CARDIOLOGIA_AULA1_FEV2010

HipertensoHipertenso

V Diretrizes Brasileiras V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterialde Hipertenso Arterial

Hipertenso - 2006

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Epidemiologia da Hipertenso

200

250

AVC DAC

Porcentagem de declnio ajustada por idade

200

Mortalidade no Brasil 1980/2003

0

150

100

50

01980 1985 1991 1997 2003 1980 1985 1991 1997 2003

150

100

50

Estudos populacionais - PA 140/90mmHg

44 4436

Prevalncia de HA

Araraquara1990

S.Paulo1990

Piracicaba1991

P.Alegre1994

Cotia1997

Catanduva2001

%

3326

32

22

Cavenge2003

RGSul2004RGSul2004

36 33

1

2000 - 20042.000.0001.800.0001.600.0001.400.0001.200.000

Hospitalizaes por DCV

1.200.0001.000.000

800.000600.000400.000200.000

0IC AVC HADAC Outras

Idade

A PA aumenta linearmente com a idade;

O risco relativo de desenvolver DAC associado aoaumento da PA no diminui com o avano da idade, eo risco absoluto aumenta marcadamente.

Fatores de Risco

o risco absoluto aumenta marcadamente.

Gnero e Etnia

A prevalncia global em homens e mulheres nosugere que o gnero seja um FR para hipertenso;

mais prevalente em mulheres afrodescententes.

Fatores socioeconmicos Nvel socioeconmico mais baixo est associado auma maior prevalncia de HA e de FR para elevaoda PA. Hbitos dietticos (sal e lcool), maior IMC,menor acesso sade e nvel educacional so

f d

Fatores de Risco

possveis fatores associados.

Sal O excesso contribui para a ocorrncia de HA; A relao entre aumento da PA e avano da idade maior em populaes com maior ingesto de sal.

Obesidade O excesso de massa corporal fator predisponentepara a HA, podendo ser responsvel por 20 a 30%dos casos de HA; A perda de peso acarreta reduo da PA.

Fatores de Risco

lcool O consumo elevado aumenta a PA; O consumo de bebida alcolica fora de refeiesaumenta o risco de HA, independente da quantidadeingerida.

Sedentarismo O sedentarismo aumenta a incidncia de HA.Sedentrios possuem um risco aproximado 30%maior de desenvolver hipertenso do que os ativos.

Outros fatores

Fatores de Risco

A presena de FR ocorre mais comumente deforma combinada: predisposio gentica e fatoresambientais podem contribuir para agregao de FRem famlias com estilo de vida pouco saudvel. Aobesidade aumenta a prevalncia da associao demltiplos FR.

Indivduos adultos 50,8% sabiam ser hipertensos;

40,5% estavam em tratamento;

10,4% tinham PA controlada;

Conhecimento, Controle e Tratamento

Idade avanada, obesidade e baixo nveleducacional mostraram-se associados a menorestaxas de controle.

2

Diagnstico e Classificao


1

1. Explicar o procedimento ao paciente;2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo;3. Evitar bexiga cheia;4. No praticar exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes;5. No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos e nofumar 30 minutos antes;6 M t d d i d h

Preparo do Paciente para a Medida da PA

6. Manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho,dorso recostado na cadeira e relaxado;7. Remover roupas do brao onde ser colocado omanguito;8. Posicionar o brao na altura do corao (nvel do pontomdio do esterno, ou 4 espao intercostal), apoiado, coma palma da mo voltada para cima e o cotoveloligeiramente fletido;9. Solicitar para que no fale durante a medida.

1. Medir a circunferncia do brao do paciente;2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao;3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossacubital, cerca de 2 a 3 cm;4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguitosobre a artria braquial;5 E ti l d PAS ( l l di l i fl

Procedimento de Medida da PA

5. Estimar o nvel da PAS (palpar o pulso radial e inflar omanguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamentee aguardar 1 minuto antes da medida);6. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar acampnula do estetoscpio sem compresso excessiva;7. Inflar rapidamente at ultrapassar em 20 a 30 mm Hg onvel estimado da presso sistlica;8. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 a 4mm Hg/s);

9. Determinar a PS na ausculta do primeiro som (fase I deKorotkoff), que um som fraco seguido de batidasregulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade dedeflao;10. Determinar a PD no desaparecimento do som (fase Vde Korotkoff);11 Auscultar cerca de 20 a 30 mm Hg abaixo do ltimo

Procedimento de Medida da PA

11. Auscultar cerca de 20 a 30 mm Hg abaixo do ltimosom, para confirmar seu desaparecimento, e depoisproceder deflao rpida e completa;12. Se os batimentos persistirem at o nvel zero,determinar a PS no abafamento dos sons (fase IV deKorotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero.13. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas;14. Informar os valores de PA obtidos ao paciente;15. Anotar os valores e o membro.

Circunferncia do brao (cm)

Denominao do manguito

Largura da bolsa (cm)

Comprimento da bolsa (cm)

10Recm-nascido 4 8

Dimenses da Bolsa de Borracha para Diferentes Circunferncias de Brao em

crianas e adultos

11-15Criana 6 12

16-22Infantil 9 18

20-26Adulto pequeno 10 17

27-34Adulto 12 23

35-45Adulto grande 16 32

A MRPA o registro da PA por mtodo indireto, com3 medidas pela manh e 3 noite, por 5 dias,realizadas pelo paciente ou por pessoa treinada.A MRPA permite a obteno de grande nmero de

did d PA d d i l fi

II Diretriz Brasileira de MRPA

Medida Residencial da Presso Arterial

medidas de PA de modo simples, eficaz e poucodispendioso.No deve ser confundida com auto-medida da PA,que o registro no-sistematizado de acordo com aorientao do mdico.

So consideradas anormais as mdias de PA acima de135/85 mm Hg.

Hipertenso - 2006

3

Identificao e seguimento do hipertenso do aventalbranco.

Identificao do efeito do avental branco.

II Diretriz Brasileira de MRPA

Indicaes de MRPA

Identificao de hipertenso mascarada.

Avaliao da teraputica anti-hipertensiva.

A MAPA o registro por mtodo indireto eintermitente durante 24h, enquanto o pacienterealiza sua atividades habituais.

E t d i di t t d i

IV Diretriz Brasileira de MAPA

Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial

Estudos indicam que este mtodo superior medida casual da PA em predizer eventos CV fatais,como infarto do miocrdio e AVC.

So consideradas anormais as mdias de PA acima de130/80 mm Hg nas 24h, 135/85 mm Hg na viglia e120/70 mm Hg no sono.

Hipertenso - 2006

Suspeita de hipertenso do avental branco.

Avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva:

a) Quando a PA casual permanecer elevada, apesar daotimizao do tratamento anti-hipertensivo para

IV Diretriz Brasileira de MAPA

Indicaes de MAPA

otimizao do tratamento anti hipertensivo paradiagnstico de HA resistente ou efeito do aventalbranco;

b) Quando a PA casual estiver controlada e houverindcios da persistncia ou da progresso de leso dergos-alvo.

Avaliao de normotensos com leso de rgos-alvo.

Avaliao de sintomas, principalmente a hipotenso.

Diagnsticos pela PAC, MAPA e MRPA

Consultrio (PAC)

MAPA MRPA

Normotenso 130/80 mdia 24h >135/85Hipertenso do 140/90 135/85 mdia 135/85avental branco viglia

Hipertenso mascarada

135/85 mdia viglia

>135/85

Efeito do avental branco

Diferena entre a medida da PA no consultrio ea da MAPA na viglia ou MRPA, sem havermudana no diagnstico de normotenso ouhipertenso

PA inicial (mmHg)

Seguimento

Classificao

tima

Pr-Hipertenso

PAS (mmHg)

< 120

120-139

PAD (mmHg)

< 80

80-89

Classificao da PA (VII Joint)

Estgio I

Estgio II

140-159

160

90-99

100

Hipertenso

Investigao Clnico-laboratorial e Deciso Teraputica


2

Confirmar a elevao da PA e firmar o diagnstico dehipertenso arterial;

Identificar fatores de risco para DCV;

Avaliar leses de rgos-alvo e presena de DCV;

Di ti d i d HA

Objetivos da InvestigaoClnico-laboratorial

Diagnosticar doenas associadas HA;

Estratificar o risco cardiovascular do paciente;

Diagnosticar a hipertenso arterial secundria.

Identificao: sexo, idade, cor da pele, profisso econdio socioeconmica.

Histria atual: durao conhecida de HA e nveis depresso de consultrio e domiciliar, adeso e reaesadversas aos tratamentos prvios, sintomas de DAC, sinaise sintomas sugestivos de IC, doena vascular enceflica,

Dados Relevantes da Histria Clnica Dirigida ao Paciente Hipertenso

insuficincia vascular de extremidades; doena renal, DM,indcios de hipertenso secundria.

FR modificveis: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso eobesidade, sedentarismo, etilismo e hbitos alimentaresno saudveis.Avaliao diettica: incluindo consumo de sal, bebidasalcolicas, gordura saturada, cafena e ingesto de fibras,frutas e vegetais.

Consumo pregresso ou atual: medicamentos ou drogasque podem elevar a PA ou interferir em seu tratamento;grau de atividade fsica.

Histria atual ou pregressa: gota, DAC, IC, pr-eclmpsia/eclmpsia, doena renal, DPOC, asma, disfuno sexual eapnia do sono.

Dados Relevantes da Histria Clnica Dirigida ao Paciente Hipertenso

p

Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais,sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situaofamiliar, condies de trabalho e grau de escolaridade.

Histria familiar: DM, dislipidemias, doena renal, AVC,DAC prematura ou morte prematura e sbita de familiaresprximos (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos).

Sinais vitais: medida da PA e freqncia cardaca.Obteno das medidas antropomtricas:a) circunferncias da cintura (C = no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca lateral) e do quadril (Q = ao nvel do trocanter maior) e clculo da relao cintura/quadril (C/Q)

Dados Relevantes do Exame Fsico Dirigido ao Paciente Hipertenso

trocanter maior) e clculo da relao cintura/quadril (C/Q).Limite de normalidade: mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,85

homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95

b) obteno de peso e altura e clculo do ndice de massa corporal [IMC = peso (kg)/altura2 (m)]. Sobrepeso 25 IMC < 30 kg/m2 e obesidade IMC 30 kg/m2

5

Se houver forte suspeita de doena arterial obstrutivaperifrica, determinar o ndice Tornozelo-Braquial(ITB)*. Avaliao de eventual edema;

Exame neurolgico sumrio;

Exame de fundo do olho: identificar estreitamento

Dados Relevantes do Exame Fsico Dirigido ao Paciente Hipertenso

Exame de fundo do olho: identificar estreitamentoarteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos,hemorragias, exsudatos e papiledema.

* ITB direito ou esquerdo = PA tornozelo D ou E/PA braoD ou E. Normal = acima de 0.9; obstruo leve = 0,7-0,9; obstruo moderada = 0,4-0,7; obstruo grave =0,0-0,4

Anlise de urina;

Potssio plasmtico;

Creatinina plasmtica*;

Glicemia de jejum;

Avaliao Inicial de Rotina para o Paciente Hipertenso

Colesterol total**, triglicrides plasmticos;

cido rico plasmtico;

Eletrocardiograma convencional.

* Calcular a taxa de filtrao glomerular estimada pela frmula de Cockroft-Gault.

** O LDL-c calculado pela frmula LDL-c = colesterol total HDL-c triglicrides/5 (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dl)

Taxa de filtrao glomerular estimada (TFGE)(ml/min) = [140 - idade] x peso (kg)/creatininaplasmtica (mg/dl) x 72 para homens; paramulheres, multiplicar o resultado por 0,85Interpretao:

Frmula de Cockroft-Gault

- funo renal normal > 90 ml/min- disfuno renal leve = 60-90 ml/min- disfuno renal moderada = 30-60 ml/min- disfuno renal grave < 30 ml/min

Pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com SndromeMetablica e hipertensos com trs ou mais fatores de risco:recomenda-se pesquisa de microalbuminria ndice albumina /creatinina em amostra isolada de urina (mg de albumina/g decreatinina ou mg de albumina/mmol de creatinina).

Normal < 30 mg/g ou < 2,5 mg/mmol; Microalbuminria: 30 a 300 mg/g ou 2,5 a 25

/ l)

Avaliao Complementar para Pacientes Hipertensos

mg/mmol).Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl:recomenda-se determinar a glicemia 2h aps sobrecarga oral deglicose (75 g).Em hipertensos estgios 1 e 2 sem HVE ao ECG, mas com trsou mais fatores de risco, considerar ecocardiograma paradeteco de HVE.Para hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca,considerar a utilizao do ecocardiograma para avaliao dafuno sistlica e diastlica.

Fatores de risco maiores

Tabagismo;

Dislipidemias;

Diabete melito;

Identificao de Fatores de Risco CV

Nefropatia;

Idade acima de 60 anos;

Histria familiar de DCV em:

Outros fatores

Relao cintura/quadril aumentada;

Circunferncia da cintura aumentada;

Microalbuminria;

Identificao de Fatores de Risco CV

Tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum alterada;

Hiperuricemia;

PCR ultra-sensvel aumentada.

6

Hipertrofia do ventrculo esquerdo;Angina do peito, ou infarto agudo do miocrdio

prvio;Revascularizao miocrdica prvia;Insuficincia cardaca;

Hipertrofia do ventrculo esquerdo;Angina do peito, ou infarto agudo do miocrdio

prvio;Revascularizao miocrdica prvia;Insuficincia cardaca;

Identificao de leses em rgos-alvo e DCV

;Acidente vascular cerebral;Isquemia cerebral transitria;Alteraes cognitivas ou demncia vascular;Nefropatia;Doena vascular arterial de extremidades;Retinopatia hipertensiva.

;Acidente vascular cerebral;Isquemia cerebral transitria;Alteraes cognitivas ou demncia vascular;Nefropatia;Doena vascular arterial de extremidades;Retinopatia hipertensiva.

Para pacientes com trs ou mais fatores de RCV,considerar marcadores mais precoces da leso dergos-alvo, como:- Microalbuminria (ndice albumina/creatinina emamostra isolada de urina);

Parmetros ecocardiogrficos: remodelao ventricular

Identificao de leses em rgos-alvo e DCV

- Parmetros ecocardiogrficos: remodelao ventricular,funo sistlica e diastlica;- Espessura do complexo ntima-mdia da cartida (ultra-som vascular);- Rigidez arterial;- Funo endotelial.

Riscoalto

Riscomdio

Risco baixoSem FR

Fator de risco PA

Estgio 3Estgio 2Estgio 1LimtrofeNormal

Sem risco adicional

Estratificao do Risco Individualdo Paciente Hipertenso

RiscoaltoDCV

3+ FR ou leso de rgo-alvo ou DM

1 a 2 FR

Riscomdio

Risco muito alto

Riscobaixo

Riscoalto

Risco muito alto

Riscomdio

Risco muito alto

Categorias Meta (mnimo)

Hipertensos estgios I e II com RCV baixo e mdio

Tratamento No-medicamentoso


3

Controle de peso;Padro alimentar;Reduo do consumo de sal;Moderao no consumo de bebidas alcolicas;Exerccio fsico;

Tratamento No-medicamentoso

Exerccio fsico;Abandono do tabagismo;Controle do estresse psicoemocional.

Modificaes do estilo de vida no controle da PAModificaes Recomendao Reduo aprox. na PAS

Controle do peso

Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre

18,5 e 24,9 kg/m2)

5 a 20 mm Hg para cada 10kg de peso reduzido

Padro alimentar

Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calrica e

8 a 14 mm Hg

Tratamento No-Medicamentoso

baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras

saturadas. Adotar dieta DASH

Reduo do consumo de sal

2 a 8 mm HgReduzir a ingesto de sdio para no mais de 6g sal/dia*

Moderao no consumo de lcool

2 a 4 mm HgReduzir consumo a 30g/dia (homens), 15g/dia (mulheres)

Exerccio fsico 4 a 9 mm HgHabituar-se prtica regular de atividade fsica aerbica:

caminhadas 30 min/dia, 3-5x/sem

* 6g de sal/dia = 4 colheres de caf rasas de sal = 4g + 2g de sal prprio dos alimentos

Caractersticas das bebidas alcolicas mais comuns

Bebida% de etanol oGL

(Gay Lussac)

Cerveja

Consumo mximo tolerado

~6% (3-8)

~2 latas = 700 ml ou1 garrafa= 650 ml

Etanol (g) em 100 ml

Volume para 30g de etanol

6g/100 ml x 0,8* = 4,8 g

625 ml

Vinho ~12% ~2 taas de 150 ml12g/100 ml x 312,5 ml


Vinho ~12% (5-13)

2 taas de 150 ml ou 1 taa de 300 ml

12g/100 ml x 0,8* = 9,6 g

312,5 ml

Usque, vodca, aguardente

~40%(30-50)

~2 doses de 50 ml ou 3 doses de 30 ml

40g/100 ml x 0,8* = 32 g

93,7 ml

* Densidade do etanol

Recomendaes de atividades fsicas

Recomendao populacional

- Todo adulto deve realizar pelo menos 30 min. de atividadesfsicas moderadas de forma contnua ou acumulada em pelomenos 5 dias da semana.


Recomendao individual

- Fazer exerccios aerbicos: caminhada, corrida, ciclismo,dana, natao;

- Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana;

- Exercitar-se por, pelo menos, 30 minutos (para emagrecer,fazer 60 minutos).

Hipertenso Secundria


4

8

- Hipertenso Renovascular;- Feocromocitoma;- Hiperaldosteronismo;- Coarctao de Aorta;- Doena renal Parenquimatosa;

Hipertenso Secundria

q ;- Sndrome de Cushing;- Apnia Obstrutiva do Sono;- Hipertireoidismo;- Hiperparatireoidismo;- Acromegalia.

- HA antes dos 30 ou aps os 50 anos;

- HA grave (estgio 3) e/ou resistente terapia;

- Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia emcrises;

- Uso de frmacos e drogas que possam elevar a PA;

- Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso:

Indcios de Hipertenso Secundria

Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso:Doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, sndrome deCushing

- Presena de massas ou sopros abdominais;

- Assimetria de pulsos femorais;

- Aumento de creatinina srica;

- Hipopotassemia espontnea (< 3,0 mEq/l);

- Exame de urina anormal (proteinria ou hematria).

- Aumento de aldosterona (Ex: Hiperplasia de supra renal, adenoma Sd Conn, carcinoma);

- Prevalncia de 3-22%- Mais comum em HAS estgio 2 ou 3;

- Prevalncia de hipopotassemia no hi ld t i d 9 37% d

Hiperaldosteronismo Primrio

hiperaldosteronismo de 9-37% dos casos.

Abordagem:- Rastreamento;- Confirmao;

- Diagnstico diferencial (Hiperplasia x Adenoma);- Tratamento.

Rastreamento:

- Pacientes hipertensos com hipocalemia;

- Hipertensos resistentes;

- Paciente hipertenso com Tumor Adrenal.

Hiperaldosteronismo

HAS e hipocalemia, HAS estgio 3 ou resistente, HAS com Tu Adrenal

Dosar Aldosterona Srica (A) e Atividade Renina plasmtica (R)

A/R > 30 e A > 15 ng/dl

Provvel Hiperaldosteronismo

A/R < 30

Descartado Hipe aldoste onismo

Hiperaldosteronismo

Hiperaldosteronismo

Teste sobrecarga salina SF 2l em 4h

A < 5 ng/dl (Aldosterona Suprimida).

Hipertenso Primria

A > 5ng/dl. Hiperaldosteronismo Primrio

TC ou Ressonncia de Adrenais (Adenoma X

Hiperplasia)

Adenoma Adrenal = Adrenalectomia

Hiperplasia Adrenal Bilateral = Aldactone

Hiperaldosteronismo Primrio Tratamento

9

- Tumores Neuroendcrinos da medula adrenal ou deparagnglios que secretam catecolaminas- Prevalncia de 0,1 0,6%- Espordico ou se associado a Sd genticas

- NEM tipo 2A e 2B;

Feocromocitoma

- Doena de von Hippel- Lindau).

- Pode ser- unilateral/bilateral;- benigno/maligno;- HAS paroxstica ( 30%) ou sustentada ( 50%).

- O Paroxismo geralmente acompanhado de:cefalia, sudorese e palpitaes

Teste bioqumico

Metanefrina plasmtica*

Sensibilidade (%) Especificidade (%)

99 89

Catecolamina plasmtica 85 80

Testes Bioqumicos no Diagnstico de Feocromocitoma

Catecolamina urinria 83 88

Metanefrina urinria 76 94

cido vanilmandlico (urina) 63 94

*No disponvel em nosso meio

10% no cursam com HAS;10% so extra adrenais;10% localizam-se fora da cavidade abdominal;10% ocorrem em crianas;10% so familiares;

Quadro ClnicoRegra dos 10%

;10% so bilaterais;10% so metastticos.

Tomografia computadorizada (S= 90%);

Ressonncia Magntica (S=90%);

Feocromocitoma Exames Complementares

Cintilografia Meta-iodo-benzilguanidina (S=85%,

E=99%).

Tratamento Clnico Promover alfa bloqueio (Ex: Fenoxibenzamina); bloqueadores de canal de Ca; Usar beta bloqueador aps alfa bloqueio.

Tratamento Cirrgico

Feocromocitoma Tratamento

Tratamento Cirrgico

Tratamento Quimioterpico

Prevalncia: 4%

Causas

Aterosclerose (90%);

Fibrodisplasia (Principal causa em

O tratamento pode ser Cirrgico; revascularizao

percutnea (Stent).

So indicaes de correo da estenose renal:

HAS Renovascular

( pjovens).

O tratamento visa cura/melhora da HAS e preservao da funo renal

HAS resistente; perda progressiva de

funo renal; ICC; edema agudo de

pulmo de repetio.

10

HAS RenovascularEtiologia

Fibrodisplasia Aterosclerose

HAS Renovascular - Aterosclerose

Normalcortex

RightKidney

Rightrenalartery

50 ml/min Aorta 50 ml/min

Leftrenalartery

LeftKidney

Mildatherosclerosis

Total glomerular filtration rate Total glomerular filtration rate

65 ml/min 35 ml/min

Progressive aorticatherosclerosis and severa

unilateral renal-arterystenosis

Aorta

Cortical thinningand loss of renal

mass

BA

100 ml/min

Atherosclerotic plaquein perirenal aorta and severebilateral renal-artery stenosis

Cortical thinningand loss of renal

mass

15ml/min 15ml/minAorta

Total glomerular filtration rate30 ml/min

g100 ml/mint

C

Alta (25%)Hipertenso acelerada/maligna, hipertenso grave ou refratria com insuficincia renal

Angioressonncia ou Arteriografia com ou sem interveno

Indicadores Recomendaes

Indicadores Clnicos de Probabilidade de Hipertenso Renovascular

com insuficincia renal progressiva, elevao de creatinina com inibidor da ECA, assimetria renal, assimetria de tamanho ou funo renal

HAS RenovascularTratamento Intervencionista

PS - ATC

Tratamento Medicamentoso


5

- Ser eficaz por via oral;

- Ser bem tolerado;

O medicamento anti-hipertensivo deve:

Princpios gerais


- Permitir a administrao em menor nmero possvel detomadas dirias, com preferncia para dose nica diria;

- Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas paracada situao clnica, podendo ser aumentadasgradativamente. Deve-se levar em conta que, quantomaior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitosadversos.

11

No recomendvel o uso quando obtidos atravsde manipulao, pela inexistncia de informaesd d d t l d lid d

Princpios gerais

O medicamento anti-hipertensivo:


adequadas de controle de qualidade,biodisponibilidade e/ou de interao qumica doscompostos.Pode-se considerar o uso combinado demedicamentos anti-hipertensivos em pacientes comhipertenso em estgios II e III que, na maioria dasvezes, no respondem monoterapia.

Ser utilizado por um perodo mnimo de 4 semanas,salvo em situaes especiais, para aumento de dose,substituio da monoterapia ou mudana da

Princpios gerais

O medicamento anti-hipertensivo deve:


substituio da monoterapia ou mudana daassociao de frmacos.

DiurticosInibidores adrenrgicos:

Ao central agonistas alfa 2 centrais;Alfabloqueadores bloqueadores alfa 1 adrenrgicos;Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicos;Alfabloqueadores e betabloqueadores

Classes de Anti-Hipertensivos

Alfabloqueadores e betabloqueadores.

Bloqueadores dos canais de clcioInibidores da ECABloqueadores do receptor AT1 da angiotensina IIVasodilatadores diretos

Medicamentos

DiurticosTiazdicos

ClortalidonaHidroclorotiazidaIndapamidaI d id SR

Mnima

12,512,52,51 5

Mxima

252555

Nmero detomadas/dia

1111

Posologia

Agentes Anti-Hipertensivos Disponveis no Brasil

Indapamida SRAla

BumetamidaFurosemidaPiretanida

Poupadores de potssioAmilorida (em associao)EspironolactonaTriantereno (em associao)

1,5

0,5206

2,55050

5

****12

5200100

1

1-21-21

11-21

Medicamentos

Inibidores adrenrgicosAo central

AlfametildopaClonidinaGuanabenzoMoxonidina

Mnima

5000,24

0,2

Mxima

1.5000,6120,6

Nmero detomadas/dia

2-32-32-31

Posologia


MoxonidinaRilmenidinaReserpina

AlfabloqueadoresDoxazosina PrazosinaPrazosina XL

Terazosina

,1

0,1

1141

0,62

0,25

1620820

11

1-2

12-31

1-2

Medicamentos

Inibidores adrenrgicosBetabloqueadores

AtenololBisoprololMetoprolol/Metoprolol (ZOK)Nadolol

Mnima

252,55040

Mxima

10010200120

Nmero detomadas/dia

1-21-21-21

Posologia


NadololPropranololPindolol

Alfa e BetabloqueadoresCarvedilol

40/8010

12,5

120240/160

40

50

12-3/1-2

2

1-2

12

Medicamentos

Vasodilatadores diretosHidralazinaMinoxidil

Bloqueadores dos canais de clcioFenilalquilaminas

Verapamil Retard*Benzotiazepinas

Diltiazem SR* ou CD*

Mnima502,5

120

180

Mxima20080

480

480

Nmero detomadas/dia

2-32-3

1-2

1 2

Posologia


Diltiazem SR* ou CD*Diidropiridinas

AmlodipinaFelodipinaIsradipinaLacidipinaNifedipina Oros*Nifedipina Retard*NisoldipinaNitrendipinaLercanidipinaManidipina

180

2,55

2,5220205101010

480

1020208604040403020

1-2

11-22112

1-22-311

Medicamentos

Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)

Benazepril Captopril

Mnima

525

Mxima

20150

Nmero detomadas/dia

12-3

Posologia


CaptopCilazaprilDelaprilEnalaprilFosinoprilLisinoprilQuinaprilPerindoprilRamiprilTrandolapril

252,5155105104

2,52

530402020208104

11-21-2111111

Medicamentos

Antagonistas do receptor AT1da angiotensina II

Candersartana

Mnima

8

Mxima

16

Nmero detomadas/dia

1

Posologia


IrbesartanaLosartanaOlmesartanaTelmisartanaValsartana

15025204080

3001004080160

11111

Inibidores da eca Suplementos e diurticos poupadores de potssioCiclosporina

Hiperpotassemia

Aumento dos nveis de ciclosporina

Anti-Hipertensivo Frmacos Efeitos

Anti-Hipertensivos: Interaes Medicamentosas

Anti-inflamatrios esterides e no-esteridesLtioAnticidos

ciclosporinaAntagonizam o efeito hipotensor

Diminuio de depurao do ltioReduzem a biodisponibilidade do captopril

Bloqueadores dos canais de clcio

Digoxina

Bloqueadores de H2

Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de digoxinaAumentam os nveis dos antagonistas dos canais de clcioA t d l d i l i

Anti-Hipertensivo Frmacos Efeitos

Anti-Hipertensivos: Interaes Medicamentosas

Ciclosporina

Teofilina, prazosinaMoxonidina

Aumento do nvel de ciclosporina, exceo de amlodipina e felodipinaNveis aumentados com verapamilHipotenso

Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

Moxonidina Hipotenso com losartana

Medio inadequada da presso;Ingesto excessiva de sdio;Terapia diurtica inadequada; Doses inadequadas;Interao de drogas

Causas de Hipertenso Refratria

g por exemplo, AINH, drogas ilcitas,

simpatomimticos;

Excesso de lcool;Hipertenso Secundria.

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Falta de conhecimento do paciente sobre a doena ou demotivao para tratar uma doena assintomtica ecrnica;Baixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e crenaserradas adquiridas em experincias com a doena nocontexto familiar e baixa auto-estima;R l i t i d d i d d

Principais Determinantes da No-adeso ao Tratamento Anti-Hipertensivo

Relacionamento inadequado com a equipe de sade;Tempo de atendimento prolongado, dificuldade namarcao de consultas, falta de contato com os faltosos ecom aqueles que deixam o servio;Custo elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitosindesejveis;Interferncia na qualidade de vida aps o incio dotratamento.

Classe Efeito pressor/freqncia Ao sugeridaImunossupressores

Ciclosporina, TacrolimusGlicocorticide

Intenso e freqente Inibidor da ECA e antagonista de canal de clcio (nifedipina/ amlodipina). Ajustar nvel sricoReavaliar opes

Antiinflamatrios no-esterides Eventual, muito Observar funo renal e

Frmacos e Drogas que Podem Induzir Hipertenso

Inibidores daCOX-1 e COX2

Eventual, muito relevante com uso contnuo

Observar funo renal e informar efeitos adversos

Anorexgenos/sacietgenosAnfepramona e outrosSibutramina

Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot

Intenso e freqenteModerado, mas pouco relevante

Varivel, mas transitrio

Suspenso ou reduo de doseAvaliar a reduo da presso arterial obtida com a reduo de pesoUsar por tempo determinado

HormniosEritropoietina humana Anticoncepcionais orais

Terapia de reposio estrognicaHormnio de crescimento (adultos)

Varivel e freqenteVarivel, prevalncia de HA at 5%Varivel

Varivel, uso cosmtico

Avaliar hematcrito e dose semanalAvaliar a substituio do mtodo com especialistaAvaliar riscos e custo/benefcio

Suspenso

Classe Efeito pressor/freqncia

Ao sugerida

Frmacos e Drogas que Podem Induzir Hipertenso

AntidepressivosInibidores da monoaminoxidaseTricclicos

Intenso, infreqente

Varivel e freqente

Abordar como crise adrenrgica

Abordar como crise adrenrgica.; vigiar interaes medicamentosas

Drogas ilcitas e lcool

Anfetaminas, cocana e

derivados dolcool

Efeito agudo, intenso;dose-dependenteVarivel e dose-dependente; muito prevalente

Abordar como crise adrenrgica

Vide tratamento no-farmacolgico

- ICC Beta-block, IECA, IAT1, antagonistas daaldosterona e tazdicos

- Ps IAM Beta-Block, IECA, Antag. Adosterona- Alto risco Cardiovascular Beta-block, IECA, Bock

de Clcio e Tiazdicos

Anti-Hipertensivos Especficos para Cada Condio Clnica

de Clcio e Tiazdicos- Diabetes IECA, IAT1, Tiazdicos, Block Clcio

- Doena Renal Crnica IECA, IAT1

- Preveno de AVCI recorrente IECA, Tiazdicos

Anti-Hipertensivos Especficos para Cada Condio Clnica

- Emergncia Exige reduo imediata da PA, com drogas EV

Urgncias Hipertensivas Permitem a reduo

Diferenciao entre emergncias e urgncias Hipertensivas:

Causas de Hipertenso Refratria

- Urgncias Hipertensivas Permitem a reduo da PA ambulatorialmente, com medicao VO

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Emergncias Hipertensivas Emergncias Hipertensivas

Preveno Primria e SecundriaControle da hipertenso com diferentes frmacos tem grande impacto na preveno primria e secundria do AVC

Fase Aguda do AVC isqumicoElevao da PA frequente e transitriaEvitar reduo intensa da PA (>25% da PAD)

Acidente Vascular Cerebral

Hematoma CerebralPAS 160mmHg relacionada expanso do hematomaPAM deve ser mantida entre 90 e 130 mmHg

Evitar reduo intensa da PA (>25% da PAD)Melhores nveis da PAS situam-se entre 150 180 mmHgAnti-hipertensivos somente em condies especiais:

Isquemia miocrdica, insuficincia renal ou cardaca, disseco artica, PAS >220/120 mmHg (medidas repetidas)

Nvel da PA* Tratamento Prolongado

O paciente com AVC candidato a ser tratado com t-PA, mas tem hipertenso:

Em geral, uma PA to alta uma contra-indicao para a terapia fibrinoltica. No entanto, se um dos esquemas

PAS > 185 mm Hgou

PAD > 110

a terapia fibrinoltica. No entanto, se um dos esquemas abaixo conseguir diminuir e manter a PA 185/110 mm Hg, esta contra-indicao retirada:- Pasta de nitroglicerina: 2,5 a 5 cmou- Labetalol: infuso IV de 10 a 20 mg; pode ser repetido 1 (uma) vez em 10 minutos (faixa: 10 a 40 mg)ou- Enalapril: infuso IV de 0,625 a 1,25mg

Nvel da PA* Tratamento ProlongadoA ocorrncia de presses arteriais altas durante ou aps a infuso de 60 minutos de t-PA considerada de alto risco. Isto exige tratamento urgente e agressivo, da seguinte maneira:

Aparecem PA altas:PAS entre 180 e 230 mm HgouPAD entre 105 e 120 mm Hg

- Labetalol: infuso IV de 10 mg durante 1 a 2 minutos- possvel repetir ou dobrar a infuso IV de labetalol durante 1 ou 2 minutos; dar a cada 10 a 20 minutos (no mximo 150 mg)ou- Labetalol: infuso IV de 10 mg seguido de infuso de labetalol de 2 a 8 mg/minou

Enalapril: infuso de IV de 0 625 a 1 25 mg- Enalapril: infuso de IV de 0, 625 a 1,25 mg

Aparecem PA muito altas:PAS > 230 mm HgouPAD entre 121 e 140 mm Hg

- Labetalol: infuso IV de 10 mg durante 1 a 2 minutos- possvel repetir ou dobrar a infuso IV de labetalol durante 1 ou 2 minutos; aplicar a cada 10 minutos (no mximo 150 mg)ou- Labetalol: infuso IV de 10 mg, seguida de infuso de labetalol de 2 a 8 mg/minou- Enalapril: infuso IV de 0,625 a 1,25 mg

Aparecem PA extremamente altas: PAD > 140 mm Hg

- Nitroprussiato de sdio: infuso IV na taxa de 0,5g/kg por minuto- Procurar chegar a uma reduo de 10% a 20% na PAD

Nvel da PA* Tratamento Prolongado

O paciente com AVC NO candidato a receber t-PA, mas tem presso arterial alta. Sem receber t-PA, esta situao apresenta menos riscos, mas ainda h necessidade de um tratamento oportuno:

Aparecem PA altas:PAS entre 180 e 220 mm HgouPAD entre 105 e 120 mm Hg

- A terapia anti-hipertensiva de emergncia para estas PAs adiada em ausncia de disseco artica, infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva grave ou encefalopatia hipertensiva

Aparecem PA muito altas:PAS > 220 mm Hg

- Labetalol: infuso IV de 10 a 20 mg, durante 1 a 2 minutosPAS > 220 mm Hg

ouPAD entre 121 e 140 mm HgouPAM > 130 mm Hg

2 minutos- possvel repetir ou dobrar a infuso IV de labetalol durante 1 a 2 minutos, a cada 20 minutos (no mximo 150 mg)ou- Labetalol: infuso IV de 10mg, seguida de infuso de labetalol na taxa de 2 a 8 mg/minou- Enalapril: infuso IV de 0,625 a 1,25 mg

Aparecem PA extremamente altas: PAD > 140 mm Hg

- Nitroprussiato de sdio: infuso IV na taxa de 0,5g/kg por minuto- Procurar atingir uma reduo de 10% a 20% na PAD

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Emergncias Hipertensivas

Oxignio, acesso venoso, monitor + ECG;

Analgesia (Morfina);

Reduo de Ps Carga (Nitroprussiato);

Conduta na Disseco Aguda de Aorta

g ( p );

Reduo de Presso de Pulso (-bloqueador).


16

MOV + ECG;

Decbito Elevado;

Oxignio ( Mascara/ CPAP);

Reduo de Pr Carga (Diurtico Morfina

Conduta no Edema Agudo de Pulmo

Reduo de Pr-Carga (Diurtico, Morfina, Nitroglicerina, Nitroprussiato);

Reduo de Ps-Carga (Nitroglicerina, Nitroprussiato).

- Droga de escolha em geral Nitroprussiato de Sdio;

- Rpida ao e meia-vida Potente, seguro e titulvel

Drogas EV


titulvel.

- Disseco de Ao Beta-bloqueadores, diminuem dP/dT;

- AVC Beta-bloqueadores, por no diminuirem muito a PA;

Drogas EV especficas para cada situao


- Isquemia Nitratos e Beta-bloqueadores, diminuem consumo miocrdico de O2;

- Edema Agudo de Pulmo Interessante associao de diurticos de ala.

Papiledema = Nitro

Dica


- Evitar o tratamento cosmtico da PA;

- Tratamento sintomtico to eficaz quanto.

Medicao sintomtica to eficaz quanto anti-hipertensiva

Urgncias Hipertensivas

Um homem de 45 anos tem, por diversas vezes, apresentadopresso arterial de 156x96mmHg em avaliaes de rotina. etilista social, tabagista, sedentrio, tem 170 cm de altura e 85kg de peso e fundo de olho normal. Apresenta glicemia de jejumde 95mg/dl, creatinina de 1,2mg/dl, sedimento urinrio,eletrocardiograma, perfil lpidico e radiografia de trax normais.O di t d di t hi l i

Exame Nacional de Concursos MEC 2001

O mdico que o atendeu prescreveu dieta hipocalrica,hipossdica e rica em clcio e potssio, exerccio fsico,absteno de fumo, reduo do consumo de lcool e retornopara reavaliao em 3 meses. A conduta deste mdico estcorreta?

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Como vc trata cada um dos pacientes abaixo?a) senhora de 65 anos, obesa, hipertensa e diabtica h 20anos, vai visitar a me na UTI e fica emocionada, apresentatontura e levada ao PS, onde se constata PA=210x120 mmHg;o restante do exame fsico, com exceo da obesidade, normal;b) jovem de 12 anos refere que h 15 dias teve impetigo;ontem acordou com as plpebras edemaciadas e hoje noconseguiu praticar educao fsica por dispnia. Ao exame fsico,observaram-se PA = 160x100 mmHg, pulmes livres, fundo deolho normal;olho normal;c) senhor de 72 anos, revascularizado do miocrdio h doisanos, refere dor retroesternal h trs horas. Seu exame fsicorevela PA = 210x130 mmHg e os pulsos diminudos emmembros superiores e no palpveis em membros inferiores;d) moa lpica de 22 anos h uma semana fez todos os examespara avaliao de atividade da doena, que foram normais; hojerefere cefalia e PA=180x100mmHg;e) senhora de 48 anos, portadora de estenose artica devido acardite reumtica, refere tontura rotatria e vmitos desde hojecedo, PA=180x105 mmHg.

Homem, 58 anos, retorna UBS para avaliao dos resultadosde exames de rotina. H um ano, glicemia de jejum= 180mg/dl. Exame fsico: IMC= 34 kg/m2, PA= 135 x 85 mmHg,FC= 90 bpm, fgado palpvel a 2 cm da RCD, borda fina,consistncia normal. Exames laboratoriais: glicemia de jejum=160 mg/dl (VR, 70-110 mg/dl), colesterol total= 277 mg/dl (VR< 200 mg/dl), colesterol HDL= 47 mg/dl (VR > 40 mg/dl),

UNICAMP 2005

triglicrides= 200 mg/dl (VR < 200 mg/dl), uria= 22 mg/dl (VR< 49 mg/dl), creatinina= 1,2 mg/dl (VR < 1,3 mg/dl). Qual aconduta?

USP-RP 2010

Mulher, 62 anos de idade, tabagista h 20 anos, apresentoupresso arterial de 162 x 90 mmHg em duas consultas seguidas.Exames laboratoriais mostraram colesterol total = 210 mg/dL,LDL = 162 mg/dL, HDL = 32mg/dL, creatinina = 1,2mg/dL,Urina rotina sem alteraes, eletrocardiograma com sinais dehipertrofia de ventrculo esquerdo. A alternativa correta :b) provvel que a paciente tenha hipertenso do avental branco. Deve-se solicitar monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) ese solicitar monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) einiciar somente medidas no medicamentosasb) o tratamento medicamentoso com monoterapia est indicado e umaopo seria o uso de atenolol 25mg/diac) o perfil da paciente mais adequado ao uso de associao demedicamentos hipotensores. A associao de hidroclorotiazida cominibidor da enzima conversora seria uma boa opod) deve-se preferir o uso de inibidores de enzima conversora associadoao antagonista de receptor AT1 como forma mais eficaz de regredir ahipertrofia de ventrculo esquerdo

Homem, 60 anos, diabete melito tipo 2, hipertenso de longa durao,fumante com baixa adeso ao tratamento anti-hipertensivo. atendido naemergncia com PA = 250 x 150 mmHg, cefaleia intensa, viso borrada,vmitos e crise convulsiva. Fundo de olho evidencia edema de papila. Emrelao ao diagnstico e conduta, correto afirmar que se trata de:a) crise hipertensiva, devendo o paciente ser tratado com metoprolol,hidralazina e diurtico, trazendo os nveis de tenso arterial para a faixa denormalidade.b) emergncia hipertensiva; imediatamente usar hidralazina endovenosa,

FMJ 2010

objetivando trazer os nveis de tenso arterial para baixo de 120 x 80mmHg.c) crise hipertensiva; de imediato usar metoprolol endovenoso e mantertenso arterial em nveis abaixo de 130 x 80 mmHg.d) emergncia hipertensiva; de imediato usar nitropussiato de sdio,iniciando simultaneamente esquema anti-hipertensivo via oral paradesmame precoce do nitroprussiato, evitar hipotenso, mantendo nveis detenso arterial em torno de 140 x 90 mmHg.e) emergncia hipertensiva; de imediato usar nitropussiato de sdio e, sepossvel, mant-lo por vrios dias, s iniciando esquema anti-hipertensivooral, tardiamente, aps normalizao da tenso arterial com o nitroprussiatode sdio.

Um paciente atendido no servio de ortopedia devido a umaentorse no tornozelo. O mdico constatou a PA=160x110mmHg. Todo o resto do exame fsico era normal. A melhorconduta neste paciente :a) nifedipina sublingual;b) furosemida e benzodiazepnicos endovenosos;) it i t d di i t (IV)

IAMSPE 2000

c) nitroprussiato de sdio intravenoso (IV); d) captopril sublingual;e) tratamento escalonado da hipertenso arterial em ambulatrio.

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CARDIOLOGIA_AULA1_FEV2010

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