Artigo de Endodontia 5
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Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 3, Janeiro/Junho, 2006. 1ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline
TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTE PERMANENTE COM NECROSE PULPAR E PICE
INCOMPLETO RELATO DE CASO
TREATMENT ENDODONTIC IN TEETH PERMANENT NONVITAL AND INCOMMPLETE ROOT
FORMATION CASE REPORT
Sidney Ricardo Dottoa
Rosana Maria Coelho Travassosb
Roberto Santosc
Ktia Simone Alves dos Santosd
Waleska Roberta de Almeida Meloe
Resumo
Neste artigo descreve-se o tratamento endodntico realizado em um dente permanente, com pice incompleto
e portador de necrose pulpar. Aps exame clnico e radiogrfico, realizou-se a abertura coronria, neutralizao do
contedo sptico-txico e o preparo biomecnico, coroa-pice sem presso (tcnica step-down). A pasta de hidrxido de
clcio (Callen SS White) foi utilizada como medicao intracanal por um perodo de dois meses com objetivo de
fazer a desinfeco do canal radicular. Decorridos esse perodo, renovou-se a medicao intracanal por mais trinta
dias. Aps o referido perodo removeu-se o hidrxido de clcio e introduziu-se o agregado de trioxido mineral (MTA)
para formao de uma barreira de tecido duro apical como tambm promover um selamento apical adequado. Aps a
comprovao clnica e radiogrfica da obturao apical, o remanescente radicular foi obturado definitivamente pela
tcnica de Touchn Heat.
PALAVRAS-CHAVE: rizognese incompleta, hidrxido de clcio, agregado de trioxido mineral.
a Doutorando em Endodontia da FOP-UPE. Professor de Endodontia da UNISC.
b Doutora em Endodontia. Professora da Ps-graduao nvel doutorado da FOP-UPE
c Doutor em Endodontia. Professor da Ps-graduao nvel doutorado da FOP-UPE
d Doutoranda em Endodontia da FOP-UPE
e Especialista em Endodontia pela FOP-UPE
Tratamento endodntico em dente permanente com necrose pulpar e pice incompleto relato de caso
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Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 3, Janeiro/Junho, 2006. 2ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline
Abstract
This article describes an endodontic treatment in a permanent tooth with incomplete apex and necrosis pulp.
After clinical and radiographic examination, was done coronary opening, neutralization of the content septic-toxic
and cleanning and shapping though crown down pressureless technique. The calcium hydroxide paste (Callen - SS
White) was used as intracanal medication for a period of two months with objective to make disinfection of the root
canal. Passed this period, the same intracanal medication was repeat for thirty days. After the related period removed
the calcium hidroxide and introduced the aggregate of trioxido mineral (MTA) to formation of a apical barrier hard
as also to promote adequate apical seal. After the clinical and radiographic evidence of the apical filling, the root
remainder was filling by Touch'n Heat technique.
KEYWORDS: immature teeth, calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate.
Tratamento endodntico em dente permanente com necrose pulpar e pice incompleto relato de caso
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Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 3, Janeiro/Junho, 2006. 3ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline
INTRODUO
Dentre as dificuldades encontradas pelo
endodontista, podemos considerar, o tratamento de
dentes permanentes com incompleto desenvolvimento
radicular. O canal radicular extremamente amplo e o
seu forame, ainda sem estar com a sua formao
completa, apresenta-se tambm com um dimetro
exagerado.
As paredes do canal, nem sempre paralelas,
apresentam-se divergentes para apical e o forame
aberto no promove o anteparo adequado para o
material obturador. Sendo assim, muito difcil manter o
tratamento endodntico dentro dos limites do canal
radicular e principalmente obtur-lo tridimensionalmente.
Quando a rizognese incompleta est associada
necrose pulpar, o quadro torna-se ainda mais
complicado, pois o processo de formao radicular pela
deposio de dentina cessa. O trauma dental com
envolvimento pulpar, assim como a crie dentria,
constituem-se geralmente, nos principais fatores
etiolgicos de necrose conforme Lopes e Siqueira Junior.
(2004).
Surgiram ento, tcnicas especficas para tratar
os dentes com o desenvolvimento radicular incompleto
apresentando necrose do tecido pulpar.
Segundo Soares e Goldberg (2001) denomina-se
apicificao induo do fechamento do forame apical,
por meio da deposio de tecido duro mineralizado a
nvel apical, em dentes com necrose pulpar .
Nicholls (1977) demonstra que este tecido
mineralizado composto por osteocemento,
osteodentina ou osso, ou ainda uma combinao dos
trs na regio apical, havendo variao espessura.
A tcnica de tratamento endodntico em dentes
com rizognese incompleta varia em funo do tempo e
das pesquisas de diferentes autores. Trabalhos como o
de Leite e colaboradores, (1986/1987), Ghose e
colaboradores, (1987), Leonardo e colaboradores,
(1993) mostram que a melhor opo consiste em
obturar-se o canal temporariamente com substncias
medicamentosas, induzindo assim, o fechamento apical.
Johnson em 1945, props a utilizao de sais
minerais na composio e proporo encontradas no
osso; Cooke e Rowbotham (1960), preconizaram a
utilizao de pasta base de xido de zinco e eugenol;
Ball (1964), a pasta poliantibitica; Rule e Winter (1966),
a pasta iodoformizada. Porm, atualmente, os casos de
apicificao esto sendo tratados pela maioria dos
profissionais com a utilizao do hidrxido de clcio
associado sob a forma de pastas reabsorvveis.
Hermann (1920) introduziu o hidrxido de clcio
na odontologia e Frank (1966) publicou a utilizao de
pastas de hidrxido de clcio associada ao
paramonoclorofenol cnforado (PMCC) com o objetivo
de obter-se o fechamento apical.
No presente trabalho os autores utilizaram o
agregado de trioxido mineral (MTA) que um p branco
composto de trioxidos combinados com outras partculas
minerais hidroflicas e que cristalizam na presena de
umidade prevenindo a microinfiltrao, o que uma
vantagem sobre as pastas de hidrxido de clcio
(Bernab e Holland, 2003). Posteriormente ao
desaparecimento da leso a realizao da obturao
convencional do canal radicular com cones de guta-
percha e cimento foi realizada.
Neste trabalho, descreve-se o tratamento da
apicificao realizado em um segundo pr-molar inferior
esquerdo apresentando necrose pulpar e pice radicular
incompletamente formado.
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Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Nmero 3, Janeiro/Junho, 2006. 4ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline
RELATO DO CASO
Paciente V.S.L. 13 anos, do sexo feminino, da
raa negra, procurou a Clnica de Especializao em
Endodontia da FOP/UPE com edema na mucosa jugal
na regio de pr-molares inferiores esquerdo, mobilidade
e dor percusso vertical do segundo pr-molar inferior,
o qual respondeu negativamente aos testes trmicos. Ao
exame radiogrfico foi observada rarefao ssea difusa
periapical sugestiva de abscesso crnico, alm de
rizognese incompleta.
Aps exame clnico e radiogrfico, realizou-se a
abertura coronria, neutralizao do contedo sptico-
txico e o preparo biomecnico, coroa-pice sem
presso, foi feito com o auxlio de brocas Gates-Glidden
nos 6 e 5 com o intuito de descontaminar os teros
cervical e mdio. A odontometria foi realizada com uma
lima #140, a qual penetrava livremente em todo o
comprimento de trabalho provisrio. O preparo do tero
apical foi feito com a referida lima, auxiliado com
abundante irrigao com hipoclorito de sdio a 5%. A
pasta de hidrxido de clcio (Callen SS White) foi
utilizada como medicao intracanal por um perodo de
dois meses e o selamento coronrio feito com ionmero
de vidro. Foi prescrito medicao antiinflamatria.
Decorrido esse perodo, removeu-se o hidrxido
de clcio com a lima #140 e freqente irrigao.
Removeu-se a smear layer com EDTA a 17% e irrigao
com hipoclorito de sdio a 5%, posterior preenchimento
do canal radicular com pasta base de hidrxido de
clcio (Callen SS White) e selamento da cavidade com
ionmero de vidro.
Concludo o perodo de 30 dias, a medicao
intracanal foi removida e confeccionado um batente
apical com MTA cinza (Angelus), introduzido com um
porta-amlgama de tamanho convencional, sobre o qual
colocou-se uma ponta de papel absorvente umedecida e
a cavidade selada com Coltosol. Realizou-se uma
radiografia para verificao da acomodao do material
obturador apical. Aps 7 dias a paciente retornou para a
obturao do remanescente radicular, realizada pela
tcnica de Touchn Heat e selamento coronrio com
ionmero de vidro. Por fim, foi realizada radiografia para
verificao da completa obturao do canal radicular e
posterior acompanhamento clnico e radiogrfico da
terapia endodntica.
A radiografia inicial do dente 35 foi efetuada.
Radiografia 1
Deve-se salientar que apesar do exame radiogrfico ser
imprescindvel para a terapia endodntica, este, nos
casos de rizognese incompleta mostra-se
extremamente pobre para determinar a real situao
anatmica do desenvolvimento radicular de um dente, j
que o desenvolvimento radicular no plano vestbulo-
palatino mais lento quando comparados ao plano
msio-distal.
A seguir realizou-se a assepsia da cavidade bucal
com soluo antissptica e ento efetuou-se a
anestesia.
A abertura coronria realizou-se de maneira
convencional, com broca carbide nmero 4 compatvel
com o dimetro da cmara pulpar.
Em relao ao isolamento do campo operatrio,
utilizou-se o isolamento absoluto.
Para a neutralizao do contedo sptico
necrtico do canal utilizou-se irrigaes sucessivas com
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hipoclorito de sdio a 5% de cloro ativo, instrumentando
o canal do tero cervical para apical. Durante a etapa da
odontometria, observou-se, que o comprimento de
trabalho, estava localizado a uma distncia de 1 mm
aqum do pice radiogrfico.
Para o preparo do canal utilizou-se a tcnica de
instrumentao acorde displina de Endodontia da
faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP-UPE),
com limas tipo K, exercendo pouca presso contra as
paredes, que se encontravam muito frgeis. Utilizou-se,
devido a amplitude do canal radicular, as limas de 3
srie. Durante a fase de preparo, o canal manteve-se
constantemente inundado com a soluo irrigadora.
Realizou-se a aspirao do canal radicular com
cnulas de pequeno calibre complementadas pelas
pontas de papel absorvente, que foram introduzidas at
o comprimento de trabalho, com muito cuidado para no
injuriar o tecido periapical.
Aps a colocao do curativo, realizou-se uma
radiografia para a verificao do completo
preenchimento do canal radicular agregado de trioxido
mineral.
Radiografia 2 Colocao do MTA
Radiografia 3 Radiografia realizada para confirmao
da obturao (tero mdio).
Radiografia 4 Radiografia realizada para confirmaoda obturao (tero cervical).
Radiografia 5 Radiografia final.
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DISCUSSO
A apicificao o tratamento realizado em dentes
permanentes jovens, com necrose pulpar, para induzir o
fechamento apical pela estimulao de formao de um
tecido mineralizado, com o propsito de complementar o
desenvolvimento da raiz dental.
A reconstituio do tero apical e da regio
perirradicular em dentes com rizognese incompleta,
segundo Pereira e Moreira (2002), sofre interferncia de
diversos fatores como a idade do paciente, o grau de
desenvolvimento radicular, a presena de infeco, a
medicao e tcnica utilizadas, podendo levar a vrias
formas de evoluo na complementao apical. Ainda
est associado o fato do dimetro foraminal nestes
dentes ser bastante amplo, dificultando muito as
manobras de obturao endodntica podendo ocasionar
grandes extravasamentos de material obturador gerando
assim uma inflamao crnica no peripice.
Diante disto se faz necessrio a utilizao de
substncias que induzam a formao de uma barreira
apical que impea o extravasamento do material
obturador bem como sua perfeita acomodao, sendo o
hidrxido de clcio e o MTA as substncias
apicificadoras de escolha devido sua compatibilidade
biolgica, propriedades bactericidas e indutoras de
mineralizao, no que concordam diversos autores
(Gabriel Junior, 2003; Estrela, 2004; Lopes e Siqueira
Junior, 2004).
Devido ineficcia do preparo qumico-mecnico
em promover uma completa desinfeco do sistema de
canais radiculares diversas substncias, ao longo dos
anos, tm sido utilizadas como medicao intra-canal
com o intuito de auxiliar no combate infeco, dentre
elas o hidrxido de clcio associado a diferentes
veculos, o qual foi a medicao de escolha no presente
caso em concordncia com Braga (1995), que afirma
que o hidrxido de clcio (pasta alcalina), utilizado como
medicao intra-canal entre sesses, trata-se de uma
substncia altamente eficiente na teraputica
endodntica, sendo aplicado com sucesso em diversos
casos clnicos (rizognese incompleta, canais
infectados, reabsores externas ou internas, controle
de exsudao apical, etc.), sendo ainda corroborado por
Fellipe (2003), segundo a qual pastas de hidrxido de
clcio tm sido usadas para obter a desinfeco do
canal e a formao de uma barreira calcificada na
regio do forame apical (apicificao) de dentes
despolpados com rizognese incompleta.
Em relao ao agregado de trixido mineral
(MTA), diversos estudos tm demonstrado que um
material biocompatvel, com capacidade osteoindutora
que promove um selamento marginal adequado,
prevenindo infiltraes, alm de apresentar efeito
antimicrobiano (Ruiz e colaboradores, 2003).
Hachmeister e colaboradores, (2002), demonstraram
que no tratamento de dentes despolpados imaturos, o
prognstico mais favorvel tem sido alcanado com o
procedimento de apicificao com o agregado de trixido
mineral (MTA), o qual demonstrou maior resistncia ao
deslocamento com uma espessura de 4mm quando
comparado a de 1mm.
Ainda sobre as excelentes propriedades do MTA,
Holland e colaboradores, (2001), avaliando o processo
de reparo em perfuraes laterais intencionais, utilizaram
o MTA e o Sealapex (controle) e os resultados
mostraram ausncia de inflamao e deposio de
cemento sobre o MTA na maioria dos espcimes,
apresentando desta forma o MTA melhor comportamento
que o grupo controle. Torabinejad e colaboradores,
(1994), em estudos de infiltrao indicaram que o
selamento do MTA superior ao amlgama e igual, ou
melhor, que outros materiais retrobturadores atuais.
Histologicamente, a cementognese tem sido induzida
quando o MTA foi usado com material retrobturador
cirrgico.
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O agregado de trixido mineral (MTA), foi utilizado
para confeco do batente apical pelos excelentes
resultados obtidos em diferentes pesquisas, bem como
com o objetivo de reduzir o nmero de sesses, visto ser
desnecessria sucessivas troca do material como ocorre
quando do emprego do hidrxido de clcio.
CONSIDERAES FINAIS
Atravs deste caso clnico, conclue-se que o
fechamento apical de dentes com pices abertos e
polpas necrosadas podem ser obtidos com a
sanificao do sistema de canal obtido com o preparo do
canal e a utilizao de pastas contendo hidrxido de
clcio por dois meses seguido da colocao de MTA
para selamento e formao da barreira apical.
Sendo um tratamento que se d a longo prazo
imprescindvel o controle do paciente e a superviso
constante por parte do profissional.
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