1CBA

A Acreditação como uma A Acreditação como uma ferramenta de melhoria ferramenta de melhoria

para a Assistência e para a Assistência e Gestão em SaúdeGestão em Saúde

Maria Manuela Alves dos Santos - Superintendente de Acreditação

Heleno Costa Junior – Coordenador de Operações

CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE

2CBA

Academia Nacional de MedicinaAcademia Nacional de Medicina

Colégio Brasileiro de CirurgiõesColégio Brasileiro de Cirurgiões

Universidade do Estado do Rio de Universidade do Estado do Rio de

JaneiroJaneiro

Fundação CesgranrioFundação Cesgranrio (Constituinte (Constituinte

Delegado)Delegado)

CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE

CBA 3

Comissão de AcreditaçãoComissão de Acreditação Academia Nacional de Medicina Colégio Brasileiro de Cirurgiões Universidade do Estado do Rio de Janeiro Fundação Cesgranrio Associação Médica Brasileira Associação Brasileira de Enfermagem Fundação Oswaldo Cruz Assoc. Bras. de Hospitais Universitários e de Ensino -

ABRAHUE Federação das Misericórdias do Estado do RJ Federação Nacional das Seguradoras - Fenaseg Associação dos Hospitais da Cidade do RJ Sociedade Brasileira de Ostomizados Sociedade Brasileira de Patologia Clínica Unimed Ass. Bras. de Empresas de Internação Domiciliar -

Abemid

4CBA

Comissão de AcreditaçãoComissão de Acreditação

Superintendência Normas e

Padrões

Coordenação de Coordenação Coordenação Coordenação Acreditação e de Planejamento de Operações de Educação Métodos e Negócios

CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE

5CBA

Joint Commission on Accreditation of HealthCare Joint Commission on Accreditation of HealthCare OrganizationsOrganizations

Joint Commission Resources

Joint Commission CBA

International

A ESTRUTURA JOINT COMMISSION

CBA 6

A COOPERACÃO TÉCNICA A COOPERACÃO TÉCNICA CBACBA - JCI - JCI CAPACITACÃO E TREINAMENTO DE PROFISSIONAIS DO CBA NA SEDE DA JCI (Chicago-EUA)

DESENVOLVIMENTO DO MANUAL DO CBA COM ACOMPANHAMENTO PERMANENTE DE CONSULTORES DA JCI

PARTICIPACÃO DE CONSULTORES DA JCI NO TREINAMENTO DOS TÉCNICOS E AVALIADORES DO CBA NO BRASIL

ASSESSORIA TÉCNICA PERMANENTE À COORDENACÃO GERAL E EQUIPE DE OPERACÕES DO CBA

ESTABELECIMENTO DE UM ACORDO PARA ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL CONJUNTA

CBA 7

Acreditação - Acreditação - DefiniçãoDefinição

Metodologia de avaliação externa, voltada para os serviços e sistemas de saúde, que utiliza padrões ótimos de desempenho voltados para os processos de cuidados ao paciente e gestão dos serviços.

8

Principal objetivo da Principal objetivo da AcreditaçãoAcreditação

Introduzir uma metodologia,

seus conceitos e princípios,

através de um Manual de

Padrões, que contempla um

conjunto de processos, capazes

de dotar a instituição de saúde,

de ferramentas e instrumentos

que possibilitam promover a

melhoria de desempenho de

seus serviços.

9CBA

Os Projetos para Educação e Os Projetos para Educação e Preparação para Preparação para Acreditação InternacionalAcreditação Internacional São desenvolvidos em etapas, incluindo: Educação e

Preparação, Avaliação e Implementação de Melhorias.

O escopo e a duração do projeto são definidos em acordo

com a Direção do hospital. Prazo médio ideal para

desenvolvimento da fase de educação e preparação,

incluindo uma avaliação externa – 10 a 12 meses (hospitais

de médio à grande porte).

Tem um Técnico em Acreditação do CBA designado para

acompanhamento integral do projeto.

Dentro do hospital, as atividades são coordenadas e

conduzidas por um Grupo Facilitador (composição

multiprofissional)

10

Etapas do Processo de Etapas do Processo de Acreditação Internacional (1)Acreditação Internacional (1)

Apresentação do metodologia e do Manual de Padrões da Acreditação

Sensibilização das lideranças do hospital Constituição do grupo facilitador Elaboração e desenvolvimento do programa

de educação do hospital Auto-avaliação Pesquisa de opinião de pacientes e

funcionários Preparação do hospital para a avaliação Estabelecimento da agenda para a avaliação

11

Etapas do Processo de Etapas do Processo de Acreditação Internacional Acreditação Internacional (2)(2) Avaliação baseada em padrões da

Acreditação sem pontuação Discussão do relatório e recomendações Elaboração do plano de ação para a busca

de conformidade com os padrões Implementação das ações corretivas Avaliação baseada em padrões da

Acreditação com pontuação Continuidade das ações corretivas (caso

necessário) Avaliação para Acreditação

CBA 12

Manual de Padrões de Manual de Padrões de Acreditação Acreditação

Hospitalar do CBA/JCIHospitalar do CBA/JCI

Funções Voltadas para os Pacientes

Funções Voltadas para a Organização

CBA 13

Funções voltadas para Funções voltadas para os Pacientes (CBA/JCI)os Pacientes (CBA/JCI)

Direitos do Paciente e Familiares,

Ética da Organização e Educação -

DE

Avaliação do Paciente - AP

Cuidados ao Paciente - CP

Acesso e Continuidade do Cuidado

- ACC

CBA 14

Funções voltadas para Funções voltadas para a Organização (CBA/JCI)a Organização (CBA/JCI)

Governo, Direção e Liderança - GDL Melhoria do Desempenho da

Organização - MD Gerência do Ambiente Hospitalar - GA Gerência, Qualificação e Educação de

Recursos Humanos - RH Gerência da Informação - GI Vigilância, Prevenção e Controle da

Infecção no Ambiente Hospitalar- CIH

15

Direitos do Paciente e Direitos do Paciente e Familiares, Ética da Organização Familiares, Ética da Organização e Educação - DEe Educação - DE

Discussão, definição e aplicação das políticas e procedimentos capazes de assegurar a adequada garantia e divulgação dos direitos do paciente;

Definição e utilização do consentimento informado para cirurgias e procedimentos invasivos;

Definição e constituição de comissões de ética, ouvidoria, pesquisa;

Definição e aplicação de processos educacionais para pacientes e familiares, segundo as necessidades identificadas e o perfil de atividades desenvolvidas na instituição.

16

Avaliação do Paciente - APAvaliação do Paciente - AP Discussão, definição e implantação de protocolos

assistenciais nos serviços existentes na instituição;

Definição e sistematização dos processos de avaliação inicial do paciente, interagindo as diferentes disciplinas e categorias profissionais;

Definição e constituição de comissões de ética, ouvidoria, pesquisa;

Definição e sistematização das políticas e Procedimentos Operacionais Padrão (POPs), voltados para adequada operação e utilização dos serviços diagnósticos.

17

Cuidado ao Paciente - CPCuidado ao Paciente - CP Discussão e sistematização do processo de planejamento

de cuidados ao paciente, em caráter multiprofissional e colaborativo;

Discussão e sistematização dos processos de armazenamento, dispensação e utilização de medicamentos;

Definição e sistematização dos processos de planejamento, monitoramento e registros das atividades de cirurgias e anestesia;

Definição e sistematização das rotinas e procedimentos de assistência à pacientes de risco (emergências, unidades intensivas ou especializadas) e à pacientes obstétricas e recém-natos;

Definição e sistematização dos processos de planejamento e assistência nutricional e de reabilitação desenvolvidos na instituição.

18

Acesso e Continuidade do Acesso e Continuidade do Cuidado - ACCCuidado - ACC

Discussão e definição das políticas e procedimentos capazes de garantir o adequado e contínuo acesso dos pacientes à instituição;

Definição e sistematização das rotinas e procedimentos capazes de garantir um adequado processo de admissão do paciente, segundo suas necessidades e a a oferta de serviços na instituição;

Discussão e definição das políticas capazes de garantir a adequada integração e participação da instituição na rede de serviços locais/regionais, incluindo os de natureza comunitária;

Definição e sistematização das rotinas e procedimentos voltados à assegurar o adequado desenvolvimento dos processos de referência, contra-referência, transferências internas e externa e alta.

19

Governo, Direção e Liderança - Governo, Direção e Liderança - GDLGDL

Discussão, definição e implementação de políticas e procedimentos, capazes de configurar o modelo e os métodos de gestão da instituição;

Discussão e definição do planejamento estratégico e plano diretor, contemplando missão, visão e valores da instituição;

Discussão, definição e implementação de políticas e procedimentos capazes de garantir a efetiva coordenação e integração dos diferentes serviços existentes na instituição;

20

Melhoria do Desempenho da Melhoria do Desempenho da Organização - MDOrganização - MD

Definição dos modelos e processos da estrutura de gestão e operação para o desenvolvimento de programas e atividades de melhoria de desempenho;

Definição e implantação de indicadores de desempenho nas áreas de assistência direta ao paciente e áreas administrativas;

Definição e implantação de métodos e instrumentos para avaliação e monitoramento contínuo do desempenho das diferentes atividades desenvolvidas nos serviços da instituição;

21

Gerência do Ambiente Gerência do Ambiente Hospitalar - GAHospitalar - GA

Discussão, definição e aplicação de planejamentos e programas voltados para a estrutura predial e componentes físico-estruturais dos serviços;

Definição e implementação de processos voltados para o efetivo gerenciamento das estruturas prediais, sistemas de emergência e outros de infra-estrutura;

Definição e sistematização dos processos voltados para a capacitação e o treinamento dos profissionais para atuar de forma segura no ambiente hospitalar e diante da ocorrência de situações de emergência;

Definição e implementação de rotinas e procedimentos capazes de assegurar a efetiva manutenção dos equipamentos biomédicos.

22

Gerência de Informações – GI Gerência de Informações – GI

Definição e implementação de políticas e procedimentos capazes de configurar o modelo e o formato do sistema de informações da instituição;

Definição e sistematização dos procedimentos para criação e manutenção dos requisitos de segurança, sigilo e confidencialidade das informações;

Definição e implementação de políticas e procedimentos capazes de identificar e garantir a adequada manutenção do formato e conteúdo dos prontuários – definir requisitos e métodos para o controle de qualidade;

Definição e sistematização dos métodos e processos de gestão da informação, necessários para dar suporte às atividades clínicas e gerenciais.

23

Vigilância, Prevenção e Controle Vigilância, Prevenção e Controle da Infecção no Ambiente da Infecção no Ambiente

Hospitalar Hospitalar Definição e implementação de manuais de rotinas e

procedimentos técnicos capazes de garantir o efetivo controle da infecção no ambiente hospitalar,;

Discussão e definição dos métodos e processos necessários para realizar a investigação sistemática das ocorrências e o monitoramento contínuo dos índices de infecção;

Definição e implementação de políticas e procedimentos capazes de garantir o gerenciamento e estabelecimento de prioridades para as ações de CIH;

Definição e implementação de processos para o efetivo treinamento e capacitação de profissionais e a educação de pacientes, familiares e visitantes, para atuarem nas atividades de CIH.

24

Governo, Direção e Governo, Direção e Liderança - GDLLiderança - GDL Dirigindo o Hospital / Dirigindo os Serviços

Papel da Liderança Planejamento e Organização dos serviços Comunicação e Mobilização Integração e Coordenação dos serviços - internos e externos Melhoria de Desempenho

GDL10 – A Direção e os dirigentes de serviços asseguram a avaliação dos recursos humanos, físicos, financeiros e de informação.

GDL 13 – A Direção é responsável pela integração entre os diferentes serviços que prestam cuidados ao paciente em todo o hospital.

25

RH 6 –RH 6 – O Corpo Médico elabora e adota regulamentos e normas que definem suas responsabilidades e a sua estrutura de funcionamento, aprovados pela Direção.

RH 7 –RH 7 – O Corpo Médico define a qualificação necessária e avalia a competência dos profissionais médicos para o exercício autônomo de diferentes especialidades no hospital.

RH 7.1 –RH 7.1 – O Corpo Médico mantém as licenças, certificados ou registros de todos os profissionais médicos que atuam no hospital documentados e atualizados, conforme exigido por lei.

RH 8 –RH 8 – O Corpo Médico participa dos processos de educação continuada desenvolvidos pelo hospital.

RH 9 –RH 9 – O Corpo Médico participa das atividades de melhoria de desempenho do hospital, e desenvolve avaliações da prática médica exercida no hospital como parte deste processo.

Gerência, Qualificação e Educação Gerência, Qualificação e Educação de Recursos Humanos - RH -de Recursos Humanos - RH - Padrões Corpo MédicoPadrões Corpo Médico

26

A participação dos Profissionais no processo de Acreditação

Membro do Grupo Facilitador

Líder ou coordenador de Função ou grupos de trabalho para implementação de melhorias (após auto-avaliação ou avaliação externa)

Participação em grupos de trabalho multiprofissionais

Participação em comitês ou comissões técnico-administrativas (prontuários, óbitos, farmácia, planejamento, comercial, etc.)

Discussão, definição e implantação de protocolos clínicos / assistenciais

Discussão, definição e implantação de rotinas e procedimentos técnicos (admissão, internação pré-operatória, utilização de medicamentos, transferência interna e externa,etc.)

27CBA - Superintendência

A introdução de um processo sistematizado para o efetivo diagnóstico das atividades e processos desenvolvidos na organização, tendo como base o método e o manual de padrões de acreditação hospitalar, nas áreas clínicas e administrativas, incluindo ainda, aspectos de natureza físico-estrutural e de sistemas de emergência.

A Discussão e edição da Missão e Visão da Organização, com a participação de todas as suas lideranças.

A elaboração do Planejamento Estratégico, com a participação efetiva das lideranças da organização.

A discussão e elaboração do Plano Diretor, respaldado pela Missão e Visão, como parte integrante do Planejamento Estratégico definido e elaborado pela Direção Geral e lideranças do hospital.

Principais resultados obtidos Principais resultados obtidos no Processo de Acreditaçãono Processo de Acreditação

28

A discussão, revisão e/ou elaboração das políticas, normas, protocolos clínicos, rotinas técnicas e administrativas e dos procedimentos operacionais padrão das diferentes Divisões e Serviços da organização, possibilitando a racionalização e a diminuição de custos dos processos.

A organização e redefinição dos processos de utilização e arquivamento e do controle de qualidade dos prontuários.

A organização e sistematização do processo de trabalho e ações desenvolvidas por um Comitê de Qualidade.

A discussão, a definição, o planejamento e a realização de melhorias físicas em diversos serviços da Organização.

Principais resultados obtidos Principais resultados obtidos no Processo de Acreditação no Processo de Acreditação (cont.)(cont.)

CBA 29

Formas de verificação Formas de verificação utilizadas pelos utilizadas pelos avaliadoresavaliadores

Reuniões Análise de documentos Entrevistas com profissionais Entrevistas com pacientes e familiares

Análise de prontuários (abertos e

fechados)

Visitas - observação direta

CBA 30

Hospital: XXXXX1º DIA: xx/xx/xxHora MÉDICO ENFERMEIRO ADMINISTRADOR

08:3008:40

Conferência de Abertura

08:4509:15

Apresentação do Hospital

09:2010:55

Sessão de Revisão de Documentos

11:0011:55

Reunião com a Direção

12:0012:55

Almoço

13:0013:55

VistaLaboratório

VisitaAmbulatório

14:0014:55

VisitaServiços deImagem

VisitaCentro Cirúrgico eCentral deEsterilização

Visita

Predial

15:0015:55

ReuniãoDirigentes deServiços Médicos

ReuniãoDirigentes deServiços deEnfermagem

ReuniãoEquipe dePlanejamento

16:00-17:00

Reunião de Avaliadores

Exemplo Exemplo de de Agenda Agenda de de AvaliaçãAvaliaçãoo

CBA 31

O Sistema Brasileiro de O Sistema Brasileiro de AcreditaçãoAcreditação

O Sistema Brasileiro de Acreditação é desenvolvido pela Organização Nacional de Organização Nacional de

Acreditação - ONAAcreditação - ONA, que é uma entidade não governamental e é integrada por financiadores, prestadores de assistência (p. ex.: Federação Brasileira de Hospitais e Confederação Nacional de Saúde) e representantes públicos (p.ex.: CONASS e CONASEMS)

A ONA tem a finalidade de dar suporte ao processo de Acreditação no Brasil, normalizando, regulando, credenciando e controlando as agências de Acreditação existentes no país. A ONA não realiza as avaliações de Acreditação

32

A Acreditação Nacional - A Acreditação Nacional - ONAONA

A ONA adotou o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, que foi baseado no manual da Organização Panamericana de Saúde (OPAS).

Este manual adota o sistema de avaliação em 3 níveis de complexidade, tendo a instituição de saúde, a obrigatoriedade de atender todos os padrões do nível imediatamente anterior, para alcançar o nível máximo de conformidade e receber a Acreditação plena (nível 3).

O processo de Acreditação pelo sistema brasileiro tem todo o seu desenvolvimento estabelecido pela Normas Técnicas e Orientadoras da ONA, as quais são discutidas e definidas pelo Comitê Dirigente – integrado por representantes das Agências Acreditadoras - e aprovados pelo Conselho Diretor – integrado pelos representantes das instituições constituintes da ONA.

CBA 33

Etapas do Processo de Etapas do Processo de Acreditação Nacional Acreditação Nacional

Realização de 2 reuniões de educação

Diagnóstico organizacional Visita para definição da agenda da

avaliação Avaliação de acreditação Nova avaliação para verificação das

não conformidades menores (caso existam)