18-02-2015

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Mestrado Integrado em Medicina, 2014-2015 2 SemestreEPIDEMIOLOGIA II

Diagnstico em Medicina

Lus Alves16.02.2015

lalves@med.up.ptMOODLE UP

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Diagnstico

Prognstico

Efeitos do tratamento

Diagnstico

Prognstico

Efeitos do tratamento

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3

0

10

0 5 10 15 20 25

DoentesSaudveis

Galactose-1-phosphate uridyl transferase activity

(Ann Human Genet 1962; 25: 287)

Definio de anormal

mol/hr/0.6 g Hgb

0

10

20

30

40

50

60

5 6 7 8 9 10 11 12 13

DoentesSaudveis

%

Distribuio de um conjunto hipottico de medies

Definio de anormal

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Definio de anormal

Invulgar (pouco frequente)

Associado a doena

Passvel de tratamento

Ex: obesidade infantil = peso >percentil 95 para sexo, idade e altura

Ex: definio de HTA, colesterol elevado,

Ex: nveis de mercrio na urina:Normal => no fazer nadaMdio => repetir periodicamenteAlto => vigilncia mdica activa

Defining disease

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2/3 processos legais contra mdicos de famlia no Reino Unido

40.000-80.000 mortes intra-hospitalares devidas a erros de diagnstico por ano (EUA)

Eventos adversos, casos de negligncia, incapacidade grave resultam mais provavelmente de erros de diagnstico do que de erros relacionados com teraputica farmacolgica

Diagnstico usa

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provas de diagnstico e rastreio

Utilidade

reprodutibilidadevalidadeexequibilidadecustosefeitos nas decises e outcomes clnicos

provas de diagnstico e rastreio

The rationale as to when a test should be applied requires a judgment that among patients to whom the test is administered, the costs of the illness, both monetary and physical, along with the cost of the test and the errors that arise when it does not classify patients accurately, will be exceeded by the costs of the illness, had the test not be done.

Noel Weiss. Clinical Epidemiology. In Modern Epidemiology, 2nd Ed

UserRealce

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Validade

To what extent does the test give the right answer?

comparao com gold-standard

a validade de sinais, sintomas ou provas laboratoriais para diagnosticar uma doena no pode ser estudada se estes fizerem parte dos critrios de diagnstico!

Truepositive

a

Falsepositive

b

Falsenegative

c

Truenegative

d

DiseasePositive Negative

Test

Neg

ativ

e

P

ositi

ve

Sensitivity =a

a + c Specificity =d

b + d

Positive predictive value =a

a + b

Negative predictive value =d

c + d

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Curvas ROC

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

sens

ibili

dade

1- especificidade

prova perfeita

prova intil

prova usual

Curvas ROC

rea sob a curva ROC:

til como sumrio da acuidade global do teste

til para comparar a acuidade de 2 ou mais testes

Esta rea igual probabilidade de um indivduo doente seleccionado aleatoriamente ter um valor na prova mais elevado do que um indivduo sem doena seleccionado aleatoriamente. Esta probabilidade 50% numa prova no informativa (equivalente a atirar uma moeda ao ar).

DG Altman, JM Bland. BMJ 1994;309:188

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Cowie MR. Lancet 1997

BNP na abordagem de doentes com suspeita de IC em cuidados primrios

100

80

60

40

20

0

0 10 20 30 40 50 60 70

Sens

ibili

dade

(%)

1 - Especificidade (%)

BNPNT-ANP CTR

ANP

294

a

21

b

6

c

679

d

Chlamydia trachomatisPositive Negative

PCR

test

Neg

ativ

e

P

ositi

ve

Sensitivity =

= 0.98

294300 Specificity =

= 0.97

679700

Positive predictive value =

= 0.93

294315

Negative predictive value =

= 0.99

679685

STD Clinic (Prevalence of C. trachomatis = 30%)

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10

29

a

29

b

1

c

941

d

Chlamydia trachomatisPositive Negative

PCR

test

Neg

ativ

e

P

ositi

ve

Positive predictive value =

= 0.50

2958

Negative predictive value =

= 0.99

941942

Primary Care Center (Prevalence of C. trachomatis = 3%)

Sensitivity =

= 0.98

294300 Specificity =

= 0.97

679700

P(D|S)=

Teorema de Bayes

P(S|D) * P(D)

P(S|D) * P(D) + P(S|ND) * P(ND)

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Truepositive

a

Falsepositive

b

Falsenegative

c

Truenegative

d

DiseasePositive Negative

Test

Neg

ativ

e

P

ositi

ve

Sensitivity =a

a + c Specificity =d

b + d

Positive predictive value =a

a + b

Negative predictive value =d

c + d

Positive Likelihood ratio =

aa + c

bb + d

Negative Likelihood ratio =

ca + c

db + d

29

a

29

b

1

c

941

d

Chlamydia trachomatisPositive Negative

PCR

test

Neg

ativ

e

P

ositi

ve

Positive predictive value =

= 0.50

2958

Negative predictive value =

= 0.99

941942

Primary Care Center (Prevalence of C. trachomatis = 3%)

Sensitivity =

= 0.98

294300 Specificity =

= 0.97

679700 LR+ = 31.7 LR- = 0.02

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likelihood ratio

para cada resultado do teste,

likelihood ratio = P (R|D) / P (R|ND)

|______|__________________________ _ _ _0 1 +rule out x rule in

LR indica o valor da prova para aumentar a nossa certeza sobre uma determinada hiptese de diagnstico

likelihood ratio

para cada resultado do teste,

likelihood ratio = P (R|D) / P (R|ND)

|______|__________________________ _ _ _0 1 +rule out x rule in

Um LR elevado pode mostrar que uma prova til, mas isso no significa necessariamente que um resultado positivo um bom indicador da presena de doena.

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How much do likelihood ratios change disease likelihood?

|______|__________________________ _ _ _0 1 +rule out rule in

10 large change

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BNP (pg/ml)

Sem disfuno ventricular

Disfuno ventricular

LR 400 2 (0,4%) 4 (16,0%) 40

likelihood ratio

likelihood ratio

Odds ps-teste = odds pr-teste * LR

Prevalncia (probabilidade pr-teste) = 3%

=> Odds pr-teste = 3/97

Perante resultado positivo:

Odds = (3/97) * 31.7 = 0.98

=> Probabilidade ps-teste=50%

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Will the result change management?

No action Test Action(e.g. treat)

Probability of disease0% 100%

Testing threshold

Action threshold

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Questo Desenho Estatstica

Reprodutibilidade Estudos de variabilidade intra einterobservador e intra einterlaboratrio

Grau de concordncia, kappa,coeficiente de variao, mdia edistribuio das diferenas (evitarcoeficiente de correlao)

Acuidade / validade Comparao com gold-standard(transversal, coorte, caso-controlo)

Sensibilidade, especificidade, valorespreditivos + e -, curvas ROC,likelihood ratios

Os resultados da provaafectam as decisesclnicas?

Diagnostic yield studies, testes dedeciso clnica pr e ps-teste

Proporo de resultados anormais,proporo de resultadosdiscordantes, proporo de testesque alteram a deciso

Custos, riscos,desconforto

Estudos observacionais Custos mdios, frequncia de efeitosadversos, proporo de indivduosque recusam submeter-se prova

Melhoria do outcomeclnico

Estudos experimentais ouobservacionais em que a varivelindependente submeter-se provae a dependente mortalidade,morbilidade ou custos

RR, OR, HR, NNT, taxa ou % deoutcomes desejveis ou indesejveis