Atendimento Inicial Ao Politraumatizado

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

Grupo G2: Aline Masiero, Pedro Macedo, Priscilla Pimentel, Raphael Nobrega, Thiago Ventura, Vanessa Schrago

Trauma

• Lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de energia. Pode afetar partes moles e /ou estruturas nobres e mais profundas do organismo. (Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões).

• É considerado uma doença!

Paciente Politraumatizado

• É o que apresenta lesões em 2 ou mais sistemas de órgãos; é necessário que pelo menos uma, ou uma combinação dessas lesões, represente um risco vital para o paciente.

Epidemiologia

• Principal causa de morte em indivíduos com idade entre 1 e 44 anos na maioria dos países desenvolvidos.

• Colisões automobilísticas são responsáveis pela maioria das lesões e mortes em 70% dos casos.

Avaliação Inicial

Inclui:• Preparação• Triagem• Exame Primário - ABCDE• Reanimação• Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação• Exame secundário e história• Medidas auxiliares ao exame secundário• Reavaliação e monitoração contínuas após a reanimação• Cuidados definitivos

Preparação

Ocorre em dois cenários clínicos diferentes:

• Fase Pré-Hospitalar

• Fase Hospitalar

Triagem

• É a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e recursos disponíveis.

Múltiplas VítimasSituação de Desastre

Exame Primário

A - Via aérea e estabilização de coluna cervical

Objetivo: assegurar permeabilidade

• Avaliar: Possível obstrução: Corpo estranho, fraturas faciais ou mandibulares ou traqueo-laríngeas


Manobras:• Chin lift• Jaw thrust (trauma cervical)

• Se vítima consegue falar, indica via aérea pérvia


Permanência da permeabilidade:• Cânula Nasotraqueal (consciente)• Cânula Orotraqueal / Guedel (evitar: crianças

e consciente)

• Em todos: Garantir via aérea pérvia, administração de O2 (10-12L/min), monitorização contínua e suporte ventilatório


• Via aérea definitiva (invasivo): 1. Intubação orotraqueal2. Intubação nasotraqueal3. Via aérea cirúrgica:

Cricotireoidostomia cirúrgicaTraqueostomia

OBS: Realizar SEMPRE com estabilização da coluna cervicalCricotireoidostomia por punção (não definitiva)


Indicação:• Apnéia• Escala de Glasgow < ou = 8 • Comprometimento iminente• Proteção de via aérea• Impossibilidade de manter via aérea pérvia ou

manutenção de O2 (SatO2<60mmHg)• TCE com necessidade de hiperventilação


Intubação Nasotraqueal ou Orotraqueal:• Pré-oxigenação / Etomidato e Succinilconila• Utilização de manobra de Sellick• Colocação do tubo insuflação do balão

ventilação assistida confirmação fixação - Radiografia de tórax

• Contraindicação: Trauma de face


Via aérea cirúrgica:• Indicação: Trauma maxilo-facial grave;

distorção anatômica por trauma de pescoço; intubação difícil; edema de glote, fratura de laringe; hemorragia orofaringe grave (incapacidade de visualização de cordas vocais).


Cricotireoidostomia por punção:• Emergencial / não definitiva• Punção com jelco calibroso em membrana

cricotireoide

• Complicação: ventilação inadequada (hipóxia); aspiração; hematoma; perfuração de parede traqueal posterior (e esofagiana); enfisema subcutâneo


Cricotireoidostomia cirúrgica:• Incisão transversa em membrana cricotireoidea

e dilatação com pinça hemostática• Contraindicação absoluta: Menores de 12 anos• Complicação: aspiração; criação de falso trajeto

nos tecidos; estenose/edema subglótico; estenose de laringe; hemorragia/formação de hematoma; ferimento de traqueia e esôfago


Traqueostomia:• Indicação: menores de 12 anos, fraturas de

laringe (enfisema subcutâneo)• Método de exceção no atendimento inicial


Atenção: • Testar sempre equipamentos. Imprevistos

ocorrem• Ter material de aspiração (considerar

conteúdo gástrico em politraumatizados)• Incapacidade de garantir via aérea definitiva

pode deteriorar paciente (hipóxia)


Estabilização de coluna cervical:• 5% dos TCE apresentam lesão de coluna• Principais acometimentos nos traumatismos

de coluna: 55% em região cervical; 15% em Torácica / Toracolombar / Lombo-sacral

• Desconfiar quando: deterioração de consciência; traumatismo fechado acima da clavícula; paraplegia/tetraplegia


Utilização:• Colar cervical• Prancha e cintos de imobilização• Imobilizador para cabeça

o Somente retirar: quando não se constatar fratura, clínica, avaliação de especialista e radiografia de coluna


Atenção: • em caso de dúvida, permanecer com colar

B - Respiração e ventilação

• Via aérea pérvia é diferente de ventilação adequada

• Objetivo: avaliar excursão da parede torácica

Avaliação: – Inspiração (expansibilidade)– Palpação (lesão de parede torácica)– Ausculta (MV audível)– Percussão (Ar ou sangue)


• Possíveis alterações devido a:

1. Pneumotórax hipertensivo• Sistema de válvula unidirecional– Colapso pulmonar, desvio de mediastino, alteração

hemodinâmica e ventilação• Etiologia: Ventilação mecânica, Trauma contuso

com lesão parenquimatosa ou penetrante (complicação de pneumotórax simples)


• Diagnóstico: clínico (não esperar radiologia)• Clínica: dor torácica, dispnéia progressiva,

desconforto respiratório, deslocamento traqueal, hipotensão, taquicardia, turgência jugular, hipertimpanismo, MV ausente e cianose (tardio)


Tratamento: • Descompressão imediata: jelco calibroso em

2º EIC com linha hemiclavicular do hemitórax afetado

• Transformar em pneumotórax simples• Tratamento definitivo: Drenagem de tórax em

selo d’água


2. Pneumotórax aberto– Ferida > 2/3 “d” traquéia (aspirativa)– Equilíbrio entre pressões

Tratamento: – Emergencial: Curativo quadrangular fixo em 3

pontas (válvula unidirecional)– Fechamento da parede e drenagem com dreno

(cirúrgico)


3. Tórax instável:• Perda de continuidade do segmento da

parede com o restante da caixa torácica• 2 ou + fraturas em 2 ou + lugares• Considerar lesão pulmonar subjacente

(contusão pulmonar)


• Hipóxia: Dor + restrição dos movimentos + lesão de parênquima pulmonar

• Diagnóstico: Respiração dificultada/ paradoxal; movimento assimétrico e desordenado do tórax; palpação de movimentos respiratórios anormais e crepitação decorrente de fraturas


• Tratamento: analgesia, reexpandir pulmão, oxigenação adequada e reposição volêmica cuidadosa

• Observar: FR, Pressão parcial de O2 arterial, trabalho respiratório -> considerar intubação


4. Hemotórax maciço• 1500 ml sangue ou > 1/3 do volume total• Compressão pulmonar e déficit de ventilação• Etiologia: Trauma penetrante com lesão

vascular (sistêmica ou hilar); trauma contuso


• Diagnóstico: Choque (colapso de v. jugulares), hipóxia, ausência de MV, macicez à percussão

• Tratamento: SIMULTANEAMENTEReposição vigorosa de volume (transfusão sanguínea + cristalóides), descompressão da cavidade torácica simultaneamente, fechar/tamponar foco hemorrágico


• Toracostomia: Drenar 1500 ml na 1ª hora200 a 300 ml/h em 2 a 4 horas consecutivas


5. Tamponamento cardíaco:• Etiologia: Trauma penetrante ou contuso• Diagnóstico: Tríade de Beck (hipotensão +

turgência jugular + hipofonese de bulhas); pulso paradoxal (>10mmHg de queda PAS na inspiração), Sinal de Kussmaul (aumento de pressão venosa durante inspiração)


• Tratamento:Pericardiocentese - pouco líquido drenado pode

garantir estabilidade hemodinâmica


Atenção:• Diferenciar problemas ventilatórios de

obstrução de via aérea• Taquipnéia + dispnéia intensa: considerar

Pneumotórax hipertensivo -> intubação e ventilação vigorosa podem agravar o quadro

• Reavaliação periódica do paciente / monitoração constante

C- Circulação e controle de hemorragia

• A hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis.

• A hipotensão em politraumatizados deve ser sempre considerada como hipovolemia até que se prove o contrário!

• Devemos avaliar o estado hemodinâmico do paciente: Consciência, Cor e Pulso.

Sinais de ChoqueAlteração do nível de consciência, ansiedade

Hipotensão

Pele fria, diaforética

Taquipnéia, respiração superficial

Taquicardia

Baixo débito urinário

Choque• No doente traumatizado o choque pode ser

classificado como hemorrágico ou não hemorrágico.

1) Choque Hemorrágico: Hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma (abdome, fraturas pélvicas instáveis e hemotórax maciço)

2) Choque não hemorrágico: Cardiogênico (trauma contuso do coração, por ex.), Neurogênico (Lesão medular com perda do tônus simpático, por ex.)

Choque• Devemos interromper o sangramento e repor

as perdas de volume.

Conduta

• Pegar 2 acessos periféricos calibrosos (anticubitais);

• Colher sangue para: Hct, tipagem sanguínea, grupo Rh e B-HCG;

• Infundir líquidos aquecidos a 39°, 2L para adultos e 20mL/Kg na criança

• Ringer Lactato X Soro Fisiológico (acidose hiperclorêmica em grandes volumes)

Conduta

Instabilidade hemodinâmica a despeito da reposição volêmica????

O PACIENTE ESTÁ SANGRANDO!!!

Conduta• Paciente instável: Não fazer TC!• FAST: USG na sala de trauma. Pesquisar:– Espaço de Morrison– Espaço periesplênico– Janela pericárdica– Fundo de saco

Se FAST + Laparotomia exploradora

Conduta - FAST

Conduta• Lavado Peritoneal Diagnóstico:

– Colocação de cateter na cavidade peritoneal através de uma incisão infra-umbilical

– O retorno de 20mL de sangue no adulto (ou 10mL na criança) é um sinal imediato de positividade

– Caso isso não ocorra, infundir 1L de SF– Obter 200mL de líquido de retorno e enviar para o laboratório– Torna o LPD positivo:

1) Presença de 100.000 hemácias/mm32) 500 leucócitos/mm3 ou mais3) Amilase acima de 75UI/L4) Pesquisa + para bile ou fibras alimentares

Ciladas!!!

• Gestantes: Hipervolemia fisiológica e hipotensão supina

• Idosos• Atletas

D – Avaliação Neurológica

Escala de Coma de Glasgow

D- Avaliação Neurológica

• Pupilas: Tamanho e se são fotorreagentes.• Tríade de Cushing: Hipertensão + Bradicardia

+ Alteração no padrão respiratório. Indica HIC• Realizar TC assim que houver normalização

hemodinâmica. Repetir sempre que houver alteração clínica do paciente e rotineiramente 12h e 24h após o trauma em pacientes com contusão ou hematoma na TC inicial.

D – Avaliação Neurológica

E - Exposição com controle de temperatura

• Durante toda a assistência ao paciente traumatizado, os profissionais de saúde deverão adotar medidas de proteção individual.

• Cortar as roupas• Investigar fontes de sangramento externo• Fazer o rolamento• Aquecer o paciente • Fazer inspeção e palpação

• Fazer o rolamento (avaliar o melhor lado): Seguir as recomendações para o rolamento seguro

• Médico avalia o dorso do paciente: inspeção e palpação

• Retornar o paciente à posição inicial• Cobrir o paciente com cobertor

Prevenção de hipotermia

• Fatores: choque hipovolêmico, cirurgias• Temperatura corporal < 35⁰C• Aquecer fluidos endovenosos até a

temperatura corporal normal• Cobrir o paciente

Medidas Auxiliares ao Exame Primário

• Monitorização ECG• Monitorizar temperatura, FR, SatO2, gasometria arterial, PA e

débito urinário• Sonda nasogástrica: descomprimir estômago e evitar

broncoaspiração (↑catecolaminas -> gastroparesia)• Radiografia: coluna cervical em incidência lateral; tórax em AP e

pelve em AP• Laboratório: hemograma, bioquímica, função renal: ureia e

creatinina• Lavado peritoneal (LPD) e USG abdome (FAST - Focused Abdominal

Sonography for Trauma): sangramento oculto intra-abdominal -> considerar laparotomia exploradora em casos graves

EXAME SECUNDÁRIO:1) HISTÓRIA DETALHADA:

A M P L A

A – alergia alimentar ou à medicamentosM – medicamentos de uso habitualP – passado de doençasL – líquidos e alimentos ingeridosA – ambiente do trauma – relato do acidente

2) Exame físico:• Avaliação de cabeça e pescoço• Avaliação do tórax e abdome• Avaliação de períneo e reto – toque retal• Avaliação da vagina – toque vaginal• Avaliação do sistema músculo-esquelético• Exame neurológico completo incluindo escala

de Glasgow

3) Medidas auxiliares no exame secundário:

• Radiografia cervical, de tórax e de pelve• USG abdominal e transesofágico• Tomografia computadorizada de crânio, tórax

e abdome• Urografia excretora – suspeita de lesões do

trato urinário superior

APÓS ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA

4) Reavaliação e monitorização contínua:

• Sinais vitais de maneira contínua• Avaliar débito urinário continuamente• Exame físico seriado• Refazer o ABCDE do trauma em caso de

alterações no exame físico• Avaliar presença de dor

5) Cuidados definitivos:

• Triagem adequada – permite um tratamento da causa básica

• Avaliar se há necessidade de encaminhamento para um serviço especializado

Bibliografia

• Nascimento Jr B, Scarpelini S, Rizoli S. Cirurgia de Urgência e Trauma – 2ª parte, cap. III. Medicina, Ribeirão Preto, 40 (4): 509-17, out/dez, 2007.

• Colégio Americano de Cirurgiões – Comitê de trauma. ATLS – Manual do Curso de Alunos. 7ª Edição, 2008.

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