1 aspectos clinicos-meningites dionne bezerra
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Meningites
Aspectos Clínicos
Ceará, 2009
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Meningites
• Processo inflamatório das leptomeninges (conjunto das membranas pia-máter e aracnóide que envolvem o cerébro), caracterizado pela presença de exsudato no espaço subaracnóide, detectável no líquido cefalorraquidiano (LCR)
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Meningoencefalite
• Quando o processo inflamatório entende-se à medula espinhal e ao parênquima cerebral
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Epidemiologia
• OMS - anualmente 171.000 óbitos• Alta letalidade nos países do terceiro mundo• Letalidade - 5 a 10% (países em desenvolvimento)• Sequelas - 10 a 20% (retardo mental, surdez ou epilepsia (WHO-2004)
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Epidemiologia
• Brasil - N. meningitidis, S. pneumoniae e H.influenzae• Diminuição da incidência H. influenzae comvacinação• 6 a 50 a - N. meningitidis e S. pneumoniae
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Etiologia
• Vírus• Bactérias• Fungos• Parasitos
Foto: Kenneth Todar/Dep. de Bacteriologia/Universidade do Wisconsin
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• Meningites Agudas
• Meningites Subagudas
• Meningites Crônicas
Classificação
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Classificação
• Meningites Linfomonocitárias
• Meningites Linfomonocitárias Bacterianas
• Meningites purulentas - Bacteriana - Não bacteriana
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Classificação
• Meningites purulentas - Bacteriana - Não bacteriana
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Meningites Bacterianas• Meningite purulenta bacteriana - Neisseria meningitidis (A, B , C, W135, Y) - Strepcoccus pneumoniae - Haemophilus influenzaeus - Listeria monocytogenes - Streptococcus agalactiae - Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, Entercoccus sp, Salmonella sp) - Saphylococcus aureus
• Meningite purulenta não bacteriana - Amebas de vida livre (Naegleria fowleri e Acanthamoeba)
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Meningite Linfomonocitária Viral
• Enterovírus - Família Picornaviridae - echovírus - 11, 9, 30, 4e, 6, 3, 75 e 21 - coxackievírus - B5, B4, B3, B2, B1 - enterovírus - 70, 21 Lactentes e pré-escolares (1 a 4 anos)
• Vírus da Caxumba• Arbovírus• Vírus da coriomeningite linfocítica• Herpesvírus HSV-1 e HSV-2• Citomegalovírus (CMV)• Ebstein-Barr (EB)
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Meningite Linfomonocitária Bacteriana
• Micobacterium tuberculosis
• Espiroquetas - Leptospira - Treponema pallidum - Borrelia burgdorferi
• Meningite bacteriana purulenta parcialmente tratada
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Meningite Linfomonocitária Fúngica
• Cryptococcus neoformans
• Cândida
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Meningite Linfomonocitária Parasitária
• Cysticercus cellulosae
• Angiotrongylus cantonensis
• Baylisascarisis procyonis - EUA
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Recém-nascidos (RN) e lactentes até 3 meses de vida - Streptococcus agalactiae (estreptococo B),
Listeria monocytogenes e bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli e salmonelas e Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Meningite Bacteriana Purulenta - Etiologia
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Meningite Bacteriana Purulenta - Etiologia
• 4 meses até os 5 anos de idade - Haemophilus influenza tipo b, Neisseria meningitidis (meningococo) e Streptococcus pneumoniae
• 5 anos até a idade adulta - Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitides (1º lugar em períodos de epidemia)
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Quadro clínico Meningite bacteriana purulenta
• Clássico - febre, cefaléia e sinais de irritaçãomeníngea• Irritação meníngea - rigidez de nuca, sinais de Kerninge Brudzinski• Criança - sinal do gatilho de fuzil• Diversos graus de disfunção cerebral - confusão mental,sonolência, torpor e coma• 10 a 20% - paralisia de nervos cranianos (III, IV. VI e VII)e sinais focais
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Quadro clínico Meningite bacteriana purulenta
• Recém-nascido e lactentes - sinais de irritação meníngea não presentes• Alteração do estado de alerta• Irritabilidade, recusa alimentar, apatia, apnéia, crises convulsivas, instabilidade térmica (hipertermiaou hipotermia)• Hipertensão intracraniana - vômitos, hipertensãoarterial, bradicardia, paralisia do III par craniano e edema de papila• Abaulamento de fontanela• Agravamento - encefalite e sepse
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Quadro clínico Doença meningocócica
• Meningococcemia - mal-estar súbito, febre alta, calafrios, prostração e manifestações hemorrágicas na pele (petéquias, equimoses)
• Meningite - com ou sem meningococcemia - febre, cefaléia intensa, naúseas, vômitos e rigidez de nuca ou outros sinais (Kerning e Brudzinski) - consciente, sonolento, torporoso ou coma - lactente - sinais raros de irritaçãomeníngea
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(Foto: CDC
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(Foto: CDC
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Foto: Universidade do Virginia
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Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária
• Meningite ou meningoencefalite tuberculosa• Início insidioso (criança agudo)• Febre baixa, anorexia e adinamia• Cefaléia - adulto• Alterações do comportamento, redução do nível deconsciência e confusão mental• Convulsões, vômitos, alterações visuais e da fala• Crises focais (adultos)
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Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária
• Crianças - apresentação inicial - apatia, perda de interesse por brincadeiras, agitação noturna, cefaléia leve, perda do apetite, náuseas, vômitos e dor abdominal• Início da irritação - cefaléia e vômitos• < 3 anos - vômito (cefaléia é rara)• Crises convulsivas generalizadas
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Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária
• Exame físico - sinais de irritação meníngea, altearçõesde nervos cranianos (VI, III, IV. VIII e II) e alterações cerebelares• Hemiparesia (artéria cerebral média)• Tubérculos coróides na retina (80%)• Hipertensão intracraniana, descorticação e descerebração• Evolução grave - letalidadee e sequelas elevados
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Quadro clínico Meningite linfomonocitária viral
Enterovírus• Início súbito• Febre - 76 a 100%• Rigidez de nuca (50%)• Cefaléia e fotofobia (adultos)• Alteração no nível de consciência• Raro - sinais neurológicos focais• Sinais e sintomas inespecíficos (faringite, tosse, anorexia, diarréia e mialgias)
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Quadro clínico Meningite linfomonocitária viral
Enterovírus• Exantema variável• Miopericardite• Conjuntivite, pleurodínea, hepargina e doença de mãos-pés-boca• Sazonalidade• Evolução benigna• Alívio pós-punção• Duração < 1 semana
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Quadro clínico Meningite linfomonocitária viral
Enterovírus•Recém-nascidos - febre, vômitos, anorexia, exantema ou sinais e sintomas respiratórios - neurológico - abaulamento de fontanela anterior < 1a
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Quadro clínico Complicações
• Efusão e empiema subdural• Ventriculite• Hidrocefalia e abscesso cerebral• Outras - artite purulenta e complicaçãometabólica (redução da secreção de hormônio antidiurético - ADH)
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Quadro clínico Sequelas
• Surdez• Hidrocefalia• Encefalite herpética - 70% sinais neurológicospersistentes (sequelas em 30%)• Meningite tuberculosa - 10 a 30% (crianças)
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Abordagem diagnóstica
• DIAGNÓSTICO PRECOCE• Falta de experiência no reconhecimento clínico - evolução fatal
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Abordagem diagnóstica• Punção lombar• História clínica completa e exame físico acurado• Avaliar necessidade de TC antes da punção lombar• Contra-indicações - infecção no local da punção - sinais neurológicos focais - pupilas não reativas e dilatadas, anormalidades na motilidade ocular, paralisia da marcha, paresia de membro superior ou inferior - hipertensão intracraniana grave e papiledema
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Abordagem diagnóstica• Líquor - aspecto - bioquímica - bacterioscopia - detecção de antígeno (latéx ou contra- imunoeletroforese) - cultivo
• PCR
• Diagnóstico por imagem
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Abordagem diagnóstica
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Abordagem diagnóstica
Meningite viral• Pleocitose linfocítica (100 a 1000/mm3 ), precocemente neutrofilia• Pequeno aumento de proteína e diminuição de glicose• Enterovírus (80%), arbovírus, caxumba, herpes vírus• PCR enterovírus• PCR- T• Ausência de alterações consciência e sinais focais
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Abordagem diagnóstica
• Hemograma completo• Hemocultura• Raios X tórax e seios da face• Tomografia computadorizada• Otoscopia• Proteína C reativa
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Tratamento
• Reconhecimento precoce da síndrome• Avaliação diagnóstica rápida• Terapia antimicrobiana • Terapia adjuvante - corticosteróides
Meningite bacteriana purulenta
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Tratamento
• Sensibilidade e resistência regional do microrganismo • Boa penetração na barreira hematoencefálicae SNC• Atividade em meio purulento• Menor frequência de efeitos colaterais• Via de administração (Farmacodinâmica)
Meningite bacteriana purulenta
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Tratamento
• Cabeceira elevada• Monitorização rigorosa (Graves - UTI, PVC) • Hidratação venosa• Correção distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-basico• Manitol• Corticosteróides• Antibioticoterapia• Bloqueadores H2• Anticonvulsivantes
Meningite bacteriana purulenta
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Tratamento
Microorganismo Recomendação Alternativa
H. Influenza(β-lactamase -)(β-lactamase +)
AmpicilinaCefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima)
Cefalosporina 3ª geração, Cefepime, Aztreonam
N. MeningitidisPenicilina MIC < 0µg/mlPenicilina MIC < 0,1 -1µg/ml
Penicilina G Cristalina,Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima)
Cefalosporina 3ª geração, Cloranfenicol
S. PneumoniaePenicilina MIC < 0,1µg/ml
Penicilina MIC < 0,1 -1µg/ml
Penicilina MIC >= 2µg/ml
Penicilina G Cristalina ou AmpicilinaCefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima)Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima)+ Vancomicin
Cefalosporina 3ª geração(ceftriaxona, cefotaxima)Meropenem, Vancomicina
Meropenem
Enterobactérias Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima)
Aztreonam, Sulfametoazol +Trimetropima
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Meningococcemia/com ou sem Meningite
Suspeita clínica - Tratamento precoce - Penicilina Cristalina - Início antes de transferir paciente para serviço de referência
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Tratamento
• L. monocytogenes (RN e idosos) – Ampicilina• Micobactéria tuberculosis – Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida (RIP)• Fungos - Anfotericina B, Fluoconazol e 5-fluocitosina• Herpes - Aciclovir (reduz letalidade da encefalitepor HSV)
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Prevenção e Controle
Imunização• Hib - calendário básico (2, 4, 6 meses)• Vacina antimeningocócica (sorogrupos específicas) - polissacarideas - imunidade de curta duração - surtos• Pneumococo - situações especiais
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Prevenção e Controle
Quimioprofilaxia dos comunicantes
• Crianças e adultos que moram no mesmo domicílio ou que tiverm contato > 4 horas ( 5-7 dias antes internação) • Creches ou escolas (< 24 meses)
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Prevenção e Controle
ATB Dose Intervalo DuraçãoRifampicina Adulto 600mg 24/24 h 2 diasRifampicina Criança > 1 mês até 10
anos - 20mg/Kg/dose
< 1 mês - 10mg/Kg/dose
24/24 h(max 600mg)
24/24 h(max 600mg)
2 dias
N. meningitidis
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Prevenção e Controle
ATB Dose Intervalo DuraçãoRifampicina Adulto 600mg 24/24 h 4 diasRifampicina Criança > 1 mês até 10
anos - 20mg/Kg/dose
< 1 mês - 10mg/Kg/dose
24/24 h(max 600mg)
24/24 h(max 600mg)
4 dias
H. influenza
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Prevenção e Controle
• Isolamento respiratório - Quarto privativo ou coorte (1 metro) - Máscara cirúrgica pelo profissional de saúde -Transporte do paciente - máscara cirúrgica - 24 horas após início do antibiótico
• Educação em saúde
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Meningites
Reconhecimento precoce e instituição imediata de terapias salva vidas