano per cápita de Argentina después de Buenos
Aires.
Rosario es conocida como la Cuna de la Bandera Argentina, siendo su
edificación más conocida el Monumento a la Bandera. Foco educativo y
cultural, cuenta además con importantes museos y bibliotecas, y su
infraestructura turística incluye circuitos arquitectónicos, paseos, bulevares y
parques.
9 Disponible en: https://www.rosario.gov.ar/web/ciudad/caracteristicas
La ciudad de Rosario posee además, un departamento de Epidemiología, en
donde se puede consultar con datos estadísticos en salud y programas de
prevención y promoción de la salud. Dato que expone dicho departamento:
Mortalidad Infantil en la ciudad de Rosario: 8,79 por mil habitantes (año 2015).
Dato que resulta de relevancia para el problema planteado, ya que nos
enfrentamos a una cifra relativamente pequeña, pero no menos importante, ya
que dentro de este dato estadístico se ven incluidas las muertes prevenibles,
como las Gastroenteritis agudas en lactantes y niños pequeños.
En el marco de las políticas generales del municipio, se está trabajando en la
construcción de los distritos sanitarios que pretenden recuperar la idea de
territorialidad que guía la gestión municipal para plasmarla en la red de salud.
De este modo, cada equipo de gestión del distrito tendrá autonomía para tomar
decisiones, integrando en sus propuestas de trabajo el protagonismo de la
comunidad en la definición de prioridades, estrategias para abordarlas y la
evaluación de las acciones.
En el nivel local, el trabajo en los distritos se construye de forma intersectorial,
articulando acciones con las demás secretarías de la Municipalidad desde una
perspectiva integral de las problemáticas de la salud.
Las directrices10 que guían este proceso son la equidad, el protagonismo de la
comunidad, la eficacia social y la contextualización de las prácticas de los
trabajadores de la salud.
De estas directrices se desprenden los siguientes ejes de trabajo:
prácticas en función de las necesidades del barrio
estrategias para lograr equidad en la utilización de los servicios
organizaciones democráticas con trabajadores autónomos y
responsables
participación de los equipos de salud en el diseño de estrategias y la
toma de decisiones.
10
Disponible en: http://www.rosario.gov.ar/sitio/salud/sistemasalud1.jsp
programación local participativa de las acciones en defensa de los
derechos.
La acción basada en la estrategia de atención primaria y en este marco, el
modelo de promoción de la salud aportan una visión dinámica, donde la salud
se entiende como un recurso para la vida cotidiana más que una meta final.
Esto implica trabajar cotidianamente en un proceso que permite a las personas
tener mayor autonomía sobre su propia vida y al mismo tiempo mejorarla.
La concepción de un sistema que trabaja en red, centra sus acciones sobre las
necesidades del paciente, y exige la actualización permanente de muchos
conceptos perimidos de la práctica médica.
La estrategia llevada a cabo en la salud municipal está conformada por tres
niveles de atención:
El primer nivel se constituye en el espacio de mayor resolutividad y está
conformado por los Centros de Salud Municipales y algunas vecinales,
distribuidos estratégicamente en todo el municipio y organizados distritalmente.
El segundo nivel de atención está constituido por tres hospitales:“Dr. Roque
Sáenz Peña”, “Intendente Gabriel Carrasco” y “Juan Bautista Alberdi”, un
servicio de Internación domiciliaria pediátrica y de adultos, dos maternidades,
un Instituto de Rehabilitación (ILAR) y el Centro de Especialidades Médicas
Ambulatorias de Rosario (CEMAR).
El tercer nivel está constituido por las áreas de mayor tecnología y alta
complejidad con el Hospital de Niños “Víctor J. Vilela” y el Hospital de
Emergencias “Dr. Clemente Alvarez” (HECA).
Esta red se completa con la distribución gratuita de medicamentos y el Servicio
Integrado de Emergencias Sanitarias (SIES), con ambulancias para traslados y
emergencias.
En el hospital de niños Víctor J. Vilela de la ciudad de Rosario se atienden
niños con patologías agudas y crónicas de mediana y alta complejidad,
perteneciente a la red de atención en Salud de la Secretaria de Salud Pública
de la municipalidad de Rosario. Funciona como Centro de referencia pediátrico
zonal para niños/as. Ofrece atención en áreas de clínica y especialidades.
Dicha institución11, es un hospital general pediátrico de alta complejidad, de
referencia regional, Nacional, y unidad académica formadora de recursos
pediátricos y sub-especialidades pediátricas. Resuelve la consulta general y la
emergencia pediátrica, ya que cuenta con todas las especialidades clínicas y
quirúrgicas. Está ubicado en la zona sur de la ciudad de Rosario (Italia y
Virasoro).
Atiende niños y adolescentes con patologías agudas hasta los 15 años y con
patologías crónicas hasta los 18 años de edad. Su prioridad es la atención de
la población carente de seguridad social y desarrolla acciones de promoción,
prevención, asistencia y rehabilitación. Se atienden niños de todas las zonas de
Rosario, del gran Rosario, de pueblos aledaños a la ciudad, y de otras
provincias (ya que se realizan trasplantes de médula ósea y cirugías
cardiovasculares complejas, por lo que concurren pacientes de toda la
Argentina).
Ha experimentado un crecimiento global y sostenido que implicó duplicar su
superficie cubierta, registrando en todas las áreas un incremento de la
demanda.
El hospital en números
120 camas de internación, con 10 a 12 camas destinadas a la Unidad de
Terapia Intensiva y 6 camas para atención de pacientes con
quemaduras.
20 camas de internación transitoria en el servicio de guardia.
200.000 consultas ambulatorias por año.
8.000 egresos por año.
32 especialidades médicas y más de 10 especialidades no médicas.
11
Disponible en: https://www.rosario.gob.ar/sitio/lugaresVisual/verLugar.do?id=4528
Descripción de las posibilidades o limitaciones para abordar el problema
identificado en el Hospital Víctor J. Vilela desde la configuración
interdisciplinaria y el trabajo intersectorial:
Seguimiento Infectológico:
El cual juega un rol muy importante el servicio de Infectología, el departamento
de control de infecciones, el comité de epidemiología y el departamento de
Bioestadística del Hospital.
Altas hospitalarias y Defunciones:
Se puede solicitar dichos datos al departamento de Bioestadística del Hospital
Protocolos y guías de intervención:
En el hospital existen una gran y amplia variedad en protocolos y guías de
intervención, elementos que maneja el comité de Docencia Hospitalaria
Inventario de muebles, insumos tecnológicos, etc.:
El departamento de Compras y Tesorería del hospital posee registros de la
totalidad de insumos mobiliarios, informáticos, etc.
Indicadores de calidad de la estructura
Recursos materiales (instalaciones, equipos y presupuesto monetario)
Recursos humanos (Profesionales de la salud: Enfermeros, Médicos,
Psicólogos, Nutricionistas, Estudiantes de las carreras de Cs. De la Salud. No
profesionales: Administrativos, colaboradores, técnicos, auxiliares, etc.
En cuanto a las limitaciones, se podría encontrar: Carencias de recurso
material, económico, y humano, espacio geográfico reducido, etc.
Situación problemática & Deficiencias en la coordinación y/o la continuidad de
la atención:
El problema detectado se basa en que en el Hospital de niños Víctor J. Vilela
se reciben niños cursando patologías gastrointestinales virales moderadas y
agudas sin haber transitado como primera instancia el 1er nivel de complejidad.
El Hospital de Niños Víctor J. Vilela da respuesta permanentemente a las
necesidades a la población infantil de la región , inclusive, da respuesta a niños
de otras provincias, principalmente de provincias ubicadas al norte de la
Argentina, ya que dicha institución cuenta con tecnología avanzada,
infraestructura óptima, recurso humano altamente capacitado y sectores sub –
especializados que brindan intervenciones de alta complejidad (cirugías
cardiovasculares, trasplantes de médula ósea, etc.), entre otros.
Más aún, se detecta población que transgrede la red en salud municipal y
concurre como primera instancia al Hospital de niños V. J. Vilela, obviando el
primer nivel de complejidad. Se podría acordar con lo enunciado en la
definición de continuidad (con respecto a este fenómeno asistencial):
“Continuidad es el nivel de unión, a través de la transferencia de información,
experimentado por los pacientes que da lugar a una relación de confianza y
responsabilidad entre paciente y proveedor, haciendo que la atención sea
consistente con las necesidades del paciente a lo largo del tiempo”12.
La continuidad coloca al ciudadano en el centro de la escena, y no a sus
padecimientos, asumiendo el concepto de integralidad en la misma, así si la
continuidad es como viven los pacientes la experiencia de integración de
servicios, por extensión es como ellos experimentan la coordinación entre
proveedores.13
La continuidad en la atención sanitaria puede definirse como el seguimiento de
la historia natural de una persona, en sus distintos ámbitos y en cualquier
circunstancia, con el fin de conocer la información esencial para sustentarle
una atención médica correcta. La continuidad de información no es suficiente
12 En Continuity of hospital care: beyond the question of personal contact. BMJ. 2002; 24(7328):36-8 13 Miriam Pini, Ficha de estudio unidad 1, Estrategias de acción para el fortalecimiento de la Continuidad Asistencial – Diplomatura
y Certificación Universitaria en Gestión Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de APS – UNR, Instituto Lazarte, CEI,
Universidad Mc Gill – Rosario 2017.
para asegurar el tipo de atención de salud que los pacientes esperan y
merecen. La continuidad de información enfatiza el vínculo de eventos
separados en el tiempo, mediante transferencia de la información y
conocimiento acumulado sobre el paciente. La información es el elemento
vincular de la atención, común de un proveedor a otro, y de un servicio de
salud a otro; la información puede ser en papel, electrónica o contenida en la
memoria del proveedor, pero ésta información deberá ser asumida e
interpretada por el otro. En general la literatura tiende a centrarse en problemas
biomédicos, atribuyendo un rol muy importante en la prevención de errores
médicos y la seguridad del paciente, sin expresar consideraciones sobre los
pacientes, como conocimiento de los valores.14
En el Hospital Víctor J. Vilela está garantizada tanto la Continuidad de
Información, como la Continuidad de Relación (ya que, al tratarse de una
población infantil se generan frecuentemente, lazos terapéuticos que hacen
que la familia vuelva a concurrir como primera instancia a dicho hospital, ante
un evento de salud-enfermedad. Obviando los primeros niveles de atención de
salud municipal.
En cuanto a la Continuidad de gestión, el Hospital V. J. Vilela presenta
falencias ya que hay déficits en la comunicación con los demás niveles de
complejidad, trabajando de forma independiente, no complementaria.
14 Op. Cit. 13
Descripción de la Intervención:
Intervención propuesta por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina:
Plan de Intervención potencial para patologías diarreicas pediátricas15
La organización de los servicios de salud para la atención de los pacientes con
enfermedades diarreicas agudas incluye:
La planificación de la atención y la utilización adecuada de los espacios
para observar y tratar a los pacientes.
La provisión de los insumos como sales de rehidratación oral (SRO) y
soluciones endovenosas y de los recursos humanos necesarios.
La capacitación de los recursos humanos profesionales y técnicos.
La organización de redes de derivación.
Es fundamental que el personal de todos los servicios de salud esté capacitado
en todo lo relativo a la prevención y atención de las diarreas agudas, y en que
estas enfermedades, que generalmente evolucionan favorablemente, pueden
ocasionar la muerte.
Organización de los servicios de Salud
Los servicios de salud, deben prepararse para el eventual aumento de la
demanda por cuadros de diarrea. Por ello se deben generar actividades de
preparación, tanto de los equipos de salud, como del ámbito físico. Con
relación a la preparación de los equipos de salud, se debe reforzar:
La información acerca de las diarreas, la detección de casos, como
evaluar severidad del cuadro, cuales son las medidas de profilaxis y
tratamiento.
La información periódica sobre el estado de situación, las medidas de
bioseguridad y los circuitos de circulación de pacientes con diarrea.
La importancia de la notificación de los casos.
El manejo de situaciones de riesgo social.
Con relación a la preparación de la oferta de consultas, se debe:
15 Manzur J.L., y otros. Plan de Abordaje Integral de la Enfermedad Diarreica Aguda y Plan de Contingencia de Cólera. Ministerio
de Salud de la República Argentina. Revista digital Guía para el equipo de salud Nro 8. Enero de 2011, Argentina. Disponible en:
http://www.msal.gob.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-abordaje-colera.pdf
• Destinar recursos humanos a la atención exclusiva de pacientes con diarrea
• Garantizar y reforzar la distribución de insumos
• Garantizar el acceso a la atención de la salud, coordinando además los
sistemas de referencia y contrarreferencia.
Si el aumento de la demanda lo amerita:
Reducir el número de consultorios programados e incorporar
escalonadamente el recurso humano a la atención de los pacientes con
diarrea en la medida que sea necesario.
Con relación a la preparación del ámbito físico:
Definir flujos de atención diferenciada para la atención de pacientes con
diarreas colocando alertas visuales en la zona de ingreso de los
establecimientos de salud, con dicha información.
Establecer un consultorio de “triage”
Organizar un “Área de Rehidratación” o “Posta de hidratación”
El objetivo principal del triage es priorizar la atención de los pacientes graves y
evitar lo antes posible el contacto de enfermos de diarrea con el resto de
enfermos. En el caso en no sea posible disponer de un acceso diferente para
los pacientes con diarrea, el punto de triage debe estar lo más próximo al
acceso y se debe derivar a los pacientes con diarrea a salas diferenciadas. En
las salas que se realiza el triage o evaluación clínica es imprescindible que
haya facilidades higiénicas y agua segura, para garantizar la eliminación de
excretas, la higiene de manos, y la limpieza del medio ambiente. En ese
consultorio se definirá de acuerdo al estado de hidratación del paciente, si este
puede ser tratado en su domicilio, debe realizar el tratamiento en las áreas de
rehidratación o debe ser internado.
Las áreas de rehidratación, o “postas de hidratación” permiten la atención
simultánea de varios pacientes, por eso es imprescindible que cuenten con
acceso a agua segura, instalaciones de higiene como jabón líquido y toallas
descartables, insumos para hidratar como sales de rehidratación oral y
elementos para preparar las sales (jarras, SNG), sales para entregar a los
pacientes, recetarios para dar las indicaciones escritas y registros para anotar
la atención brindada. En lo posible debe contar con balanza para pesar a los
pacientes, sobre todo los niños. La implementación de “postas” o “áreas de
rehidratación” como lugares específicos para la hidratación oral en los centros
de atención primaria de la salud (CAPS) y en el área de emergencia de los
hospitales, busca orientar y contener la demanda, mejorar la calidad de la
atención, aumentar la capacidad resolutiva del primer nivel de atención y
disminuir la morbilidad, las hospitalizaciones, y la mortalidad por enfermedades
diarreicas agudas.
Normas de bioseguridad en enfermedades diarreicas agudas.
La promoción de un clima de seguridad institucional ayuda a mejorar la
adhesión a medidas recomendadas, y por lo tanto a la reducción de los riesgos
posteriores. La educación del personal sanitario, los pacientes y las visitas, es
fundamental para un mejor clima de seguridad en los entornos de la atención
de salud. El personal de salud debe utilizar los equipos de protección personal
según la complejidad de la atención, e implementar de manera rigurosa las
precauciones de bioseguridad (estándar y de contacto) durante la atención de
los pacientes. Los pacientes con diarrea admitidos en los servicios de salud
frecuentemente presentan vómitos y diarreas en gran cantidad, por lo tanto es
necesario la aplicación de medidas de control de infecciones para evitar el
contacto directo con fluidos corpóreos. Para ello se deben cumplir
estrictamente las siguientes medidas: • Higiene de las manos: es el
componente más importante de las precauciones estándares y uno de los
métodos más efectivos para la prevención de la transmisión de patógenos
asociada a la atención en salud. • Utilización de guantes: en toda situación de
contacto directo con excretas y/o secreciones de los pacientes • Colocar en
bolsas plásticas rotuladas y resistentes todos los residuos y material
descartable utilizados, evitando llenarlas por completo para facilitar su total
cierre.
Vigilancia epidemiológica de las enfermedades diarreicas agudas
La vigilancia epidemiológica de las diarreas, incluye en su investigación a las
siguientes patologías: Diarrea aguda, Síndrome Urémico Hemolítico (SUH),
Cólera y Toxoinfecciones alimentarias. La vigilancia epidemiológica de las
diarreas es esencial para la planificación de las actividades de prevención y
control, para la detección de situaciones epidémicas o de brotes, la
determinación de la frecuencia y distribución de los distintos agentes
etiológicos virales, bacterianos, parasitarios (con el apoyo del laboratorio) de
distintas fuentes. Permite detectar brotes de enfermedades diarreicas inusuales
o inesperadas, calcular la carga de la enfermedad en pacientes ambulatorios y
hospitalizados, los costos relacionados con la enfermedad, describir la
magnitud de las enfermedades diarreicas, la distribución de casos por grupos
de edad, tiempo y lugar geográfico, con el objetivo de orientar las políticas para
la prevención y control. La vigilancia epidemiológica frente a los brotes
estacionales de diarreas nos permite tomar decisiones con respecto a la
organización de los servicios (tanto ambulatorios, como de internación). Dado
que las diarreas pueden afectar a la población durante todo el año, es
necesario recopilar información epidemiológica de calidad y en forma oportuna,
durante todo el año, para poder detectar, comprobar e investigar
oportunamente los casos y adoptar las medidas de control necesarias y,
eventualmente, identificar situaciones epidémicas o de brotes.
La vigilancia de las diarreas se realiza a través de su notificación al Sistema
Nacional de Vigilancia de la Salud, tanto en los servicios de atención médica en
el módulo C2, en los laboratorios a través de su notificación en el módulo
SIVILA (Sistema de Vigilancia Laboratorial), como a través del módulo de
unidades centinela (UC).
Las diarreas son eventos de declaración obligatoria, y deben ser notificados por
todos los establecimientos de salud de los diferentes niveles, con los
procedimientos de notificación establecidos: para los servicios de atención
médica a través del módulo C2 y para los laboratorios a través del módulo
SIVILA del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.
La vigilancia clínica es la estrategia de notificación de CASOS SOPECHOSO
que tiene como fuente de datos la planilla de consulta del médico en cada uno
de los efectores de salud, ya sean del primer nivel, especializados, públicos,
privados y/o de la seguridad social. Para establecer la vigilancia tanto en los
servicios de atención médica de salud, en los laboratorios, como en las
unidades centinela, se utilizan definiciones operacionales, que corresponden la
definición de caso.
La intervención propuesta por el Ministerio de Salud propone generar cambios
concretamente a través de la prevención y promoción, haciendo hincapié en la
participación activa de los profesionales de la salud, principalmente en los
pilares de la sociedad: los centros de salud o CAPS. Abordando las patologías
de forma prematura desde el primer nivel de complejidad de la red pública se
evitarían complicaciones y exacerbaciones de dichas problemáticas clínicas, no
poniendo en riesgo la vida de dichos niños, además se estaría obviando la
hospitalización en efectores de mayor complejidad (con todos los riesgos que
esto conlleva).
Menciona, además la importancia del de la correcta implementación de
elementos como la Referencia y Contra referencia, fomento del lavado de
manos, control de excretas, lactancia materna, correcta alimentación, la
responsabilidad profesional y el deber de notificar denunciando los casos
diarreicos constatados ente el ente nacional correspondiente, entre otros.
A pesar de que el plan propuesto, hace hincapié en APS, no deja de mencionar
la importante participación de los profesionales de la salud de los efectores de
mayor complejidad.
Salud Mental y el Problema expuesto:
El Hospital de Niños Víctor J. Vilela es un efector municipal pediátrico de 3er
nivel de complejidad, de la ciudad de Rosario - Santa Fe, en donde si bien se
trata de fomentar la implementación de la nueva ley de salud mental, resulta
muy dificultosa dicha tarea. Cómo todo nuevo paradigma, su correcta
implementación llevará un tiempo considerable para un normal desarrollo. La
desmanicomialización de una región, como bien lo propone la anteriormente
mencionada ley, repercutirá directamente en los demás efectores de salud.
Siendo un grandísimo desafío para la gestión y principalmente para los
profesionales de la salud de esos lugares, ya que ciertas patologías
psiquiátricas son de dificultoso abordaje, especialmente para agentes sanitarios
de otras disciplinas, ajenos a la salud mental. Sumando dificultades, la red de
salud municipal de Rosario cuenta con un número extremadamente reducido
de profesionales en salud mental, con lo cual se hace aún más arduo, el
abordaje a pacientes con afecciones mentales.
Cabe aclarar que recientemente la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Nacional de Rosario, tanto en la carrera de Medicina como en la
Lic. en Enfermería tuvieron una gran reforma en sus currículas, tratando de
encontrar un balance entre los contenidos puramente biológicos y los
contenidos sociales, por lo cual se apunta a la adaptación de los futuros
profesionales para las transformaciones sociales que actualmente se viven día
a día con la demanda de la población . Además, se pretende que los futuros
profesionales aborden al paciente como un sujeto bio - psico -social.
Con respecto al territorio y a APS, se percibe en la ciudad de Rosario una
carencia en la comunicación, entre los distintos niveles de salud,
corrompiéndose conceptos tales como Referencia y contrareferencia. Además,
la mayoría de los pacientes que recibe la guardia del hospital de 3er nivel de
complejidad donde actualmente trabajo, no concurren como primer instancia a
los efectores de 1er nivel de complejidad, por lo cual repercute en los recursos
humanos, materiales y edilicios de la institución.
La problemática planteada aborda a la población infantil vulnerable con
patologías gastrointestinales moderadas y agudas que concurren directamente
a un efector de 3er nivel de complejidad para su primera consulta, obviando a
los CAPs cercanos a su vivienda.
La inestabilidad y la falta de regularidad16 invaden la vida cotidiana en el barrio
popular a niveles desconocidos para otras categorías sociales. Esta
experiencia de lo incierto es ajena a la de otras zonas de la ciudad y más rara
aun en otras sociedades en las que las instituciones rigen la vida social de
manera más sistémica. En los medios populares, la irregularidad está presente
en los servicios urbanos, en el transporte, en la recolección de residuos, en los
cortes de agua y electricidad. La irregularidad está también presente en los
dispensarios, en los que se espera la llegada del pediatra o de los
medicamentos. Así se espera al médico, de los medicamentos, la promesa de
un contrato de trabajo, de los trabajos de mejora del barrio…. Un día todo se da
16
Merklen, D. “Pobres ciudadanos: las clases populares en la era democrática”
vuelta: el gobierno cambia los criterios de atribución de un subsidio o modifica
su monto, lo que dependía del derecho entra en el terreno de lo arbitrario.
Las instituciones públicas tienen una influencia muy grande en la socialización,
pudiendo de esta manera articular más eficientemente el paso del individuo de
una a otra institución en los diferentes momentos de su vida. Se niega la idea
de que las sociedades de riesgo son la característica de la modernidad
contemporánea, sino que, la incertidumbre estructura la experiencia
contemporánea de la mayoría de los medios populares ya que constriñe a los
individuos a una mezcla compleja de iniciativa y de espera, algo siempre difícil
de controlar.
Territorialidad: Pese a lo anterior la experiencia de las clases populares no se
compone solamente de la irregularidad que padecen estos grupos (tanto social,
económica, efectores de salud, etc.). Pues si bien la irregularidad es la principal
característica de su vida cotidiana, vemos en todas partes a las clases
populares luchar por estabilizar su presente y anticipar lo más posible su futuro.
Y frente al mal funcionamiento de las instituciones, la principal fuente de
estabilidad del mundo popular ha sido siempre por las estructuras de lo
relacional: la familia, el vecindario, la religión, o la organización social y política.
En esos espacios prefigurados inestablemente por el empleo y las
instituciones, un marco relacional estructurado sobre la base del territorio y del
ámbito local constituye a menudo el sostén básico de los individuos. El barrio
constituye así la base principal de la estabilización de la experiencia. El barrio
ofrece al individuo un marco de inscripción social territorializada en la que los
habitantes encuentran, en primer lugar una estructura relacional que les sirve
de soporte (la solidaridad y la posibilidad de organizarse junto a sus vecinos),
en segundo lugar, un lazo con los servicios, la ciudad y la instituciones (la
escuela, los hospitales, etc) y finalmente una fuente probable de prestigio o de
estigma (en caso de vivir en algún asentamiento irregular como es el ejemplo
de las villas de emergencia) otorgada por la reputación del barrio en el que
habitan y con el que se los identificará.
En ese sentido, la participación en la vida política, social y cultural del barrio es
una manera de hacerse de un lugar en el seno de la sociedad y dotarlo en
sentido, es decir, forjar un mundo de significaciones culturales y de relaciones
sociales, que les permite a los individuos profundizar su experiencia en la
ciudad. La inscripción en el barrio proporciona a la vez un marco de
estructuración de solidaridades locales y un medio colectivo de relacionarse
con el ámbito institucional a través de la acción colectiva.
Lo anteriormente mencionado tiene fundamentalmente relevancia, ya que las
madres de los niños con Gastroenteritis que concurren como primer medida al
efector de 3er nivel de complejidad, en vez del centro de salud cercano a sus
domicilios, relatan verbalmente que se dirigen directamente al hospital por
recomendaciones de su familia y sus vecinos. Es por ello, que se quiere dejar
claro que las situaciones de pobreza, precariedad y desestabilización apartan a
los individuos de las condiciones necesarias para el ejercicio de una ciudadanía
plena.
Acceso y Equidad:
La situación problemática del presente trabajo está directamente vinculada a
problemas de acceso y equidad, ya que por algunas razones la gran mayoría
de las madres de niños pequeños con gastroenteritis viral moderadas y agudas
acuden directamente a la Institución pediátrica de 3er nivel de complejidad
anteriormente mencionada, sin derivación previa del primer nivel de atención
de la red municipal. Es por ello que es evidente que conceptos como la
Referencia y Contra referencia están siendo obviadas ò desvalorizadas.
Gran parte de las consultas que se realizan podrían ser atendidas en los CAPS
cercanos a los domicilios de la población en cuestión, descomplejizando,
descomprimiendo y haciendo, así, un óptimo uso del recurso en salud
municipal.
La institución maneja un flujo de trabajo / demanda muy altos, por lo
cual herramientas que ayudarían a la instrucción sobre el circuito que deben
realizar las personas, antes de concurrir como primera instancia a un hospital
de 3 er nivel de complejidad, no estarían siendo implementadas. Herramientas
tales como el diálogo, la escucha activa, la comunicación permanente y fluida
con los centros de atención primaria, que no son mayormente respetadas por lo
anteriormente descripto.
A continuación se describirá una serie de propuestas para la recepción y
orientación de pacientes con afecciones gastrointestinales virales moderadas y
agudas según la implementación del Acogimiento, descrito por Franco, Merhy y
Bueno:
Atender a todas las personas que procuran los servicios de salud,
garantizando la accesibilidad universal. De este modo, el servicio
de salud asume su función esencial: la de acoger, escuchar y dar
una respuesta positiva, capaz de resolver los problemas de salud
de la población. Al hacer esto, los servicios crean posibilidades
para el restablecimiento de una relación de confianza y apoyo del
usuario.
Reorganizar el proceso de trabajo, de forma que este desvíe su
eje central del médico hacia un equipo multiprofesional –“equipo
de Acogimiento”–, que se encarga de la escucha del usuario,
comprometiéndose a resolver su problema de salud. La consulta
médica, es requerida, solo para los casos en los que se justifica.
De esta forma, todos los profesionales desde el nivel superior
hasta los auxiliares y técnicos de enfermería, participan de la
asistencia directa al usuario, aumentando enormemente el
potencial del servicio de la Unidad.
Calificar la relación trabajador-usuario, que debe darse por
parámetros humanitarios, de solidaridad y ciudadanía. Esa es la
amalgama capaz de unir sólidamente a los trabajadores y
usuarios, en torno a los intereses comunes, como ser la
constitución de un servicio de salud de calidad, con atención
integral, que atienda a todos y esté bajo el control de la
comunidad.
1- Accesibilidad:
Discusiones permanentes entre el equipo de la Unidad de Salud,
para evaluar y reprocesar el Acogimiento.
Capacitación del equipo, adquirida en la propia experiencia de la
atención. La experiencia adquirida proporciona seguridad para
decidir, efectivamente “hacer” a partir de determinado “saber”
adquirido en la vivencia de la asistencia al usuario.
Utilización de protocolos, elaborados por el equipo técnico, los
cuales indican la conducta a ser adoptada frente a los problemas
de salud que más se presentan en el Acogimiento. Los protocolos
son una referencia técnica segura para los procedimientos en el
Acogimiento.
Interacción del equipo, con enfermeras y médicos que hacen la
retaguardia del Acogimiento y la capacitación en servicio. La
indicación de determinada conducta, presupone una decisión del
profesional que en el modelo tradicional, se presenta como un
acto aislado, solitario. Con el Acogimiento, este acto es dividido
con el equipo, contando con el apoyo y la complicidad de los otros
profesionales.
Funcionamiento de los grupos programáticos, generalmente
olvidados debido a la priorización del trabajo exclusivamente
asistencial.
Resultados y análisis de la intervención.
En base al análisis FODA se realizarán propuestas de intervención enfocadas a
la problemática expuesta, orientadas a generar cambios en la coordinación y
continuidad de la atención en el Hospital de Niños Víctor J. Vilela de la ciudad
de Rosario Santa Fe.
Fortalezas: son los recursos o atributos propios, capacidades, habilidades que
se tienen y actividades que se desarrollan positivamente.
Hospital de tercer nivel de complejidad con disposición tecnológica de
alta complejidad
Hospital de referencia Regional, provincial y Nacional
Variedad amplia de recursos materiales
Variedad amplia en recursos humanos
Profesionales médicos concursados con especialidad y
subespecialidades
Profesionales enfermeros concursados con amplia experiencia en
pediatría
Estabilidad Laboral del recurso humano
Interconectividad en sistema con la totalidad del hospital
Ubicación geográfica estratégica del Hospital
Valoración positiva de la atención
Debilidades: hacen referencia a rasgos que aunque están bajo el control de la
empresa limitan su capacidad para alcanzar los objetivos deseados.
Déficit en el compromiso profesional con relación al trabajo en red
Falta de interés profesional con relación a la comunicación con el primer
nivel de complejidad
Concepción Hegemónica por parte de los profesionales del Hospital con
relación al primer nivel de atención
Excesiva demanda laboral, pacientes extremadamente críticos (factor
que imposibilidad la continuidad de atención con el primer nivel)
Enfoque con atención prioritaria a pacientes con afecciones
cardiovasculares, neuro quirúrgicas, y pacientes con afecciones Hemato
– Oncológicas.
Niveles de desmotivación por parte del personal
Altos niveles de burocracia y exceso en formalidades administrativas
Factores Externos: Las oportunidades y amenazas pueden condicionar la
realización o desempeño de una tarea. Se trata de identificar estos factores con
la intención de trabajar aquellos factores que son percibidos como amenazas
para transformarlos en oportunidades.
Oportunidades: variables que resultan positivas, favorables, explotables y que
se deben descubrir en el entorno en el que actúa la organización, ya que
permiten obtener ventajas para el accionar de la misma en el cumplimiento de
sus objetivos.
Cambio del perfil demográfico
Formulación de políticas de largo plazo
Apoyo del gobierno municipal
Recursos financieros provenientes de la gestión municipal, provincial y
nacional (Pan nacer, plan crecer, etc.)
Necesidad por parte de la población vulnerable, de los servicios
prestados por el hospital
Donaciones económicas por parte de organismos y asociaciones varias
Migración de profesionales del Hospital hacia el primer nivel de
complejidad (oportunidad para fortalecer la red de salud)
Amenazas: situaciones que provienen del entorno y que pueden poner en
riesgo la consecución de los objetivos propuestos, difícilmente podamos incidir
en estas, sin embargo resulta esencial conocerlas para minimizar la capacidad
que tienen de afectarnos.
Inexistencia en procedimientos de evaluación diagnóstica
Hospital escuela con excesivas rotaciones de Médicos Residentes y
estudiantes de Enfermería –Convenio con Universidad Nacional de
Rosario
Tendencias preocupante en contratación de médicos en relación de
monotributo
Salarios pocos flexibles con respecto a los cambios inflacionarios del
país
Familias de pacientes con extremada vulnerabilidad en recursos
económico – educativos.
Familias que concurren como primer medida al Hospital, sin recurrir al
centro de salud cercano a su domicilio
Familias que desconocen el circuito en salud municipal
Estrategias:
Fortalezas - Oportunidades (Maxi-Maxi):
Fortalecer el Programa de Formación Continua dirigida hacia los
profesionales del Hospital
Capacitación continua del personal del Hospital
Coordinación con el resto de los niveles para cubrir las necesidades de
continuidad de los usuarios
Trabajar los problemas de salud a partir de la gestión barrial en
Comisiones de salud.
Consolidar y fortalecer el trabajo en equipo entre el 1er. nivel y el
hospital.
Potenciar la coordinación de las actuaciones entre servicios sanitarios y
servicios sociales.
Fortalezas - Amenazas (Maxi-Mini):
Activar el Programa de Seguimiento de Pacientes post alta del Hospital
Activar mecanismos como Referencia y Contra referencia desde el
Hospital, hacia el resto de los niveles de complejidad, de manera
oportuna.
Trabajar con los especialistas en el abordaje de distintos perfiles desde
el 1º nivel que permitan optimizar la consulta especializada, permitiendo
mayor autonomía del 1º nivel
Debilidades - Oportunidades (Mini-Maxi):
Fortalecer programas de vinculación de los profesionales del hospital
con sistemas de conectividad con el resto de los niveles de complejidad
Utilizar Recursos para equipar el hospital con computadoras que puedan
conectarse en red con el resto de los sistemas de los distintos niveles de
atención.
Potenciar la comunicación a través de las nuevas TICs
Debilidades - Amenazas (Mini-Mini):
Revisión del Modelo de Educación Continua para profesionales del
Hospital, de acuerdo a las necesidades de la institución.
Revisar procesos que permitan disminuir las brechas comunicacionales
entre el Hospital y el primer nivel de complejidad
Generación de gestores de casos para garantizar la atención oportuna.
Revisar la coordinación de gestión y asistencia sanitaria continúa.
El desarrollo de los sistemas de información17 es clave para la gestión sanitaria
basada en el conocimiento, para la acción coordinada y para la evaluación de
resultados. Es necesario orientar los sistemas de información hacia fórmulas
que permitan valorar el impacto de los servicios sanitarios en la mejora del nivel
de salud de la población, y que aseguren la continuidad de la atención entre
niveles.
Primer nivel resolutivo18: Ello conlleva identificar tanto en el área de prevención
como en la de atención a problemas de salud, los procesos asistenciales de
mayor relevancia y definir en cada uno de ellos los elementos clave en
términos de resolución. En segundo lugar, hay que asumir que las metas no se
convierten en realidad por el hecho de ser enunciadas. Son necesarios
cambios en la estructura (infraestructuras, adecuación de los recursos
humanos, competencia profesional, etc.) y en el proceso (modelo
organizativo,...) para posibilitar los resultados, aunque esto no los garantice. En
tercer lugar, no mejorará la capacidad resolutiva sin implicación de los
profesionales. El acceso rápido a tecnologías de apoyo puede ser un incentivo
para la buena práctica clínica, además de aumentar la eficiencia, siempre que
17 CENDEISSS/CCSS/SEP_UCR: Introducción a la Gestión Clínica para el Primer Nivel de Atención, 2004; disponible en la página
de internet http://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo10gestion.pdf 18 Op. Cit. 17
estas tecnologías se usen de forma adecuada. Son especialmente
determinantes para ello: el acceso oportuno a las Historias clínicas, la
digitalización de las imágenes, el acceso informático a pruebas
complementarias y la posibilidad de comunicación fluida entre los distintos
niveles de atención.
La atención compartida19 puede entenderse como la mejor estrategia para
mejorar la coordinación asistencial al dejar claras las responsabilidades que
tienen los profesionales del 1° nivel y los del hospital en la atención de salud de
los pacientes. Esta estrategia se fundamenta en el consenso entre los
profesionales y la adecuada circulación de la información entre niveles e
implica por igual a todos los niveles de la organización; sean servicios,
unidades, consultas del 1°nivel de atención; sean administrativos, enfermeras,
médicos de familia, pediatras, trabajadores sociales, etc. En un sentido amplio
podría definirse la atención compartida como la capacidad de articular una
preste, y concentrando lo más cerca posible del paciente los recursos
necesarios, con los criterios genéricos de máxima calidad, eficacia, efectividad
y eficiencia.
Intervenciones actuales, gestionadas por el Municipio de Rosario: Modelo de
liderazgo para poder potenciar la efectividad de la implementación:
El Hospital de Niños Víctor J. Vilela estuvo íntimamente ligado al proceso de
reforma en salud pública del municipio, acompañado por una gestión política de
inclinación socialista con más de 20 años de permanencia. Proceso de reforma
que se caracterizó por innovaciones en gestión en APS, por lo que la Salud
Pública de la municipalidad de Rosario posee un predominante perfil en
promoción y prevención de la salud.
La Dirección de Centros de Salud de la ciudad de Rosario20 se ha constituido
históricamente como ejemplo de descentralización de políticas públicas locales
y en gran medida han sido la primera experiencia de vínculo entre vecinos y
gobernantes, a través de los equipos de salud, mediante la democratización de
19
Miriam Pini, Ficha de estudio unidad 3, Estrategias de acción para el fortalecimiento de la Continuidad Asistencial – Diplomatura
y Certificación Universitaria en Gestión Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de APS – UNR, Instituto Lazarte, CEI,
Universidad Mc Gill – Rosario 2017. 20
Disponible en: http://www.rosarionoticias.gob.ar/page/noticias/id/26053/title/Atención-Primaria%3A-
presente-en-todos-los-barrios-de-la-ciudad-desde-hace-25-años-
la gestión, la participación comunitaria, la amplia red de contención social
desarrollada durante períodos de crisis y los espacios de planificación local
participativa, a los que luego se le sumarían de manera más integral las
experiencias del Presupuesto Participativo y mesas barriales. Actualmente, los
centros de salud son los lugares de atención más cercanos a cada vecino y por
su equipamiento, su conformación y su extensión horaria se convirtieron en los
lugares de mayor accesibilidad para los rosarinos y rosarinas con una
capacidad de resolución del 80 por ciento de los problemas de salud de la
población. Además, por su cercanía con la gente otorgan una mayor potencia
para leer la complejidad de los problemas en su integralidad, con un vínculo
estable, continuo y permanente, responsabilizándose por los resultados de sus
prácticas durante todo el proceso de atención
Contradicciones en el municipio de Rosario, que se producen frente a los
intentos por ejecutar un trabajo en red óptimo, captación de profesionales
idóneos y su posterior capacitación permanente :
Estrategias de gestión de contradicciones:21
Integración: un proceso de síntesis a las disputas previas con poder
balanceado entre actores críticos comprometidos en diferentes lógicas de APS.
Atención Primaria de la salud22
En principio se fueron creando más centros de salud y destinando más gente a
trabajar en ellos, optimizando tanto la estructura edilicia como los recursos
humanos. Se fueron reemplazando los especialistas que cumplían algunas
horas, incorporando profesionales formados y capacitados para la APS, desde
enfermeros y generalistas hasta equipos multidisciplinarios: médicos generales
(MG), pediatras, clínicos, gineco-obstetras, psicólogos y trabajadores sociales.
En esta clave se crea la residencia de MG, siendo los primeros egresados
rápidamente incorporados al sistema. La residencia se mantiene hasta la
actualidad, siempre con un nivel de demanda importante.
21
Ernesto Báscolo & Natalia Yavich. Estrategias de gestión de contradicciones en la producción de
lógicas de APS en América Latina. Material elaborado para la Diplomatura de Gestión Interdisciplinaria
de Servicios Latinoamericanos de APS. Septiembre de 2014. 22
Disponible en: http://www.miguelcappiello.com.ar/contenidos/2016/07/05/Editorial_2811.php
Los puestos se cubren a través de concursos.
Más tarde, la división de la ciudad en distritos, la creación del CEMAR, el
reordenamiento de los efectores en red, fueron pasos que favorecieron la
estrategia de atención primaria.
Actualmente se está avanzando en la búsqueda de nuevas respuestas. Se han
formado en cada centro diversos equipos de referencia que toman familias bajo
su responsabilidad.
Tipo de prácticas de producción institucional:
Programas de capacitación de postgrado en gestión de servicios de salud,
orientado a los problemas de fragmentación y atención integrada. (Prácticas
regulativas y cognitivas). Un nuevo foco clínico en la currícula de la
especialización de medicina general en la facultad de medicina y sobre la
gestión de la coordinación de servicios de salud. (Prácticas regulativas).
Capacitación de recursos humanos23
Otra cuestión estratégica fundamental fue la decisión de capacitar el recurso
humano en todos los niveles, capacitación entendida como actualización y
perfeccionamiento científico, pero también como encuentros de discusión
teórica y reflexión sobre la práctica. Ya en el primer año de la gestión como
secretario de salud, H. Binner convocó a un grupo de profesionales de la salud,
para hacer un congreso que permitiera unir a todos los trabajadores
municipales del sector. Ese fue el primero de los congresos de “Salud en el
municipio de Rosario”, de los cuales hoy en día se han llevado a cabo nueve, a
los cuales deben agregarse numerosos seminarios y jornadas sobre temas
más específicos. Todo eso está plasmado en 22 volúmenes de una colección
que va dejando una marca del trabajo en salud. El registro de las conferencias,
de las mesas redondas, de las discusiones grupales, fue quedando como un
testimonio que es interesante leer para seguir el proceso de la salud pública en
Rosario. Precisamente, en uno de los últimos congresos se nombró que la
década de los 90 marcaba un hito histórico irrepetible de lo que se había hecho
en salud y seguramente será recordada por ello.
23
Op. Cit. nº 22
Un convenio de la SSP con el CESS, (Centro de Estudios Sanitarios y Sociales
de la AMR) la Universidad Nacional de Rosario a través del CEI (Centro de
estudios interdisciplinarios) y la escuela de Salud Pública de la Fundación
Oswaldo Cruz de Río de Janeiro, dio origen al Instituto Lazarte. En el primer
momento, este convenio permitió que funcionaran los cursos de planificación y
gestión en salud, muy importantes para el gerenciamiento del sistema de salud.
La Secretaría de SP es el sostén fundamental que permite la subsistencia del
Lazarte, desde el punto de vista de los recursos que invierte.
Por otro lado, muchos profesionales viajaron a distintas partes del mundo a
capacitarse en distintos aspectos del gerenciamiento y la planificación en salud,
así como preparándose para implementar algunas de los servicios de mayor
complejidad, como fue el del transplante de médula ósea.
El Instituto Lazarte actualmente desarrolla la maestría en Salud Pública, la
maestría en gestión de servicios de salud, la carrera de epidemiología y
muchos seminarios. Hoy en los equipos de profesionales municipales hay
muchos magisters y epidemiólogos salidos de esas carreras. Los títulos que
emite el Lazarte tienen aval de la UNR, habiendo ganado un prestigio y nivel
académicos importantes.
Con respecto a la capacitación en servicio, ésta se canaliza a través de
diferentes efectores: APS, hospitales, etc. En ese sentido se realizan muchas
actividades con diferentes profesionales que actúan como asesores o
docentes: Mario Rovere (redes, calidad centrada en el ciudadano, APS), Pablo
Bonazzola (construcción del nuevo hospital de emergencias, CEMAR, Hospital
de Niños) Gaston Wagner, Luiz Cecílio, Adolfo Chorny, etc.. No se puede
ignorar la incesante actividad científica que se desarrolla en diferentes áreas y
disciplinas de la salud con numerosos consultores.
Innovaciones en las estructuras organizacionales:
Distritos de salud y coordinación matricial entre especialistas, generalista. y
equipos de los centros de salud.
Descentralización y participación24
Los temas de la descentralización y la participación deben ser entendidos como
políticas del Estado municipal, en cuanto afectan a todos los sectores, si bien
en muchos sentidos salud pública puede considerarse pionera por el desarrollo
de los centros de salud en los barrios, por el proyecto de crear zonas sanitarias
– que se venía pergeñando en la Asociación Médica de Rosario desde hace
algunos años – y por la participación de los vecinos en los centros de salud.
Como se sabe, la ciudad se ha dividido en distritos, cada uno de los cuales
cuenta con un edificio en donde se han trasladado oficinas de todos los
sectores de la administración municipal. Los distritos son escenario de
reuniones y asambleas participativas en donde la comunidad discute sus
prioridades: esto ha dado origen al presupuesto participativo.
De alguna manera la descentralización impregna cada acción de salud pública:
desde la Atención Primaria sobre la que pivotea, la creación del CEMAR, la
atención ambulatoria, son todas tácticas que conforman una estrategia
orientada hacia la descentralización del sistema de atención – más
radicalmente descentración, porque se trata de un cambio de posicionamiento
del eje desde donde girar el compás – . Como en todos los casos, estos ejes
se entrecruzan.
Innovaciones en la coordinación con el segundo nivel de atención:
Promoción de una gestión matricial de especialistas y equipos de APS.
Articulaciones entre niveles e intersectoriales25
Para que la Atención Primaria funcionara estratégicamente, era necesaria una
articulación eficiente entre los niveles, que se favoreció con políticas concretas,
reuniones de los equipos de salud y trabajos conjuntos. Esta integración
también se vio favorecida por congresos, jornadas o seminarios que se realizan
con frecuencia.
24
Op. Cit. nº 22 25
Op. Cit. nº 22
La articulación intersectorial se facilita por el grado de autonomía que se ha
logrado en APS. Ahora existen coordinadores de distrito, que acompañan al
proceso de reforma administrativa del Estado municipal. Como también
nombran coordinadores las secretarías relacionadas con la acción social y la
obra pública, se pueden constituir nexos e interlocutores del mismo nivel. De
esa manera están integrados Centros de salud, centros Crecer de Promoción
Social y ASU de Obras Públicas. Estos últimos toman a su cargo los problemas
de infraestructura, de reformas o arreglos edilicios. Las reuniones de
coordinación entre las tres áreas se inscriben en el camino de superar las
divisiones sectoriales y de ir conformando criterios de intervención comunes.
La transición desde Atención Primaria de la Salud como „Primer nivel‟ a APS
como estrategia, requirió y sigue requiriendo de políticas activas. Ese primer
paso que se había dado – el fortalecimiento de los centros de salud, el
incremento de la capacidad de respuesta en equipos humanos y en recursos,
la creación de una Dirección de APS – había dado resultados, en cuanto a
mayor capacidad de gestión política y operativa. Ahora bien, este nivel debía
articularse con el resto del sistema – sistema que después se empezó a
caracterizar como red. Y el proceso de articulación debía ser simultáneo con el
anterior de fortalecimiento y autonomía de decisión, para evitar caer en nuevos
desequilibrios o provocar nuevas fracturas verticales.
La pregunta era cómo articular una APS con cierta autonomía con el resto de
los niveles de salud, como los hospitales u otros efectores. A pesar de las
dificultades, este trabajo se fue dando. APS tiene una llegada natural a la
problemática de la población, un contacto directo con las organizaciones
sociales, a las cuales por otra parte se les brinda posibilidad de participación.
Entonces, el propio nivel comienza a tener una cierta polifonía, que emerge de
las necesidades de la comunidad y que se expresa a través de los trabajadores
de los centros de salud. Esto puede hacer más dificultosa la implementación de
programas verticales, tanto algunos que provienen desde los niveles
nacionales como propiamente municipales. Sin duda, esto hace replantear
cómo formular políticas participativas y a partir de allí generar planes y no al
revés. Es lo mismo que está pasando con la descentralización. Las
satisfacciones son mayores que las dificultades y el proceso redunda en un
aprendizaje mutuo: de autoridades y de comunidad, para mejorar la interacción
y las negociaciones.
Innovaciones en el modelo de atención:
Adscripción de la población a equipos de APS y especialistas.
Se fundamentan dichas acciones con una clara intención política de darle un
desarrollo a la salud, logrando un aumento importante del presupuesto que en
ese momento llega al 22% del presupuesto municipal26.
26
Op. Cit. nº 22
Reflexión acerca de la relación entre el problema e intervención y el
análisis con los conceptos teóricos trabajado durante la cursada del
certificado.
El problema detectado se basa en que en el Hospital de niños Víctor J. Vilela
se reciben niños cursando patologías gastrointestinales virales moderadas y
agudas sin haber transitado como primera instancia el 1er nivel de complejidad.
Plantear la integralidad del cuidado, supone pensar en una red de servicios que
atraviesa todo el sistema, de manera que el usuario del mismo acceda al nivel
de complejidad que necesita en cualquier punta del ovillo, contemplando
homogeneidad en su acceso27
La integralidad puede ser concebida como una acción social que resulta de la
interacción entre los actores democráticos en su práctica cotidiana, la
prestación de atención de salud en los diferentes niveles sistema de atención,
la superación de los obstáculos y el despliegue de las innovaciones en los
servicios de salud todos los días, la relación entre los niveles de gestión en red
de salud y en las relaciones de la sociedad. La integralidad es sin dudas un
camino a recorrer, ya que comienza a partir de la organización de los procesos
de trabajo en la atención primaria, donde a partir de un abordaje
multidisciplinario, imprime directrices como el anfitrión y equipo responsable de
su cuidado. 28
La adecuación y apego de las normativas dictaminada por el Ministerio de
Salud de la Argentina por parte del Hospital de Niños Víctor J. Vilela es
satisfactoria, ya que concretamente se atienden pacientes pediátricos con
trastornos gastrointestinales producto de infecciones virales leves, moderadas
y agudas, sin dejar de prestar atención médica oportuna a dicho proceso de
salud-enfermedad. Es por ello que se aplican algoritmos de atención y planes
de cuidados específicos al cuadro gastrointestinal en cuestión. Además, el
hospital posee tanto recurso humano calificado como recurso material óptimo:
farmacológico, edilicio y tecnológico para abordar la problemática mencionada.
27 Miriam Pini, Ficha de estudio unidad 1, Estrategias de acción para el fortalecimiento de la Continuidad Asistencial – Diplomatura y Certificación Universitaria en Gestión Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de APS – UNR, Instituto Lazarte, CEI,
Universidad Mc Gill – Rosario 2017. 28 Op. Cit. 27
Existe en el Hospital un fuerte compromiso por parte de los profesionales en
cuanto a la educación, prevención y promoción de este tipo de enfermedades
para/con el niño, familia, tutor ó cuidador. Compromiso que se ve reflejado, en
el proceso administrativo posterior al diagnóstico certero, en cuanto a la
realización de la denuncia ante organismos competentes y ante el
departamento de bioestadística hospitalario.
Aun así, el programa impuesto por la municipalidad de Rosario en cuanto a
redes en salud, presenta falencias, irrumpiendo las comunicaciones entre los
distintos niveles de atención, problemática que favorece al mal funcionamiento
de principios como son la Referencia y Contra referencia.
En otra arista de la problemática enunciada, se podría decir que
implementando el concepto de Acogimiento se verían descomprimidos los
efectores de mayor nivel de complejidad, ya que las madres / cuidadores del
niño que concurren como primera instancia al Hospital pediátrico en cuestión,
al sentirse cómodos, escuchados y empoderados en un ambiente totalmente
amigable y profesional aprehenderían la educación impartida por los
profesionales del hospital con relación al correcto funcionamiento de la red en
salud municipal. Por lo cual en la próxima situación de salud – enfermedad que
transcurran, acudirán al centro de salud cercano a su domicilio, teniendo como
referencia al Hospital Víctor J. Vilela en caso de necesitar mayor nivel de
complejidad en la atención.
Por otro lado, la implementación del análisis FODA implementado, trata de
resolver y dar a conocer la situación problemática expuesta. El desarrollo de
los sistemas de información29 es clave para la gestión sanitaria basada en el
conocimiento, para la acción coordinada y para la evaluación de resultados. Es
necesario orientar los sistemas de información hacia fórmulas que permitan
valorar el impacto de los servicios sanitarios en la mejora del nivel de salud de
la población, y que aseguren la continuidad de la atención entre niveles.
29 CENDEISSS/CCSS/SEP_UCR: Introducción a la Gestión Clínica para el Primer Nivel de Atención, 2004; disponible en la página
de internet http://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo10gestion.pdf
La atención compartida30 puede entenderse como la mejor estrategia para
mejorar la coordinación asistencial al dejar claras las responsabilidades que
tienen los profesionales del 1° nivel y los del hospital en la atención de salud de
los pacientes. Esta estrategia se fundamenta en el consenso entre los
profesionales y la adecuada circulación de la información entre niveles e
implica por igual a todos los niveles de la organización; sean servicios,
unidades, consultas del 1°nivel de atención; sean administrativos, enfermeras,
médicos de familia, pediatras, trabajadores sociales, etc. En un sentido amplio
podría definirse la atención compartida como la capacidad de articular una
preste, y concentrando lo más cerca posible del paciente los recursos
necesarios, con los criterios genéricos de máxima calidad, eficacia, efectividad
y eficiencia.
En el municipio de Rosario31 se han tomado iniciativas de APS integradas a
políticas de extensión de la protección social en salud, con participación de
nuevos grupos profesionales, actores sociales del Estado y movimientos
sociales. Estas políticas han combinado prácticas institucionales valorativas -
cognitivas y regulatorias a través de estrategias de integración entre lógicas de
APS y las lógicas de los especialistas de los hospitales. Las capacidades
profesionales producidas por nuevos grupos profesionales se construyeron a
partir de prácticas cognitivas alojadas en espacios de interacción de
organizaciones profesionales de acreditación, de formación de recursos
humanos y prestación de servicios. Estas capacidades profesionales
permitieron construir un cuerpo de conocimiento profesional con legitimidad
profesional para lograr una articulación con los niveles de atención de mayor
complejidad.
30
Miriam Pini, Ficha de estudio unidad 3, Estrategias de acción para el fortalecimiento de la Continuidad Asistencial – Diplomatura
y Certificación Universitaria en Gestión Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de APS – UNR, Instituto Lazarte, CEI,
Universidad Mc Gill – Rosario 2017. 31
Ernesto Báscolo & Natalia Yavich. Capacidades del liderazgo colectivo, dinámico y relacional para producir lógicas de APS en
los sistemas públicos de salud en América Latina. Un estudio de casos múltiples. Material elaborado para la Diplomatura de Gestión
Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de APS. Agosto de 2014.
Conclusiones:
El municipio de Rosario32 está relacionado con procesos de difusión regional
promovidos por diferentes actores regionales y lógicas de APS. Dicha ciudad
tiene menor dependencia sobre un proceso de difusión determinado, variando
en función de la selección utilizada por los actores locales con funciones de
liderazgo. Por esta razón, las estrategias políticas e institucionales no pueden
ser consideradas como estables durante todo el proceso de cambio estudiado
ya que dependieron del tipo de actor estratégico regional. En la primera y
última etapa, la OPS fue el principal actor regional de referencia y sus
estrategias políticas dependieron de la relación entre equipos profesionales de
esta organización y políticos locales y profesionales involucrados con la
promoción de lógicas de APS.
Las estrategias institucionales fueron principalmente cognitivas y basadas en
valores sociales. Las etapas intermedias estuvieron influidas por movimientos
políticos académicos con perspectivas de APS asociadas a la defensa de la
salud como derecho social y un modelo de gestión participativo de trabajadores
y la población. En este caso también, las estrategias institucionales de difusión
fueron canalizadas por prácticas cognitivas y valores. Los diferentes actores
estratégicos y procesos de difusión fueron responsables de promover
diferentes lógicas de APS desde perspectivas centradas en el primer nivel de
atención con prestaciones de prevención, una ampliación de la capacidad
resolutiva de los 14 centros de salud, mecanismos de regulación y garantía de
acceso a los servicios de salud en todo el sistema de salud y finalmente como
eslabón de coordinación entre niveles de atención.
En la relación entre las dos dinámicas de cambio es el proceso dialéctico local
el que determina los vínculos establecidos con el proceso de difusión regional.
El rol activo de los actores locales con funciones de liderazgo utilizan las
lógicas de APS promovidas regionalmente como insumos de sus propias
estrategias de gestión de contradicciones.
La dinámica política en procesos locales puede utilizar diferentes lógicas
presentes en procesos de difusión regional como insumos de sus estrategias
32
Op. Cit. nº 22
de gestión de contradicciones. De esta forma, el tipo de estrategias utilizadas
depende del proceso político local, más que de factores asociados a los
procesos regionales de difusión. El proceso de recomposición institucional de
Rosario ofrece un caso en donde se combina una situación local menos
embebida a un determinado proceso regional de difusión de lógicas de APS
con un proceso de mayor acumulación política de los actores con funciones de
liderazgo en el proceso dialéctico local. En estas condiciones, el rol de los
actores con liderazgo tiene mayor posibilidad de utilizar diferentes lógicas
presentes en los procesos de difusión a los servicios de sus propias
estrategias.
El municipio de Rosario – Santa Fe muestra una constelación de liderazgo
colectivo amplio. Se logra comprender desde nuevos grupos de profesionales
involucrados con las lógicas de APS, equipos técnicos y políticos de la
estructura del Estado, y el apoyo de movimientos sociales. Este marco ofrece
capacidad técnica en la producción de nuevas prácticas de salud y legitimidad
social como soporte del fortalecimiento y priorización de recursos y
empoderamiento de los actores ubicados en los centros de salud; no sólo como
primer nivel de atención, sino como espacio de participación y coordinación de
diferentes niveles de atención en el sistema de servicios de salud.
En el caso de Rosario, la dinámica de la constelación del liderazgo colectivo es
respuesta al proceso político local. Los cambios en la composición de actores
que integran la constelación del liderazgo dependen de los cambios en las
relaciones de poder que subyacen en el proceso de recomposición
institucional.
En la cultura de la Secretaría de Salud Pública de Rosario, que empieza a
reconfigurarse pensándose a sí misma como una red de redes, y en cada uno
de los efectores se recuperan, resignificadas, nociones, ideas y acciones
concretas que muestran otra forma de auto percibirse y percibir la arquitectura
y el entorno organizacional.
Bibliografía:
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Nivel de Atención, 2004; disponible en la página de internet
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Ernesto Báscolo & Natalia Yavich. Capacidades del liderazgo colectivo,
dinámico y relacional para producir lógicas de APS en los sistemas públicos de
salud en América Latina. Un estudio de casos múltiples. Material elaborado
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Miriam Pini, Ficha de estudio unidad 1, Estrategias de acción para el
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APS – UNR, Instituto Lazarte, CEI, Universidad Mc Gill – Rosario 2017.
Miriam Pini, Ficha de estudio unidad 3, Estrategias de acción para el
fortalecimiento de la Continuidad Asistencial – Diplomatura y Certificación
Universitaria en Gestión Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de
APS – UNR, Instituto Lazarte, CEI, Universidad Mc Gill – Rosario 2017.
Proyecto de Adscripción de ciudadanos al sistema de salud pública municipal a
través de equipos de referencia”. Material Institucional de la Secretaría de
Salud Pública MR, 2004
Anexo:
Entrevista:
1- ¿Cuál es el sexo del niña/o?
2- ¿Cuál es la edad del niña/o? ¿Fecha de nacimiento?
3- ¿Presenta el carnet de vacunas completo según su edad?
4- ¿Cuál es la edad de la madre o cuidador? ¿Fecha de nacimiento?
5- ¿Cuál es el nivel de escolaridad de la madre o cuidador?
6- ¿Cuál es su ocupación?
7- ¿Cuántos hijos tiene?
8- ¿Con quién vive la/el niña/o?
9- ¿Cuál es el material con que está construida la vivienda?
10-¿Cuántas habitaciones tiene la vivienda?
11-¿Tiene agua potable?
12-¿Tiene cloaca o zanja?
13-¿Tiene red eléctrica?
14-¿Tiene gas envasado o de red?
15-¿Las calles del barrio tienen pavimento, mejorado o son de tierra?
16-Cuando llueve ¿es posible transitar las calles del barrio?
17-¿Cuál es su domicilio? ¿zona?
18-¿Cuál es el centro de salud más cercano a su vivienda?
19-¿Cómo calificaría usted el rendimiento del centro de salud? Justifique la
respuesta
20-¿Cuántas cuadras de distancia hay entre el centro de salud y su
domicilio?
21-¿Hay pediatras en el centro de salud?
22-¿Cómo caracterizaría usted la obtención de un turno para el pediatra del
centro de salud?
23-¿Conoce cuál es el diagnóstico por el cual su hija/o fue hospitalizado?
24-¿Conoce cuál es el virus que se detectó en la materia fecal?
25-¿Le gusta la atención que le ofrecen en el Hospital V. J. Vilela? ¿Por
qué?
26-¿Se siente cómoda/o en el Hospital V. J. Vilela?
27-¿Qué es lo que más le gusta del Hospital?
28-¿Siempre hace atender a su/s hijo/s en el Hospital?
29-¿El resto de sus familiares hace atender a sus niños en el Hospital?
30-¿Acudió al centro de salud por este problema antes del concurrir al
Hospital?
En caso ….SI: ¿Por qué concurrió igualmente al Hospital?
No: ¿Por qué no acudió en primera instancia al centro de
salud?
