AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA

João de Castilho CaçãoFAMERP

2008jccacao@terra.com.br

Proporção de idosos brasileiros está aumentando

Ano % idosos brasileiros1950 4,21980 6,02000 9,22025 13,7

IBGE, 2007

Conceito Cronológico • 60 ou mais (países em desenvolvimento) • 65 ou mais (países desenvolvidos)

• muito idosos (very old): 80 ou mais

Qual é o maior medo dos idosos ?a) Doença ?

b) Dependência?

c) Dor ?

d) Morte ?

• Perda da Independência• Tornar-se um peso para outros

Capacidade funcional ao longo da vida

Variação funcional em indivíduos

Idade

Ca

pac

idad

e f

un

cio

na

l

Limiar de incapacidade

Infância

Crescimento e desenvolvimento

Vida Adulta

Manter o maior nível funcional possível

Terceira Idade

Manter independência e prevenir incapacidade

Mudança de condicionamento

Reabilitar e garantir qualidade de vida

Suporte ambiental

Quem limita o idoso?

Processo natural

de envelhecimentox

DOENÇAS CRÔNICAS

PERFIL DA MORBIDADE

100 milhões de americanos tem pelo menos uma doença crônica (DC).

50% destes tem mais de uma DC.

Wagner, EH – Meeting the needs of chronically ill people

BMJ 323, 2001

Funcionalidade• Associada ao grau de autonomia e

independência para as atividades de vida diária.

• Autonomia– Decisão– Cognição e humor

• Independência– Execução– Mobilidade e comunicação

Hierarquia das Atividades Diárias

Uma pessoa está envelhecendo mal, quando ela não consegue mais sozinha...

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no

Andar

Vestir-se

Tomar banho

Alimentar-se

Cuidar da aparência

Ir aobanheiro

Sair dacama

AUTONOMIA

INDEPENDÊNCIA

Manifestações de doenças no Idoso

• Atípicas• Sintomas Inespecíficos• Início insidioso• Sub-clínico• Sintomas não relatados

É fácil “perder” um diagnóstico

• Médico• Mental• Funcional• Social

Avaliação do Idoso:Componentes

Objetivos

• Determinar as fragilidades do idoso, principalmente com relação à sua capacidade funcional

• Difere do exame clínico padrão, enfatiza a avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida e por basear-se em escalas e testes quantitativos.

Avaliação Geriátrica Ampla (AGA )

Capacidade funcional

• Compreende-se por capacidade funcional, a capacidade de manter as atividades físicas e mentais necessárias a uma vida independente e autônoma (Gordilho,2000)

• O.M.S. define 3 aspectos:– Deficiência ( Impairment ) é a anomalia ou perda da estrutura

corporal, aparência ou função de um orgão ou sistema.– Incapacidade ( Disability ) é a restrição ou perda de habilidades.– Desvantagem ( Handicap ) são restrições ou perdas sociais e/ou

ocupacionais experimentadas pelo indivíduo.

Avaliação Geriátrica Ampla

Dano ou lesão

Deficiência Incapacidade Desvantagem

Doença de Alzheimer

Deficiência cognitiva

Incapacidade para executar as atividades da vida diária

Diminuição das oportunidades de trabalho, lazer e atividades sociais.Dificuldade cuidar de si próprio:dependência

Exemplo: Dano, Deficiência, Incapacidade e Desvantagem

Avaliação Geriátrica Ampla

Indispensável em idosos de alto risco

Com mais de 80 anosQue vivem sóSofrendo de luto ou depressãoApresentando deficiência cognitiva Vítimas de quedas freqüentesPacientes com incontinência

Sarkisian CA, Lachs MS. “Failure to thrive” in older adults. Ann Intern Med, 1996

Importância da AGA

População estudada

Intervenção Evento Redução RR (5 anos)

Mortalidade

Idosos AGA Institucionalização 26% 14%

Câncer de mama

Quimioterapia Recidiva 23,5% 15,3%

Pós IAM Β-Bloqueador IAM 27% 22%

Stuck et al . Lancet, 1993EBTCG. Lancet, 1998Yusuf et al. JAMA, 1988

Valor potencial do rastreio funcional

Identificar pacientes em risco

Melhorar qualidade de vida independência & função

Reduzir custos de saúde pela prevenção

Reduzir ou retardar a incapacidade prevenção ou compressão de morbidade

Retardar institucionalização

Melhorar resultados hospitalares

Por que avaliação funcional?

• Função prediz institucionalização e mortalidadeD. REUBEN, Am J Med 93:663, 1992 M. LICHTENSTEIN, Jags 33:315, 1985

• A capacidade funcional prevê sobrevivência à hospitalização melhor do que o diagnóstico médico

A.Incalzi, J.Am.Gen.Soc. 40:34, 1992 P.Narain, J.Am.Gen.Soc. 36:775, 1988

Precisão da Avaliação Funcional Auto-relato tende a superestimar. Cuidador tende a subestimar. Observação mostra o que o paciente PODE fazer. Somente o convívio mostra o que o paciente VAI

fazer.

Foco na Função

O que é importante para o seu paciente? Como maximizar independência? Quando precisamos de serviços de suporte?

Pergunta chave em geriatria:

Este seu ___________ o(a) impede de fazer coisas importantes para você?

Dor osteoarticularAnginaDispnéia

Rastreamento do Estado Funcional

8 problemas normalmente ignoradosBaseado em ferramentas já consagradas de

rastreamentoBateria de testes foi avaliada pela UCLA

Geriatric Clinic

Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996

Visão

Você tem dificuldades para dirigir, assistir TV ou ler?

Se sim – Tabela de Snellen

Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996

Audição

Teste do sussurro

Se alterado audiometria

Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996

Prevalência de demência

Idade (anos) %

65 – 69 1,3

70 – 74 3,4

75 – 79 6,7

80 – 84 17

85 ou + 37,8

Herrera et al. Rev Psiquiatr Clín (São Paulo) 1998; 25:70-3.

Cognição

Cognição

Evocação de 3 itens após 1 minuto Provérbios Fluência verbal MMSE

MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (Folstein, 1975)

Mini Exame Do Estado MentalMini Exame Do Estado Mental

(Folstein, Folstein & McHugh, 1975)

Pontuação

Orientação 10

Memória imediata 03

Cáculos 05

Memória recente 03

Linguagem, funções executivas e praxias 09

Interpretação Pontuação

Normal 27 - 30

Duvidoso 24 - 26

Distúrbio < 24

Analfabeto * > 13

Até 7 anos * 18

8 ou mais anos* > 26

• Linhas e cortes diferentes de acordo com a escolaridade Bertolluci et al,1994

Equilíbrio e mobilidadeRisco de queda

– O envelhecimento altera equilíbrio e mobilidade provocando instabilidade postural, alterações da marcha e risco aumentado de quedas.

– A avaliação é realizada através de: Exame neurológico e do aparelho locomotor

Observação das necessidades de bengalas, andadores etc.

• Teste “Get Up and GO”– Levante da cadeira, ande 6 metros, volte e sente

– Valor do corte - 15 seg– Sensibilidade - 88% e especificidade 94%

Para risco de queda

Duncan PW et al. J Gerontol, 1992; 47: 93-8

Equilíbrio e mobilidadeRisco de queda

Capacidade Funcional

É a habilidade do idoso de executar atividades que permitam cuidar de si próprio e viver independente em seu meio.

Os instrumentos de avaliação são as escalas que avaliam a capacidade para executar as:– Atividades Básicas de Vida Diária (AVDs) – Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVDs).

Atividades Básicas de Vida Diária - AVDs

– Conjunto de tarefas que a pessoa precisa realizar para cuidar de si próprio (auto-cuidado).

– Escalas que avaliam AVDs :• Índice de Barthel• Índice de Katz

Avaliação Geriátrica AmplaAtividades Básicas de Vida Diária (Katz)

CAPACIDADE PARA REALIZAR AVDs, São Paulo, 2003

0

20

40

60

80

100

65 - 69 75 ou +

IDADE

Independentes

Dependentes para 3ou + AVD

Fonte: Projeto SABE, 2003

Covinsky K et al. Loss of Independence in ADL..JAGS 51:451–458, 2003

Depressão

2 perguntas:

Você se sente freqüentemente triste ou deprimido?

Você tem abandonado ultimamente atividades de que gostava?

Se sim: escala depressão geriátrica

Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996Mahoney & Drinka, JAGS 42:1006, 1994

1- Satisfeito(a) com a vida? (não)

2. Interrompeu muitas vezes suas atividades? (sim)3. Acha sua vida vazia? (sim)4. Aborrece-se com freqüência? (sim)5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (não)6. Teme que algo ruim lhe aconteça? (sim)7. Sente-se alegre a maior parte do tempo? (não)8. Sente-se desamparado(a) com freqüência? (sim)9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (sim)10. Acha que tem mais problemas de memória que outras pessoas? (sim)11. Acha que é maravilhoso estar vivo(a) agora? (não)12. Vale a pena viver como vive agora? (não)13. Sente-se cheio(a) de energia? (não)14. Acha que sua situação tem solução? (não)15. Acha que tem muita gente em situação melhor? (sim)Quando a resposta: for diferente do exemplo entre parênteses = 0for igual ao exemplo entre parênteses = 1

Total>5 = suspeição de depressão Adaptado de:Yesavage, J. A. et al. Psychiat. Res. 1983;17(1):37-49

Escala de Depressão Geriátrica (EDG) forma abreviada

ÁGUA INTRA-CELULAR

15

17

6

42

20

30

12

5

33

20

25 anos(%) 75 anos(%)

GORDURA

MASSA MAGRAOSSOS

GOLDMAN

ÁGUA EXTRA-CELULAR

Composição corporal

Nutrição

Nutrição

Você perdeu 5 Kg ou mais nos últimos 6 meses?

Você pesa menos de 50 Kg?

Se sim: história e exame físico, IMC

Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996

Pontos de corte - IMC

Diagnóstico IMC (kg/m2)

baixo peso < 22

eutrofia 22 - 27

obesidade > 27

Lipschitz,1994

SABE – OPAS, 2003

Incontinência Urinária

Você teve no último ano pelo menos 6 perdas urinárias?

Se sim: história, EF, investigar

Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996

Gigantes da Geriatria

• Imobilidade

• Instabilidade

• Incontinência

• Insuficiência cognitiva

• Incapacidade comunicação

Múltipla etiologia

Não constituem risco iminente de vida

Comprometem severamente a qualidade

de vida

Complexidade terapêutica

Iatr

og

enia

Funcionalidade: Resumindo…

1. Função é o que é importante para a qualidade de vida.

2. O maior medo não é morrer, mas perder independência e virar um peso.

3. Função impacta em mortalidade hospitalar, institucionalização, qualidade de vida e custo de saúde.

4. Muito do que nunca olhamos pode ser avaliado em 10 minutos.

5. Déficits funcionais muitas vezes podem ser melhorados facilmente.

6. Agora vocês podem causar impacto na qualidade de vida através da funcionalidade.

“Escute o que o paciente tem a dizer.

Ele dará o diagnóstico”.

Sir William Osler