APOSTILA DE ENDODONTIA II
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APOSTILA DE ENDODONTIA II
Rayssa Mendonça Vitorino – 8º SEMESTRE
ENDODONTIA II
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TÉCNICA DE CANAIS ACHATADOS
1. Anestesia
2. Remoção TOTAL da cárie e/ou restauração
3. Acesso coronário
Ponto de eleição (broca esférica – 1014, 1016 ou carbide 3)
Forma de contorno/ conveniência – (Broca de ponta inativa – 3082)
4. Isolamento absoluto (Super bonder e monômero de acrílico – obrigatoriamente!)
5. Irrigação com a substância química auxiliar
6. Cateterismo com as limas #10 OU #15 – ATÉ O CPT (Comprimento provisório de trabalho)
CATETERISMO com a lima #10 ou #15 no comprimento CAD-2 a 3mm.
Objetivo: Evitar perder o canal.
Irrigação com substância química auxiliar.
Atenção: Não ir somente até os 2/3 e sim até o CPT para não perder o canal.
Instrumentar (Sem forçar as limas) os 2/3 do canal com limas #15, #20, #25, #30, #35 e entre
elas colocar a #15 (ou#10) até o CPT – Irrigação com substância química auxiliar a cada troca
de lima.
7. Brocas de Largo 2 – Desgaste anti-curvatura (Terminar a forma de conveniência)
Sentir segurança de que está visualizando a entrada dos canais e o sentindo a inclinação do canal
8. Usar as Gates até os 2/3 ou até antes da Curvatura
Uso das Gates 5
Gates 4
Gates 3
Gates 2
Entre as GG voltar com #15 no CPT.
Irrigação com substância química auxiliar a cada gates.
Cateterismo inical até o CPT
Fazer a 1º fase – Instrumentação até os 2/3 com as limas sem forçar
9. Odontometria: Localizador apical e Técnica de Clark. Depois radiografar.
Depois confima o CT – 1mm aquém do ápice radiográfico.
OBS: A lima que usou na odontometria com localizador será a lima de patência.
10. Encontrar a DA (Lima anatômica inicial) no CT. (Comprimento de trabalho – 1 mm aquém do
forame)
11. Instrumentar três limas acima da DA no comprimento de trabalho (1mm aquém do forame).
Irrigação com substância química auxiliar a cada troca de lima e utilizar a lima de patência no
forame a cada troca de lima. Sempre: Irrigação com substância química auxiliar.
12. Realizar o recuo progressivo até 3 a 4 limas acima. Irrigação com substância química auxiliar a cada
troca de lima e utilizar a lima de patência/memória.
Não esquecer de colocar hipoclorito no tamborel.
13. Colocar a DA na medida da patência – LIMPEZA DO FORAME
14. Fazer a conometria. Técnica de Clark (Se precisar diferenciar os canais)
15. Uso do EDTA por 3 minutos, com trocas a cada 1 min. Lembre-se de fazer a desinfecção dos cones
de guta-percha (Placa de Petrick)
16. Irrigar com SORO FISIOLÓGICO - Secar o canal com as capilares tips e papel absorvente
17. Obturação
18. Restauração provisória/ definitiva com resina e RX final.
ENDODONTIA II
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RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
o Qual a incidência radiográfica de 1º escolha para a dissociação dos canais do dente 46 no
momento da odontometria? Disto-radial
o A alteração na angulagem estabelecida na questão anterior está indicada objetivando
dissociar os canais mésio-vestibular e mésio-lingual no dente 46.
o Sabendo que o dente 16 possui quatro canais radiculares, nomeie-os.
Mésio-vestibular
Disto-vestibular
Mésio-palatino
Palatino
o Para a realização da odontometria, pelo método de Ingle, do dente 36, portador de três
canais radiculares, responda: Qual a incidência de 1º escolha do feixe de raios X a ser
empregada? Disto-radial
o Essa alteração na incidência do feixe de raios X objetiva dissociar os canais mésio-
vestibular e mésio-lingual presentes na raiz mesial .
o Qual a finalidade da técnica de Le Master? Evitar sobreposição do arco zigomático sobre as
raízes dos molares superiores. Utiliza-se um rolete de algodão no túber da maxila.
o Dissociação de canais e raízes – Incidência de raios X:
1PMS (Dissociar canais V e P das raízes V e P) – Incidência de 1º escolha: Mésio-
radial
Molares superiores (Canais MV e MP – Raízes MV) – Incidência de 1º escolha:
Orto-radial/Disto-radial (Se for de quatro canais)
Molares inferiores (Canais MV e ML – Raízes M) – Incidência de 1º escolha: Disto-
radial
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PATOLOGIA DE POLPA
o Hipersensibilidade dentinária:
Dentina exposta e túbulos dentinários expostos havendo presença de dor
Aplicação de dessensibilizantes, fluoreto de sódio, oxalatos de potássio; laser
Nd:YAG
Utilização de dentifrícios a base de cloreto e estrôncio denominada Sensodyne ou
Colgate sensitive pro-alívio.
o Pulpite reversível:
Dor provocada
Duração: Momentânea (Desaparece rapidamente com a remoção do estímulo)
Percussão: Dor
Palpação: Resposta negativa
TVP: Reposta positiva e cessa ao remover o estímulo
Rx: Normal, mas pode evidenciar restaurações ou pequenas cáries.
História clínica: Presença de cárie, procedimento odontológico recente, trauma
oclusal.
Conduta: Tratamento conservador; Remoção da causa (Dentina exposta,
restauração defeituosa, cárie, etc)
o Pulpite irreversível:
É quando há presença de um agente que está causando dor e ele não é removido.
Assim, ele faz com que a polpa entre em um processo inflamatório e passe a ser
irreversível.
Dor espontânea
Duração: Contínua, intermitente, dor espontânea de longa duração e que aumenta
quando em decúbito.
Percussão: Negativo / Positivo
Palpação: Negativo
TVP: Positivo(1º fase) / Negativo(2º fase)
Rx: Não há alteração, no máximo o periápice com espessamento do ligamento
periodontal.
História clínica: Restaurações extensas em cavidades profundas resultantes de
lesões muito próximas da polpa; Capeamento pulpar direto ou indireto, trauma
oclusal crônico; Lesões periodontais crônicas, pulpite associada à lesão periapical.
Cor alterada. Pode sofrer alteração decorrente da lise do tecido pulpar ou
hemorragias intra-pulpares.
Conduta: Tratamento endodôntico.
o Pulpite irreversível assintomática (Pulpite crônica ulcerativa e hiperplásica):
Acomete principalmente pacientes jovens.
É assintomático, mas pode vir a sentir dor, devido à compressão.
Pólipos pulpares.
Sem sintomas característicos.
Dor à mastigação, difusa e mal definida.
Exposição da cavidade pulpar.
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Conduta: Tratamento endodôntico.
Avaliar casos de rizogênese incompleta, deve-se primeiro estimular a apicegênese
com uma pulpotomia. Remove primeiro a polpa contaminada e depois aplica pasta
de hidróxido de cálcio.
o Necrose pulpar:
Liquefação ou isquêmica (Trauma dental)
Assintomático – Dor espontânea ou dor à pressão (Sensação de dente crescido)
TVP: Negativo
Cor alterada
Rx: Periápice normal, com espessamento do ligamento periodontal ou presença de
lesão periapical.
Na presença de dor:
À percussão: Inflamação das fibras do ligamento periodontal
Desequilíbrio entre o organismo e as bactérias: Produção de gases
COMO SE FORMA UMA LESÃO? É decorrente da invasão bacteriana e de suas
toxinas via lesão de cárie. Estes chegam a lus do canal e penetram nos túbulos
dentinários e se propagam em todos os sistemas de canais radiculares, alcançando
assim chegar à região periapical, se formando as periodontites apicais.
Conduta: Tratamento endodôntico.
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PATOLOGIA DE PERIÁPICE
o Periodontite Apical Aguda:
Resposta inflamatória aguda limitada ao ligamento periodontal e osso vizinho
caracterizada por discreta extrusão dentária e sensibilidade a percussão.
É uma inflamação dolorosa em torno do ápice.
Dor intensa e espontânea.
Sensação de dente crescido ou extrusão dental.
Causas: Evolução da doença pulpar, sobreinstrumentação, sobreobturação, flare-
ups e traumas oclusais.
Percussão: Resultado positivo.
Dor à mastigação.
Rx: Presença ou não de espessamento no ligamento periodontal.
Persistência do agente agressor, a PAA pode passar a ser um Abcesso Apical
Agudo.
Sintomática traumática:
Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.
TVP: Positivo
Rx: Aumento do espaço pericementário
Causa: Trauma, contato prematuro, movimentação ortodôntica.
Conduta: Remoção da causa, ajuste oclusal, medicação
analgésica/antiinflamatória
Sintomática infecciosa:
Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente
TVP: Negativo
Rx: Aumento do espaço pericementário; Presença ou não de lesão
perirradicular.
Conduta: Tratamento endodôntico (Necrose pulpar)
o Abcesso Apical Agudo:
Acúmulo de secreção purulenta, constituído por neutrófilos e bactérias.
Queixa principal: Dor intensa e espontânea ou não; Edema facial.
Inspeção intra-oral: Cárie, restauração, edema e mobilidade.
Palpação/Percussão: Resposta positica, dor exacerbada.
TVP: Negativo
Rx: Ruptura da lâmina dura, rarefação óssea periapical, agudização da lesão
crônica preexistente.
Qual melhor tratamento?
Analisar extensão do edema, a severidade da dor, estabelecer uma drenagem
e verificar resposta do paciente ao tratamento inicial.
o Abcesso Apical Crônico:
Há presença de fístula
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ENDODONTIA II
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TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM MOLARES
o Sistema de canais radiculares:
Erro: Pensar que o cimento quanto mais fluido melhor, está errado, pois ele fica só
na coroa e não tem força para extravasar.
O coto pulpar é quando há uma instrumentação além do ápice, e é um tecido que se
removido e selado, ele vai se recuperar novamente.
O ideal é obturar até o ápice. Mas, deve chegar apenas o cimento até o ápice, a
guta-percha deve sempre ficar 1mm aquém.
Ramificação do canal principal: A comunicação entre a polpa e os tecidos
periodontais pode ocorrer por meio de canais laterais, secundários ou acessórios. A
presença de canais laterais contaminados e não preenchidos pela obturação pode
ocasionar e perpetuar uma lesão periodontal.
Uma boa instrumentação, irrigação e uma boa técnica de obturação são importantes
para limpar as ramificações.
Existe também o canal cavo inter radicular, presente em molares superiores e
inferiores. Ele se encontra no assoalho da câmara pulpar, saindo deste e
percorrendo a dentina inter radicular até alcançar o ligamento periodontal.
o Variações anatômicas:
Quanto ao número de canais
Quanto à direção das raízes
Quanto ao calibre
o Fatores que alteram a anatomia:
Modificações relacionadas à idade
Cárie
Desgastes dentais
Reabsorções
Deposição anormal de cemento
Calcificações
Trauma
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o Anatomia dos molares:
Molares de três raízes: Palatina, Mésio-vestibular, Disto-vestibular.
Molares de quatro raízes: Palatina, Mésio-palatino, Mésio-vestibular, Disto-
vestibular.
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RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
o Previsibilidade do tratamento – Alto índice de sucesso (94%).
o Estudos revelam que o T.E. tem cerca de 90% de sucesso, porém eles variam de acordo
com o profissional que está realizando.
o As indicações de um T.E. é basicamente quando um dente tem uma infecção ou uma
inflamação, e devemos remover esse tecido pulpar e preencher com material para selar a
entrada coronária para que tenha uma resposta favorável dos tecidos periapicais.
o “POR QUE OS T.E. FALHAM?”
Existem algumas situações que mesmo que sejam bem-sucedidos (Dentro dos
parâmetros técnicos que é exigido, com técnica bem feita, instrumentos de boa
qualidade e isolamento absoluto), dentro desses critérios eles ainda podem falhar,
porque eles não foram realizados com os nossos parâmetros clínicos aceitáveis. Um
dente que foi realizado uma intervenção prévia, porém ela não foi suficiente para
remover essa infecção dentro dos canais radiculares, tendo assim o insucesso
endodôntico. Devendo-se assim, reintervir nesse dente com uma nova e rigorosa
instrumentação para remover a maior quantidade possível de microrganismos para
promover a saúde periapical dos tecidos para obter-se sucesso.
o Conceitos de Retratamento Endodôntico:
A Associação Americana de Endodontia caracteriza como “Um procedimento para
remover materiais obturadores dos canais e novamente modelar, limpar e obturar os
canais. Usualmente o tratamento original pode ser inadequado, pode ter falhado, ou
haver exposição do canal via oral por tempo prolongado.”
A Associação Européia de Endodontia caracteriza como “São dentes com canais
inadequadamente obturados, com sinais de desenvolvimento e resistência de
Periodontite Apical, tanto aguda quanto crônica, e para dentes os quais a
restauração coronária precisa ser trocada ou o clareamento foi indicado.” (No
entanto, este conceito não está totalmente completo, pois há casos não somente
remover o material obturador não irá solucionar, pois há casos que dentes não tem
sucesso porque a entrada de algum canal se quer foi encontrado, por está
calcificado. Assim, vê-se a importância do uso do microscópio para esses casos.)
“O Retratamento Endodôntico é um procedimento realizado em um dente que
recebeu tentativa anterior de tratamento definitivo que resultou em uma condição
que requer um novo tratamento endodôntico adicional para a obtenção de um
resultado bem sucedido.”
o Como tratar?
Via canal – Remover a restauração coronária, onde vai ter acesso à entrada dos
canais, e vai intervir de coronário para apical.
Reintervenção cirúrgica – Faz um acesso na região apical do dente, onde tem um
acesso a esse tratamento de apical para coronário (Cirurgia Parendodôntica).
o Resolução dos casos:
Reintervenção não-cirúrgica
Reintervenção cirúrgica
Extração do elemento dental
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o Reintervenção convencional:
1º escolha
Não-cirúrgica (Via canal)
Menos invasivo
Protocolos de tratamento são realizados via canal em casos de tratamentos iniciais
A cirurgia é indicada quando o tratamento convencional já não obtém-se mais
sucesso, e também quando há coroas protéticas, pontes fixas ou qualquer trabalhos
reabilitadores extensos.
o Quando retratar?
Avaliar sinais – Presença de fístula.
Analisar Rx – Áreas radiolúcidas, tratamento endodôntico inadequado com lesão,
ausência de um tratamento restaurador adequado.
o Critérios clínicos:
o Critérios radiográficos:
Espaço do ligamento periodontal
Lesão periapical
Comparação radiográfica
Reabsorção radicular
Áreas radiolúcidas
Tratamento endodôntico inadequado com lesão
Microinfiltração do material obturador do canal radicular
Tratamento insatisfatório e assintomático há necessidade de nova restauração?
o T.E. inadequado, assintomático, presença de lâmina dura:
NÃO há necessidade de novo tratamento restaurador.
o Retratamento conservador:
Risco de contaminação pela saliva
Pino
o Quando não retratar?
Dentes com fratura
Etiologia: Remoção excessiva de dentina; Condensação densa; Pinos
volumosos; Forças oclusais não balanceadas/hábitos oclusais.
Sinais e sintomas: Dor à mastigação; fístulas e edemas; próteses que se
soltam com facilidade; bolsas periodontais; aumento do ligamento periodontal.
Dentes com estrutura dental comprometida e sem condições de ser restaurado
Dentes sem função (Exemplo: 3º Molar).
Devem estar de forma presente marcante e persistente, para ser
indicativo de reintervenção.
Dor – Dor à percussão e/ou palpação.
Não é mais de origem pulpar, pois a
polpa já foi removida. Assim, não
necessita mais fazer teste térmico. A
dor é de origem periapical.
Edema intra e/ou extra-oral
Fístula – Pode indicar se há fratura
Perda da função mastigatória
Aumento do volume do fundo de saco
de vestíbulo
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o Etiologia do insucesso endodôntico:
Infecção primária: Regiões que não foram alcançadas pelo preparo químico-
mecânico; Bactérias remanescentes; Monoinfecções.
Infecção extra-radicular: Não é uma ocorrência comum; Ocorre quando há
permanência de bactérias no interior dos tecidos periradiculares.
Iatrogenias
Condição periodontal
Controle asséptico inadequado
Anatomia: Variações anatômicas
Limpeza e modelagem inadequados
Falhas na obturação
o Medidas para reduzir a contaminação
o Diagnóstico diferencial:
Dor não-odontogênica:
Dor miofacial
Disfunção temporomandibular
Dor odontogênica de origem não-endodôntica:
Trauma oclusal
Doença periodontal
o Tratamento Endodôntico:
Insucesso confirmado:
Acesso viável → Não → Cirurgia
Acesso viável → Sim → Considerações → Retratamento
Insucesso potencial:
Qualidade da obturação → Insatisfatória → Nova restauração → Sim →
Considerações → Retratamento
Qualidade da obturação → Insatisfatória → Nova restauração → Não →
Controle
Qualidade da obturação → Satisfatória → Controle
o Sequência Clínica:
Avaliação: Diagnóstico
Remoção da restauração coronária:
Remoção de pino e coroa ou restaurações
Desgaste com brocas
Utilização de ultra-som
Tração: Daca-prótese ou saca-pino
Combinação
Remoção do material restaurador
Abertura da cavidade de acesso
Respeitar inclinação do dente
Forma e tamanho da câmara pulpar
Remoção de interferências
Acesso coronário
Desobturação/Remoção do material obturador:
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Técnicas:
Manual: Hedstroem
Manual e mecânica
Motores rotatórios: Gattes e Largo
Solventes:
Clorofórmio: Muito volátil; Tóxico; Não biocompatível com os tecidos
apicais e periradiculares; Potencial cancerígeno.
Xilol: Baixa solubilidade da guta-percha; Evaporação lenta; Pode ser
empregado entre as sessões.
Eucaliptol: MUITO USADO. Menos efetivo que o clorofórmio (Exceto
quando aquecido a 30ºC); Menos irritante que o clorofórmio; Efeito
antibacteriano e anti-inflamatório; Não apresenta potencial cancerígeno.
Óleo de laranja: MUITO USADO. Desintegrar cimentos de óxido de
zinco e eugenol; Solvente de cone de guta-percha semelhante ao Xilol;
Não é tóxico.
Reinstrumentação
Desobturação do conduto
Reinstrumentação completa
Limpeza e modelagem
Obturação/Selamento
o Papel do cirurgião-dentista:
Avaliar necessidade de retratamento
Determinar a etiologia e o planejamento do caso
Possibilidade de contornar dificuldades do tratamento anterior
Incorporar tecnologias
Proceder boa técnica de preparo
Selamento coronário imediato
Conversar com paciente sobre prognóstico
Proservar
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RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
o 85% das emergências em consultório são dores provenientes da polpa ou periápice.
o Diagnóstico do problema está relacionado com o tratamento. É imprescindível uma boa
anamnese para poder solucionar o problema.
o Há três momentos que o paciente pode sentir dor:
Pré-tratamento endodôntico
Flare-ups
Pós-tratamento endodôntico
o Ressaltando novamente a realização de uma boa anamnese, pois o paciente pode relatar o
mesmo tipo de dor e não sabermos identificar em qual das fases anteriores ele se encontra.
Assim, vem à importância dos exames radiográficos e testes de vitalidade pulpar, palpação
e percussão.
o Exame clínico:
Anamnese:
Queixa principal
História pregressa
História atual
Exames radiográficos
o Exame físico:
Inspeção
Percussão: Fazer com um cabo de espelho, mas primeiramente no contralateral.
Paciente que relata dor à mastigação, no teste de percussão o paciente sentirá dor,
pois o ligamento periodontal está inflamado.
Palpação: Movimentos circulares, primeiramente no contralateral.
o Teste de sensibilidade:
Teste a frio:
Deve-se fazer primeiro o isolamento relativo e secar bem o local, para não ter
interferência da saliva na obtenção do resultado no teste. Visto que a saliva
tem 36,5ºC.
Fazer primeiro no dente contralateral.
Materiais usados: Tetrafluoretano (-23ºC) e Gás carbônico (-78ºC)
DIAGNÓSTICO DOR ESTÍMULO TÉRMICO
Polpa normal Sem dor Resposta normal/Cessa rapidamente.
Pulpite reversível Leve Resposta um pouco mais
intensa/Cessa rapidamente.
Pulpite irreversível Dor espontânea/Esporádica Resposta exacerbada com demora
INFORMAÇÕES SUBJETIVAS História, estímulo, frequência, intensidade, duração, espontaneidade,
localização e característica da dor
+ INFORMAÇÕES OBJETIVAS
Exame visual, percussão, palpação, cáries e restaurações fraturadas, fraturas, fístulas, restaurações extensas, dentina exposta, doença
periodontal
+ AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
Comprimento do dente, número de raízes e canais, calcificações, lesões, reabsorções
+ TESTES COMPLEMENTARES
Testes térmicos, teste de anestesia, transluminação e biópsia
DIA
GN
ÓS
TIC
O →
PL
AN
O D
E
TR
AT
AM
EN
TO
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para cessar.
Necrose pulpar Ausente/Intensa na percussão Ausência de resposta.
Teste a quente:
Teste pouco realizado, porque tem uma resposta tardia, e pode levar a algum
tipo de alteração na polpa, agravando o quadro em que se encontra.
Material utilizado: Bastão de guta-percha aquecido.
Deve passar vaselina antes para não fixar a guta-percha no elemento dentário.
DIAGNÓSTICO DOR ESTÍMULO TÉRMICO
Polpa normal Sem dor Dor (Resposta tardia). Fibras C em alto
limiar.
Pulpite reversível Leve Dor imediata e pouca duração.
Pulpite irreversível Dor espontânea/Esporádica Dor imediata e longa duração.
Necrose pulpar Ausente/Intensa na percussão Ausência de resposta.
o Exame radiográfico:
Presença de alguma patologia
Alterações volumétricas e morfológicas da cavidade pulpar
Região óssea: Aspectos periapicais e periodontais
Dentes com polpa necrótica não estão necessariamente associados a lesões
visíveis
Lesões perirradiculares de origem pulpar demonstrarão perda da lâmina dura apical
em associação com a lesão
Dentes com pulpite irreversível frequentemente não demonstram alterações
perirradiculares, às vezes um ligeiro espessamento.
Se uma lesão está associada a algum dente e não dá para distinguir qual o dente
associado, alterar a angulação horizontal da tomada radiográfica identifica a que
dente pertence à lesão.
o Diagnóstico diferencial:
Existem lesões de origem endodôntica e outras de origem não-endodônticas, que na
radiografia se assemelham muito.
Para diferenciá-las, é necessário fazer teste de vitalidade pulpar.
Para ter lesão, a polpa já deve estar necrosada. Assim, com o teste de vitalidade
pulpar, se a polpa estiver viva, significa que a lesão não é de origem endodôntica.
Displasia cementária (TVP +) X Osteite condensante (TVP -)
Abcesso periodontal (TVP +) X Abcesso endodôntico (TVP -):
Abcesso endodôntico – Presença de fístula – Sinal de doença crônica do
periápice
o Origem da dor:
Dor odontogênica:
Hipersensibilidade dentinária
Pulpite reversível
Pulpite irreversível
Periodontite apical aguda
ENDODONTIA II
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Abcesso apical agudo
Dor não-odontogênica:
Muscular: Dor miofascial – Alterações DTM
Bruxismo
Apertamento
Outras neuropatias:
Nefralgia do trigêmeo
o Diagnóstico da polpa:
Resposta do processo inflamatório
Conhecer anatomia e patologia: Diagnóstico diferencial
Saber ouvir o paciente
Fazer uma série de perguntas ao paciente
Na maioria das vezes os pacientes aliviam a dor com medicação
Identificar a etiologia da queixa principal, se a origem é pulpar ou periradicular
Associar exame clínico com exames complementares, fechar o diagnóstico e propor
um plano de tratamento adequado.
O sucesso está relacionado com diagnóstico correto, medicamento correto e com o
tratamento correto.
o Controle da dor:
Reduzir número de bactérias
Reduzir a pressão do tecido
Aliviar a dor/trismo
Melhorar a circulação
Prevenir a propagação da infecção
Acelerar cicatrização
Controle da ansiedade
Técnicas anestésicas adequadas
Em pulpites: Diminuição do pH tecidual, diminuindo a capacidade do
anestésico de passar na bainha nervosa.
o Tratamento emergencial:
Não cirúrgico:
Hipersensibilidade dentinária
Capeamento pulpar indireto/direto
Pulpotomia
Pulpectomia parcial
Pulpectomia completa
Cirúrgico:
Incisão para drenagem
Trepanação/Fenestração apical
o DIAGNÓSTICO DA POLPA:
Hipersensibilidade dentinária:
Dentina exposta e túbulos dentinários expostos havendo presença de dor
Aplicação de dessensibilizantes, fluoreto de sódio, oxalatos de potássio; laser
Nd:YAG
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Utilização de dentifrícios a base de cloreto e estrôncio denominada Sensodyne
ou Colgate sensitive pro-alívio.
Pulpite reversível:
Dor provocada
Duração: Momentânea (Desaparece rapidamente com a remoção do estímulo)
Percussão: Dor
Palpação: Resposta negativa
TVP: Reposta positiva e cessa ao remover o estímulo
Rx: Normal, mas pode evidenciar restaurações ou pequenas cáries.
História clínica: Presença de cárie, procedimento odontológico recente, trauma
oclusal.
Conduta: Tratamento conservador; Remoção da causa (Dentina exposta,
restauração defeituosa, cárie, etc)
Pulpite irreversível:
É quando há presença de um agente que está causando dor e ele não é
removido. Assim, ele faz com que a polpa entre em um processo inflamatório e
passe a ser irreversível.
Dor espontânea
Duração: Contínua, intermitente, dor espontânea de longa duração e que
aumenta quando em decúbito.
Percussão: Negativo / Positivo
Palpação: Negativo
TVP: Positivo(1º fase) / Negativo(2º fase)
Rx: Não há alteração, no máximo o periápice com espessamento do ligamento
periodontal.
História clínica: Restaurações extensas em cavidades profunas resultantes de
lesões muito próximas da polpa; Capeamento pulpar direto ou indireto, trauma
oclusal crônico; Lesões periodontais crônicas, pulpite associada à lesão
periapical. Cor alterada. Pode sofrer alteração decorrente da lise do tecido
pulpar ou hemorragias intra-pulpares.
Conduta: Tratamento endodôntico.
Urgência:
Remoção da polpa coronária
Limpeza e irrigação da câmara pulpar
Instrumentação do canal mais volumoso (MS é palatino e do MI é o
distal) – 2/3 do canal mais volumoso
Medicação intracanal (Colocar hidróxido de cálcio na entrada dos canais
com uma bolinha de algodão) + Restauração provisória.
EM CASOS DE QUE HÁ DOR À PERCUSSÃO: Se houver tempo, fazer
instrumentação total da lima #20 a #25.
Pulpite irreversível assintomática (Pulpite crônica ulcerativa e hiperplásica):
É assintomático, mas pode vir a sentir dor, devido à compressão.
Pólipos pulpares.
Sem sintomas característicos.
ENDODONTIA II
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Dor à mastigação, difusa e mal definida.
Exposição da cavidade pulpar.
Conduta: Tratamento endodôntico.
Avaliar casos de rizogênese incompleta, deve-se primeiro estimular a
apicegênese com uma pulpotomia. Remove primeiro a polpa contaminada e
depois aplica pasta de hidróxido de cálcio.
Necrose pulpar:
Liquefação ou isquêmica (Trauma dental)
Assintomático – Dor espontânea ou dor à pressão (Sensação de dente
crescido)
TVP: Negativo
Cor alterada
Rx: Periápice normal, com espessamento do ligamento periodontal ou
presença de lesão periapical.
Na presença de dor:
À percussão: Inflamação das fibras do ligamento periodontal
Desequilíbrio entre o organismo e as bactérias: Produção de gases
COMO SE FORMA UMA LESÃO? É decorrente da invasão bacteriana e de
suas toxinas via lesão de cárie. Estes chegam a lus do canal e penetram nos
túbulos dentinários e se propagam em todos os sistemas de canais
radiculares, alcançando assim chegar à região periapical, se formando as
periodontites apicais.
Conduta: Tratamento endodôntico.
Urgência:
Remoção da polpa coronária
Limpeza e irrigação da câmara pulpar
Instrumentação do canal mais volumoso – 2/3 do canal
Instrumentação do canal mais volumoso – 2 à 3mm aquém do ápice –
se houver tempo
Medicação intracanal + restauração provisória
Protocolo – Medicação Sistêmica:
Medicação pós-operatória:
Analgésicos:
Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg. Tomar
dose inicial ao final dos efeitos da anestesia local por 24h.
Persistência da dor, reavaliar se há necessidade de
complementação do tratamento endodôntico.
Dipirona sódica, paracetamol/codeína e tramadol são indicados
para o controle da dor pós-operatória de grau leve a moderado,
isto é, são ativos contra a dor induzida.
Necrose sem envolvimento periapical:
Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a
800mg ou paracetamol 750mg.
Necrose com envolvimento periapical:
ENDODONTIA II
18
Opcional: Medicação pré-operatória – Dexametasona 4mg via
oral.
Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a
800mg ou paracetamol 750mg.
Não há necessidade do uso de antibióticos.
o DIAGNÓSTICO DO PERIÁPICE:
Periodontite Apical Aguda:
Resposta inflamatória aguda limitada ao ligamento periodontal e osso
vizinho caracterizada por discreta extrusão dentária e sensibilidade a
percussão.
É uma inflamação dolorosa em torno do ápice.
Dor intensa e espontânea.
Sensação de dente crescido ou extrusão dental.
Causas: Evolução da doença pulpar, sobreinstrumentação, sobreobturação,
flare-ups e traumas oclusais.
Percussão: Resultado positivo.
Dor à mastigação.
Rx: Presença ou não de espessamento no ligamento periodontal.
Persistência do agente agressor, a PAA pode passar a ser um Abcesso
Apical Agudo.
Sintomática traumática:
Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.
TVP: Positivo
Rx: Aumento do espaço pericementário
Causa: Trauma, contato prematuro, movimentação ortodôntica.
Conduta: Remoção da causa, ajuste oclusal, medicação
analgésica/antiinflamatória
Sintomática infecciosa:
Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.
TVP: Negativo
Rx: Aumento do espaço pericementário; Presença ou não de lesão
perirradicular.
Conduta: Tratamento endodôntico (Necrose pulpar)
Na urgência: Mesmo procedimento para dentes com necrose pulpar.
Protocolo – Medicação sistêmica:
Medicação pós-operatória: Dipirona 500mg ou antiinflamatórios
AINES (Diclofenaco sódico, diclofenaco potássico, nimesulida, etc)
ou Costicosteróides (Betametasona e dexametasona)
Contra-indicações dos AINES:
o Pacientes que tomam anticoagulantes, pois favorecem a
hemorragia.
o Pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos, pois
podem aumentar a pressão arterial.
o Podem chegar a competir com os hipoglicemiantes orais.
ENDODONTIA II
19
o Pacientes com disfunção hepática.
Corticosteróides:
o Prescrito em dose única ou por 24h.
o Causa imunossupressão por 7 dias.
Abcesso Apical Agudo:
Acúmulo de secreção purulenta, constituído por neutrófilos e bactérias.
Abcesso Dento Alveolar Agudo:
Queixa principal: Dor intensa e espontânea ou não; Edema facial.
Inspeção intra-oral: Cárie, restauração, edema e mobilidade.
Palpação/Percussão: Resposta positica, dor exacerbada.
TVP: Negativo
Rx: Ruptura da lâmina dura, rarefação óssea periapical, agudização da
lesão crônica preexistente.
Qual melhor tratamento?
Analisar extensão do edema, a severidade da dor, estabelecer uma
drenagem e verificar resposta do paciente ao tratamento inicial.
Protocolo – Atendimento de urgência:
1º etapa: Drenagem com incisão nos tecidos moles. Se necessário,
inserir um dreno cirúrgico.
2º etapa: Após 24h da drenagem, deve-se realizar o tratamento
endodôntico.
Em casos de inchaço não visível, pode-se fazer uma drenagem via
canal, em que a coleção purulenta pode sair de forma espontânea
ou após a instrumentação.
Abcesso Dento Alveolar Agudo (Intra-ósseo):
Dor severa
Inchaço intra-oral: Ausente
Edema extra-oral: Ausente
Localização: Apical
Palpação: Negativo
Percussão: Positivo
TVP: Negativo
Rx: Presença ou não de lesão periapical
Protocolo – Atendimento de urgência:
o Abertura do acesso coronário
o Debridamento do sistema de canais – Inicia com ampliação
cervical (ODM + instrumentação + trefinação do forame)
o Medicação intracanal e selamento da cavidade
o Alívio da oclusão
o Medicação analgésica
Quando a drenagem via canal fracassa, há necessidade de fazer
uma complementação cirúrgica.
Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subperióstea):
Dor severa, intensa e pulsátil.
ENDODONTIA II
20
Inchaço intra-oral: Presente no fundo de sulco e pouco visível
Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da
infecção)
Localização: Tecido subperiósteo
Palpação/Percussão: Positivos
Podem agredir os tecidos moles, formando edema, porém sem pús.
Protocolo – Atendimento de urgência:
o 1º opção: Drenagem cirúrgica com medicação sistêmica e
após 24h fazer tratamento endodôntico e medicação
sistêmica novamente.
o 2º opção (Paciente com muita dor): Medicação sistêmica e
tratamento endodôntico. Acompanhar e fazer drenagem, caso
haja formação de pús.
Protocolo – Drenagem Cirúrgica:
o 1º sessão (Dose de ataque do antibiótico):
Anti-sepsia intra e extra-oral com clorexidina 0,2% e
2% respectivamente
Anestesia regional com infiltrativas para promover
isquemia superficial
Realizar incisão com bisturi até sentir resistência óssea
Deslocar o tecido para ocorrer a drenagem
Dependendo da localização e volume, seja necessário
um dreno cirúrgico.
Orientação do paciente: Antibiótico + Analgésico,
acompanhando 48h o retorno.
o 2º sessão:
Remover o dreno
Verificar melhora do quadro clínico
Tratamento endodôntico associado à medicação
sistêmica durante 5 dias.
Abcesso Dento Alveolar Agudo (Submucoso):
Dor severa
Inchaço intra-oral: Presente e bem evidente podendo estar
localizado ou difuso.
Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da
infecção)
Localização: Tecido submucoso
Protocolo – Tratamento de urgência:
o Anestesia regional com infiltrativas para promover isquemia
superficial.
FUNÇÕES DO DRENO: Favorecer a oxigenação tecidual Permite a manutenção da via de drenagem
ENDODONTIA II
21
o Incisão próxima à gengiva inserida no sentido horizontal no
local do ponto de flutuação.
o Divulsão da mucosa com pinça hemostática ou descolador.
o Dependendo do volume, colocar ou não o dreno cirúrgico e
associar com medicação sistêmica.
Drenagem + Tratamento endodôntico
Abcessos delimitados não necessitam de antibióticos. EXCETO:
Quando devemos prescrever antibióticos no caso de abcessos
delimitados?
o Pacientes diabéticos ou com insuficiência renal
o Pacientes fazendo uso contínuo de drogas
imunossupressoras
o Alto risco de endocardite bacteriana
o Pode haver complicações, que é quando os sistemas de
defesa não estão controlando a infecção:
Trombose do seio cavernoso
Abcesso de órbita
Abcesso cerebral
Uso racional de antibióticos – Protocolo de Medicação sistêmica –
Alterações periapicais:
o O uso de antibióticos por via sistêmica, somente é
recomendado quando há presença de sinais locais de
disseminação do processo infeccioso (Ex: Linfadenite, celulite,
trismo, etc) ou sinais e sintomas de ordem sistêmica (Febre,
taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral, etc).
o Indicação da Medicação sistêmica:
Abcessos difusos
Febre
Mal-estar
Prostração
Pacientes com alterações metabólicas
Pacientes imunossuprimidos
Previamente ao procedimento de drenagem e como
terapia de manutenção
o Se associarmos antibióticos aos antiinflamatórios,
provavelmente iremos reduzir o aporte dos antibióticos ao
local desejado, pois os antiinflamatórios diminuem a
exsudação plasmática.
o Para o controle da dor é recomendado o uso da dipirona
como analgésico.
o Dose de ataque do antibiótico deve ser administrada 30 a 45
minutos antes do início dos procedimentos clínicos.
DEIXAR O DENTE ABERTO OU FECHADO?
ENDODONTIA II
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o Há maior incidência de exacerbação dolorosa quando o dente
é deixado aberto.
Critérios para encaminhar o paciente para um serviço especializado:
o Infecção de progressão muito rápida (Criança)
o Dificuldades de respiração e deglutição
o Envolvimento dos espaços faciais
o Temperatura corporal elevada (Acima de 38ºC)
o Trismo acentuado (Menos de 10mm)
o Aparência tóxica
Via de drenagem:
o A localização do edema e/ou caminho fistuloso ocorre de
acordo com cada tipo anatômico de cada ser humano.
Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subcutâneo):
Casos de Celulite facial
Realizar drenagem – Relação entre o sítio de perfuração óssea e a
inserção do músculo
Celulite palpável e próxima da pele: Abcesso
o Tratamento: Drenagem e medicação sistêmica, podendo ser
encaminhado para avaliação médico-hospitalar
Angina de Ludwing:
o Dor severa
o Inchaço intra-oral presente na região sublingual
o Inchaço extra-oral presente na região submandibular
o Febre, mal-estar, trismo, dificuldade para respirar, etc.
o FLARE-UPS:
Exacerbação aguda após o início ou continuação do tratamento endodôntico.
Causas:
Debridamento inadequado
Extrusão de resíduos
Sobreinstrumentação e sobreobturação
Microbiologia e imunologia
Lesão periapical
Dor pré-operatória
Retratamento
Tratamento:
Biopulpectomia:
Checar oclusão e prescrever analgésico e/ou anti-inflamatório
Novo debridamento do canal se houve falha no preparo do canal
Necropulpectomia:
Sem inchaço
Nova irrigação – Manter a patência do forame
Drenagem via canal
Ajuste oclusal e medicação analgésica/anti-inflamatória
Com inchaço (Abcesso agudo)
ENDODONTIA II
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Nova irrigação – Manter a patência do forame
Drenagem via canal ou intra-bucal
Ajuste oclusal e medicação sistêmica
Medidas preventivas:
Não deixar o dente aberto para a drenagem
Manutenção da cadeira asséptica
Diagnóstico adequado – Identificar o dente correto
Identificar se é bio ou necro
Identificar se o dente está associado à lesão periapical
Determinar o CT
Instrumentação total – Técnica de instrumentação correta
Ajuste oclusal
Prescrição de analgésicos e antibióticos sempre em condições corretas
Dor pós-tratamento endodôntico:
Ajuste oclusal é importantíssimo
Controle da dor + medicação sistêmica + acompanhamento
Acidente com Solução irrigadora:
Diluir o hipoclorito de sódio por meio da irrigação abundante (Via endodôntica)
do dente envolvido, com solução salina normal.
Explicar o ocorrido ao paciente, bem como as complicações que irá se seguir.
Iniciar o tratamento da resposta inflamatória:
1 ampola de betametasona (4mg/mL) por via intramuscular, para o
controle do edema e da hiperalgesia.
1g de amoxicilina (Ou 300mg Clindamicina para os alérgicos), em dose
única, para prevenir infecções secundárias.
Nas primeiras 24h, aplicar compressas de gelo de 15 em 15min.
No caso de equimoses, aplicar compressas quentes de 15 em 15min
durante 24h.
Prescrever dipirona 500 a 800mg ou paracetamol 750mg para controle
da dor.
Monitorar o paciente.
ENDODONTIA II
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TRAUMA DENTAL
o Prevenção:
Em casos que o dentes tem o over-jet acentuado e o selamento labial incompleto,
devem fazer tratamento ortodôntico, que servem como agentes preventivos.
Usar equipamentos de segurança.
Usar protetores bucais.
Orientar ao paciente.
o O que devemos fazer e como devemos agir?
Se fizermos procedimentos inadequados, irá gerar complicações tardias e podendo
levar posteriormente a perda dentária. Por isso, tem-se a importância de fazer uma
excelente anamnese.
o Atendimento inicial:
Anamnese:
Identificação do paciente
QUANDO? ONDE? COMO?
O fator mais importante é o tempo.
Condições sistêmicas (História médica)
Uso de medicamentos
Imunização (Dependendo do local em que bateu e houve a fratura, analisar se
o paciente já tomou a vacina antitetânica).
Histórico de traumatismos anteriores
Exame radiográfico:
Diagnóstico
Avaliar grau de desenvolvimento radicular
Avaliar a presença de corpos estranhos nos tecidos moles
Exame físico e clínico:
Testes: TVP, palpação, percussão e inspeção.
Assimetria facial
Disfunção oclusal
Trismos e parestesias
Fluidos ou sangue no ouvido ou nariz
Hemorragia no assoalho de boca
Se sente dor na ATM
Cortes ou edemas linguais
Alterações na mucosa bucal
Alterações à palpação na mandíbula e maxila
Alterações na forma e posição dos dentes
o Diagnóstico, tratamento e prognóstico – Condições endodônticas dos dentes traumatizados:
Necrose pulpar
Mineralizações e calcificações pulpares
Reabsorções externas e internas
Perda da parte de estrutura periodontal e osso marginal
Perda do dente
ENDODONTIA II
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o Classificação:
Traumatismos aos tecidos duros dentais e da polpa:
Fratura coronária de esmalte:
Trinca de esmalte: Muito presente em pacientes com bruxismo e
apertamento. Tratamento: Observação.
Fratura de esmalte: Há perda de esmalte. O tratamento é a
regularização das margens de esmalte ou restauração.
Fratura coronária de esmalte e dentina:
Já tem uma perda maior da estrutura dentária. Onde há exposição dos
túbulos dentinários.
Tratamento: Realizar a colagem do fragmento dentário, com proteção
de dentina e restauração.
Fratura coronária esmalte, dentina e polpa:
Tratamento depende do tempo em que a polpa está exposta. Não pode
passar mais que 48h. Quando o dente é jovem, a regeneração é melhor
e a resposta é mais positiva, fazendo com que o dente se mantenha
vital.
Tratamento: Capeamento pulpar direto, curetagem, pulpotomia ou
pulpectomia e restauração.
Fratura coronorradicular:
Quando for realizar a colagem, deve realizar uma cirurgia junto com o
periodontista para expor a área fraturada a ser colada.
Tratamento: Pulpotomia ou pulpectomia + retalho periodontal ou
tracionamento ortodôntico + restauração.
Fraturas radiculares:
O diagnóstico é feito através de Rx (Geralmente tem-se que fazer duas
a três angulações). Ocorre uma ligeira extrusão dentária. Tem o pior
prognóstico. Quanto mais cervical estiver a linha de fratura, maior será a
mobilidade e pior o prognóstico. Tratamento: Reposicionamento do
fragmento e contenção rígida (2 a 3 meses).
Traumatismos aos tecidos periodontais:
Concussão:
É o menos grave. Não há deslocamento do dente no alvéolo e não
rompimento das fibras do ligamento periodontal. Dor à percussão e
mastigação. O Rx é normal.
“Não chegou ao nível de trauma, mas poderia ter chegado.”
Tratamento: Acompanhamento e orientações.
Subluxação:
Deslocamento do dente no alvéolo. Há rompimento das fibras, e isso é
evidenciado por um sangramento no sulco. Dor à percussão e
mastigação. Há mobilidade e alteração da cor. Rx é normal.
Tratamento: Contenção semi-rígida por 10 a 15 dias e
acompanhamento.
PR
OG
NÓ
ST
ICO
Apicegênese: Formação de
ápice. Formação radicular fisiológica em dentes que apresentam o tecido pulpar
ainda com vitalidade. Apiceficação: Indução do fechamento do forame apical
por deposição de tecido duro em dentes onde ocorreu a necrose pulpar.
O QUE FAZER SE O SEU DENTE QUEBRAR? Guardar o fragmento do dente, limpo, em um pote com água e procure imediatamente o dentista.
CASO O AUMENTO DE COROA NÃO FOR POSSÍVEL, DEVE-SE OPTAR POR: - EXTRUSÃO CIRÚRGICA: Realizado em áreas não estéticas. É feito com fórceps. - EXTRUSÃO ORTODÔNTICA:
Realizado em áreas estéticas. P
RO
GN
ÓS
TIC
O
ENDODONTIA II
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Extrusão ou luxação extrusiva:
É quando ocorre uma pancada e o dente se movimenta parcialmente
para fora. Há mobilidade e fica abaixo da linha oclusal.
Tratamento: Reposicioná-lo, fazer contenção semi-rígida e
acompanhamento (Fazer TE, se necessário).
Luxação lateral:
Tem uma movimentação para vestibular, lingual ou lateral. Dor à
percussão e palpação. Há mobilidade e há sangramento do sulco.
Tratamento: Reposicioná-lo, fazer contenção semi-rígida e
acompanhamento (Fazer TE, se necessário).
Intrusão ou luxação intrusiva:
Há o deslocamento do dente para o interior do alvéolo.
Quando há deslocamento para a apical.
Tratamento: Aguardar reerupção espontânea (Mais comum em ápice
incompleto), extrusão cirúrgica ou ortodôntica + contenção + TE (Fazer
TE, se necessário)
Avulsão:
O dente sai inteiro do alvéolo. Orientações: Deve guarda-lo em um pote
com leite, para um futuro reimplante. Há muita chance de ser um dente
necrosado.
Tratamento: Reimplante, contenção e tratamento endodôntico (Curativo
com hidróxido de cálcio).
Prognóstico: Depende do estágio de rizogênese, o período que o dente
ficou fora da boca e aonde ele foi armazenado (O meio ideal é em um
pote com leite, pois possui osmolaridade e pH compatíveis com o LPD).
Condições favoráveis: Tempo extra-oral menor de 30min, meio de
armazenamento favorável, idade maior que 12 anos, cavidade alveolar
intacta.
COMO FAZER (Fora do consultório)? Segura o dente pela coroa, lavar
com soro ou água, colocar o dente limpo e pede para morder um
paninho, e procurar um dentista.
COMO FAZER – Até 1 hora (Dentro do consultório)? Limpar o dente,
irrigar o alvéolo, reimplantá-lo e fazer contenção semi-rígida,
antibioticoterapia e vacina anti-tetânica (Dependendo de onde bateu e
se a criança ainda não tenha tomado), ajuste oclusal, orientações.
Casos que não é possível o reimplante: Mantenedor de espaço (Para
crianças), coroas provisórias, implantes.
Traumatismos ao osso de sustentação (No alvéolo)
Traumatismos a gengiva ou a mucosa oral
o Contenção:
Finalidade: Imobilizar os dentes e possibilitar a reinserção das fibras.
Características:
Não causam danos aos tecidos moles
Ser de fácil higienização
ENDODONTIA II
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Ser de razoável estética
Não interferir na oclusão
Permitir a realização do TVP e TE
Ser de fácil execução
Elas podem ser:
Rígidas:
Dentes imóveis
Fraturas de tecidos duros
Fraturas ósseas
Período de 8 a 12 semanas
Semi-rígidas:
Pequena mobilidade
Trauma de tecido de sustentação
Período de 2 a 3 semanas