Curso Teórico-Prático de Medicina Intensiva Unidade de Cuidados Intensivos Hospital São Lucas Copacabana

Observação de parâmetros fisiológicos do sistema circulatório objetivando a detecção precoce da necessidade de intervenção terapêutica

A informação obtida melhora a acurácia do diagnóstico e/ou tratamento baseado em princípios fisiológicos conhecidos

As mudanças no diagnóstico e/ou tratamento resultam em

melhores desfechos clínicos (morbidade e mortalidade)

Métodos para o monitoramento contínuo do débito cardíaco

Quando uma substância indicadora é adicionada ao sangue circulante, a velocidade do fluxo sanguíneo é inversamente proporcional à mudança da concentração do indicador ao longo do tempo

A substância indicadora utilizada no CAP é um fluido com uma temperatura diferente da temperatura do sangue

Intermitente (bolus) Contínua (filamento térmico)

Shunts intracardíacos Regurgitação valvar tricúspide ou pulmonar Mal funcionamento do termistor por fibrina ou

coágulo Flutuações na temperatura da artéria pulmonar (ex:

pós CEC; infusão rápida de fluidos IV) Influências do ciclo respiratório

Requer cateterização invasiva do coração direito:

Risco de arritmias, pneumotórax, hemotórax infecção, trombo

O volume sistólico pode ser estimado calculando-se a área sob a porção sistólica da onda de pulso arterial, com correções baseadas na complacência aórtica e resistência vascular sistêmica do paciente.

Tecnologias comercialmente disponíveis

PiCCOplus

Calibração: termodiluição transpulmonar

LidCOplus

Calibração: diluição transpulmonar de lítio

Flotrac/Vigileo

Calibração: n.a. (ajuste por dados demográficos e pela onda de pulso)

Estudos de validação

Arritmias, regurgitação aórtica, aneurisma aórtico, shunts intracardíacos

Localização do cateter Calibração frequente (LidCO, PiCCO) Validação (Flotrac/Vigileo)

O fluxo em um cilindro é igual a área da sessão cruzada do cilindro multiplicada pela velocidade do fluido no cilindro

Estudos de validação

O posicionamento apropriado da sonda é essencial A acurácia depende da experiência do operador (curva de

aprendizado) Pode não ser apropriado no caso de: agitação, diátese

hemorrágica, varizes esofageanas, dissecção aórtica

Métodos para o monitoramento da resposta a volume

Ao final da expiração, a pressão no ponto Z corresponde à pressão diastólica final do VD. Caso o monitor não disponha da tecnologia para congelar as ondas de pressão e o traçado de ECG, leve em consideração a média da PVC durante a fase expiratória

Valor normal: 2-6 mmHg

Utilize o valor médio da onda “a” ao final da expiração

Valor normal: 6-12 mmHg

Crit Care Med 2004(32); 691

Kumar, et al (2004)

Estudos de validação

Requer sedação e ventilação mecânica volume controlada, com VC= 8 a 9 ml/ kg e PEEP < 12

Não pode ser usado em pacientes com arritmias

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5 1

Monnet, et al (2006)

Pode ser usada também em pacientes com arritmias e ventilando espontaneamente se monitorada por doppler esofageano ou ecocardiograma transtorácico

Índice cardíaco (IC)= DC x BSI

BSI= (altura (cm) + peso (kg)) -60/100

Índice de resistência vascular sistêmica (IRVS)= (PAM-PVC) x 80/IC

Hipovolêmico Cardiogênico Vasogênico

PVC baixa PVC alta PVC baixa

IC baixo IC baixo IC alto

IRVS alto IRVS alto IRVS baixo

VO2 = CO x Hb x 13.8 x (SaO2 – SvO2)

Marcador do balanço entre VO2 e DO2

DO2 = CO x Hb x 13.8 x SaO2

VO2 (ex. hipertermia, convulsões)

Boa correlação entre SVO2 e SVcO2

Marcador do metabolismo anaeróbio

Mecanismos alternativos do aumento no choque:

▪ ↓ Atividade da piruvato desidrogenase

▪ ↓ Clearance hepático do lactato

▪ Disfunção mitocondrial

JAMA. 2010;303(8):739-746

O monitoramento só é útil se servir como guia para terapias clinicamente efetivas

Poucas terapias baseadas em modalidades de monitorização

hemodinâmica foram testadas em ensaios clínicos randomizados, assim poucas têm real benefício prognóstico comprovado