CASO CLÍNICO: Meningites Pedro Brandão Roberta T. Tallarico Coordenadora: Dra. Luciana Escola...
Transcript of CASO CLÍNICO: Meningites Pedro Brandão Roberta T. Tallarico Coordenadora: Dra. Luciana Escola...
CASO CLÍNICO: Meningites
Pedro Brandão Roberta T. Tallarico
Coordenadora: Dra. LucianaEscola Superior de Ciências da
Saúde(ESCS)/SES/DF
Brasília, 20 de junho de 2007.www.paulomargotto.com.br
Caso Clínico
• H. R. D., 2 anos, negro, natural da cidade do Rio de Janeiro.
• QP: febre e cefaléia há dois dias.• HDA: Há 2 dias início do quadro com febre
não aferida e cefaléia pela manhã. À tarde, passou a apresentar vômitos tendo feito tratamento sintomático com metoclopramida. À noite, apresentou lesões cutâneas que pioraram na manhã do dia seguinte, evoluindo também com sonolência. Transferido para o Hospital sendo iniciado antibioticoterapia (ampicilina+cloranfenicol).
Caso Clínico
• Ao exame:– Temperatura retal - 39ºC– Hipocorado+/4+, hidratado, acianótico,
anictérico.– Hipotenso (75x45mmHg), taquicárdico (140
bpm), taquipneico (32 irpm sem esforço).– Prostrado, sonolento,com rigidez de nuca, sem
déficit focal de força, presença de sinal de Kernig.
– Presença de lesões petequiais com áreas de confluência, principalmente em MMII, acometendo também tórax e MMSS.
– Restante do exame sem alterações.
Caso Clínico
• Resultado do líquor– 9.783 cel/mm3– PMN 100%– Proteinorraquia >1g%– Glicose - 0mg/dl
Caso Clínico
• Resultados dos exames laboratoriais– Creatinina -1,1 mg/dL– Uréia - 68 mg/dL– Sódio sérico -139 mEq/L– Potássio - 3,0 mEq/L– Hematócrito - 33,4%– Plaquetas - 101.000/mm3
Leucócitos - 5200 (21% seguementados e 47% batões)
Caso Clínico
• Evolução– Evoluiu com regressão das lesões
petequiais (crostosas), porém houve persistência da febre e da rigidez de nuca. Apresentou artralgia em joelho direito no terceiro dia de internação. Foi utilizada aspirina como anti-inflamatório e antitérmico, obtendo-se regressão da febre e da artralgia.
– Recebeu alta após duas semanas de internação sem seqüelas neurológicas.
Diagnósticos Diferencias
• Desidratação• Doenças febris hemorrágicas (Dengue
hemorrágica)• Febre purpúrica brasileira • Septicemias• Encefalites Meningites bacterianas ou
meningoencefalites;– Meningite: Bacteriana X Viral
Sinais de irritação meníngea
• Rigidez de nuca
• Kernig
• Brudzinski
Meningite viral – Agente Etiológicos
• Enterovírus - 80%• Herpes simples• EBV• Varicela zoster• Vírus da caxumba• Sarampo• Arbovírus• Treponema pallidum e outros
Meningite Viral - Quadro clínico
• Síndrome clínica clássica• Irritação meníngea• Hipertensão intracraniana: cefaléia,
náuseas vômitos• Toxemia: febre, mal estar • Sinais menígeos: Kerning e Brudsinsk• Curso benigno e auto limitado
Meningite Viral - Laboratório
Meningite Viral
Pressão Normal
Citologia Pouco aumentada
Perfil citológico Predomínio de linfócitos
Proteínas Normal
Glicose Normal
Lactato Normal
Exame de visualização direta (% positividade)
-
Cultura 50%
Meningite Viral - Tratamento
• Corticosteróides– Se sintomas muito proeminentes– 0,4mg/kg/dia de 12/12h por 2 dias
• Acyclovir– Meningites por Herpes Vírus
Meningite Bacteriana•Definição: infecção/inflamação das meninges causadas por bactérias
•História Natural: – Bacteremia silenciosa, originada por germes da orofaringe (mais comum)– Infecção por extensão de um foco próximo
•Sinusite•Otite•Trauma•Neurocirurgia
Meningite Bacteriana - Clínica: História de IVAS ou diarréia, otite,
celulite periorbitária, pneumonia
Febre, prostração, hipoatividade, letargia/ alteração do nível de consciência, cefaléia, náuseas, vômitos
Associados a sinais de irritação meníngea
(dor e rigidez cervicais)
Meningite Bacteriana - Quadro Clínico
• A clínica decorre fortemente da resposta do hospedeiro ao agressor, e conseqüente ação das citocinas
• Possui 2 padrões predominantes: – 1° : início súbito, manifestações
rapidamente progressivas de choque, púrpura, CID, e do nível de consciência, que pode resultar em morte em 24h.
– 2°:meningite precedida por sintomas do trato respiratório ou gastrintestinal, seguidos por sinais inespecíficos do SNC, como letargia e irritabilidade. (padrão mais comum)
• Outras manifestações: agitação, irritabilidade, fotofobia, anorexia, mialgia, artralgia, taquicardia, hipotensão, rash cutâneo petequial ou púrpura, edema de papila.
• <2 anos: faixa etária mais acometida (sinais meníngeos costumam estar AUSENTES)
• <3 meses: quadro inespecífico.– Porém, pode ser observado abaulamento de
fontanela, convulsões e rigidez nucal
Meningite Bacteriana - Quadro Clínico
Meningite Bacteriana - Etiologia
Idade Agentes Etiológicos Tratamento
0 a 2 m S. Grupo B(49%), E.Coli (18%), L. momocytogenes (7%)Pseudomonas, Salmonella, Proteus
Cefotaxima+ ampicilina. Ceftriaxona sem ↑ Bb. Associar ampicilina pelo risco de Liesteria. Pode-se usar tb ampi + genta ou amica (como na sepse precoce)
2m a 5 a S. pneumoniae, H. influenzae tipo B (não vacinados), N. meningitidis
Cefotaxima ou Ceftriaxona ou (ampi+clorafenicol)
Acima de 5 a N. meningitidis S pneumoniae
Penicilia cristalina ou ampicilina
Condição Agentes Etiológicos Tratamento
Imunodeprimido
Pseudomonas, S aureus, S coagulase -, Salmonella, L. monocytogenes, fungos
Ceftazidime + ampicilina
Derivação(DVP-DVE) ou Trauma Craniano
S. Pneumoniae (fístula para ouvido,nariz, seios da face, e fratura de base de crânio) S. coagulase - (fratura externa)
Ceftazidime +vancomicina
Meningite Bacteriana - Etiologia
Meningite Bacteriana - Patogenia
• Ocorre quando fatores de virulência se sobrepõe ao mecanismo de defesa do organismo.
• Primeiro, há colonização e adesão à mucosa, com conseqüente invasão da mesma. Para isso, a bactéria secreta IgA do hospedeiro protease
• Segundo,no espaço intravascular, a bactéria com sua cápsula polissacarídica impede a ativação do complemento via alternativa.
• Terceiro, para atingir o SNC, as bactérias utilizam os pilli para cruzar a barreira hemoliquórica.
• No líquor a proliferação bacteriana é favorecida devido à quase ausência de imunoglobulinas e do sistema complemento.
• Componentes da superfície bacteriana (peptideoglicano + ácido teicóico do S.Pneumoniae e lipopolissacarídeo do H. influenzae) resposta inflamatória no SNC e rompimento da barreira hemo liquórica
Meningite Bacteriana - Patogenia
Meningite Bacteriana - Fatores de risco
• Defeitos específicos da imunidade do hospedeiro, como:
– Produção de imunoglobulinas alterada em resposta a patógenos encapsulados
– Defeitos no sistema complemento (infecção recorrente)
– Defeitos do sistema properdina (doença letal)
– Disfunção esplênica ou asplenia(aumenta chance de sepse)
– Defeito dos linfócitos T ( infecção por L. Monocytogenes)
Meningite Bacteriana - Fatores de risco
• Ausência de imunidade contra patógenos específicos associados à baixa idade;•Colonização recente; •Contato íntimo com portadores; •Aglomeração; •Pobreza; •Raça negra; •Sexo masculino; •Possivelmente ausência de aleitamento materno para lactentes de 2-5 meses de idade
Meningite Bacteriana - Diagnóstico
• É confirmado por análise do LCR em todos casos suspeitos: microorganismos na coloração Gram e cultura, uma pleicitose neutrofílica, nível de proteína elevado e concentração de glicose reduzida
• Além disso, deve-se observar diretamente o líquor
( pressão e aspecto)– Turvo: celularidade– Xantocromia: hemorragia intracraniana, icterícia,
[ ][ ] ↑↑ de proteínas
Gram leuco diferen ptn glicose
Normal >3m
Ausência germes
Menor 7/mm
mono>75%PMN=0
20-45mg/dl
>50mg/dl >75%glic.
Normal<3m
ausência germes
15a20RNPT:0-25
PMN <75% RNPT:até 61%de PMN
<120RNPT: <170
>50 >75%glic.RNPT> 24 RNT>34
Bacteremia típica
Presença bactérias
Em geral 500-1000
Predom. PMN 75%-95%
100-500
<40 <66% glicemia
virótica
ausência de germes
10-1000 Predom. linfócito
50-200 em alguns casos
tuberc Quase n aparece
50-500 Predom linfócito
100-3000
<30
Meningite Bacteriana - Diagnóstico
• Repetir líquor após 48h em: – Todos RN;– Falta de melhora clínica em 24-48h após início
da ATB; – Febre prolongada ou reaparecimento da febre;– Meningite por pneumococos resistentes ou
Enterococos;– Imunossuprimidos
Meningite Bacteriana - Diagnóstico
• As contra-indicações da PL são: – Evidências de HIC;– Comprometimento cardiopulmonar; – Infecção da pele sobre o local da PL; – Trombocitopenia (relativa)
*Nesses casos iniciar terapia empírica imediata
*A TC (para evidenciar abscesso e HIC) também não pode adiar o tratamento.
Meningite Bacteriana - Diagnóstico
• Outros exames: – Hemograma; – Hemocultura(+ 80%); – Plaquetas; – TAP;– PCR (diferenciar etiologia tuberculosa,
herpética e HIV); – Glicemia; – Função renal; – Raio x de tórax; – TC/RM; – Detecção de antígenos bacterianos
(aglutinação de partículas de látex)
Meningite Bacteriana - Diagnóstico
• Indicação de TC/RM:– Sinais de focalização e de HIC;– Ausência de resposta ao tratamento
Antimicrobiano;– Suspeita de encefalite herpética, de foco
parameníngeo, tumores e hemorragias
• Detecção de antígenos bacterianos: – pacientes que estavam em antibioticoterapia
quando culturas foram colhidas. (glicose, ptn e neutrófilo do LCR não se alteram tanto como cultura e Gram pelo uso do ATB)
Meningite Bacteriana - Diagnóstico Diferencial
• Meningite viral;• Meningite por bactérias atípicas, fungos
e parasitos;• Abscessos retrofaríngeos; cerebral,
parameníngeo• Faringite ou adenite cervical grave;• Pneumonia em lobo superior• Artrite ou osteomielite em vértebras
cervicais;• Hemorragia subaracnóidea;• Tétano;• Pielonefrite grave; • Tumores intracranianos;• Intoxicações por metais pesados
Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano
• O tratamento dos casos suspeitos deve começar imediatamente após a coleta do LCR, com ATB venosa dirigida para germes mais prováveis.
• Nos maiores de 2 m: Ceftriaxiona(100mg/Kg/d/2 doses) ou Cefotaxima(300mg/Kg/d/4 doses)
Alternativa:Clorafenicol(100mg/Kg/d/4d)+ampicilina(400mg/Kg/d/4d)
• Cepas resisitentes às cefalosporina de 3°: associação de Ceftriaxona ou Cefotaxima com Vancomicina (60mg/Kg/d/4d)
Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano
• Cultura meningocócica: penicilina cristalina ou ampicilina na dose de 200 a 400mg/Kg/d/4d
• Cultura pneumocócica sensível: penicilina ou Ampicilina
• Cultura pneumocócica resistente: ceftriaxona (ou cefotaxima) associada à vancomicina ou com vancomicina associada à rifampicina
• Cultura de H. influenzae: ceftriaxona ou, nos alérgicos, clorofenicol
• Tempo de tratamento: 7 d c/ 5d afebris na meningocócicas, 10d na haemophilus,
14-21d p/ gram -, e 21d p/ as estafilocócicas.
Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano
• Nos RN e menores de 2 m:– 1° escolha é as Cefalosporina de 3°, melhor
Cefotaxima, pois Ceftriaxona tem contra- indicação relativa.
– Associação de ampi+genta ou amica também é eficaz
– Se suspeitar de L. monocytogenes, manter ampicilina (200mg/Kg/d) associada à cefalosporina de 3°.
– Germes multirresistentes: cefepime ou meropenem/imipinem + aminoglicosídeo
Meningite Bacteriana - Terapêutica de suporte
• Controle da hidratação, pressão arterial, volume urinário, peso da criança, avaliação neurológicas repetidas
• Corticoterapia:– Dexametasona(0,15mg/Kg/dose EV 6/6hpor 2
a 4 dias) iniciada 30 min antes da 1° dose de ATB;
– Maiores de 2 m;– Reduz seqüelas auditivas na meningite por
Haemophilus;– Melhora a mortalidade e seqüelas nas
pneumocócicas
Meningite Bacteriana - Terapêutica de suporte
• Convulsões:– Terapia imediata com diazepan EV ou
Lorazepam;– Monitorizar glicemia, eletrólitos;– Terapia de manutenção: fenitoína (menor efeito
sedativo no SNC que fenobarbital)
• HIC: intubação, hiperventilação, furosemida e manitol
• SIADH: restrição hídrica, mas evitar hipovolemia
Meningite Bacteriana - Complicações
• Convulsões (focais ou generalizada) devido a cerebrite, infarto ou anormalidades eletrolíticas. Ocorre em 20-30% dos casos.
• Sinais de localização
• Hipertensão Intracraniana em decorrência dos edemas. É traduzida por cefaléia em crianças maiores e abaulamento da fontanela em crianças menores, além de paralisia do nervo oculomotor e abducente
• SIHAD que resulta em hiponatramia e hipoosmalaridade sérica com sódio e osmolaridade urinária aumentados
Meningite Bacteriana - Complicações
• Seqüelas neurológicas, como déficits motores e cognitivos, retardo neuro psicomotor
• Abscesso cerebral, cerebrite, coleção subdural
• Hidrocefalia que é mais comum no período neonatal
Meningite Bacteriana - Profilaxia• Meningococos: contatantes do lar,
especialmente cça pequenas; contatantes da creche (nos últimos 7 d); exposição direta às secreções; dormiu e comer no mesmo cômodo. – Rifampicina 10mg/Kg/vez de 12/12h por 2d
• Haemophilus: contatantes do lar com menos de 48 m e imunização incompleta; contatantes do berçário ou creche(para crianças menores de 2a incompletamente vacinadas); Se ocorrer 2° caso dentro de 60d, administrar em todas crianças.– Rifampicina 20mg/Kg/d por 4 dias
Suspeita de meningite?
• Solicitar exames laboratoriais• Solicitar exames de imagem, se
necessário.• Realizar exame de líquor após
confirmada ausência de hipertensão intracraniana
• Iniciar antibioticoterapia empírica
Meningite Asséptica X Bacteriana
Aspectos clínicos♦ Asséptica
• Início insidioso• Sintomas gerais mais
brandos - melhorcondição clínica
• Presença de conjutivite,
miocardite e pericardite• Aumento de parótidas
♦ Bacteriana• Início rápido• Sintomas gerais mais
importantes• “Olhar parado”, febre
alta, hipoatividade ecoma
• Manifestaçõeshemorrágicas eexantema
Meningite Asséptica X Bacteriana
Aspectos Liquóricos
Meningite Asséptica
Meningite Bacteriana
Cor Incolor Opalescente
Aspecto
Límpido Turvo
Células Aumentadas (20 a1.000) Linfócitos
ouPMN no início
Aumentadas (acima de
1.000) PMN
Proteínas
Abaixo de 100mg%
Acima de 100mg%
Glicose Normal (2/3 da glicemia)
Diminuída
Globulinas
Ausentes Presentes
Tratamento – Meningite bacteriana
Idade Agente mais provável
Esquema terapêutico
Esquema alternativo
< 3 meses Strepto B., Listeria, E. coli, Pneumo.
Ampicilina+Ceftrioaxona(ou cefotaxima)
Cloranfenicol+ Gentamicina
3 m. a 18 anos &18 a 50 anos
Meningo, Pneumo, Hemophylus
Ceftriaxona(ou cefotaxima) + Vancomicina
Meropenem ou Cloranfenicol
> 50 anos Meningo, Listeria, Gram -
Ampicilina+Ceftrioaxona(ou cefotaxima)
Ampicilina + Ciprofloxacina
Referências Bibliográficas
1. Baldacci, E.R. Meningite Bacteriana in Pediatria Básica,Marcondes, TOMO II, 9° edição, Sarvier, 2003
2. Prober, C.G. Infecções do Sistema Nervoso Central in Tratado de Pediatria, Nelson, 17°edição, Guanabara, 2004
3. Murahovschi, J. Meningoencefalites in Pediatria Diagnóstico e Tratamento, 6° edição, Sarvier, 2003
4. Oliveira, R.G. Meningite in Blackbook Pediatria, 3° edição, Black Book, 2005
5. Manual Merck, 2006.6. Manual da FUNASA, 2004.