MENINGITES NA INFÂNCIA E MENINGITES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIAADOLESCÊNCIA

Dra.Claudia Oliveira CastroDra.Claudia Oliveira CastroUNESAUNESA

MENINGITES BACTERIANASMENINGITES BACTERIANAS

Causas mais importantes de morbi-mortalidade Causas mais importantes de morbi-mortalidade em criançasem crianças>1.000.000 casos e 200.000 mortes por ano >1.000.000 casos e 200.000 mortes por ano (estatística CDC)(estatística CDC)Apesar de adequadamente tratada 5-10% de Apesar de adequadamente tratada 5-10% de mortalidademortalidade

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Países desenvolvidos 95% pneumococos e Países desenvolvidos 95% pneumococos e meningococos.meningococos.Redução em 99% de doença invasiva por Redução em 99% de doença invasiva por H.influenzaH.influenzaIncidência abaixo de 5 anos: Pneumo 5/100.000 Incidência abaixo de 5 anos: Pneumo 5/100.000 anoano

Meningococo: 2,5/ 100.000 anoMeningococo: 2,5/ 100.000 ano

MENINGITES BACTERIANAS MENINGITES BACTERIANAS FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

Lactentes jovens, contato íntimo portadores, Lactentes jovens, contato íntimo portadores, pobreza, aglomeração, s masculino, raça negra.pobreza, aglomeração, s masculino, raça negra.Bacteremia ocultaBacteremia ocultaDeficiência de complemento, imunodeficiências, Deficiência de complemento, imunodeficiências, asplenia, anemia falciformeasplenia, anemia falciformeFraturas de base do crânio, shuntFraturas de base do crânio, shunt

Etiologia das Meningites Bacterianas Etiologia das Meningites Bacterianas Diferentes Faixas EtáriasDiferentes Faixas Etárias

IDADEIDADE ORGANISMOORGANISMO

0 – 1 meses0 – 1 meses S.agalactiae; gram S.agalactiae; gram negativos, L.monocytogenesnegativos, L.monocytogenes

1 – 3 meses1 – 3 meses S.agalactiae, Listeria, S.agalactiae, Listeria, S.pneumoniae,H.influenza, S.pneumoniae,H.influenza, N.meningitidisN.meningitidis

3 meses – 7 anos 3 meses – 7 anos S.pneumoniae, H.influenza, S.pneumoniae, H.influenza, N.meningitidisN.meningitidis

> 7 anos> 7 anos S.pneumoniae, S.pneumoniae, N.meningitidisN.meningitidis

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAISSITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

Fraturas de base crânioFraturas de base crânio S.aureus, N.meningitidis, S.aureus, N.meningitidis, S.pyogenes, H.influenza, S.pyogenes, H.influenza, gram negativogram negativo

Pós-operatórioPós-operatório Gram negativo, S.coagulase Gram negativo, S.coagulase negativo, S.aureusnegativo, S.aureus

Shunt LCRShunt LCR Staphylo coagulase Staphylo coagulase negativo, gram-, S.aureusnegativo, gram-, S.aureus

NosocomialNosocomial Gram negativo, S.aureus, Gram negativo, S.aureus, CandidaCandida

NeutropeniaNeutropenia S.pneumoniae, Listeria, S.pneumoniae, Listeria, gram negativo, enterococosgram negativo, enterococos

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Disseminação hematogênica-espaço Disseminação hematogênica-espaço subaracnóide- resposta inflamatória intensa subaracnóide- resposta inflamatória intensa resultante de lise bacteriana- ativação de resultante de lise bacteriana- ativação de citoquinas- lesão.citoquinas- lesão.

Interleucina 1(IL-1), TNF alfa, Interleucina 1(IL-1), TNF alfa, ↑ óxido nítrico: ↑ óxido nítrico: desencadeamento do processo inflamatório e desencadeamento do processo inflamatório e da lesão neurológica. da lesão neurológica.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Alterações do fluxo sanguíneo cerebralAlterações do fluxo sanguíneo cerebralEdema cerebralEdema cerebralVasculiteVasculiteElevação da pressão intra-cranianaElevação da pressão intra-cranianaPPC= PAM-PIC. (PPC= PAM-PIC. (↓PPC-↓PPC-Isquemia)Isquemia)Alterações no metabolismo cerebralAlterações no metabolismo cerebral

Fig 1 - Dinâmica da pressão intracraniana (PIC).Se a complacência intracraniana é pequena, a resposta ao

acréscimo de pequeno volume é uma grande elevação da PIC(A). Se a complacência é grande, a resposta ao acréscimo de

volume igual aumenta menos a PIC (B).(modificado de Miller DJ & Leech P, J Neurosurgery, 1975;

42:275),

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Curso clínico X etiologia. Curso clínico X etiologia. Meningococos rapidamente progressivo. Meningococos rapidamente progressivo. H.influenza pode evoluir mais lentamente. H.influenza pode evoluir mais lentamente. Pneumococos pode iniciar bacteremiaPneumococos pode iniciar bacteremia

Faixa etáriaFaixa etária

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

RN e lactentes jovens: irritabilidade, déficit RN e lactentes jovens: irritabilidade, déficit sucção, sonolência. Pode não haver sinais sucção, sonolência. Pode não haver sinais meníngeos.meníngeos.Febre, sintomas respiratórios ou Febre, sintomas respiratórios ou gastrointestinais, mialgia, recusa alimentar, gastrointestinais, mialgia, recusa alimentar, vômito, cefaléia, rigidez de nuca, fontanela vômito, cefaléia, rigidez de nuca, fontanela tensa, convulsãotensa, convulsãoInicio súbito choque, púrpura, CID, alteração Inicio súbito choque, púrpura, CID, alteração nível de consciência, coma.nível de consciência, coma.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Hipertensão intracraniana: Hipertensão arterial, Hipertensão intracraniana: Hipertensão arterial, bradicardia, alterações do ritmo respiratóriobradicardia, alterações do ritmo respiratório

Síndrome da secreção inapropriada do Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético: hiponatremia, urina hormônio anti-diurético: hiponatremia, urina concentrada, aumento do volume plasmático, concentrada, aumento do volume plasmático, Na urinário elevado.Na urinário elevado.

CONVULSÕES X MENINGITECONVULSÕES X MENINGITE

Convulsão febril: 3 meses e 5 anos de idade, Convulsão febril: 3 meses e 5 anos de idade, associada à febre, sem evidência de infecção associada à febre, sem evidência de infecção de SNC ou de outra causa neurológica definida.de SNC ou de outra causa neurológica definida. Convulsão na meningite(30%): cerebrite, Convulsão na meningite(30%): cerebrite, distúrbio eletrolítico, infarto, hipóxiadistúrbio eletrolítico, infarto, hipóxia. . Ocorrem Ocorrem até 72h melhor prognóstico.até 72h melhor prognóstico.

ESCALA DE COMA DE GLASGOWESCALA DE COMA DE GLASGOW

ABERTURA OCULARABERTURA OCULAR

FormaForma EscoreEscore

EspontâneaEspontânea 44

Ordem verbalOrdem verbal 33

Estímulo Estímulo dolorosodoloroso

22

AusenteAusente 11

ESCALA DE COMA DE GLASGOWESCALA DE COMA DE GLASGOWRESPOSTA VERBALRESPOSTA VERBAL

FormaForma EscoreEscore

OrientadoOrientado 55

ConfusoConfuso 44

Palavras Palavras inadequadasinadequadas

33

Sons Sons inteligíveisinteligíveis

22

AusenteAusente 11

ESCALA DE COMA DE GLASGOWESCALA DE COMA DE GLASGOWRESPOSTA MOTORARESPOSTA MOTORA

FormaForma EscoreEscore

Obedece a comandosObedece a comandos 66

Localiza a dorLocaliza a dor 55

Flexão normalFlexão normal 44

Flexão anormal Flexão anormal ((decorticação)decorticação)

33

Flexão anormal Flexão anormal ((descerebração)descerebração)

22

AusenteAusente 11

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA CRIANÇASCRIANÇAS

ABERTURA OCULARABERTURA OCULAR

FormaForma EscoreEscore

EspontâneaEspontânea 44

Ordem verbalOrdem verbal 33

Estímulo dolorosoEstímulo doloroso 22

AusenteAusente 11

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA CRIANÇASPARA CRIANÇASRESPOSTA VERBALRESPOSTA VERBAL

FormaForma EscoreEscore

BalbucioBalbucio 55

Choro irritadoChoro irritado 44

Choro à dorChoro à dor 33

Gemido à dorGemido à dor 22

AusenteAusente 11

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA CRIANÇASPARA CRIANÇAS

Resposta MotoraResposta Motora

FormaForma EscoreEscore

Movimento normalMovimento normal 66

Reage ao toqueReage ao toque 55

Reage à dorReage à dor 44

Flexão anormal - decorticaçãoFlexão anormal - decorticação 33

Flexão anormal - descerebraçãoFlexão anormal - descerebração 22

AusenteAusente 11

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Punção lombarPunção lombar Contra-indicações: hipertensão intracraniana, Contra-indicações: hipertensão intracraniana, instabilidade cardiopulmonar, infecção da pele.instabilidade cardiopulmonar, infecção da pele.

Caso não possa puncionar: tratar Caso não possa puncionar: tratar empíricamente. Não retardar.empíricamente. Não retardar.

Características do LíquorCaracterísticas do Líquor

LeucócitosLeucócitos Proteína Proteína (mg/dl)(mg/dl)

Glicose Glicose (mg/dl)(mg/dl)

NormalNormal <5<5 20 - 4520 - 45 >50 >50 (75%gli)(75%gli)

BacterianaBacteriana 100-100-10.000 10.000 PMNPMN

100 - 500100 - 500 ↓↓ ↓↓ (<50%gli)(<50%gli)

ViralViral >1000 >1000 MNMN

50 -20050 -200 Normal ou Normal ou ↓↓

TuberculosaTuberculosa 10 -50010 -500linfócitoslinfócitos

100 - 3000100 - 3000 <50<50

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

LCR: Gram, celularidade, ptn, glicose, látex, LCR: Gram, celularidade, ptn, glicose, látex, cultura.cultura.RN pode ter até 30 leucócitos no LCRRN pode ter até 30 leucócitos no LCRHemograma:Leucocitose com desvioHemograma:Leucocitose com desvioHemoculturaHemoculturaAlterações hepáticas, hiperglicemia, acidose Alterações hepáticas, hiperglicemia, acidose metabólicametabólicaTC de crânioTC de crânioRNMRNM

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EncefaliteEncefaliteMeningite tuberculosaMeningite tuberculosaIntoxicação exógenaIntoxicação exógenaMalignidadeMalignidadeSepseSepseDoenças metabólicas: Reye, coma Doenças metabólicas: Reye, coma hepático,uremia, estados hiperosmolarhepático,uremia, estados hiperosmolarLúpus eritematoso sistêmico, Poliarterite Lúpus eritematoso sistêmico, Poliarterite nodosanodosa

TRATAMENTOTRATAMENTO

ABC. Alta oxigenação tecidualABC. Alta oxigenação tecidualErradicar o patógeno e tratar as alterações Erradicar o patógeno e tratar as alterações sistêmicassistêmicasMonitorização hemodinâmica: Manter PPCMonitorização hemodinâmica: Manter PPCMonitorização hidroeletrolíticaMonitorização hidroeletrolíticaControle de convulsão e febreControle de convulsão e febreManuseio da HICManuseio da HIC

TratamentoTratamentoAbaixo de 1 mês: Ampicilina+ aminoglicosideo ou Abaixo de 1 mês: Ampicilina+ aminoglicosideo ou ampicilina+cefotaximeampicilina+cefotaxime

1-3 meses Ampicilina e cefotaxime/ou ceftriaxone1-3 meses Ampicilina e cefotaxime/ou ceftriaxone

Vancomicina + cefalosporina de terceira geraçãoVancomicina + cefalosporina de terceira geraçãoClin Infect Dis 2004; 39:1267-84Clin Infect Dis 2004; 39:1267-84

TRATAMENTO X SUSPEITATRATAMENTO X SUSPEITA

Antibiotic treatment delay and outcome in bacterial Antibiotic treatment delay and outcome in bacterial meningitis (Koster-Rasmussen R. J Infect.2008 nov 8). meningitis (Koster-Rasmussen R. J Infect.2008 nov 8). Conclui: Piora prognóstico em adultos em 30% por hora.Conclui: Piora prognóstico em adultos em 30% por hora.Community-acquired bacterial meningitis in adults: Community-acquired bacterial meningitis in adults: antibiotic timing in disease course and outcome antibiotic timing in disease course and outcome (Lepur D, Infection. 2007 Jun;35(4):225-31. prognóstico (Lepur D, Infection. 2007 Jun;35(4):225-31. prognóstico desfavorável neste grupo atraso inicio tratamento X desfavorável neste grupo atraso inicio tratamento X alteração do nível de consciência.alteração do nível de consciência.

TRATAMENTO X CORTICÓIDETRATAMENTO X CORTICÓIDE

Steroids in adults with acute bacterial meningitis: Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. (Van de Beek D, Lancet a systematic review. (Van de Beek D, Lancet Infect Dis 2004 Mar; 4(3):139-43. Redução da Infect Dis 2004 Mar; 4(3):139-43. Redução da mortalidade e das sequelas neurológicas, uso mortalidade e das sequelas neurológicas, uso em todos os pacientes de comunidade.em todos os pacientes de comunidade.

DEXAMETASONADEXAMETASONA

Não usar em RNNão usar em RN

Dose: 0,6mg/Kg/dia por 4 diasDose: 0,6mg/Kg/dia por 4 dias

BENEFÍCIOS DA DEXAMETASONA EM BENEFÍCIOS DA DEXAMETASONA EM CRIANÇASCRIANÇAS

Adjuvant glycerol and/or dexamethasone to Adjuvant glycerol and/or dexamethasone to improve the outcomes of childhood bacterial improve the outcomes of childhood bacterial meningitis: a prospective, randomized, double-meningitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. (blind, placebo-controlled trial. (Peltola H. Clin Infect Peltola H. Clin Infect Dis. 2007Nov 15; 45 (10): 1277-86Dis. 2007Nov 15; 45 (10): 1277-86..Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. ((Van de BeeK D. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Van de BeeK D. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24; (1):CD004405Jan 24; (1):CD004405..

Redução da mortalidade por pneumococos e Redução da mortalidade por pneumococos e redução da perda auditiva por H.influenzaredução da perda auditiva por H.influenza

Infecção RN por estreptococos do grupo BInfecção RN por estreptococos do grupo B

Rastreamento entre 35 e 37 semanas Rastreamento entre 35 e 37 semanas avaliar colonização maternaavaliar colonização maternaAdministrar antibiótico intra-parto:Administrar antibiótico intra-parto:

Parto prematuroParto prematuroFebre maternaFebre maternaBolsa rota >18hBolsa rota >18hITU materna SGBITU materna SGB

SEPSE NEONATAL ESTREPTOCOCOS SEPSE NEONATAL ESTREPTOCOCOS DO GRUPO BDO GRUPO B

Precoce:primeira semana. 25 vezes mais Precoce:primeira semana. 25 vezes mais comum em mulheres colonizadas.comum em mulheres colonizadas.Tardia: após 1ª semana. meningite mais Tardia: após 1ª semana. meningite mais comum.comum.Fatores de risco: prematuridade, ruptura Fatores de risco: prematuridade, ruptura precoce de membranas, infecção amnióticaprecoce de membranas, infecção amnióticaPrincipal patógeno meningite neonatalPrincipal patógeno meningite neonatal

MENINGOCOCOSMENINGOCOCOS

5 - 25% adultos portadores assintomáticos5 - 25% adultos portadores assintomáticos

Fase inicial difícil detecçãoFase inicial difícil detecção

Sorogrupos: A, B, C, Y, W135Sorogrupos: A, B, C, Y, W135

Meningococemia sem meningite Meningococemia sem meningite

MENINGOCOCOSMENINGOCOCOS

Fatores de risco: Fatores de risco: imunodeficiências, asplenia, dormitórios, raça imunodeficiências, asplenia, dormitórios, raça

negra, fumo, abaixo de 1 anonegra, fumo, abaixo de 1 ano

MENINGOCOCOS MENINGOCOCOS (Management of invasive meningococcal (Management of invasive meningococcal disease in children and young people-guideline SIGN)disease in children and young people-guideline SIGN)

Rash PetequialRash PetequialAlteração do nível de consciênciaAlteração do nível de consciênciaDor em extremidadesDor em extremidadesExtremidades frias, pele moteadaExtremidades frias, pele moteadaFebreFebreCefaléiaCefaléiaRigidez de nucaRigidez de nuca

MENINGOCOCOSMENINGOCOCOS

Penicilina,ceftriaxone, cefotaxima.Penicilina,ceftriaxone, cefotaxima.Se usar Penicilina erradicar com cipro, Se usar Penicilina erradicar com cipro, rifampicinarifampicinaProfilaxia:Profilaxia:

Rifampicina 10-20mg/kg/dia 2 diasRifampicina 10-20mg/kg/dia 2 diasCeftriaxone 125mg (acima de 15 anos 250mg)Ceftriaxone 125mg (acima de 15 anos 250mg)Ciprofloxacina >18 anos 500mgCiprofloxacina >18 anos 500mgVacina Conjugada 3 e 5 mês. Reforço 12 meses.Vacina Conjugada 3 e 5 mês. Reforço 12 meses.

PNEUMOCOCOSPNEUMOCOCOS

Prevenção : Pneumo conjugada 2,4,6 e reforço Prevenção : Pneumo conjugada 2,4,6 e reforço aos12 meses.aos12 meses.

Não contem sorotipo 1 e 5 comum BrasilNão contem sorotipo 1 e 5 comum BrasilRisco: asplenia funcional ou anatômica,anemia Risco: asplenia funcional ou anatômica,anemia falciforme, HIV 20-100 x nos 5 anos.falciforme, HIV 20-100 x nos 5 anos.Outros: otite, sinusite, pneumoniaOutros: otite, sinusite, pneumoniaResistência Penicilinas alta nos EUA. Resistência Penicilinas alta nos EUA. Ceftriaxone+ (Vancomicina?)Ceftriaxone+ (Vancomicina?)

Haemophilus influenzaHaemophilus influenza

Profilaxia:Profilaxia:10-20mg/kg/dia por 4 dias10-20mg/kg/dia por 4 dias

Redução drástica com a vacinaRedução drástica com a vacina

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

Convulsões nas 48hs inicais, melhor Convulsões nas 48hs inicais, melhor prognóstico. prognóstico. Choque séptico, CIVDChoque séptico, CIVDSIHADSIHADEfusão subduralEfusão subduralAbcesso cerebralAbcesso cerebralHidrocefaliaHidrocefaliaAlterações da acuidade visual e auditivaAlterações da acuidade visual e auditiva