Asma e pequenas vias aéreas: Preciso me preocupar? CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA...
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Asma e pequenas vias aéreas: Preciso me preocupar?
CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
SÃO PAULO, 2011
J. ALBERTO NEDERProf. Titular Livre Docente
Chefe da Disciplina de PneumologiaUNIFESP-EPM
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Árvore Brônquica
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Indo da traquéia ao alvéolo....
< 2 mm, semi-membranoso, sem cartilagem
PVA
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O quê sustenta a PVA ?
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Resistência ao fluxo de ar
em humanos
Ou seja, a somatória de milhões de tubinhos
é muito maior do que a traquéia !
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As pequenas vias aéreas caracterizam-se por:
A) Pequeno diâmetro individual e elevada resistência global ao fluxo
B) Estrutura cartilaginosa, estabilidade em baixos volumes pulmonares
C) Baixa resistência e dependência da tração alveolar radial
D) Estabilidade independentemente do volume e diâmetro > 2 cm
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As pequenas vias aéreas caracterizam-se por:
A) Pequeno diâmetro individual e elevada resistência global ao fluxo
B) Estrutura cartilaginosa, estabilidade em baixos volumes pulmonares
C) Baixa resistência e dependência da tração alveolar radial
D) Estabilidade independentemente do volume e diâmetro > 2 cm
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Asma – Definição: 2002
Há evidências que tanto a inflamação
aguda quanto a crônica estão
irregularmente distribuídas nas vias aéreas,
incluindo as pequenas vias aéreas (menos
de 2 mm de diâmetro), e no parênquima.
Esta distribuição disseminada da
inflamação está associada com implicações
para a liberação de medicações inaladas
para áreas apropriadas do pulmão.
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Avaliação das pequenasvias aéreas
Podemos avaliar especificamente as pequenas vias aéreas?
Pequenas vias aéreas
Testes de função pulmonar
Imagem
Oscilometria de impulso
Óxido nítrico no ar exalado
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NO FLOW
EXP
FORCED EXP
PIP
Porquê o VEF1 NÃO reflete bema função das PVA ?
Ou seja, a mesma força queimpulsiona o ar do alvéolo
na expiração forçada, limitasua eliminação nas médias
e grandes vias aéreas
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Correlações fisiológicas da inflamação do pulmão
distal na asma
Correlação Spearman p
VEF1 vs mastócitos -0,07 0,9
VEF1 vs linfócitos 0,39 0,3
Sutherland et al. JACI 2004
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FEF 25-75%
Mede melhor a função das PVAdo que o VEF1
De ser sempre expresso em relaçãoa CVF
MAS É MUITO VARIÁVEL !!
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Outros parâmetros: FEF 25-75%
Dados conflitantes
Níveis de FEF25–75% são
influenciados por alterações
de volume pulmonar e
obstrução das grandes vias
aéreas
Correlação Spearman p
Eosinófilos vs FEF25-75
- 0,25 0,5
Macrófagos vs FEF25-75
0 1,0
Neutrófilos vs FEF25-75
- 0,16 0,7
Linfócitos vs FEF25-75
- 0,19 0,6
Sutherland et al. JACI 2004
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Aprisionamento de ar e pequenas vias aéreas
Contoli et al. Allergy 2010
Em paciente com aumento do VR e diminuição da CV, a causa mais provável é doença das pequenas vias aéreas
Imagem (TCAR) Testes de Função Pulmonar
APRISIONAMENTO DE AR
NORMAL
VR VR
CVF CVFInspiração
Expiração
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CVF CV lentaEm indivíduos sem obstrução deve se < 0,20L
CVF < CV em paciente com DVO
- Compressão dinâmica de VV aéreas, com
alçaponamento de ar na manobra de CVF
OU SEJA, AS PVA SE FECHAM MAIS FACILMENTE QUANDO
ASSOPRAMOS COM FORÇA !
CVF x CVL
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Outros parâmetros: VR
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20
% Δ
VE
F1
% ΔCVF
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
FEV1 FVC RV
% p
red
icte
d
Medidas basais
BD
Brown et al. J Appl Physiol 2006
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Eosinófilos no pulmão distal se correlacionam com o volume
de gás torácico
Sutherland et al JACI 2004
VG
T (
litr
o)
Eosinófilos no pulmão distal (mm3/mm2)
5.5
6.5
6
5
4.5
4
2
3
2.5
3.5
2 .02 .04 .05 .08 .1
r = 0,65p = 0,04
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Lavado de N2
Respiração Única
Closing volume (CV)
Closing capacity (CC)
Slope of phase III (DN2)
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(J Allergy Clin Immunol 2006;118:340-6.)
DROGA ADROGA B
INCLINAÇÃO MAIOR =PIOR DISTRIBUIÇÃO DA VENTILAÇÃO
PELAS PVA
Inclinação da Fase III do N2 exalado (resp 100% O2)
Avaliação das pequenasvias aéreas pelo lavado de N2SB
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VOLUME DE FECHAMENTO
1. Paggiaro et al. Expert Rev. Resp. Med. 20082. Papi et al Allergy 2007
0,2
-0,5
0,1
0,0
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4
Após 4 semanas
∆ V
ol
(I)
Após 12 semanas
# p<0.08 vs. basal
CC: capacidade de fechamento
DROGA A.
DROGA B.
*
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Medida da resistência das vias aéreas pela Técnica da Oscilação Forçada (FOT)
vv
FOT pode complementar ou mesmo substituir a espirometria para pacientes que tem dificuldade para realizar uma espirometria.
FOT utiliza sinais externos de pressão aplicada e os seus resultados de fluxos para determinar parâmetros de mecânica pulmonar.
FOT minimiza demandas e requer apenas cooperação passiva dos pacientes
vv
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Medida do NO exalado online
Bomba
Bocal
Tubo de teflon
Registro dos resultados
Resistência ~5cm H20
Gerador de ozônio
Fotomultiplicador
NO + O3 NO2 + O2
NO2 NO2 +
Analisador de Quimiluminescência
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VEF1 / CVFSGawR Alta FreqRL
2 mm
RP
VEF1 ou CVFVRR Baixa FreqVolume de fechamento
Testes Funcionais x Nível de Obstrução
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Qual dos seguintes CONJUNTOS de alterações funcionais seria mais esperado num paciente com
extenso comprometimento das pequenas vias aéreas
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Qual dos seguintes CONJUNTOS de alterações funcionais seria mais esperado num paciente com
extenso comprometimento das pequenas vias aéreas
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PVA Normal x Asma
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A progressão da inflamação das PVA na asma
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Am J Respir Crit Care Med 154 (1996), pp. 1505–1510
Inflamação das PVAna Asma
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INFLAMAÇÃO NAS PEQUENAS VIAS AÉREAS
IMPACTOS SOBRE OS SINTOMAS DA ASMA
Concentração de óxido nítrico (NO) alveolar, em pacientes asmáticos com ou sem sintomas noturnos e comparação com voluntários normais.
Ref. Lehtimaki et al. Eur Respir J 2002
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Co
nce
ntr
ação
Alv
eola
r d
e N
O p
pb
ASMA (SintomasNoturnos)
ASMA (Semsintomas noturnos)
CONTROLE
**##
++
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O PROCESSO INFLAMATÓRIO. NA ASMA, ACOMETE
TANTO AS GRANDES COM AS PEQUENAS VIAS AÉREAS
Ref. Tulic & Hamid, CHEST 2003; 123:348S–355S
T cells and eosinophils increased in small airways Cytokines increased in small airwaysCélulas T e eosinófilos aumentam nas pequenas vias aéreas Citocinas aumentam nas pequenas vias aéreas
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Pre
sen
ça c
élu
las/
mm
2
Células T Eosinófilos Mastócitos
Asmáticos Controle
Vias aéreas < 2 mm Pi
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Pre
sen
ça c
élu
las
IL-5
mR
NA
/mm
2
Asma Controle Asma Controle
Vias aéreas < 2 mm Pi Vias aéreas > 2 mm Pi
< 2 mm > 2 mm
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Inflamação das PVAna Asma
Hamid, Y. Song, T.C. Kotsimbos, E. Minshall, T.R. Bai and R.G. Hegele et al., Inflammation of small airways in asthma, J Allergy Clin Immunol 100 (1997), pp. 44–51
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Inflamação das PVA
na Asma
Taha RA, Minshall EM, Miotto D, et al. Eotaxin and monocyte chemotacticprotein-4 mRNA expression in small airways of asthmatic and nonasthmatic individuals. J Allergy Clin Immunol 1999;103:479
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Contrastando as PVA na Asma e na DPOC
ASMA DPOC
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• nonononononono
PVA na ASMA
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NA PRÁTICA, QUANDO SUSPEITODE MAIOR ACOMETIMENTO DAS PVA ??
“Pistas” clínicasControle parcial apesar de tratamento otimizadoSintomas noturnos particularmente intensos
“Pistas” funcionaisAsmático com distúrbio “inespecífico”Grande diferença CVF-CVAsmático que recruta volume (ganha CVF) com BD
“Pistas” estruturaisAprisionamento expiratório exuberanteHiperinsuflação desproporcional ao esperado pelo VEF1
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Qual dos seguintes pacientes teria maior probabilidade de apresentar extenso
comprometimento das pequenas vias aéreas ?
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Qual dos seguintes pacientes teria maior probabilidade de apresentar extenso
comprometimento das pequenas vias aéreas ?
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