ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO A PACIENTES

HIPERTENSOS E DIABÉTICOS

Brena Patriele Alves Correia*

Jerusa Vieira Gomes Ambrósio*

Kelsiane Alves Valente*

Naihara Siqueira Martins Carvalho*

Nathália Sampaio de Almeida*

Suely Maria Rodrigues**

RESUMO

O cirurgião dentista é um profissional de saúde que pode promover qualidade de vida da população prevenindo complicações sistêmicas, uma vez que a boca não é uma área independente do organismo e que, algumas patologias, ou mesmo o uso de medicamentos para tratá-las, podem ocasionar alterações na cavidade bucal. Este trabalho teve por objetivo realizar uma revisão de literatura a respeito da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Melitus (DM) quanto ao conceito, etiologia, manifestação na cavidade bucal e cuidados no atendimento odontológico aos portadores destas patologias. Os resultados demonstram que o tratamento farmacológico utilizado nestas patologias pode, entre alguns deles, acarretar efeitos colaterais no meio bucal como: xerostomia, alteração no paladar e estomatite. Além disso, podem interferir direta ou indiretamente nos procedimentos odontológicos, devido a interações medicamentosas e/ou à indução da hipotensão postural. Conclui-se que o aumento na prevalência da HAS e DM na população desencadearão modificações no diagnóstico e no tratamento odontológico, bem como na abordagem e na atitude profissional. Confirma-se, pois, a necessidade de odontológicos mais específicos, buscando a promoção de saúde e alternativas para a melhoria da qualidade de vida.

Palavras Chave: Efeitos colaterais no hipertenso, efeitos colaterais no diabético, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melitus.

* Graduandos do 8º Período do Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE.

** Mestre em Odontologia. Professora das disciplinas de Clínica Integrada II,III e odontogeriatria do

Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE.

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INTRODUÇÃO

O cirurgião dentista, em sua prática clínica se vê diante de pacientes

sistemicamente comprometidos. Entre esses pacientes encontra-se o grupo dos

hipertensos e diabéticos que merecem especial atenção pelo profissional, devido às

possíveis complicações que podem vir a acontecer durante um atendimento

odontológico (XIMENES, 2005).

É considerado hipertenso o indivíduo que possui Pressão Arterial Sistólica

(PAS) igual ou superior a 140 mmHg, ou Pressão Arterial Diastólica igual ou superior a

90 mmHg. Indivíduos maiores que 18 anos devem ter pressão arterial inferior a 130 x

85 mmHg. Os fármacos administrados para o controle da Hipertensão Arterial

Sistêmica podem influênciar na saúde bucal, interferindo no fluxo salivar, nas

manifestações de candíase oral e lesões de cárie, assim como desconforto alimentar

(CASTRO et al., 2003).

É importante que o profissional esteja atento para diagnosticar previamente de

um quadro Diabetes Melitus, uma vez que 3 a 4% dos pacientes adultos que se

submetem ao tratamento odontológico são diabéticos. Esta patologia consiste na

insuficiência absoluta ou relativa de insulina no organismo, causada pela baixa

produção do pâncreas ou devido à falta de resposta dos tecidos periféricos.

Manifestações como: insuficiência vascular periférica, distúrbios de cicatrização,

alterações fisiológicas resultantes da imunodepressão, aumento da susceptibilidade às

infecções, são frequentemente vistas na cavidade bucal de pacientes diabéticos

descompensados (SOUZA et al., 2003).

Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Melitus são doenças inter-

relacionadas, por isso o profissional da Odontologia deve definir os grupos especiais de

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risco, por meio de uma minuciosa anamnese, e sempre que necessário modificar o

protocolo dos procedimentos odontológicos para um melhor atendimento (ANDRADE,

2003).

Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura a respeito da

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Melitus (DM) quanto ao conceito,

etiologia, manifestação na cavidade bucal e cuidados no atendimento odontológico aos

portadores destas patologias.

REVISÃO DA LITERATURA

Hipertensão Arterial Sistêmica

Conceito

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma doença assintomática que

consiste na elevação anormal da pressão sanguínea sistólica em repouso, acima de 140

mmHg e/ou elevação da pressão sanguínea diastólica, acima de 90 mmHg (TERRA,

2008).

Evolui de maneira assintomática, provocando sintomas somente quando surgem

complicações cardiovasculares. Estas complicações podem ser limitantes e provocar

redução da qualidade de vida. Tratar a HAS tem por objetivo reduzir complicações

cardiovasculares e não reduzir sintomas, uma vez que a doença é assintomática

(BARRETO, 2002).

Segundo a Equipe Editorial Bibliomed (2006) a Hipertensão Arterial Sistêmica é

uma doença que acomete vários indivíduos sendo considerada um fator relevante no

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estabelecimento da causa de morte. A prevalência encontra-se no intervalo de 15 a 20%

da população. Esta patologia permanece como um dos grandes desafios contemporâneos

e vem se transformando, progressivamente, num dos mais graves problemas de saúde

pública, atingindo em especial os mais idosos. No Brasil, por volta de 15% dos

indivíduos adultos são considerados hipertensos.

A incidência dessa doença aumenta com a idade. Em torno de 50% dos homens

e mulheres acima dos 50 anos apresentam hipertensão arterial sistêmica. Aos 60 anos,

essa porcentagem sobe para 60%, e não pára de crescer. São tão comuns os casos de

hipertensão em idosos que, depois de certa idade, é quase normal ter pressão alta

(VARELLA, 2009).

O Grupo Brasileiro em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia,

após vários anos de estudos baseados em evidências disponíveis na literatura, preconiza

valores de pressão arterial, conforme TABELA 1 abaixo:

TABELA 1-Classificação dos níveis de pressão arterial segundo a Organização Mundial da Saúde

(OMS)

Nível de pressão arterial (mmHg) Classificação

< 130 sistólica e < 85 diastólica Normal

130 - 139 sistólica e 86- 89 diastólica Normal limítrofe

140 - 159 sistólica e 90- 99 diastólica Hipertensão estágio I (leve)

160 - 179 sistólica e 100- 109 diastólica Hipertensão estágio II (moderada)

> 180 sistólica e > 110 diastólica Hipertensão estágio III (grave)

FONTE - GEBRAC/SBC (2002).

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Etiologia

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é causada pelo acúmulo excessivo de

líquido extra-celular, diminuição do calibre e da elasticidade das artérias, sendo um

fator de risco prevalente para doenças cardiovasculares, podendo ser efetivamente

tratada e controlada, sendo que, o risco aumenta quanto maior forem os níveis

pressóricos (ROCHA et al., 2001).

Os principais fatores predisponentes ao aumento da pressão arterial sistêmica

estão relacionados à idade, sexo, raça, ingestão de sal, álcool, tabagismo, obesidade,

estresse, fatores ligados ao trabalho e classe social. Há evidências de que a herança

genética possa interagir com outros fatores de risco, potencializando o risco relativo da

HAS (CARVALHO, 2000).

A Hipertensão Arterial Sistêmica está relacionada a fatores ambientais, estresse

e a ingestão de sal. Na HAS estabelecida, o aumento do débito cardíaco e a elevação da

resistência periférica podem contribuir para a pressão elevada (CONTRAN; KUMAR;

COLLINS, 2000).

Estima-se que 90% dos indivíduos hipertensos têm hipertensão primária ou

idiopática, que se caracteriza por um desequilíbrio fisiológico originada por fatores

genéticos ou ambientais como consumo de tabaco, dieta rica em sódio e gorduras,

obesidade, estresse e sedentarismo. Enquanto a hipertensão secundária compreende

10% e na maioria das vezes, resulta de doença renal primária, ou lesões nas glândulas

adrenais. É o estresse um forte fator de risco para hipertensão, assim como a ansiedade e

a depressão, o que indica que, os pacientes podem ser beneficiados por meio da redução

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do estresse ou do tratamento medicamentoso, refletindo em uma melhora da Pressão

Arterial (PA) (TERRA, 2008).

Existem medidas a serem tomadas para o controle da hipertensão que devem ser

instituídas previamente à indicação de medicamentos. As medidas não-farmacológicas,

reconhecidamente efetivas na redução dos níveis pressóricos, incluem a dieta com

restrição de sal, redução do peso corporal, adoção de uma atividade física, moderação

com bebidas alcoólicas, abolição do tabagismo e medidas anti-stress (SAYEG, 1997).

Outra forma de tratamento é realizada por meio de medicamentos. O tratamento

deverá ser individualizado e a escolha inicial se faz com drogas utilizadas de forma

isolada ou em associação. Diferentes drogas são usadas no tratamento da hipertensão e

os mais prescritos são: diuréticos, anti-adrenérgicos, beta - bloqueadores, antagonistas

do canal de cálcio e inibidores da enzima conversora de angiotensina- ECA (RANGE et

al., 1997; ROSSI et al., 1998; CABOT; MANO et al., 2000).

Tratamento

Existem medidas a serem tomadas para o controle da hipertensão que devem ser

instituídas previamente à indicação de medicamentos. As medidas não-farmacológicas,

reconhecidamente efetivas na redução dos níveis pressóricos, incluem a dieta com

restrição de sal, redução do peso corporal, adoção de uma atividade física, moderação

com bebidas alcoólicas, abolição do tabagismo e medidas anti-stress (SAYEG, 1997).

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Segundo Ghezzi, Ship (2000) os anti-hipertensivos constituem uma classe

heterogênea de fármacos utilizados no tratamento e controle da Hipertensão Arterial

Sistêmica. Como todo medicamento, ao lado de seus efeitos benéficos, há ações

colaterais indesejáveis.

Manifestações da HAS na cavidade bucal

A Hipertensão Arterial Sistêmica é o mais comum e importante fator de risco

para a doença cardiovascular e tem, com esta, uma relação contínua e progressiva. O

tratamento farmacológico da HAS pode, entre alguns deles, acarretar efeitos colaterais

no meio bucal como: xerostomia, alteração no paladar e estomatite. Além disso, a

terapia diversificada usada no tratamento desta doença pode interferir direta ou

indiretamente nos procedimentos odontológicos, devido a interações medicamentosas, à

indução da hipotensão postural e alteração de humor (BRAGA; PAUNOVICH et al.,

1997; LA ROCCA, JAHNINGEN, 1997; MOSEGUI et al., 1999).

A boca merece atenção, pois é por meio dela que expressamos, o sorriso, nossos

sentimentos de alegria e de sedução. Os dentes representam um papel fundamental

nesse aspecto. Falar, comer, saborear um alimento torna-se desconfortável para as

pessoas, na falta de saliva, por terem uma infinidade de funções que são essenciais para

encontrarmos a homeostasia necessária para o bem estar físico (CACHAPUZ, 2006).

A utilização de um grande número de especialidades farmacêuticas no

tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica acarreta interações medicamentosas e

efeitos colaterais (PAUNOVICH et al., 1997).

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Os efeitos colaterais relatados com mais freqüência com a redução do fluxo

salivar são: diminuição na lubrificação dos tecidos bucais, cuja ação de auto-limpeza

fica afetada, redução na mobilidade da língua, dificuldade na mastigação e na deglutição

dos alimentos, alteração na sensação do sabor, aumento da incidência de infecções por

Cândida, aumento de cárie e doença periodontal, desconforto oral noturno e sensação de

queimação (MOSEGUI, 1999).

Ghezzi, Ship (2000) relatam que a medicação anti-hipertensiva pode causar

disfunção salivar (diuréticos, bloqueadores do canal de cálcio e beta-bloqueadores),

hiperplasia gengival (bloqueadores do canal de cálcio), alteração na mucosa oral

(diuréticos) e distúrbios no paladar (diuréticos).

Brunetti, Montenegro (2002) realizaram um estudo de fármacos, com ênfase nos

efeitos colaterais e reações adversas, que podem ocorrer em estruturas do sistema

estomatognático e sua importância para o cirurgião-dentista. Nas TABELAS 2, 3, 4, 5 e

6 estão relacionados os medicamentos mais usados para o controle da Hipertensão

Arterial Sistêmica e seus efeitos na cavidade bucal.

TABELA 2 - Efeitos colaterais manifestados na cavidade bucal pelo uso de diuréticos

Nome genérico Efeitos colaterais citados nos guias

Furosemida Sangramento gengival, inflamação na garganta, dor na

garganta e dores articulares (ATM)

Hidroclorotiazida

Efeitos bucais não citados

FONTE � Brunetti, Montenegro, a (2002).

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TABELA 3 - Efeitos colaterais manifestados na cavidade bucal pelo uso de anti-adrenérgico

Nome genérico Efeitos colaterais citados nos guias

Metildopa

Xerostomia; glossite; inflamação nas glândulas

salivares; língua escurecida; diminuição ou inibição do

fluxo salivar

FONTE � Brunetti,Montenegro, a (2002).

TABELA 4 - Efeitos colaterais manifestados na cavidade bucal pelo uso de beta-bloqueador

Nome genérico Efeitos colaterais citados nos guias

Atenolol

Efeitos bucais não citados

Nadolol Sangramento gengival; inflamação na garganta

Propranolol Dor e inflamação na garganta; dores articulares (ATM)

FONTE � Brunetti, Montenegro, a (2002).

TABELA 5 - Efeitos colaterais manifestados na cavidade bucal pelo uso de antagonista do canal

de cálcio

Nome genérico Efeitos colaterais citados nos guias

Verapamil Hiperplasia gengival

Nifedipina Hiperplasia gengival; inflamação na garganta

FONTE � Brunetti, Montenegro, b (2002).

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TABELA 6 - Efeitos colaterais manifestados na cavidade bucal pelo uso de inibidores da ECA

Nome genérico Efeitos colaterais citados nos guias

Captopril

Angioedema de face, lábios, língua e mucosa bucal

Enalapril

Alteração do paladar

FONTE � Brunetti, Montenegro, b (2002).

É de fundamental importância a conscientização sobre prevenção e tratamento

da xerostomia em pacientes que fazem uso de anti-hipertensivos, o cirurgião-dentista

tem um importante papel nesta equipe, avaliando, diagnosticando e tratando o paciente

antes, durante e após o tratamento com o uso de anti-hipertensivos (CACHAPUZ,

2006).

O cirurgião-dentista nem sempre pode intervir na etiologia da hipossalivação,

pode porém diagnosticar e tratar suas conseqüências com segurança, desde que se

conheçam os fatores associados (LUZ; BIRMAN, 1996).

A xerostomia provocada pelo uso de fármacos anti-hipertensivos não apresenta

cura, mas um tratamento paliativo, com orientação nutricional, higiene bucal diária,

aconselhamento do não consumo de álcool e tabaco que são dois fatores

desencadeantes, coadjuvantes para provocar a xerostomia (GUGGENHEIMER,

MOORE, 2003; NAVAZESH, 2003).

Cuidados no atendimento odontológico

É importante que o cirurgião-dentista tenha conhecimento que a Hipertensão

Arterial Sistêmica secundária que ocorre com mais freqüência, poderá resultar em

doença renal primária, embora a doença renal vascular e as lesões das glândulas

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adrenais também possam contribuir para esta condição. Enquanto algumas formas de

hipertensão secundária podem ser tratadas e curadas pela cirurgia, o controle da

hipertensão essencial requer o uso prolongado de medicamentos que podem interferir no

tratamento dentário (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).

A maioria das enfermidades sistêmicas apresenta manifestações bucais que

predispõem ao desenvolvimento de processos patológicos, tornando o equilíbrio

saúde/doença muito mais frágil (KAMEM, 1997).

Adicionalmente, o inverso também acontece: há indícios de que doenças bucais

não tratadas podem levar a infecções sistêmicas (SLAKIN, 1999).

É durante a primeira conversa que o cirurgião-dentista faz na anamnese, uma

análise do paciente na qual são observados todos os aspectos de sua condição física, e

decididos quais os procedimentos anestésicos e medicamentos utilizados no tratamento

do paciente (MEDCENTER, 2009).

Faz parte do exame físico a avaliação dos sinais vitais, e deve ser feita em toda

consulta antes de cada sessão de atendimento, em pacientes que requerem cuidados

especiais, principalmente os portadores de doenças cardiovasculares. Apesar de muitas

vezes ser negligenciada pelos cirurgiões-dentistas, a obtenção de valores relativos ao

pulso carotídeo, freqüência respiratória, pressão sangüínea arterial e temperatura, com o

paciente em repouso, deve constar do prontuário clínico odontológico (ANDRADE,

2003).

Segundo Equipe Editorial Bibliomed (2006) a redução no grau de estresse, bem

como o controle da ansiedade e do medo frente a um tratamento Odontológico são

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benéficos no atendimento a pacientes hipertensos. O profissional da odontologia deve

manter sempre diálogos com os médicos responsáveis, para saber se os procedimentos

planejados oferecem riscos aos pacientes, pois somente com um trabalho integrado pode

ser alcançado um completo atendimento dos pacientes hipertensos.

O tratamento odontológico geralmente induz um quadro de ansiedade e

apreensão nos pacientes. Podem ser tomados de fobias ou pânico, muitas vezes sem

uma causa aparente, ao sentarem na cadeira do dentista; ou estimulados por fatores

geradores de estresse no próprio ambiente de atendimento odontológico, que podem ser

a visão de sangue ou do instrumental, especialmente da seringa carpule e agulhas; os

movimentos bruscos ou ríspidos do profissional e a sensação inesperada de dor. Os

métodos de controle da ansiedade podem ser farmacológicos ou não farmacológicos.

Dos não farmacológicos, a conduta básica é a verbalização (iatrosedação), às vezes

associada às técnicas de relaxamento muscular ou de condicionamento psicológico.

Quando estes métodos não são suficientes o bastante para reduzir a ansiedade e o medo,

indica-se o uso de métodos farmacológicos como medida complementar (ANDRADE,

2003).

O tratamento odontológico em pacientes com hipertensão leve pode ser

realizado sem maiores problemas. Porém, esses pacientes deverão estar sob orientação

médica e com a PA controlada (TERRA, 2008).

Indivíduos classificados como hipertensos leves podem suportar todos os

tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos simples, executados normalmente. As extrações

múltiplas, ou a cirurgia periodontal por quadrantes ou em toda a arcada, ou outros atos

cirúrgicos, podem exigir o emprego das técnicas de sedação ou sedativos e

tranqüilizantes por via oral, como o diazepam (Valium®), antes da consulta (EQUIPE

EDITORIAL BIBLIOMED, 2006).

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Nos pacientes com hipertensão moderada, durante o procedimento

odontológico, a PA deve ser aferida de 5 em 5 minutos após a primeira aferição.

Mantendo-se elevada, a melhor conduta é o encaminhamento imediato para avaliação e

cuidados médicos (TERRA, 2008).

O profissional deve consultar o médico do paciente, no início do plano de

tratamento, para saber se os pacientes podem ser submetidos à intervenção não-cirúrgica

e todas as intervenções cirúrgicas simples pelos métodos normais. Preparos para coroas

e pontes e todos os procedimentos cirúrgicos simples devem utilizar sedação

complementar. As intervenções cirúrgicas intermediárias e avançadas, em geral, não

devem ser executadas no consultório, nos pacientes com hipertensão moderada (SONIS;

FAZIO; FANG 1996).

Os pacientes com hipertensão grave, nos casos de urgência odontológica, devem

ser enviados para tratamento em nível hospitalar podendo contar com assistência

médica e odontológica adequada (TERRA, 2008).

Paciente com hipertensão descompensada, sendo classificada grave, deverá ser

submetido apenas a exames mais simples, como radiografias, instruções sobre higiene

bucal, moldes para modelos de estudo. É importante levar em consideração, as drogas

que porventura o cirurgião-dentista utilizará de complemento do seu tratamento.

Devendo, o cirurgião-dentista, ter controle total sobre a droga, analisando os efeitos

colaterais e benefícios, lembrando-se sempre, que em muitos pacientes, um simples

tratamento odontológico leva a um quadro de estresse e aumento da pressão arterial. É

indispensável fazer essa análise, já que vários efeitos colaterais sintomáticos, tais como

desidratação, hipotensão ortostática, sedação, impotência, xerostomia e depressão, estão

associados a alguns dos medicamentos prescritos comumente a hipertensos (EQUIPE

EDITORIAL BIBLIOMED, 2006).

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Em pacientes descompensados, a cirurgia dentária pode ter complicações e pode

ser acompanhada de sangramento abundante. As intervenções são mais bem executadas

em ambiente cirúrgico hospitalar, onde há suporte médico adequado para o controle da

hipertensão aguda. Com operador treinado e experiente, em um consultório bem

equipado para intervenções de emergências, o tratamento pode ser realizado fora do

hospital, em pacientes que necessitem de cirurgia moderadamente complicada (SONIS;

FAZIO; FANG, 1996).

O cirurgião-dentista deve estar ciente da dosagem do anestésico local a ser

utilizado e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante a realização da

anestesia. Isso porque o grau de toxicidade do anestésico vai depender do tipo de

fármaco utilizado e o estado de saúde do paciente (TERRA, 2008).

No relatório da comissão especial da New York Heart Association (2006) é

recomendado que em cada sessão não se utilize mais que 0,2 mg de adrenalina nos

pacientes com problemas cardíacos. Essa quantidade está presente em 20 ml da solução

de concentração 1:100.000 e em 10 ml da solução 1:50.000.

A utilização de anestésicos locais e a prescrição de antiinflamatórios não

esteroidais (AINES), pelo cirurgião-dentista ao paciente com HAS são práticas cada vez

mais freqüentes na rotina desse profissional. Os AINES, fármacos inibidores da

ciclooxigenase (COX), podem causar retenção de sódio e água, diminuição da taxa de

filtração glomerular e aumento da pressão arterial, particularmente em idosos. O

cirurgião-dentista deve revisar as interações que podem ocorrer entre o AINES que vai

prescrever, e o anti-hipertensivo que o paciente está tomando, e em todos os casos

consultar o médico do paciente. Esses pacientes fazem uso de medicamentos anti-

hipertensivos, isso exige então, que o cirurgião-dentista detenha os conhecimentos

necessários na condução dos procedimentos odontológicos, estando sempre atento no

uso de anestésicos, à dosagem do anestésico a ser utilizado e aos sinais e sintomas

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apresentados pelo paciente durante a realização da anestesia local. Há algumas contra-

indicações do uso dos vasoconstritores adrenérgicos no atendimento do paciente

hipertenso (TERRA, 2008).

Os AINES podem ser usados em Odontologia, por pacientes hipertensos, mas as

doses devem ser ajustadas na dependência do anti-hipertensivo em uso pelo paciente. O

cirurgião-dentista deve revisar as interações que podem ocorrer entre o AINES que vai

prescrever e o anti-hipertensivo que o paciente está tomando, e discutir o caso com o

médico cardiologista do paciente (TERRA, 2008).

Diabetes Melitus

Conceito

O Diabetes Melitus (DM) é uma patologia que caracteriza-se por uma

insuficiência absoluta ou relativa de insulina no organismo. As dosagens de glicemia

total consideradas normais em um indivíduo é de 70 mg% á 110 mg%. Acima ou abaixo

disso são consideradas alteradas (SMANIO, 2004).

O Diabetes Melitus afeta 17 em cada 1.000 pessoas entre 25 e 44 anos, 79

indivíduos a cada 1.000, em idade acima de 65 anos. Assim, aproximadamente 3 a 4%

dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontológico possuem esta

patologia. O fator de risco mais importante no desenvolvimento do Diabetes Melitus é a

hereditariedade; pessoas que possuem parentes diabéticos possuem duas vezes e meia

mais chance de desenvolverem a doença, do que a população em geral (CAMPOS,

2005).

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São definidas duas formas do DM, a partir da dependência de insulina pelos

pacientes: diabetes tipo 1 insulinodependente (acomete 15% da população). O próprio

organismo produz anticorpos que destroem as células produtoras de insulina do

pâncreas, causando assim uma dependência de insulina, manifesta antes do 30 anos de

idade e diabetes tipo 2 não insulinodependente, (85% dos casos). Transmitida

geneticamente manifestando-se a partir dos 40 anos de idade, sendo uma deficiência na

produção de insulina pelo pâncreas, podendo ser controlada com a dieta) (GARCIA,

2000).

Etiologia

A etiologia do Diabetes Melitus está associada a uma baixa produção de insulina

pelo pâncreas, ou falta de resposta teciduais periféricos de insulina (ALBERTI,

2008/2009).

O processo de envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção

de estilos de vida pouco saudáveis, (sedentarismo, dieta inadequada e obesidade) podem

ser considerados responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do DM em todo

o mundo (MANZANO; TIBÉRIO; SANTOS, 2005).

Podem haver alterações na dosagem glicêmica em indivíduos compensados

diante de situações de estresse, trauma cirúrgico e infecção (ARTHUR; FERNEY,

2002).

Na hiperglicemia os sintomas são: poliúria, polidispia e polifagia, podendo

apresentar processos infecciosos agudos, se a glicemia estiver acima de 400 mg. Os

sintomas são de hálito cetônico, náuseas, vômitos e respiração de kussmal (amplitude

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respiratória aumentada com fases de apnéia na inspiração e expiração). Nesse caso deve

ser administrado insulina regular via intra-dérmica:

Nível de glicemia 201-240mg, quatro unidades

Nível de glicemia 241-400mg, oito ou 10 unidades, devendo encaminhar ao médico

(KITAMURA et al., 2004).

Manifestação da DM na cavidade bucal

A importância de se conhecer as características dos pacientes portadores do DM

para o profissional de Odontologia engloba aspectos de complicações bucais como:

perda dental, disfunção de glândulas salivares, aumento da freqüência e da severidade

das infecções bucais, atraso na cicatrização, maior desenvolvimento de lesões cariosas,

xerostomia, dor ou sensibilidade na língua, distúrbios de gustação, alteração na

microbiota oral com manifestação de candidíase, queilite angular e principalmente

doença periodontal e emergências médicas que decorrem da hiperglicemia e da

hipoglicemia comuns nestes pacientes, algumas delas conseqüências das drogas que são

usadas para compensar a doença (SASAKI et al., 2006).

Nos indivíduos idosos, cerca de 10% têm diabetes e, se esta não estiver

compensada, pode causar aumento no volume híbrido dos tecidos moles que dão

suporte ás próteses totais removíveis. A moldagem de um paciente que apresenta este

quadro clínico pode causar má adaptação da prótese a ser confeccionada

(MONTENEGRO; MARCHINI; BRUNETTI, 2005).

Pessoas com DM possuem algumas alterações teciduais. No epitélio gengival

tem-se menor queratinização, já no tecido conjuntivo e fibras do ligamento, há um

retardo na síntese de colágeno com conseqüente desenvolvimento de infecção

secundária além de dificultar a reparação pós-tratamento. Devido a resistência reduzida

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à infecção, os distúrbios periodontais são os mais freqüentes podendo ser agravado por

fatores locais e forças oclusais, alterando a resposta tecidual de cicatrização. Em tecido

ósseo acorre reabsorção rápida e progressiva, podendo ocasionar osteoporose trabecular.

Já no flúido sulcular ocorre alteração na microbiota por razão da elevação dos níveis de

glicose, deixando-o suceptível a cárie (GROSS, 2006).

Outra alteração a ser considerada são os efeitos colaterais causados pelo uso

contínuo de medicamentos, como a diminuição do fluxo salivar levando a má adaptação

da prótese, dificuldades na mastigação, aumento no índice de cárie de raiz e lesões nos

tecidos moles por baixo das selas protéticas trazendo um quadro doloroso, além de

diminuir o umedecimento do bolo alimentar obrigando-o a modificar sua qualidade de

dieta, podendo prejudicar sua saúde geral (MONTENEGRO et al., 2004).

Cuidados no atendimento odontológico

A verificação da glicemia em consulta odontológica de rotina é importante não

só para a busca de um diagnóstico definitivo de alteração e de seu controle, como

também para o tratamento diferenciado destes pacientes. Em relação ao atendimento

odontológico, os pacientes com doses glicêmicas alteradas podem ser considerados de

risco, pois a hiperglicemia pode piorar após injeção de anestésico local contendo aminas

simpatomiméticas ou simplesmente durante a ansiedade frente aos procedimentos

odontológicos. Os pacientes com hipoglicemia, também são de risco para o atendimento

odontológico, porque podem desenvolver uma crise hipoglicêmica (RIBEIRO et al.,

2006).

Em paciente que desconhece ser diabético, o cirurgião-dentista deve, estar atento

para detectar previamente, devendo incluir perguntas relativas à poliúria, polidipsia,

polifagia e perda de peso. Os pacientes que possuem história positiva devem ser

19

encaminhados a um laboratório de análise avaliando dose-nível de glicose no sangue e a

uma avaliação médica (KITAMURA et al., 2004).

Em pacientes que já foram diagnosticados como Diabéticos, deve ser planejado

um tratamento que é dividido em três fases:

A) Fase pré-operatória: solicitar ao médico parecer do estado geral, contendo o

diagnóstico, o tipo e os resultados dos últimos exames de controle. Na anamnese

perguntar sobre o estado clínico, história médica, medicamentos atuais, reações

adversas, métodos de controle metabólicos, complicações, história de hospitalização e

nome do médico responsável. Na presença de processos infecciosos com controle

metabólico pobre e risco de infecção secundária, faz-se antibioticoterapia. O uso de

soluções anestésicas com adrenalina não é recomendado por provocar quebra do

glicogênio em glicose causando hiperglicemia. Podem ser usados vasoconstrictores

sintéticos (prilocaína com felipressina) ou anestésicos sem vasoconstrictores. Orientar o

paciente para fazer sua dieta normalmente. Relação profissional paciente é importante

no controle de ansiedade.

B) Fase operatória: aferir a PA, e questionar sobre a glicemia. Transcrever os valores

da PA e glicemia para o prontuário. O tratamento deve ser sem trauma, sob controle,

usando anestésico com felipressina. As consultas devem ser curtas e pela manhã, em

casos de prolongamento ocupando o tempo da refeição normal, interromper para uma

ligeira refeição.

C) Fase pós-operatória: Avaliação imediata das condições sistêmicas. Cuidado a

possível presença de infecções secundárias e sangramentos.

Tratamento emergencial: Durante um atendimento odontológico pode ocorrer uma

crise hipoglicêmica, por administração excessiva de insulina antes da consulta ou muito

tempo sem comer, ou prática de exercício físico sem ajustar a dose de insulina. Se

diagnosticar hipoglicemia acompanhado de sudorese, apatia, palidez taquicardia,

nervosismo, tremores e hiperpnéia, além de cefaléia, sonolência, crise de ausência, deve

administrar soluções com glicose como suco, mas se ocorrer perda da consciência deve

chamar um médico para administrar glicose a 20% para reverter o quadro (KITAMURA

et al., 2004).

20

É importante que o profissional tenha em seu consultório materiais específicos

para o atendimento de indivíduos portadores de Diabetes Melitus como, por exemplo,

glicosímetro, fitas reagentes, estiletes descartáveis, esfignomanômetro, estetoscópio,

soluções contendo glicose a 20% e seringas para insulina (KITAMURA et al., 2004).

DISCUSSÃO

Como este trabalho refere-se ao estudo de doenças sistêmicas em adultos e

idosos, e as manifestações bucais e os cuidados no tratamento odontológico das mesmas

optamos por discutir somente as manifestações e cuidados destas patologias na cavidade

bucal.

A utilização de um grande número de especialidades farmacêuticas no

tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica acarreta interações medicamentosas.

Segundo Braga (1997); Paunovich et al. (1997); La Rocca, Jahningen (1997) podem

ocorrer diversos efeitos colaterais no meio bucal como: xerostomia, alteração no

paladar, estomatite. No entanto, Mosegui et al. (1999); Ghezzi, Ship (2000); Brunetti &

Montenegro (2002), relatam que às vezes há uma redução na mobilidade da língua,

dificuldade na mastigação e na deglutição dos alimentos, alteração na sensação do

sabor, aumento da incidência de infecções por Cândida, aumento de cárie e doença

periodontal, desconforto oral noturno, hiperplasia gengival e sensação de queimação.

A Equipe Editorial Bibliomed (2006) considera que a redução de stress, controle

de ansiedade e medo num tratamento odontológico é benéfico para o sucesso do

atendimento. Entretanto, Andrade (2003) afirma que o próprio tratamento induz

ansiedade e apreensão no paciente, portanto, é necessário o conhecimento dos métodos

de controle e ansiedade, que podem ser farmacológicos ou não.

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De acordo com a Equipe Editorial Bibliomed (2006) em pacientes portadores de

HAS descompensados é aconselhável realizar apenas procedimentos básicos como

radiografias e moldagens. Todavia, Sonis, Fazio e Fang (1996) indicam que quando o

cirurgião dentista possuir conhecimento técnico e equipamentos adequados pode

realizar intervenções de urgência classificas como moderadamente complicada.

É consenso entre a NEW YORK HEART ASSOCIATIN (2006) e Terra (2008),

que em cada sessão, não se utilize mais que 0,2 mg de adrenalina nos pacientes com

problemas cardíacos. Essa quantidade está presente em 20 ml da solução de

concentração 1:100.000 e em 10 ml da solução 1:50.000.

Sasaki (2006), Montenegro, Marchalini e Brunetti (2005) concordam que é

importante conhecer o Diabetes Melitus, por causa das alterações bucais decorrentes da

doença, dizendo que muitos outros distúrbios podem dificultar a adaptação da prótese.

De acordo com Montenegro (2004) e Sasaki (2006) diversas alterações

sistêmicas podem ocorrer em indivíduos portadores do DM como: aumento no volume

híbrido dos tecidos moles, xerostomia, dor ou sensibilidade na língua, distúrbios de

gustação, alteração na microbiota oral com manifestação de candidíase, queilite angular

e principalmente doença periodontal, podem ser menos frequentes em pacientes

compensados. Entretanto, Kitamura et al., (2004) observaram alguns efeitos colaterais

nos medicamentos utilizados no controle dessa patologia como sensação de boca seca,

que conseqüentemente aumenta o risco de cárie e lesões teciduais.

Gross (2006) e Kitamura (2004) corroboram com a idéia de que o DM ocasiona

menor resistência à infecção, e que os distúrbios periodontais são mais freqüentes nestes

indivíduos podendo ser agravado por fatores locais e forças oclusais. Esses fatores

podem alterar a resposta tecidual de cicatrização. Orientam que na presença de

22

processos infecciosos no paciente com controle metabólico pobre e risco de infecção

secundaria, faz-se necessário o uso da antibioticoterapia.

Os pacientes com doses glicêmicas alteradas podem ser considerados de risco,

pois a hiperglicemia pode piorar após injeção de anestésico local contendo aminas

simpatomiméticas é o que afirma Ribeiro et al.(2006). Entretanto Kitamura et al. (2004)

relatam que podem ser usados anestésicos com vasoconstrictores sintéticos como a

prilocaína com felipressina ou sem vasoconstrictores durante um procedimento

odontológico sem danos ao paciente.

CONCLUSÕES

Após a revisão de literatura conclui que:

●A Hipertensão Arterial Sistêmica e o Diabetes Melitus são considerados enfermidades

sérias de saúde na atualidade. Possuem grande abrangência, pois envolvem todas as

classes sociais, e requerem, do ponto de vista da saúde pública, uma abordagem

multidisciplinar.

●Uma anamnese bem detalhada, uma anestesia mais eficaz, bem como o controle da

ansiedade e do medo frente a um tratamento odontológico é benéfica no atendimento a

pacientes hipertensos e diabéticos.

●Os diabéticos apresentam maior susceptibilidade a infecções, dificuldade de

cicatrização e facilidade para hemorragia.

●Pacientes hipertensos utilizam substâncias farmacológicas para controlar o quadro de

hipertensão. Porém muitos destes medicamentos podem acarretar efeitos colaterais no

meio bucal como: xerostomia, alteração no paladar e estomatite.

●Em função das manifestações bucais apresentadas por portadores de hipertensão

arterial sistêmica e/ ou diabetes melitus, pode-se sugerir que, estes indivíduos

representam um grupo especial que requer medidas preventivas e terapêuticas

específicas durante o tratamento odontológico. Devendo então considerar o organismo

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como um todo, relacionando as alterações bucais como causa e efeito de outros

problemas sistêmicos.

ABSTRACT

DENTAL CARE TO HYPERTENSIVE AND DIABETIC PATIENTS

The dental surgeon is a health professional that promotes population life�s quality to provide against a group of complications once that the mouth isn�t an independent part of the organism, and some pathologies or a use of medicine to take care of it can make some alterations on mouth�s cavity. This work had the purpose to achieve a literature review about High Blood Pressure and Diabetes about its concept, cause, and influence on mouth�s cavity and quirky dental assistance on those who has that pathology. The methodology used was based on its referential research literature. The results showed that some of the pharmacologic treatment used on those pathologies can bring collateral effects on mouth�s cavity like: dry mouth, taste alterations and stomatitis. And it also can intervene directly or indirectly on dental proceeds, because of medicine interactions and/or induction of low blood pressure posture. Conclude that the increase of high blood pressure and diabetes on the population will make change on the diagnostic and dental treatment, like its approach and professional�s attitude. Confirm the need of specifics dentists, trying to promote healthy and alternatives to a better way of life.

Key words: Effects in hypertension and effects on diabetes, hypertension, diabetes

mellitus.

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. Endereço para correspondência: Nathália Sampaio de Almeida R: Tibiriça, n.113 Igrejinha Aimorés MG. Cep.: 35200000 Tel.: (33) 32673447 Email: naty_sampaioa@yahoo.com.br

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