Artigo Nefro COMPLETO

APRESENTAÇÃO DE ARTIGO CIENTÍFICO

Internas: Débora Guedes e Júlia Costa

Preceptoria: Dra. Ana Vanda

Manaus, 06 de outubro de 2014.

UNIVERSDADE FEDERAL DO AMAZONAS

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RESUMO

IRA

Incidência

Taxas de morbimortalidade

SEPSE

Grandes cirurgias

Baixo débito cardíaco

Expansão volêmica Expansão volêmica

prevenção manejo

• Restaurando a perfusão periférica• Atenuando a nefrotoxicidade de

drogas

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RESUMO

Manutenção de estratégia liberal

de infusão de líquidos

Após ressussitação

volêmica inicial

BH cumulativamente

+

Aumento da mortalidade em

pcts criticamente enfermos

Balanço hídrico positivo (BH+) e morbimortalidade em pacientes internados em Unidades de

Terapia Intensiva (UTI).

Sugere que BH+ (não apenas o volume urinário) possa ser utilizado como possível

biomarcador precoce de IRA nestes pacientes.

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INJURIA RENAL AGUDA E EXPANSÃO VOLEMICA: BALANÇO HÍDRICO POSITIVO (BH+) E BENEFICO?

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EPIDEMIOLOGIA IRA

3% a 15% dos pacientes internados

30% a 50% dos pacientes alocados em unidades de terapia intensiva (UTI)

Mortalidade geral da IRA hospitalar é aproximadamente 20%, podendo ultrapassar 50% em pacientes criticamente enfermos

IRA intra-hospitalarRisco de

desenvolver doença renal cronica

Mortalidade tardia mais elevada após

alta

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ETIOLOGIA DA IRA -> PREVENÇÃO

UTI Multifatorial

Isquêmica

Nefrotóxica

Baixo Débito

Grandes cirurgias

Sepse (50%)

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SEPSE

• Estudo randomizado e controlado, que ressuscitação volêmica agressiva precoce, orientada por protocolo com metas definidas, diminuiu significativamente a mortalidade na sepse grave.

Rivers et al. 2001

• Ressuscitação volêmica precoce, semelhante a utilizada no protocolo de Rivers, diminuiu a incidência de IRA (de 55% para 39%, p = 0,015) em pacientes com choque séptico.

Lin et al.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO DO CHOQUE SEPTICO

Tão logo a hipoperfusão refratária seja reconhecida: Hipotensão persistindo após desafio fluido inicial ou Concentração de lactato ≥ 4 mmol/ L

Protocolo com as seguintes metas:

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ABORDAGEM AGRESSIVA NAS PRIMEIRAS 6h

a) PVC 8-12 mm Hgb) MAP ≥ 65 milímetros Hgc) A produção de urina ≥ 0,5 mL /kg /hrd) SvcO2 ou SVO 70% ou 65%, respectivamente.

BUNDLE 6h

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SEPSE

Prevenção de isquemia

tecidual

BH+ em curto

período

Ressussitação volêmica adequada em pacientes sépticos.

Manutenção da estratégia liberal após as 6h. BH sucessivamente + Consequências deletéricas

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ADMINISTRAÇÃO DE FLUIDOS LIMITADA ATE A OTIMIZAÇÃO DE PARAMETROS HEMODINAMICOS

Tokarik et al.

Ressuscitação se baseou nas medidas de variação de pressão sistólica (SPV) e variação da pressão de pulso (PPV)

Grupo 1 Ressuscitação se

baseou nas fórmulas de uso habitual (Brooke/Parkland modificadas)

Grupo 2

O Grupo 1 recebeu significativamente menos cristaloides do que o grupo 2 (5.090 ± 680 ml e 7.820 ± 1.050 ml respectivamente; p = 0,04)

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BALANÇO HÍDRICO POSITIVO E MORBIMORTALIDADE NA UTI: BH+ E PREJUDICIAL?

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REPERCUSSOES CLÍNICAS DESFAVORAVEIS DO BH +

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BH + E RINS

• capacidade limitada para acomodar excesso de líquido;

• aumento da sua pressão intersticial;

• comprometimento do seu fluxo sanguíneo;

• deterioração funcional.

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BH + E RINS

Pressão intra-abdominal (PIA)• PIA > 12 mmHg -> define hipertensão intra-abdominal• PIA entre 10 a 15 mmHg causam redução da perfusão mesentérica• PIA alcança 20 mmHg, aumentam as chances de repercussoes clínicas

sistêmicas• Sindrome do compartimento abdominal

Pressão venosa central (PVC) • Em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva, a presença de PVC

alta é um forte preditor de IRA no pós-operatório, independente da presença de baixo débito cardíaco

Pressão venosa renal (PVR)• > 30 mmHg por 2 horas em rins porcinos intactos resulta em queda

importante do fluxo plasmático renal e da taxa de filtração glomerular.• PVR limita o fluxo sanguíneo renal e a formação de urina mais

intensamente do que a hipoperfusão arterial renal.

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Tipo de solução utilizada para ressuscitação volêmica.

Coloides sintéticossoluçoes HES (hydroxyethyl

starch)

Potencialmente nefrotóxicos Maior mortalidade

Albumina 4%

evitada na ressuscitação volêmica de

pacientes com traumatismo

craniano

ser segura em pacientes sépticos

com IRA ou em risco de desenvolvê

Albumina 20% menor incidência de IRA

redução de mortalidade em cirróticos com

peritonite bacteriana espontanea

KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOME (KDIGO) CLINICAL PRACTICE GUIDELINE PARA IRA

Sugere que cristaloides isotonicos sejam preferíveis, ao invés dos colóides sintéticos ou não sintéticos, para expansão volêmica em pacientes sob risco de IRA ou com IRA instalada, na ausência de choque hemorrágico.

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CRISTALÓIDES NÃO SÃO ISENTOS DE RISCO

2 litros de salina sotonica 0,9% (que contém 150 mmol/l de cloro) EV

Grupo 1 2 litros de

plasmalyte (que contém 98 mmol/l de cloro) EV

Grupo 2

Chowdhury et al.

Os indivíduos, ao receberem salina isotonica 0,9%, demoravam mais tempo para apresentar a primeira micção (de 90 para 142 min, p = 0,006), reduziam o volume urinário de 833 ml para 523 ml (p = 0,002) e reduziam a velocidade do fluxo plasmático renal e a perfusão cortical renal

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CRISTALÓIDES NÃO SÃO ISENTOS DE RISCO

Yunos et al.

estratégia liberal de infusão de fluidos contendo cloro (como salina 0,9% e gelatinas)

Grupo 1 soluçoes balanceadas

ou com menor conteúdo de cloro, como solução de Hartmann (que contém 109 mmol/l de cloro) e plasmalyte

Grupo 2

O manejo de fluidos com soluçoes balanceadas reduziu a frequência de hipercloremia, acidose metabólica e foi associada a significante redução na incidência de IRA e necessidade de terapia de suporte renal.

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QUANTIDADE DE FLUIDOS

COMPOSIÇÃO DOS FLUIDOS

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Bouchard et al.

Avaliaram a populacao adulta com IRA do estudo PICARD No momento do diagnóstico da IRA, o percentual de acúmulo

de fluidos relativo ao peso da admissão na UTI foi menor em sobreviventes do que em não sobreviventes (p = 0,01).

Quando o percentual de acúmulo de fluidos de todos os pacientes era superior a 10%, caracterizando sobrecarga de líquido, a mortalidade em 30 e 60 dias se elevava de 25 para 37% (p = 0,02) e de 35 para 48% (p = 0,01), respectivamente.

Os pacientes que mantiveram acúmulo de líquidos durante a hospitalização apresentaram maior mortalidade, que foi proporcional ao acúmulo de fluidos (p < 0,0001).

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Bouchard et al.

Avaliaram a populacao adulta com IRA do estudo PICARD Os pacientes nos quais a diálise foi capaz de corrigir a

sobrecarga de líquido apresentaram mortalidade menor do que aqueles que mantiveram sobrecarga hídrica após diálise (35% x 56% respectivamente, p = 0,002).

Os pacientes com sobrecarga hídrica no momento em que a creatinina estava mais elevada tiveram menor chance de recuperação da função renal (35% x 52% respectivamente, p = 0,007)

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Bouchard et al.

Sobrecarga hídrica Retardo da recuperação renal

Pacientes com sobrecarga hídrica IRA mais grave

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Vaara ST et al.

Estudo multicêntrico, prospectivo, observacional, com 256 pacientes em 17 UTI’s

Relataram que sobrecarga hídrica, no momento da indicação de terapia de suporte renal (TSR), foi associada a maior risco de morte em 90 dias

Acúmulo de fluidos acima de 10% do peso admissional

Embora a associação entre BH+ e mortalidade pareça lógica e provável, a maioria dos trabalhos que a demonstram têm desenho observacional, nao sendo capazes de estabelecer relacao de causa e efeito definitiva.

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Qual o papel do BH+?

Aumento da mortalidade em pctes com BH+

Pacientes mais graves (necessitando de suporte)Participação fisiopatológica independente

Especula-se:

BH+ seja um biomarcador precoce de IRA e, esta sim, esteja associada a mortalidade

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Associação entre BH+ e mortalidade

São poucos os estudos randomizados

Wiedemann et al. – randomizaram 1000 pacientes com SARA para uma estratégia conservadora e outra liberal de manejo de líquidos. Maior estudo prospectivo controlado Avaliou o impacto da sobrecarga hídrica na duração da

VM e mortalidade da SARA. Mortalidade foi semelhante Estratégia conservadora – reduziu o tempo de VM, sem

piora da função renal

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Ensaio clinico randomizado, controlado, 6 centros clínicos da Africa. Avaliar o impacto de estratégias de ressuscitação

volêmica na mortalidade Crianças (<12 anos) sépticas com hipoperfusão periférica Exclusão: gastroenterite, desnutrição grave e choque de

causa não infecciosa

Crianças.

Bolus de salina (20ml/kg IV em

1 hora)

11% de mortalidade

Bolus de albumina

(20ml/kg IV em 1 hora)

11% de mortalidade

Nenhum bolus (controle)

7% de mortalidade

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Diminuição da concentração plasmática das doses dos antibióticos, principalmente os hidrofílicos – aumento da permeabilidade capilar

A complexa associação entre BH+ e mortalidade ainda não está elucidada.

O BH+ seria um marcador de gravidade cardio/renal/microvascular ou é fator independente para maior mortalidade nos pacientes graves?

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BALANÇO HÍDRICO POSITIVO E DIAGNÓSTICO DE IRA: BH+

INTERFERE NO DIAGNÓSTICO DE IRA?

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BH+ interfere com o diagnóstico de IRA?

O diagnóstico de IRA se fundamenta nos criterios RIFLE, AKIN e KDIGO que são baseados no aumento da creatinina sérica e reduçoes do volume urinário Não levam em consideração o BH.

Paciente com IRA recebem infusão de líquidos e evoluem com BH+

Pacientes que não tem o diagnóstico de IRA também evoluem com BH+ Por que eles não conseguiriam aumentar adequadamente a

excreção de sal e água livre, em resposta a sobrecarga hidrossalina?

Predisposição a BH+

Hipotensão, baixo débito cardíaco, vasodilatação da sepse (ainda que sem hipotensão), hipoalbuminemia, ventilação mecanica (VM)

Ativam o sistema neuroendócrino (ADH, sistema nervoso simpático, SRAA), fazendo retenção tubular de agua e sódio

Sistema angiopoietina/Tie (Ang/Tie)

Ang 1), uma glicoproteína, causa estabilidade vascular ao se ligar ao receptor Tie-2 transmembrana das células endoteliais.

Ang 2), antagoniza o efeito estabilizador da Ang-1, competindo pelo mesmo receptor Tie-2, fragilizando as junçoes intercelulares, predispondo a vazamento de fluidos, a inflamação e a coagulação.

Pacientes com choque séptico apresentam níveis plasmáticos de Ang-2 elevados, que se correlacionam com BH+, disfunção pulmonar e mortalidade.

Glicocalix cobre a superfície endotelial limitando a adesão de células inflamatórias

Em situaçoes de isquemia/inflamação, sua espessura esta reduzida

Determina aumento na permeabilidade vascular e adesão leucocitária, contribuindo para extravasamento de líquido e macromoléculas para o interstício.

Portanto, agressões isquêmicas e inflamatórias, tão frequentes em pacientes criticamente enfermos, causam disfuncao endotelial

mediada por alteraçoes no sistema angiopoietina 2/Tie-2 e desnudamento no glicocálix endotelial, contribuindo

para o desvio de liquido e de macromoléculas do compartimento intravascular para o interstício e, novamente, ativando o sistema

neuroendócrino para reter fluidos.

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BH positivo pode potencialmente ser biomarcador de IRA, antecedendo a elevação da creatinina ou a diminuição da diurese.

A sobrecarga de líquido pode causar hemodiluição e subestimar a medida do nível sérico da creatinina, retardando o diagnóstico de IRA pelos critérios usuais.

Macedo et al. propuseram uso da seguinte fórmulapara ajuste da creatinina sérica para o BH+:

Creatinina ajustada = creatinina dosada x fator de correcao*

* fator de correção = ((peso admissional x 0,6) + Σ BH acumulado diário)/(peso admissional x 0,6).

O uso de creatinina ajustada ANTECIPA em

um dia o diagnóstico de IRA

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Este conjunto de fatos sugere ser necessário ponderar a possível inclusão do BH+ como critério de IRA, além da creatinina e do volume urinário.

Três estudos observacionais, um retrospectivo com 90 pacientes, outro prospectivo com 100 pacientes último uma análise secundária de estudo

prospectivo em 98 crianças Sugeriram que BH+ é marcador precoce de

disfuncao renal.

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ConclusãoExpansao volêmica precoce e guiada pela otimização de parametros de perfusão microcirculatória permanece como recomendação que reduz incidência de IRA e minimiza a mortalidade em pacientes sépticos

Expansao volêmica também é medida preventiva para IRA nefrotóxica

Manutenção de estratégias liberais de infusão de líquidos em pacientes criticamente enfermos, com ou sem IRA, pode levar a BH+ acumulado e aumentar sua morbimortalidade. BH+ pode também retardar o diagnóstico de IRA, por hemodiluicao da creatinina sérica.

BH+ pode ser biomarcador precoce de IRA e fator de risco independente para mortalidade em pacientes de UTI. Sao necessários ensaios clinicos randomizados para avaliar o complexo inter-relacionamento entre BH+, IRA e morte.

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Obrigada.

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