Avaliação Geriátrica Ampla

Prof. Carolina Perez Campagnoli

• O acompanhamento constante determinado pela menor reserva funcional e presença de doenças crônico-degenerativas, além do grande número de particularidades da pessoa idosa, tornam necessária a adequação da avaliação desse grupo de pacientes com rotinas bem estabelecidas.

• Com o objetivo de facilitar essa avaliação, foram criados instrumentos capazes de detectar sinais de demência, delirium, depressão, efeitos colaterais de medicamentos, déficits visuais e auditivos, bem como a presença de grandes síndromes geriátricas. A capacidade funcional, em especial, é um dos parâmetros mais importantes da avaliação geriátrica.

• O conjunto de instrumentos de avaliação é chamado de Avaliação Geriátrica Ampla (AGA).

• O termo começou a ser utilizado no Reino Unido no final da década de 30 em artigos da britânica Marjory Warren, que é considerada a mãe da Geriatria.

• Os conceitos e parâmetros utilizados atualmente na AGA evoluíram ao longo de todos esses anos, incorporando elementos do exame clínico tradicional, da avaliação realizada por assistentes sociais e especialistas em reabilitação, da avaliação nutricional e neuropsicológica. Ao incorporar todos esses métodos de forma compacta, criou-se um meio objetivo de “ver a pessoa idosa como um todo”.

• O objetivo da AGA é detectar precocemente e impedir a progressão de doenças, evitar incapacidade funcional e promover a inserção do paciente em programas de reabilitação.

• Tem diferenças em relação à rotina convencional, direcionando sua atenção para o idoso frágil e dando ênfase ao estado funcional e à qualidade de vida.

• É em sua essência uma avaliação multidimensional (médica, psicossocial e funcional) e interdisciplinar, isto é, que envolve vários profissionais conjuntamente.

• Traz como benefícios maior precisão diagnóstica, melhora do estado funcional e mental, diminuição de mortalidade e internação hospitalar e de institucionalização, além de maior satisfação com o atendimento.

• A AGA faz uso de escalas como instrumentos de rastreamento e prognóstico (não podem ser utilizadas como diagnósticos).

• As escalas podem ser utilizadas para diversos aspectos da saúde, como capacidade funcional e saúde mental, e para patologias específicas, como escalas de classificação funcional para insuficiência cardíaca congestiva ou doença pulmonar obstrutiva crônica.

• Escalas de auto-avaliação também têm-se mostrado úteis já que foi constatado em estudos pior prognóstico em pacientes que avaliam como ruim seu estado de saúde.

• É realizada por uma equipe multiprofissional que quantifica as capacidades e os problemas de saúde, psicossociais e funcionais do idoso de forma a estabelecer um planejamento terapêutico em longo prazo e o gerenciamento dos recursos necessários.

Peculiaridades da Anamnese

• Frequentemente a apresentação clínica da pessoa idosa é atípica, tardia e se dá através de queixas inespecíficas.

• É necessário atenção na avaliação dos sintomas pouco específicos, visto que diferentes doenças, inclusive as graves, podem se apresentar através deles.

• A anorexia, por exemplo, pode estar associada a distúrbios psíquicos ou gástricos, alterações do paladar, efeitos colaterais de medicamentos, distúrbios metabólicos, entre vários outros.

• Perguntar sempre sobre todos os sistemas e incluir questões que abordem mudanças no estado funcional no último ano, alterações de peso não intencionais, fadiga, mal-estar inespecífico, quedas, transtorno do sono, alterações cardiovasculares, miccionais ou intestinais; presença de incontinência, afecções osteoarticulares, dor e problemas sexuais.

• O conceito de doença única usado na medicina habitual, onde tentamos encaixar todos os sinais e sintomas em um único problema, não vale para pessoa idosa.

• Há freqüentemente mais de um distúrbio para justificar vários ou até mesmo um só sintoma ou sinal, o que representa o diagnóstico policista típico da geriatria.

• Cerca de 80% dos indivíduos idosos apresenta ao menos uma doença crônica e 10%, cinco ou mais. Essas comorbidades interagem e potencializam as doenças agudas determinando sinais e sintomas muitas vezes iguais.

• Por exemplo, perda involuntária de urina (incontinência urinária) pode ser causada por diabetes descompensado (que determina maior volume urinário) e infecção urinária concomitante.

• O interrogatório minucioso sobre doenças prévias é essencial para a análise adequada dos sintomas atuais.

• É encontrado também na pessoa idosa o chamado “Fenômeno do Iceberg”, em que problemas médicos identificados constituem apenas uma parcela dos transtornos existentes, muitos dos quais permanecem ocultos (“submersos”).

• Isso reforça a necessidade de uma anamnese detalhada e cuidadosa.

• É encontrado também na pessoa idosa o chamado “Fenômeno do Iceberg”, em que problemas médicos identificados constituem apenas uma parcela dos transtornos existentes, muitos dos quais permanecem ocultos (“submersos”).

• Isso reforça a necessidade de uma anamnese detalhada e cuidadosa.

Estratégias para uma boa anamnese

• Falar pausadamente e olhando para o paciente, para facilitar a leitura labial em caso de déficit auditivo. Não gritar, pois dificulta a compreensão, e usar gestos para ajudar na comunicação.

• A anamnese deve ser colhida com o paciente e então também com o acompanhante; o confronto de histórias pode trazer muitas informações adicionais (denunciar déficits de memória, transtornos comportamentais e relações familiares instáveis, por exemplo).

• É preciso cuidado, porém, para não ferir a relação médico-paciente; o paciente é a pessoa idosa e deve ser o centro da anamnese, salvo em caso de incapacidade.

• É importante deixar que o paciente se expresse com liberdade, mas a presença de muitas queixas e certas características da linguagem das pessoas idosas, como a tendência a reminiscências e a serem prolixos, muitas vezes determina que a história seja conduzida pelo entrevistador.

• Na Queixa Principal (QP) e na História da Doença Atual (HDA), saber identificar e distinguir: o que mais incomoda o paciente, o que põe em risco a sua vida, o que mais compromete seu bem-estar, e que a repercussão funcional das doenças.

• O Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos ou Revisão de Sistemas (RS) deve ser completo, pois alterações não-valorizadas ou esquecidas pelo paciente e seu acompanhante podem ser fundamentais. Como exemplo, incontinência urinária e disfunção erétil são raramente relatados pelos pacientes, mas são comuns nessa faixa etária e em geral trazem muito desconforto.

• Alterações bucais podem comprometer a digestão e o estado nutricional, e dificilmente serão relatadas espontaneamente; constipação intestinal e quedas são muito prevalentes e podem ter consequências muito sérias.

• Listar detalhadamente as medicações prescritas e não-prescritas em uso pelo paciente, se possível reforçando que ele traga as próprias drogas (a “sacola de remédios”) ou receituários para averiguação de posologia e aderência à terapêutica em todas as consultas.

• A maioria dos pacientes idosos utiliza no mínimo uma medicação de uso continuado e frequentemente quatro ou mais medicações (polifarmácia). Todas têm potencial para efeitos colaterais e interações, e podem ser a própria causa dos sintomas relatados.

• A História Patológica Pregressa (HPP) é de suma importância nessa faixa etária, pois a presença de uma ou mais doenças crônicas (comorbidades) é constante em pelo menos 80% dos pacientes, além de ser comum o antecedente de internações por afecções sérias e cirurgias.

• Como já abordado, os sintomas atuais podem ser a somação do efeito de diversas patologias concomitantes, às vezes descompensadas por um evento estressor agudo.

• A História Familiar (HF) ajuda-nos a estimar o potencial para várias doenças crônico-degenerativas e até infecto-contagiosas. É válido questionar sobre a presença de longevos na família e a idade em que as doenças degenerativas surgiram nos familiares acometidos.

• A História Psicossocial (HPS) deve envolver não apenas vícios, que são fatores de risco e até determinantes para diversas doenças, mas também as atividades físicas, de lazer e sociais realizadas pelo paciente, pois são fundamentais no processo de saúde e qualidade de vida, atual e futura, da pessoa idosa avaliada.

• Questionar sobre atividades, habilidades e prazeres abandonados fornece informações sobre a auto-estima, o nível de motivação e as incapacidades, e serve de ferramenta para as orientações que serão dadas posteriormente.

• É importante saber onde, com quem e de que forma vive, enfatizando sempre a qualidade das relações interpessoais (familiares ou não) e o nível de independência do indivíduo. Interrogar sobre a presença de um companheiro ou cônjuge, sobre como lida com sua sexualidade e se tem vida sexual ativa, e sobre o uso de preservativos são também fundamentais, pois são questões raramente abordadas espontaneamente.

• Ainda na História Psicossocial deve ser aproveitado para verificar o risco que o ambiente pode causar ao paciente, como exposição biológica (risco de infecções), química (presença de fumaça e alérgenos) e física (risco de quedas, principalmente, e sobrecargas).

Escalas/ Testes• Várias escalas são rotineiramente utilizadas na avaliação do

idoso, pois auxiliam de forma mais objetiva na interpretação do risco funcional, mental e de quedas:– Avaliação da Saúde Mental: Mini-mental, teste do relógio, teste da

fluência verbal, escala de depressão geriátrica, DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edição)

– Capacidade Funcional (grau de dependencia): Katz, Lawton, Equilíbrio e Marcha de TINETTI,

Mini-exame do estado mental• O mini-exame do estado mental (MEEM ou Mini-mental) é um

teste amplamente utilizado para rastreamento de déficit cognitivo. Deve ser ressaltado que não é um teste diagnóstico, mas de triagem. A pontuação varia com o grau de escolaridade do indivíduo, e a sensibilidade do teste é baixa para déficits discretos, como no Comprometimento Cognitivo Leve. Compõe-se de 30 pontos. Estudos sugerem a utilização das seguintes notas de corte para a população brasileira (pontuação abaixo da qual é necessário avaliação mais criteriosa de possível déficit cognitivo): – 18 para analfabetos;– 21 para indivíduos com 1 a 3 anos de escolaridade;– 24 para indivíduos com 4 a 7 anos de escolaridade; – 26 para indivíduos com mais de 7 anos de escolaridade;

Teste do Relógio

• Outro de fácil aplicação para ajudar na avaliação cognitiva é o Teste do Relógio, que sofre menos influência da escolaridade.

• Consiste em dar ao paciente uma folha de papel em branco e solicitar que desenhe o mostrador de um relógio, com números e ponteiros, marcando 2:45 h. Avalia memória, capacidade vísuoespacial e funções executivas.

Teste da Fluência Verbal• O Teste da Fluência Verbal é outro muito utilizado para

avaliação cognitiva.

• Consiste em pedir ao paciente para dizer o maior número possível de animais (podem ser outros grupos de palavras relacionadas – frutas ou palavras que comecem com a mesma letra, por exemplo) no intervalo de um minuto.

• Indivíduos com menos de oito anos de escolaridade devem evocar no mínimo 9 animais e os com mais, no mínimo 13.

• Não pontuar novamente quando há apenas flexão de gênero ou discriminação de animais de classe já citada (por exemplo, “passarinho”, “canário”, “beija-flor” – pontuar apenas “passarinho”).

Escala de Depressão Geriátrica

• A Escala de Depressão Geriátrica é um teste de triagem que pode ser utilizado pelo profissional que sentir necessidade de recurso mais objetivo de avaliação, porém é longo, não devendo ser usado para todos os pacientes e nem utilizado como diagnóstico.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edição

Exame Físico

• O exame físico do individuo envelhecido deve ser cauteloso e detalhista, pois traz informações complementares fundamentais do difícil raciocínio clínico dessa faixa etária.

• Muitas modificações fazem parte do envelhecimento normal do corpo humano, e devem ser distinguidos dos sinais com importância patológica.

• Vários dados podem ser extraídos no primeiro contato.

Inspeção no Consultório• Acompanhado ou sozinho�• Locomoção e qualidade da marcha�• Calçados (observar risco de quedas)�• Odor (de urina, fezes)�• Autocuidado�• Postura: cabisbaixo, ereto, etc.�• Sinal da cabeça (olha para o acompanhante a cada pergunta do �

profissional de saúde, na busca de ajuda para as respostas – sinal de déficit cognitivo)

Inspeção no Leito• Odor de urina (incontinência / cuidados deficientes)

• ‰Eritema e umidade na região perineal

• Úlcera de decúbito

• ‰Resíduos de fezes no vestuário (fecaloma / diarréia paradoxal)

• ‰Equimoses e hematomas (quedas, acidentes, violência, maus-tratos)

• Edema sacral

Peculiaridades no Exame Físico• Desidratação: o turgor da pele é naturalmente diminuído e

dificulta a avaliação;

• Tórax: a menor expansibilidade torácica pode dificultar a ausculta pulmonar, porém os achados têm significado semelhante ao no jovem;

• ‰Membros: pesquisar insuficiência venosa, edema;

• Osteoarticular: as queixas são frequentes no indivíduo ‰ idoso e devem ser investigadas no exame físico, procurando aumento do volume, diminuição da mobilidade e presença de crepitações articulares;

• Aparelho cardiovascular:

– Pseudo-hipertensão é falso aumento dos níveis pressóricos, que ocorre pelo enrijencimento das artérias.

– A “hipertensão do jaleco branco” é comum em indivíduos idosos e é a detecção de níveis pressóricos aumentados apenas em medida realizada por profissionais da saúde.

– Hipotensão postural ocorre pela menor adaptação dos barorreceptores a mudanças posturais, muitas vezes associadas a doenças e medicamentos, e pode causar quedas, tontura, isolamento social e depressão;

Avaliação Física

Tópicos para ficha de avaliação

Diferenças entre Objetivo e Condutas• Ao final da avaliação de um paciente, o fisioterapeuta deve ser

capaz de estabelecer um plano de intervenção com objetivos claros e bem definidos;

• Esta tarefa aparentemente simples acaba se tornando um verdadeiro suplício para muitos alunos em período de estágio;

• Objetivo: Refere-se à sua Meta, ou seja, é tudo aquilo que você pretende alcançar ao tratar o paciente. Os objetivos geralmente são descritos no infinitivo

• Conduta: São as técnicas que você vai usar para o tratamento. Em outras palavras: é o caminho que você vai seguir para alcançar seu objetivo

Exemplos• Para um mesmo objetivo você pode ter várias condutas

diferentes, dependendo do tipo de paciente.

• Como se não bastasse, alguns objetivos podem preceder outros objetivos, no estilo curto médio e longo prazo.

• Exemplo: Antes de alcançar a marcha, o paciente deve ser capaz de ficar de pé. Portanto, você pode estabelecer como objetivo de curto prazo a aquisição do ortostatismo (alcançar a ortostase) e a médio prazo a marcha.

• Perguntar ao paciente qual é o objetivo dele, ou seja, o que ele gostaria de fazer mas que não é capaz devido às limitações funcionais.