Caso Clínico

Mariana Bruinje Cosentino

Programa de Residência Médica de São José dos Pinhais

Identificação

• Paciente de 58 anos, masculino, branco, pintor, viúvo, natural e procedente de São Paulo

QP: dor em ombro e braço esquerdo.

• Paciente com episódios de dor em MSE e ombro esquerdo há 2 semanas com piora progressiva, fez uso de analgésicos sem melhora.

• Procurou o setor de emergência do hospital com agravo importante da dor há 1 dia, acometendo queixo a esquerda, ombro, hemiface e MSE, de forte intensidade, constante, sem alívio.

• Hoje apresentou episódios transitórios de parestesia em MSE.

HDA:

• Gerais: Hiporexia. Emagrecimento subjetivo referido, aproximadamente 8kg/1ano. Nega febre.

• Piora importante da acuidade visual a esquerda nas últimas semanas.

• Cardiorespiratorio: dispnéia aos médios esforços há 4 meses. Tosse produtiva hialina há 2 meses.

• Gastrointestinal: disfagia.• Genitourinario: nega alterações.• Osteomioarticular: parestesia e fraqueza MSE.

I.S.D.A.S.:

• Patológico:▫ Hipertenso em tratamento há 10 anos. Nega DM.▫ DPOC em uso de broncodilatador e corticóide inalatório.▫ Nega internações prévias ou transfusões.

• Social: ▫ Tabagista 40 cigarros/dia por 20 anos. Parou há 1 ano.▫ Nega etilismo.

• Familiar▫ Mãe: cancer (sítio desconhecido).▫ Pai: HAS e IAM aos 52 anos.

Antecedentes

Exame físico

Geral: REG, hipocorado 2+/4, consciente, orientado, eupneico, afebril

Fala : disfonia. Sem disartria. Sem alteração da linguagem

Sinais vitais: PA: 120/60 mmHg, Pulso: 82 bpm, FR: 20 ipm, Tax 36.8

Pele e fâneros: sem alterações

Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo: diminuído

Gânglios: linfonodo palpável supraclavicular esquerdo

Pescoço: tireóide sem alterações. Ausculta de carótida sem alteração

Exame físico

Neurológico: miose a esquerda com ptose palpebral discreta..

Exame físico

Tórax: Aumento do diâmetro antero posterior

AP: MV diminuído difusamente sem RA, sem tiragem

FTV diminuido difusamente

AC: RCR 2T BNF S/S

Abdome: sem alterações

Extremidades: discreta

redução força MSE.

Hipóteses diagnósticas?

• 58 anos• Dor queixo,face,ombro, e MSE • parestesia em MSE• Miose E• Ptose E• Hiporexia• Emagrecimento• Disfagia• Disfonia• Dispnéia 4 meses• Tosse produtiva 2 meses• Hipertensão• Tabagista 40 maços/ano• HF precoce IAM• HF cancer (sítio desconhecido)

Lista de problemas• IAM

• AVC

• Processo expansivo

• NP cérebro

• NP cervical

• NP pulmão

• Tuberculose

• Linfoma

• Aneurisma aórtico

• Dissecção carótida

Exames complementares

• Hb: 11,3• Ht: 34,9%• Leucocitos: 4800 diferencial normal• Plaquetas: 281.000• Creatinina: 0,8• Ureia: 41• Na: 137• K: 3,8• Albumina:2,2• VHS:70

Laboratório

• VDRL: não reagente• HIV: não reagente• EPU: sem alteração• CK: sem alteração• CK-MB: sem alteração

• PPD não reator• BAAR negativo

• ECG sem alterações

• TC crânio sem alterações

• Ecodoppler de carótida: irregularidades parietais, bilaterais, <30%.

Exames complementares

RX tórax

TC tórax

• Broncofibroscopia: evidenciou paralisia de corda vocal E e hiperemia de mucosa em seguimento ápico posterior a esquerda, sem lesões endobrônquicas.

• Lavado bronco alveolar e escovado endobrônquico: adenocarcinoma

• Biópsia de linfonodo supraclavicular: adenocarcinoma

Exames complementares

Câncer de Pulmão

• É o mais comum de todos os tumores malignos• Em 90% dos casos está associado ao tabagismo• Carcinoma de não pequenas células corresponde

75%:▫ Carcinoma epidermóide▫ Adenocarcinoma▫ Carcinoma de células grandes

• Carcinoma indiferenciado de células pequenas

• 5% dos casos de câncer de pulmão podem se apresentar com a síndrome de pancoast

Câncer de Pulmão

• Dor em ombro e membro superior ipsilateral • Comprometimento nervoso de C8-T2• Síndrome de Horner

▫ ptose, enoftalmia, miose e anidrose ipsilateral

• Atrofia e paresia dos músculos da mão

• A causa mais comum é o carcinoma broncogênico não-pequenas células, geralmente epidermóide, seguido do adenocarcinoma e carcinoma de grandes-células.

Síndrome de Pancoast

Síndrome de Hornerptose, enoftalmia, miose e anidrose ipsilateral

• Anamnese e exame físico• RX de tórax demonstra um tumor apical, (em alguns

casos, pode ser negativa e o tumor identificado apenas na TAC do tórax.

• RNM é útil para melhor avaliação da invasão tumoral através da pleura, do envolvimento do plexo braquial e dos vasos subclávios.

• Broncoscopia e citologia são conclusivas em 10 a 20%.• O método diagnóstico mais eficaz é a punção

transtorácica percutânea guiada por USG ou TC

Síndrome de Pancoast - Diagnóstico

• Cirúrgico – lobectomia com ressecção em cunha• Radioterapia – única ou combinada• Quimioterapia – isolada é paliativa

Síndrome de Pancoast - Tratamento

• Alta morbimortalidade• Diagnóstico frequentemente tardio• Compromete abordagem terapêutica e resultados• Os sintomas iniciais de apresentação do câncer

pulmonar não são específicos.• O clínico deve estar atendo a sintomatologia em

pacientes expostos a fatores de risco, para o diagnóstico precoce.

Câncer de pulmão