Atuação da Divisão de Infecção Hospitalar na investigação de surtos Denise Brandão de Assis...
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Atuação da Divisão de Infecção Hospitalar na investigação de surtos
Denise Brandão de Assis
DIVISÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR
15 de maio de 2006
Magnitude dos Surtos de Infecção Hospitalar
• Freqüência: 1:10.000 admissões
• Tipo de infecção: infecções de corrente sanguínea
• População de Risco: doentes internados em unidades de tratamento intensivo
Por que investigar um surto?• Identificação da fonte
prevenção de novos casos
• Descrever novas doenças e ampliar o aprendizado sobre doenças já conhecidas
• Avaliar estratégias de prevenção
• Responder às expectativas da comunidade sobre o surto.
Por que é importante a notificação de um surto?
• Levantamento de novos casos em outras instituições
• Identificação de problemas de registro, esterilidade, alterações físico-químicas relacionados a produtos
• Subsídios para suspensão da distribuição de produtos
Papel da Divisão de Infecção Hospitalar na investigação de
surtos • Receber e analisar relatórios de investigação de surtos
• Colaborar na análise de dados e identificação de hipóteses
• Realizar a investigação do surto (EPISUS/SP)
• Recomendar medidas de prevenção
• Comunicar outros órgãos competentes
SURTO DE INFECÇÃO POR KLEBSIELLA PRODUTORA DE ESBL
EM BERÇÁRIO DE ALTO RISCO
• Outubro de 2003: 9 óbitos na UTI neonatal de um hospital terciário da região metropolitana de São Paulo
• Notificação: 16 de outubro
• Investigação:
VE e VISA locais e centrais
IAL- Central
Investigação Epidemiológica
• Revisão de prontuários de pacientes internados na UTI e na Unidade Semi-Intensiva, de 1/10/03 a 8/10/03
• Estudo descritivo
• Coorte retrospectiva: identificar possíveis fatores de risco associados ao surto de infecção hospitalar
Resultados
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3
4
06/out 08/out 10/out 12/out 14/out 16/out 18/out
Resultados
• Em oito pacientes foi feito o diagnóstico de infecção hospitalar
• Isolamento de Klebsiella sp ESBL em quatro pacientes
• Biologia molecular (PFGE) identificou um clone dominante
Resultados
Variável p (análise univariada) p (análise multivariada)
Água destilada 0,041 0,8550
Antibioticoterapia previa
0,0019 0,226
Cateter vascular central
0,000005 0,00089
Fentanila 0,002 0,295
Midazolan 0,00058 0,269
NPP 0,00013 0,887
Ranitidina 0,0022 0,122
Ventilação Mecânica 0,0038 0,122
Medidas de controle
• Interdição provisória da UTI
• Intensificação de medidas educativas
adesão à lavagem/higienização das mãos
revisão de procedimentos
aplicação de precauções e isolamentos para pacientes infectados e colonizados por microorganismos multi-resistentes
promoção do uso otimizado de antimicrobianos
Ações adicionais
• Treinamento para laboratório de microbiologia: CVE/IAL- Central
• Orientação para coleta de cultura de vigilância para avaliar o controle do surto
Surto de Mycobacterium spp em implantes mamários
• 06/04/04: notificação de 6 casos de M. fortuitum pelo IAL Central ao CVE
• Investigação
VE e VISA locais e centrais
EPISUS/SP
• Busca ativa de novos casos
Definição de caso
Cultura + Mycobac.
Cultura +
outros
BAAR + Clínica Sugestiva
Confirmados + - +/N.R. +
Prováveis N.R. - + +
Possíveis N.R. -/N.R. N.R. +
Outras infecções
-/N.R. + N.R. ?
Resultados
Número Observação
Confirmados 14 12 – M. fortuitum
1 – M. porcinum
1 – M. abscessus
Prováveis 1
Possíveis 14
Outras infecções 6
Curva epidêmica
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os
confirmados possíveis provável
Características dos Casos
SINAIS E SINTOMAS
Confirmados %
Possíveis %
Provável %
Edema 85,7 78,6 100,0
Dor 85,7 71,4 100,0
Eritema 71,4 50,0 100,0
Secreção purulenta
64,3 64,3 100,0
Calor 50,0 42,8 100,0
Deiscência 64,3 28,6 100,0
Secreção serosa 21,4 42,8 00,0
Abscesso 28,6 28,6 00,0
Febre 28,6 35,7 00,0
Incubação: 3-355 dias (mediana: 20 dias)
Coorte retrospectiva
VARIÁVEISDE ESTUDO
Valor de p
Anestesia geral 0,814
Abdominoplastia associada 0,196
Lipoaspiração associada 0,467
Motivo da cirurgia(estética x oncológica)
0,030
Fabricante(1 x outros)
0,063
Azul de Metileno 0,068
Complexidade(ambulatorial x hospitalar)
0,077
Uso de dreno 0,782
Tipo de prótese(poliuretano x texturizada)
0,89
Duração da cirurgia 0,707
Hospital A 0,064
Hospital B 0,005
Hospital C <0,005
Coorte retrospectiva
• Na análise de regressão logística múltipla os hospitais com maior taxa de ataque apresentaram significância estatística
• Outros fatores de risco não foram identificados nos diversos modelos de regressão múltipla
Epidemiologia Molecular
controle
controle
Hospital A
Clone A
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os
confirmados possíveis provável
• Surto com dois comportamentos: monoclonal no hospital A e policlonal nos demais
• O surto pode ter ocorrido por falhas de processo de trabalho ou produto
• Não foi possível identificar estas falhas pela investigação epidemiológica em função da ausência de registros de informação
Conclusões
Ações
• Visitas aos hospitais envolvidos
• Interdição cautelar e apreensão dos medidores
• Inspeção sanitária no distribuidor local
• Estudo pós-surto nos hospitais com maiores taxas de ataque de IH
Medidas educativas
• Elaboração de documento técnico com orientações sobre diagnóstico e terapêutica
• Participação no Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica
Surto de diarréia em hospital no interior de São Paulo
• DIH recebe notificação de surto de diarréia em hospital no interior de São Paulo (julho de 2004)
• Hipótese Inicial: um surto de diarréia por Salmonella spp sete amostras de coprocultura
Investigação Epidemiológica
• Definição de caso
• Busca ativa de casos de diarréia nas enfermarias e entre funcionários
revisão de 63 prontuários de pacientes revisão de 63 prontuários de pacientes com diarréiacom diarréia
entrevista com 13 funcionários entrevista com 13 funcionários sintomáticossintomáticos
• Casos:Casos:
48 pacientes48 pacientes
11 funcionários11 funcionários
Investigação sanitária
• Visita à cozinha do Hospital junto Visita à cozinha do Hospital junto com a VISA localcom a VISA local
Fluxo de alimentos em desacordoFluxo de alimentos em desacordo Esgoto aberto em local de cocção Esgoto aberto em local de cocção de alimentosde alimentos Sujidades visíveis: piso, paredes, Sujidades visíveis: piso, paredes, câmaras frias, carrinhos de câmaras frias, carrinhos de transporte, utensíliostransporte, utensílios
Resultados
• Distribuição dos casos em todos os andares do hospital
• Isolamento de múltiplos agentes em coprocultura
• Descartado surto por Salmonella spp: Citrobacter spcter sp
Conclusões
• Isolamento de múltiplos agentes em Isolamento de múltiplos agentes em coproculturas: múltipla contaminaçãocoproculturas: múltipla contaminação
• Possível fonte de contaminação: Possível fonte de contaminação: cozinha do hospitalcozinha do hospital
Medidas recomendadas
• Boas práticas de manipulação de Boas práticas de manipulação de alimentos: protocolosalimentos: protocolos
• Reavaliar as práticas de laboratórioReavaliar as práticas de laboratório
• Reforçar as precauções de contato, Reforçar as precauções de contato, com ênfase na lavagem de mãoscom ênfase na lavagem de mãos
Surto por micobactéria não-tuberculosa relacionada a procedimentos estéticos
• 23/06/05: 8 pacientes com lesões de pele nodulares com sinais flogísticos no local de aplicação de substâncias cosméticas
• Acionamento de grupos de VE e VS locais
Investigação
• Visita a clínica:
Hidrolipoclasia ultrassônica aspirativa (HLPA)
Hidrolipoclasia ultrassônica (HLP)
Hidrolipólise (HP)
• Recolhimento de frascos de medicamentos
Procedimentos estéticos
Resultados• Casos investigados:
6 confirmados: M. abscessus
3 prováveis: BAAR +
8 suspeitos
• Testes de esterilidade/ micobactéria negativos
• Não há evidências de um tipo específico de procedimento relacionado ao surto
Ações
• Vistoria na clínica de estética
• Vistoria na farmácia de manipulação
• Solicitado manual de procedimentos realizados na clínica
Medidas educativas
• Sugestão de assessoria para prevenção e controle de infecção
• Realização de workshop para discussão de mediadas de prevenção de infecção por MNT
• Elaboração de folder de orientação
• Elaboração de Manual de Prevenção e Controle de IH em Clínicas de Estética
Pseudo-Surto de Infecção Hospitalar em berçário
• Contato com DIH: discussão de resultados de culturas do mês de janeiro de 2004 no serviço de berçário do hospital
• A análise preliminar dos dados sugeria um aumento do número de amostras positivas para Klebsiella sp.
Investigação epidemiológica
• Análise de todos os resultados de culturas positivas de janeiro a abril de 2004
• Análise de amostras positivas dos meses de outubro a dezembro de 2003 com o objetivo de se tentar estabelecer os níveis endêmicos do serviço
Resultados
• Não houve diferença estatisticamente significante entre o número de culturas positivas para Klebsiella sp nos dois períodos avaliados (p = 0.7025)
• Baixa positividade de hemoculturas
• Grande quantidade de culturas de ponta de cateter, de cânula traqueal, de sonda nasogástrica e de flebotomia.
Orientações
• Identificar as possíveis causas da baixa positividade de hemoculturas e propor medidas para melhorar o desempenho
• Implementar em caráter imediato o sistema de busca ativa das infecções hospitalares
• Orientação à equipe de assistência direta aos pacientes para não colher cultura de materiais como ponta de cânula traqueal, de sonda nasogástrica
Investigação de surtos
Lembre-se . . .
• Identificação de problemas institucionais
• Revisão da prática profissional
• Ações educativas
Site:
www.cve.saude.sp.gov.br
E-mail: