CA de Mama e CA de Pulmão

ONCOLOGIA – MEDICINA - P5 – FAMENE 2013

P R O F . : D R . I G O R L E M O S D U A R T E – J O R G E A B Í L I O P A Z E T O - P 5 A

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CÂNCER DE MAMA

A mama é uma glândula que localiza-se ventralmente aos Mm. Peitoral Maior, Serrátil Anterior e Oblíquo

Externo. Estende-se da segunda à sexta costela, e do osso esterno à linha axilar média. A mama é composta

por três tecidos principais: pele, tecido celular subcutâneo e o tecido mamário propriamente dito,

sendo este último composto por parênquima (tecido Glandular) e estroma (tecido Conjuntivo que confere

sustentação à mama).

O parênquima mamário é composto de, aproximadamente, 15 a 20 segmentos que convergem para o

mamilo em um arranjo radial concêntrico, ocorrendo então a formação dos lóbulos mamários, e cada um

com seus respectivos ductos lactíferos, os quais saem dos lóbulos mamários e convergem para o mamilo,

a fim de formar o ducto lactífero principal e servir para o propósito da mama, que é a lactação. O

estroma, por sua vez, é constituído de tecido adiposo e um tecido fibroso, este que está intimamente

relacionado ao parênquima, portanto, temos esse arcabouço que proporciona sustentação à glândula

mamária.

De fundamental importância para o entendimento do CA de mama, seu desenvolvimento e de que forma

ele se espalha, é a drenagem linfática. A drenagem linfática da mama é extremamente complexa e tem um

interesse, na situação do CA de mama em particular, devido ao padrão de disseminação do CA de mama.

Temos então a drenagem linfática da mama sendo feita principalmente para os linfonodos axilares, que

são os primeiros linfonodos de drenagem do CA de mama. Temos nesses linfonodos, três níveis de

drenagem, segundo à classificação de Berg:

Nível I – 65% (lateral e inferiormente ao M. Peitoral Menor – 15 a 18 linfonodos),

Nível II – 25% (posteriormente ao M. Peitoral Menor, linfonodos centrais e alguns subclaviculares

- 10 a 12 linfonodos)

Nível III – 10% (súpero-medial em relação à borda medial do M. Peitoral Menor).

Em relação à essa drenagem, quando é feito o esvaziamento axilar, faz-se de todas as camadas, de todos

os níveis de linfonodos. Além dos linfonodos axilares, a drenagem linfática da mama é feita também por

linfonodos da cadeia mamária interna (bilateralmente ao osso esterno). Geralmente, não são os

primeiros linfonodos de drenagem, os primeiros são os axilares.

Cerca de 12% das mulheres apresentarão CA de mama no decorrer de suas vidas. É a segunda causa mais

importante de morte por CA no sexo feminino em grande parte dos países, principalmente os de primeiro

mundo, é a principal causa de CA em mulheres, embora não seja no mundo inteiro a maior causa de morte

por CA feminino, pelo fato de, nos países subdesenvolvidos, o CA de colo uterino ser extremamente

prevalente. Cerca de um milhão de novos casos ao ano são detectados no mundo. Existe então, uma



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incidência muito maior nos países desenvolvidos, ao passo que na África e Sul Asiático, temos uma

incidência muito baixa. Na América do Sul, a Argentina tem uma incidência um pouco maior, no Brasil

uma incidência intermediária e nos demais países uma incidência baixa. Essa disparidade na incidência

está ligada aos fatores de risco relacionados ao CA de mama que são diretamente relacionados aos hábitos

de vida de pessoas com condição financeira mais favorecida, outra explicação está vinculada à expectativa

de vida nos países desenvolvidos, que é muito maior do que aquela dos países subdesenvolvidos, a terceira

explicação plausível, que justifica a distribuição tão desigual do CA de mama, é o fato de os países

subdesenvolvidos terem um serviço de notificação péssimo, fato que ocorre também no Brasil.

É o segundo tipo de CA mais comum no mundo – o primeiro entre as mulheres – perde apenas para CA de

próstata entre os homens e CA de pulmão de uma forma geral. Cerca de 22% de novos casos de CA, em

mulheres, são de mama. Uma expectativa de 2010, do INCA, que se mantém até agora, é uma incidência

anual no Brasil de cerca de 49 a 50 mil casos/ano.

Quanto aos fatores de risco temos vários, alguns mais e outros menos importantes. Temos aí, elencados os

fatores de risco, e ao lado o risco relativo, ou seja, qual o maior risco em relação à população normal de ter

aquele determinado evento por se expor àquele fator de risco específico. Por exemplo, qualquer doença

benigna da mama traz um risco relativo de 1,5, isto é, se a pessoa apresenta um Fibroadenoma

Mamário, por exemplo, ela tem um risco de ter um CA de mama 1,5 maior do que a pessoa normal,

portanto um risco relativamente baixo. Reposição hormonal pós-menopausa (1,5), menarca precoce

(1,9), ingestão alcoólica moderada (1,9), sedentarismo (1,9), doença de mama proliferativa sem atipia

(2), idade do primeiro parto acima dos 30 anos ou nuliparidade (4), parentes de primeiro grau com

CA de mama (4), obesidade pós-menopausa (4), nível socioeconômico elevado (4), história pessoal de

CA de ovário ou endométrio, radioterapia prévia da parede torácica, aumento da densidade

mamária na mamografia, idade (>65 anos), história pessoa de CA (>4), doença proliferativa com

atipia, dois parentes de primeiro grau com CA de mama, hiperplasia atípica e parente de primeiro

grau com CA de mama (maior risco). Portanto, envolve uma série de fatores.

Didaticamente, dividimos os tumores de mama em 3 grandes grupos: 1) Tumores Malignos Epiteliais, 2)

Tumores Mistos Epiteliais e Mesenquimais e 3) Tumores Malignos Diversos. De longe, os Tumores

Malignos Epiteliais são os mais comuns, por exemplo, o Carcinoma Ductal Invasivo e Carcinoma Lobular

Invasivo.

Os Tumores Malignos Epiteliais são subdivididos em dois grupos: Não-Invasivos e Invasivos.

Os Tumores Não-Invasivos, são os tumores in situ, ou seja, não possuem capacidade de emitir metástases

ainda, tumores extramente precoces e passíveis de tratamento cirúrgico, com uma taxa de curabilidade bem

elevada. Exemplos: Carcinoma Ductal in situ e Carcinoma Lobular in situ.



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Os Tumores Invasivos, são o passo além dos Tumores in situ, o tumor in situ fica lá muito tempo, ninguém

faz nada, não é retirado e ele passa a ser um Tumor Invasivo. Exemplos: Carcinoma Ductal Invasivo (80%

dos casos), Carcinoma Lobular Invasivo (15%) e os 5% restantes são representados pelo Mucinoso,

Papilífero, Tubular, Adenocístico e Carcinoma Inflamatório.

Os Tumores Mistos, são representados por 2 grandes grupos: 1) Cistossarcoma Filóide e 2)

Carcinossarcoma, sendo doenças com comportamento e tratamento muitas vezes diferente. Os Tumores

Filóides, por exemplo, têm como característica atingirem grandes diâmetros e grandes proporções e não

metastatizarem ou metastatizarem com pouca frequência, sendo bastante raros. E o segundo grupo, os

Carcinossarcomas, são tumores mais raros ainda.

Quanto aos Tumores Malignos Diversos, com histologia bastante diferenciada, temos o Sarcoma da

Mama, Angiossarcoma, Linfoma, Mieloma, Melanoma Maligno (CA de pele, mas pode acometer a pele da

mama) e o Carcinoma Epidermóide, também de pele.

Em relação ao diagnóstico, temos inicialmente a história clínica da paciente. Geralmente, as queixas

principais são representadas por alguma nodulação palpável na mama, presença de descarga papilar

(hemorrágica ou hialina) e a inversão do mamilo (tumor de mama retroareolar). Posteriormente, a

paciente vai ser submetida a exames laboratoriais, de triagem, exame de sangue, função renal e hepática e

partimos para os exames de imagem, estes que são, realmente, os exames que trazem o diagnóstico do CA.

Se houver alguma alteração nos exames de imagem, faz-se a biópsia e histopatológico.

Um nódulo, para atingir 1cm leva, no CA de mama, até 8 anos. Nódulos estes, de características, via de

regra, endurecidos ou pode apresentar-se também como uma tumoração ou até mesmo ulceração. A

descarga papilar, como vimos anteriormente, pode ser hemorrágica ou hialina e vemos retração de pele e

mamilo em algumas situações, principalmente quando a localização do tumor é retroareolar. O aspecto de

“Casca de Laranja” é representado por uma mama tumefeita, poros dilatados e é um indicativo de

infiltração linfática da derme, ou seja, o tumor infiltrou os vasos linfáticos da derme, ocasionando uma

situação inflamatória (Carcinoma Inflamatório da Mama), que tem um prognóstico muito pior e a paciente

apresenta, realmente, uma mama extremamente inflamada, sendo o diagnóstico inicial feito,

principalmente como uma simples mastite.

O exame físico da mama deve ser feito por um especialista - lembrar que o auto-exame deve ser feito, mas

não deve ser a única forma de triagem - onde a mama é submetida à inspeção, à palpação superficial e

profunda, sendo extremamente importante não esquecer das axilas e da fossa supra-clavicular à

procura de linfonodos tumorais.

Didaticamente, dividimos a mama em 4 quadrantes e na região retroareolar. A partir dessa divisão,

conseguimos determinar a incidência dos tumores por localização. Os tumores mais comuns são aqueles

localizados no quadrante superior externo (50%), os do quadrante inferior externo respondem por cerca de

11% dos casos, quadrante superior interno (15%) e os mais raros são aqueles localizados no quadrante



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inferior interno (6%). Os tumores retroareolares são relativamente comuns (18%), sendo estes os maiores

responsáveis pela retração do mamilo e descarga papilar, além de serem os mais difíceis de serem

detectados de forma mais precoce através do auto-exame das mamas.

Já mencionamos os exames laboratoriais que devem ser solicitados, e em CA de mama nós temos 2

marcadores tumorais (substâncias que são detectadas no sangue e que, de alguma forma, nos ajudam no

diagnóstico, umas são bem sensíveis, já outras, nem tanto). Pra CA de mama, o principal marcador tumoral

é o CA 15-3 que, apesar de ser o principal marcador tumoral, ainda sim é muito ruim, portanto, o CA 15-3

não se presta ao diagnóstico do CA de mama (se houver suspeita de CA de mama, com CA 15-3 normal,

não quer dizer que não há CA de mama). E qual a função do CA 15-3? Ele é um aliado, é uma outra opção

para aumentar a suspeita diagnóstica, sendo que o seu grande valor está exatamente nessa condição; NA

DETECÇÃO DE METÁSTASE DE CA DE MAMA, ou seja, paciente com doença metastática ou uma

doença tratada, que buscamos fazer a detecção precoce de metástases, faz-se a dosagem do CA 15-3 e se,

por acaso, ele vier elevado, acende-se o alerta e realiza-se a investigação de metástases. Da mesma forma,

uma paciente que está em tratamento por metástases pulmonares, dosa-se o CA 15-3 inicialmente, e este

apresenta-se elevado, devemos dosar sequenciadamente o CA 15-3 para avaliar se está sendo eficaz ou não

o tratamento quimioterápico. O CA 15-3 pode-se apresentar aumentado em várias situações, como em

doenças auto-imunes, inflamatórias, doença do colágeno e cirrose hepática. Quando o CA 15-3 é associado

a outro marcador, o CEA (bem mais sensível e específico para tumores do TGI), temos um aumento de

10% na sensibilidade. O próximo passo então é fazer a solicitação de exames de imagem, como a USG da

mama, que diferencia muito bem lesões císticas de lesões sólidas. Mamografia, que deve ser realizada na

mulher (35 anos – Mamografia de Base), entre os 40 e 49 anos (Bianual) e a partir dos 50 anos (Anual).

Lembrando que pacientes com próteses mamárias podem realizar a Mamografia, porém, a sensibilidade do

exame cai de forma significativa, sendo feito associado à Mamografia, um exame de USG como

complemento. Então, a Mamografia é uma Radiografia, um Raio-X da mama, sendo feita em duas

incidências (superior e lateral). A partir do momento que temos a suspeita de que há um nódulo tumoral, o

próximo passo é o estudo histopatológico. A biópsia pode ser feita de duas formas, Incisional: onde se

retira um pedaço do nódulo ou Excisional: onde se retira o nódulo inteiro. A primeira pode ser feita por

PAAF (agulha fina) ou CORE BIOPSY (agulha grossa). Quanto aos nódulos mais profundos, realiza-se a

biópsia por AGULHAMENTO, onde localiza-se a nodulação por mamografia, e a biópsia é agulhada.

Feito isso, confere se agulhamento foi feito adequadamente e, por último, através de uma agulha grossa,

retira-se um segmento nodular.

Quanto ao tratamento cirúrgico do CA de mama, teve início com Halsted (Cirurgia de Halsted). Essa

cirurgia era extremamente agressiva, retirava-se a mama da paciente, Mm. Peitoral Maior, Peitoral Menor

e se fazia o esvaziamento axilar por inteiro. Com o decorrer dos anos, após a retirada dos linfonodos

axilares pode ocorrer Linfedema nessa paciente, que tem por característica própria ser cíclico, ou seja,

com o edema, há dificuldade de retorno venoso e linfático e esse edema piora a cada dia. O segundo ponto

QSE

50% 11%

QIE

15%

6% 18%



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importante é que os linfonodos são estruturas de função imune, então a partir do momento que são

retirados, aquela função de imunidade tecidual não é mais tão eficaz. E com o tempo, se viu que as

pacientes submetidas a esse tipo de cirurgia ficavam curadas do CA de mama, mas evoluíam com

Linfedema Incapacitante de Membro Superior e Erisipela de Repetição, que por sua vez levava a um

novo Linfedema e que piorava a situação. Quando eram feitas as retiradas dos tumores da axila, o produto

era avaliado por patologistas, e em muitas dessas pacientes via-se que, na verdade, nenhum daqueles

linfonodos estava acometido. Então, pensou-se que talvez em boa parte das pacientes, a Linfadenectomia

pudesse ter sido fútil, desnecessária, ou seja, um procedimento muito maior do que a paciente requereria

naquela situação. Para selecionar as pacientes que vão ser submetidas à Linfadenectomia, daquelas que não

vão, foi realizada a PESQUISA DO LINFONODO SENTINELA. O Linfonodo Sentinela é o primeiro

linfonodo de drenagem, para cada quadrante da mama. As pacientes que são avaliadas pelo Mastologista, o

primeiro procedimento realizado por ele, depois do diagnóstico, na palpação da axila, é ver se há linfonodo

acometido. Se há palpação do linfonodo acometido na axila, essa paciente, obrigatoriamente será

submetida ao esvaziamento axilar, não precisa fazer a pesquisa do linfonodo sentinela pois já sabemos que

há linfonodos acometidos. Se na palpação, não conseguimos observar se há linfonodos acometidos, ainda

sim pode haver linfonodos acometidos (forma microscópica) ou não-palpável, e essas serão submetidas à

Pesquisa do Linfonodo Sentinela. Essa pesquisa evita que pacientes que possuem linfonodos livres de

neoplasias, sejam submetidas de forma desnecessária à uma Linfadenectomia Axilar.

Na Pesquisa do Linfonodo Sentinela (Método de Medicina Nuclear) são detectados os linfonodos, e estes

são retirados, se o linfonodo tem CA, o próximo passo é o esvaziamento. Se o Linfonodo Sentinela for

negativo não se faz nada.

Quanto ao Estadiamento, precisamos saber se a doença está localizada somente na mama ou partiu para

outros órgãos. Para isso, precisamos, no mínimo, de um RX de Tórax e uma USG de Abdome. Para

Estadios mais avançados, utilizamos o RX de Tórax e TC de Abdome ou Cintilografia Óssea. Para cada

Estadio clínico existem exames específicos a serem solicitados. A TC de Crânio não faz parte dos exames,

a não ser que a paciente tenha alguma queixa neurológica.

Para fazermos uma avaliação didática da neoplasia mamária, devemos saber que o tumor pode ser

UNICÊNTRICO (UNI OU BILATERAL) e MULTICÊNTRICO (UNI OU BILATERAL). A

disseminação local do CA de mama pode ser feita em qualquer das direções (parede torácica/pele). Além

da disseminação local, temos a disseminação linfática e à distância. Os locais de disseminações mais

comuns são: ossos, pulmões, fígado e cérebro.



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ESTADIAMENTO – TNM (AJCC/UICC) ESTADIAMENTO FINAL – CA DE MAMA

Quanto ao tratamento, temos a divisão em Estadio Precoce (tumor de mama relativamente pequeno, que

consegue ser tratado de forma mais conservadora), temos a cirurgia conservadora, que é representada pela

quadrantectomia, setorectomia (não retira-se a mama inteira, deixando margem livre, associada ou não à

dissecção axilar) ou mastectomia radical. Pacientes com Estadio Precoce, podem ou não serem candidatos

à Radioterapia Pós-Operatória. De acordo com o NIH Consensus Conference 2000, em relação à

Radioterapia, temos que uma paciente que fizer setorectomia ou quadranterectomia, obrigatoriamente

deverá fazer Radioterapia Pós-Operatória, ou seja, manteve tecido mamário, faz-se a Radioterapia. Outro

caso, Mastectomia Total, será submetida à Radioterapia Pós-Operatória se preencher os seguintes

critérios; o primeiro é se o tumor tem mais que 5cm ou que invada pele ou músculo, mais que três

linfonodos positivos na dissecção axilar ou presença de um linfonodo positivo, desde que haja

estravasamento capsular.

Em relação à Quimioterapia, temos três objetivos e três formas de Quimioterapia para pacientes com CA

de mama, a primeira é a Neoadjuvante, que é feita antes do procedimento cirúrgico, com finalidade de

reduzir o volume tumoral, tornar casos antes inoperáveis em casos operáveis e avaliar a resposta

terapêutica (definidor de prognóstico), pois sabemos hoje que pacientes que respondem bem à

Quimioterapia Neoadjuvante, o tumor reduz bastante, são pacientes que tendem a ter uma curabilidade

muito maior. Outro ponto se sobrepõe à Quimioterapia Adjuvante, que é feita no pós-operatório, com

intuito de destruir metástases após a cirurgia. Essa destruição é feita também na Quimioterapia

Neoadjuvante. E por último, temos a Quimioterapia Paliativa, com intuito de melhorar sintomas, melhorar

a sobrevida do paciente e proporcionar qualidade de vida.

Quando temos o diagnóstico de CA de mama, existe a necessidade de se fazer um exame chamado Imuno-

Histoquímica. Em, mais ou menos, 45 a 50% dos casos, pacientes expressam receptores de membrana

ESTADIO T N M

0 TIS N0 M0

I T1 N0 M0

IIA T0 OU T1 N1 M0

IIB T2 N1 M0

IIB T3 N0 M0

IIIA T0, T1 OU T2 N2 M0

IIIA T3 N1 OU N2 M0

IIIB T4 QUALQUER N M0

IIIB QUALQUER T N3 M0

IV QUALQUER T QUALQUER N M1



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celular para Estrógeno e Progesterona, esses receptores se ligam a esses hormônios endógenos e sofrem

uma atividade pró-proliferativa, ou seja, induzem crescimento e proliferação celular. Queremos evitar

crescimento e proliferação celular, então tende-se a utilizar uma medicação que impeça essa ligação

(Tamoxifeno), que é uma droga que vai se ligar a esses receptores, induzir a uma mudança conformacional

nesses receptores, e esses pacientes vão ter o efeito pró-proliferativo do Estrógeno e Progesterona

INIBIDOS por essa droga. Então, pacientes que têm receptores de estrógeno e progesterona detectados na

Imuno-Histoquímica, vão utilizar esses inibidores hormonais (Hormonioterapia) hoje, por 5 anos. Outra

classe que exerce a mesma função são os Inibidores Aromatase.

Em relação à doença localmente avançada, dividimos em 2 grandes grupos: 1) Operáveis, em que as

pacientes vão ser submetidas à mastectomia com esvaziamento axilar, seguido de Quimioterapia

Adjuvante, Radioterapia e Hormonioterapia (dependendo do status do receptor hormonal) e 2)

Inoperáveis, em que realiza-se a Quimioterapia Neoadjuvante para torná-los operáveis, seguindo-se a

mesma sequência dos Operáveis.

Em relação à doença metastática, devemos avaliar a extensão e agressividade das metástases, se há

vísceras acometidas ou não, para só depois decidir se vamos fazer Monoterapia, Poliquimioterapia ou

Hormonioterapia.

PREVENÇÃO: Auto-exame da Mama Mensal, Exame Clínico Anual.

SOBREVIDA DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA DE ACORDO COM O

ESTADIAMENTO SEM QUIMIOTERAPIA

ESTADIO SOBREVIDA EM 8 ANOS

I 90%

II 70%

III 40%

IV 10%

TRATAMENTO

ESTADIO 0 SEGMENTECTOMIA DA MAMA

ESTADIO I SEGMENTECTOMIA + LINFADENECTOMIA AXILAR + RT EXTERNA

ESTADIO II E III MASTECTOMIA RADICAL OU QT + MRM

ESTADIO IV QT PALIATIVA



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CA DE PULMÃO

Hoje nós vamos falar sobre o CA de pulmão que, na realidade, junto ao CA de mama, são os principais

problemas de saúde pública mundiais relacionados ao Câncer. As neoplasias de pulmão são divididas em

dois grandes grupos: 1) CA de pulmão do tipo Pequenas Células e 2) Não- Pequenas Células. Vamos

nos deter principalmente ao segundo grupo. O CA de pulmão é a causa líder de morte por neoplasias no

mundo. Nos EUA, a prevalência da doença só perde para o CA de próstata e mama. Paulatinamente, o CA

de pulmão vem superando a doença cardiovascular em termos de mortalidade associada ao tabagismo.

Atualmente, a principal causa de morte, relacionada ao cigarro, são as doenças cardiovasculares (IAM,

AVE, doença vascular periférica), mas o CA de pulmão vem mudando esse panorama e acredita-se que a

partir de 2020 já seja a principal causa de morte relacionada ao fumo. Em relação à incidência, nos EUA

são detectados 165.000 casos novos/ano de CA de pulmão, sendo cerca de 90.000 em homens e 75.000 em

mulheres. No mundo inteiro, cerca de 1.000.000 de casos novos/ano são detectados, sendo então uma

doença que acomete principalmente homens, mas que tem aumentado em relação às mulheres e adultos

jovens. A taxa de mortalidade, nos EUA, no último ano, foi cerca de 157.000 e no mundo inteiro, cerca de

920.000 mortes/ano. O que mais nos chama a atenção em relação a estes números é a grande taxa de

mortalidade (praticamente de 1 para 1). Então, é uma doença extremamente letal, isso não significa,

naturalmente, que sejam as mesmas pessoas, mas praticamente a quantidade de diagnóstico é a mesma

quantidade de morte. Aqui, a exemplo do que a gente colocou para o CA de mama, temos a distribuição no

Brasil para o CA de pulmão:

O que nos chama a atenção também, é subnotificação. As áreas mais escuras (Sul-Sudeste-Centro-Oeste),

são as áreas onde há maior incidência e prevalência da doença, e quanto às áreas mais claras, essa

incidência e prevalência é menor. Lembrando que, a Paraíba é privilegiada tendo um número menor de CA

de pulmão do que São Paulo? Claro que não, nós somos subnotificados, na verdade. Se formos para um

sítio no interior de Cacimba de Dentro, paciente morre de CA de pulmão ou tem uma dispneia importante,

nem se investiga e esse paciente vai acabar morrendo sem o diagnóstico e sem a notificação. Então, nós

pecamos por diagnósticos tardios e, muitas vezes, não fazer o diagnóstico e por notificações falhas. A

principal causa relacionada ao CA de pulmão, e todos sabem, é o tabagismo, sendo ele o responsável por

cerca de 78% dos casos em homens e 90% dos casos, em mulheres. O tabagismo traz um risco relativo de

cerca de 13 vezes, sendo esse risco diretamente proporcional à carga tabágica, que é a quantidade de



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cigarros que o indivíduo fuma. É 10 vezes maior se o número de cigarros for menor do que 20, e 20 vezes

maior se o número de cigarros for maior do que 20, ao dia. Isso ainda tem uma associação intensa com o

tempo de tabagismo, então quanto mais tempo o indivíduo fumar, mais ele vai estar exposto aos fatores de

risco e maior o risco relativo. Carga tabágica é assim definida: quantidade de maços de cigarro que o

indivíduo fuma ao dia x os anos de fumo. Por exemplo: Seu José fuma três maços de cigarro ao dia, fuma

há cinquenta anos, a carga tabágica dele é de 150/anos/maço. O fumo não é um fator de risco isolado,

obviamente é associado à susceptibilidade genética de cada um, como determinante para o surgimento, ou

não, de Câncer.

É interessante esse dado que diz que o risco de desenvolver CA de pulmão em quem abandona o cigarro

aumenta discretamente durante dois anos após a interrupção, e depois diminui, mas nunca se iguala àquele

que nunca fumou. Isso é explicado pela ausência e abstinência das substâncias químicas presentes no

cigarro, isso provavelmente leva à uma reação inflamatória local, podendo servir de “gatilho” para o

processo de Carcinogênese.

Outros Carcinógenos, menos conhecidos, são Antraceno, Benzopireno, são substâncias químicas, pouco

difundidas, portanto, pouco importantes.

Tabagismo passivo, muito comentado, muito falado, é interessante, pois é um fator de risco importante.

Cerca de 15% dos casos de CA de pulmão em pacientes que não são tabagistas, tem alguma relação com o

tabagismo passivo. Exposição ao asbesto (Amianto), é um Carcinógeno extremamente potente, traz um

risco relativo de 5% e se, combinado ao fumo se torna uma catástrofe (80 à 90 vezes mais risco de

desenvolver CA de pulmão). Radônio e Minas de Urânio (2 a 3% dos casos), Hidrocarbonetos

Policíclicos Aromáticos e nos últimos 20 anos a gente tem visto um aumento significativo da incidência

de CA de pulmão em pacientes HIV positivos bem controlados. Então, são pacientes HIV positivos,

doença sob controle, CD4 normal, carga viral indetectável e esse paciente desenvolve CA de pulmão. Não

sabemos até que ponto o HIV atua com um Carcinógeno ou se a queda de imunidade relacionada ao HIV

leva a um desequilíbrio imunológico no organismo e desencadeie o processo de Carcinogênese, o CA de

pulmão.

Fatores Protetores: Dietas com fibras e vegetais. São discretos, pois o grande fator protetor é evitar o

fator de risco.

Algumas alterações moleculares que sabemos que existem no CA de pulmão, basicamente o que temos

hoje de mutação são as mutações da família dos Oncogenes RAS, que são Oncogenes extremamente

importantes na Carcinogenêse desse tipo de câncer, principalmente em Adenocarcinomas (30%) e em

pessoas não-fumantes, o que justifica o paciente desenvolver câncer, independente de ter sido fumante. O

K-RAS, um subtipo dos Oncogenes RAS, parece ser um fator prognóstico independente, então confere

uma maior gravidade à doença. Outros fatores: desrregulação do Genes Supressores p53, que passam a

deixar de exercer a atividade de supressão do tumor e o paciente pode ter o processo de Carcinogênese

engatilhado. Alterações de expressão no EGFR, que é um receptor de membrana que se liga ao EGF

(substância própria do organismo).

O CA de pulmão se divide em dois grandes grupos:

CA de Pulmão Não-Pequenas Células (75% dos casos)

Neoplasias de Pulmão do Tipo Pequenas Células (25% dos casos).

Dentro do primeiro grupo, temos 3 subgrupos: os Adenocarcinomas, Carcinomas Espinocelulares e os



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Carcinomas de Grandes Células (raro). Então, na realidade, os dois grandes grupos de tumores de

pulmão Não-Pequenas Células são os Adenocarcionomas e os Carcinomas Espinocelulares

(Epidermóides).

Aqui temos uma foto de Anatomia Patológica de um Adenocarcinoma, sendo que “Adeno” vem de

formação de glândulas, então essas estruturas para que as setas apontam são ácinos, são esboços

glandulares que identificam um Adenocarcinoma. Na segunda imagem temos o Carcinoma Espinocelular,

observem que esses ácinos não estão presentes, perece um bloco sólido, de disposição celular que lembra a

camada córnea da epiderme.

Abaixo, temos uma representação de um Carcinoma Bronquíolo-Alveolar, que é um subtipo de

Adenocarcinoma, observem que os ácidos são até mais evidentes, atapetam bem a mucosa do pulmão e

conseguem ser bem evidenciados também, de forma clara pelo Patologista.

E os Carcinomas de Grandes Células Indiferenciados, que correspondem ao terceiro subgrupo, são células

grandes, sendo uma doença rara e mais grave que os Adenocarcinomas e os Carcinomas Espinocelulares.

QUADRO CLÍNICO:

Didaticamente, dividimos em sintomas produzidos pelo tumor e em sintomas produzidos pela

ADENOCARCINOMA CARCINOMA ESPINOCELULAR

CARCINOMA BRONQUÍOLO ALVEOLAR CARCINOMA DE GRANDES CÉLULAS INDIFERENCIADO



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disseminação loco-regional. Quanto aos primeiros, temos o pulmão, bilateralmente, que são órgãos

relativamente grandes, ocupando toda a cavidade torácica. A depender da localização do tumor no pulmão,

ele pode produzir sintomas completamente diferentes. Os tumores centrais, são aqueles mais próximos ao

hilo pulmonar, então vão causar mais tosse, atelectasia, pneumonia obstrutiva, hemoptise e

broncoespasmo. Os periféricos, vão cursar com tosse, dispneia, derrame pleural, dor pleurítica e formação

de abscessos pulmonares devido à necrose do tumor. Lembrando que os tumores centrais costumam

invadir o hilo mais rapidamente, então eles tendem a ser irressecáveis em fases mais precoces. Já os

tumores periféricos, costumam assumir proporções maiores e conseguem ser operados. Raciocinando dessa

forma, os tumores periféricos tenderiam a ter um prognóstico um pouco melhor, mas não é um prognóstico

determinado pela biologia da doença, mas sim pela própria localização. Por exemplo, um tumor que está

localizado à 0,5cm da carina e tem 1cm de diâmetro, por definição, é um tumor irressecável, doença de

estádio IIIB. Enquanto que um tumor periférico de 1cm, o cirurgião retira com certa facilidade, portanto,

essa diferenciação existe. Os sintomas ainda podem advir da disseminação loco-regional da doença, ou

seja, as estruturas próximas ao pulmão que são afetadas pelo câncer, e aí levam à sintomatologia

relacionada à estas estruturas.

Síndrome da Veia Cava Superior: Compressão da Veia Cava, sendo causa por qualquer situação, mas

comumente por algum tipo de tumor de localização mediastinal, e esse tumor por crescimento loco-

regional comprime a Veia Cava, e essa compressão vai acarretar em alguns sinais e sintomas, como

circulação colateral (em face e tronco superior), turgência jugular, edema de face e membros superiores,

hipertesão intracraniana, dispneia e derrame pleural, então isso é relativamente comum em tumores de

pulmão, paralisia do Nervo Laríngeo Recorrente e Nervo Frênico, por invasão dessas duas estruturas,

compressão do plexo simpático (Síndrome de Horner), o que leva à ptose, miose e anoftalmia (Tríade da

Síndrome de Horner), compressão esofágica e traqueal, paciente podendo cursar com disfagia, cornagem,

dispneia e derrame pericárdico. E por último, são os sintomas produzidos pela produção ectópica

hormonal. O CA de pulmão tem como característica a produção de algumas substâncias, que são

substâncias semelhantes, outras quimicamente iguais à hormônios endógenos, sendo o principal o PTHrp,

que é uma proteína relacionada ao paratormônio endógeno. Essa substância age igual ao PTH, o qual tem a

função de aumentar a absorção de cálcio e manter os níveis séricos de cálcio estáveis. Obviamente,

fisiologicamente, os níveis ficam estáveis, agora, se há um aumento do paratormônio ocorre hipercalcemia

e todos os sinais e sintomas relacionados à essa hipercalcemia. Baqueteamento digital (Dedo em Baqueta

de Tambor) e Osteoartropatia Hipertrófica Pulmonar (Unha em Vidro de Relógio), que são características

tanto da doença pulmonar crônica, quanto ao CA de pulmão. Hipercoagulabilidade, paciente tem mais

tendência a apresentar eventos trombóticos (Trombose Venosa Profunda, Embolia Pulmonar). E por

último, os sintomas relacionados à doença metastática: o paciente com CA de pulmão tem um tumor de

aproximados 3cm, periférico, sem sintomas, mas tem metástase no fêmur, apresentando muita dor nessa

localidade. Então a dor, a sintomatologia, quando não estão relacionadas ao tumor primário estão

relacionadas aos tumores metastáticos secundários.

O padrão de metastatização do CA de pulmão pode se dar para qualquer órgão, sendo as principais vias

as que seguem: glândula adrenal, pleura, ossos, cérebro, pericárdio e fígado. A glândula adrenal, por

exemplo, é uma particularidade do CA de pulmão, é um órgão que é pouco acometido por metástases de

outros sítios. Já no CA de pulmão, cerca de 40% evoluem para metástase adrenal, além do pulmão

contralateral, que é acometido com certa frequência.

Os ADENOCARCINOMAS são responsáveis por 35 à 40% dos tumores de pulmão. Usualmente, são

tumores periféricos em mucosas e glândulas brônquicas ou epitélio alveolar. É um tumor que tem crescido

cada vez mais em mulheres, e são divididos em Acinar, Papilar, Broncoalveolar e Mucossecretor. O



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Broncoalveolar é o principal subtipo dos Adenocarcinomas, ele se origina em pneumócitos do tipo II e

pode ter alguns tipos: Adenocarcinoma Multifocal, que tem como manifestação clássica a pneumonite

intersticial, então, um fator que traz uma característica extremamente particular dos tumores de pulmão do

tipo Broncoalveolar é que, muitas vezes, são confundidos com pneumonias, portanto uma pneumonia que

não cura, que não se trata, que não tem febre, que o paciente não melhora e nem piora, desconfie, pois

pode ser um CA de pulmão. A pneumonia é uma doença infecciosa aguda, ou seja, ou é curada ou o

indivíduo morre. Pode apresentar-se também sob a forma Nodular (pequenos nódulos) e Pneumônica

(disseminação pulmonar homogênea). A doença avançada é caracterizada por escarro volumoso e aquoso,

com grande frequência.

Já os Carcinomas Espinocelulares, são responsáveis por cerca de 25% à 30% dos tumores de pulmão, a

forma clássica de apresentação é a forma Cavitada em Brônquio Proximal, está relacionada ao tabagismo

de cigarro sem filtro. É uma doença que, apesar de poder atingir grandes proporções, tem como

característica uma evolução mais lenta. Os Carcinomas de Grandes Células são extremamente raros,

respondendo por cerca de 10% à 15% dos casos, sendo caracterizado por grandes massas periféricas.

A evolução natural do CA de pulmão, via de regra, se dá da seguinte forma: Inicialmente há o crescimento

intraparenquimatoso, que continua crescendo, ocorrendo a invasão linfática e vascular (pode fazer vascular

sem ter linfática e vice-versa). A partir desse momento, o paciente passa a ter um risco altíssimo de

metastatização, se ele fizer só invasão linfática ele vai para linfonodos regionais e destes para linfonodos à

distância. A partir daí, para vir pra metástase à distância é muito rápido. Ou ainda, pode passar para

invasão vascular já inicialmente, metastatizando à distância, independente de invadir linfonodos ou não.

Então um tumor não precisa necessariamente de metástase linfonodal para fazer uma metástase para o

cérebro, fígado ou adrenal, por exemplo, ele pode ir diretamente para a circulação hematogênica e fazer

metástases à distância.

Infelizmente, por conta disso, cerca de 65% à 75% dos diagnósticos são tardios, dessa forma, paciente que

fumam de forma prolongada e têm sintomas respiratórios persistentes precisam ser investigados. É

necessário se fazer confirmação histológica com citologia de escarro, broncoscopia ou biópsia guiada por

tomografia, que são os métodos diagnósticos mais utilizados na área de CA de pulmão. Inicialmente temos

um caso suspeito, passa-se por uma investigação diagnóstica, iniciada geralmente por um Raio-X, passa

por uma TC de pulmão, e a partir da imagem suspeita de um CA de pulmão, passa para os métodos de

investigação e definição de diagnóstico. A citologia de escarro, muito antiga, é feita pela manhã durante

três dias consecutivos, sendo mais útil para tumores centrais do que para periféricos. Há também uma

porção de falso-positivos, devido à infecções virais, inflamações agudas e displasias graves que podem



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sugerir um CA de pulmão que, na realidade, não existe. A radiografia simples pode ser um parâmetro

quando o tumor for bem delimitado e mensurável, mas como vimos anteriormente, muitas vezes há CA de

pulmão com Raio-X normal. Tomografia de Tórax é o exame padrão para a detecção do CA de pulmão,

não é um exame para diagnóstico. A TC de Abdome Superior é importante, pois a partir do momento que

se diagnostica o CA de pulmão, é importante a avaliação de fígado e adrenal para avaliar a possibilidade de

doença metastática ou não. A Tomografia confirma o exame visto no Raio-X prévio, além de ver lesões

menores (até < 1cm). Além disso, a TC pode estadiar o mediastino, avaliar a presença de linfonodos

mediastinais, extensão da parede torácica, vértebras torácicas e pleura. Tomografia ou Ressonância de

crânio e coluna serão feitas se houver suspeita ou sintomas de compressão medular. Cintilografia Óssea

para pacientes com dores ósseas, Cálcio elevado ou Fosfatase Alcalina elevada.

Na imagem abaixo, observamos um tumor de pulmão e hilo à direita, Carcinoma Espinocelular, com

uma pequena cavitação central por necrose tumoral.

Esta imagem nos mostra um tumor periférico com envolvimento pleural, um Adenocarcinoma Periférico,

ele cresceu e já envolveu pleura, mas veja que nem é um tumor tão grande assim, mas já envolveu outro

órgão.



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Aqui, trata-se de um tumor hilar com adenopatia mediastinal, um tumor proximal, uma doença com

grandes proporções.

E aqui outra imagem, uma disseminação de um Carcinoma Broquíolo-Alveolar, que lembra uma

pneumonia, vejam algumas projeções claras difusas, sugestivas de algum processo infeccioso pneumônico.



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Aqui, trata-se de uma lesão central com repuxamento mediastinal, com arquitetura pulmonar

completamente destruída.

E aqui um ponto interessante, um exame chamado PET Scan, que é uma sigla para Tomografia por

Emissão de Pósitrons. Trata-se de uma técnica de aquisição de exames que junta Medicina Nuclear com

Tomografia. A Tomografia é restrita, obviamente que vemos a imagem da tomografia e não sabemos se

aquilo é, fisiologicamente, ativo ou não. A Medicina Nuclear é ao contrário, conseguimos inferir atividade

de lesões, órgãos e demais tecidos. Essa técnica é fantástica para o Câncer e, principalmente, para CA de

pulmão hoje, é imprescindível. O PET Scan é um exame fundamental para o estadiamento do CA de

pulmão, sendo útil para avaliar disseminação, é sensível e específico para avaliação de extensão

mediastinal, tem altíssima acurácica para detectar metástases ocultas (algumas lesões ósseas, por exemplo).

Falso-negativo para CA Broncoalveolar e Falso-positivo para doenças Granulomatosas.

Então aqui, temos imagens do PET. No item “c”, temos a primeira imagem, que é a imagem tomográfica

de uma pelve humana, temos a bacia, final da coluna lombar e a pelve verdadeira.



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Na tomografia, vimos uma pequena esclerose óssea. Na fase da Medicina Nuclear, viu-se, realmente uma

captação, então, metabolicamente está ativo, pois uma substância injetada para a realização desse exame é

a Glicose Marcada Por Flúor Radioativo, onde essa Glicose vai ser absorvida, mas só é absorvida por

tecidos metabolicamente ativos, e quem reage com os tecidos é o Flúor.

A Broncoscopia nada mais é que uma “endoscopia brônquica”, sendo bastante útil para tumores centrais.

Tem como grande vantagem possibilitar o diagnóstico direto, avaliando a extensão da doença, permitindo a

biópsia, feita com aparelhos flexíveis, com anestesia local, com ou sem sedação, sendo mais efetiva para

tumores um pouco maiores do que 2cm.

A Mediastinoscopia tem como grande função avaliar a extensão para linfonodos, para determinar a

ressecabilidade daquela doença. Então, se houver linfonodos mediastinais importantes, trata-se de doentes

irressecáveis. Caiu em desuso em função da chegada do PET, pois este consegue fazer uma ótima

avaliação com muito menor morbidade. Lembrando que o grande propósito é a associação, associar os dois

exames para determinar a positividade ou não de linfonodos mediastinais.

A Toracoscopia, por ser um exame mais invasivo, deve ser feito apenas após insucesso da Broncoscopia

ou Biópsia Guiada por Tomografia. É muito útil no manejo de derrames pleurais neoplásicos. Confirma-se

a metástase para pleura e faz-se a toracocentese com citologia, confirmando-se assim, um derrame pleural

maligno.

A Biópsia Guiada por Tomografia é outro método, menos invasivo que a Toracoscopia, sendo bastante

útil em tumores periféricos. É examinador-dependente, mas em mãos experientes, tem sensibilidade de até

95%, ou seja, exige muito treinamento.

A Toracotomia ainda é o método mais usado para o estadiamento. Porém, o paciente só deve ser

submetido à Toracotomia se o caso de tratar de cirurgia oncológica, para a retirada do tumor. Caso

contrário, existem outros métodos bem menos invasivos para avaliação desse paciente.

Os Exames Laboratoriais não são métodos diagnósticos, apenas queremos saber como está o quadro

clínico geral do paciente. Dosagem de eletrólitos, função renal, hepática e hemograma.

ESTADIAMENTO

T1: tumor ≤ 3 cm, limitado ao pulmão ou pleura

visceral e poupa brônquio principal;

T2: tumor >3 cm, brônquio principal, à ≥ 2 cm

distal à carina, invade pleura visceral, atelectasia ou

PNM obstrutiva até região hilar (não pulmão

inteiro);

T3: parede torácica, diafragma, pleura mediastinal e

parietal, pericárdio; ou brônquio principal <2 cm

distal da carina sem envolvê-la, ou atelectasia ou

pneumonite obstructiva total .

T4: mediastino, coração e grandes vasos, traquéia,

esôfago, corpo vertebral, carina, nódulos pulmonares

ipsilateral

N1: LN peri brônquio ipsilateral e/ou LN hilar

ipsilateral e intrapulmonar

N2: LN mediastino ipsilateral e/ou subcarinal

N3: LN mediastino contralateral, hilar contralateral,

escaleno ipsilateral ou contralateral.



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Os fatores de melhor prognóstico são pacientes com diagnóstico precoce (Estágios I e II, submetidos, ao

menos a uma Lobectomia ou Pneumectomia). Fatores de pior prognóstico incluem pacientes idosos,

cirurgias pouco amplas, homens, tumores produtores de Mucina, doença avançada, metástases hepáticas e

ósseas, caquexia e KPS baixo, ou seja, aquele paciente com quadro clínico debilitado, fica acamado a

maior parte do dia, não consegue realizar atividades básicas do seu dia-a-dia sem auxílio.

Quanto à letalidade, temos aqui dois gráficos. No primeiro, temos Estágio Clínico, que é feito através de

exames de imagem. Então, vemos que a sobrevida de pacientes em Estágio I, em cinco anos, é de

aproximadamente 45%, e isso vem caindo, até que em pacientes em estágio IV, por exemplo, virtualmente,

não há praticamente nenhum vivo durante esses cincos anos. Em princípio, a cura do CA de pulmão, é o

IIIA para cima, o IIIB a cura gira em torno de 8% a 9% dos casos e o IV não cura, e quem está vivo nesse

último estágio é porque mantém a doença bem controlada, é jovem, mas vai morrer de CA de pulmão.

Nesse outro gráfico, temos o Estágio Patológico e vemos que o prognóstico é um pouco melhor. O estágio

I (60% vivo), estágio II (45% vivo), estágio III (20% vivo) e o IIIB (10% vivo) em cinco anos. Não vemos

o estágio IV, pois este não é operado.

A explicação para essa diferença de prognóstico é que, muitas vezes, os pacientes quando submetidos ao

estadiamento clínico e não cirúgico, eles na verdade são sub-estadiados, então acha-se que o paciente é

estágio I, mas na verdade quando faz a cirurgia vê-se que se trata de um estágio II

Uma ideia do que seria um estágio I, é um tumor de até 4cm sem linfonodos acometidos. Se há linfonodo

acometido (basta um), trata-se já de um estágio II.

Então, paciente diagnosticado, passa por uma avaliação inicial que consta de história clínica, exame físico,

revisão patológica, tomografia de tórax e abdome superior até adrenais, hemograma, bioquímicos e

orientar ao cessamento do tabagismo.



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TRATAMENTO

Estágio IA: Cirurgia (no mínimo Lobectomia) e não há dados que apoiem adjuvância, ou seja, faz-se

apenas a cirurgia.

Estágio IB: Cirurgia (no mínimo Lobectomia) e adjuvância confere benefício, como pacientes que

realizam Quimioterapia no pós-operatório, possuindo um potencial de cura um pouco maior.

Estágio II: Cirurgia e Adjuvância, que definitivamente confere benefício

Estágio IIIA: Cirurgia deve ser feita sempre que possível. Não há dados que autorizem Neo-Adjuvância,

ou seja, quimioterapia prévia em pacientes operáveis. Entretanto, naqueles pacientes que, o cirurgião acha

que está no limite de operar, ou não vai operar, faz-se Quimioterapia pré-operatória e tenta operar

posteriormente.

IIIB: Doença, por definição, irressecável. Não cabe tratamento cirúrgico aqui, sendo a tentativa fazer

Radioterapia e Quimioterapia como tratamentos definitivos.

IV: Tratamento local conforme sintomas a paliar. Então, digamos que o paciente tem uma metástase no

fêmur, ele vai receber cirurgia ou Radioterapia nessa metástase, para melhorar sua qualidade de vida. E o

tratamento sistêmico é quimioterápico, há várias opções de quimioterapia e essas opções são sequenciais e

o objetivo aqui é dar ganho de sobrevida aos pacientes.

CA de Mama e CA de Pulmão

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